Điều trị và tiên lượng sẩy thai liên tiếp potx

Phác đồ của ACOG đề nghị tiến hành khảo sát cho các đối tượng sau sẩy thai 2 lần trong khi phác đồ của RCOG và ESHRE chỉ tiến hành tầm soát nguyên nhân STLT từ 3 lần trở lên.. Điều trị S

Điều trị và tiên lượng sẩy thai liên tiếp

Có rất nhiều phác đồ điều trị sẩy thai liên tiếp (STLT) như phác đồ của RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist), ACOG (The American College of Obstetricians and Gynaecologist), ESHRE (The European Society of Human Reproduction and Embryology) và vô số phác đồ của các tổ chức khác Phác đồ chẩn đoán - điều trị hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc định hướng tầm soát nguyên nhân và điều trị có “quy trình” hơn dựa trên y học chứng cứ

Vì có quá nhiều phác đồ và ngay cả các phác đồ “chuẩn” cũng khác nhau về đối tượng tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán nên rất khó xác định phác đồ nào tốt hơn phác đồ nào trên ứng dụng lâm sàng Phác đồ của ACOG đề nghị tiến hành khảo sát cho các đối tượng sau sẩy thai 2 lần trong khi phác đồ của RCOG và ESHRE chỉ tiến hành tầm soát nguyên nhân STLT từ 3 lần trở lên Tuy nhiên không có phác đồ nào định nghĩa rõ “thế nào gọi là sẩy thai”, nhất là trong các trường hợp sẩy thai sinh hóa Ngoài ra, việc nâng giới hạn trên của tuổi thai để phân loại sẩy thai cũng được đề nghị lên 27-29, thậm chí là 31 tuần để nhấn mạnh tầm quan trọng của một thai kỳ khỏe mạnh là sinh ra một đứa trẻ khỏe mạnh đủ khả năng sống khi ra đời

Điều trị STLT bao gồm:

Thuốc kháng đông

Aspirin và/hoặc Heparin đã và đang trở thành những loại thuốc chỉ định thường quy cho những bệnh nhân mắc Hội chứng kháng Phospholipid - APS, bệnh huyết khối có yếu tố di truyền và có STLT, tuy nhiên điều này không được dựa trên y học chứng cứ Một phân tích gộp các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở một trung tâm trên thế giới cho thấy phụ nữ tiền căn STLT sử dụng heparin không

phân đoạn (unfractionated heparin) kết hợp aspirin có thể giảm tỷ lệ sẩy thai cho

lần mang thai kế đến 54% Kết luận này chỉ dựa trên hai nghiên cứu mù đôi nhỏ, không đủ độ tin cậy Ngoài ra, nghiên cứu của Farquharson và cộng sự (2005) kết luận heparin phối hợp aspirin cho hiệu quả không khác aspirin đơn độc lại không được đưa vào phân tích trên

Kết quả nghiên cứu hiệu quả sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn cũng kém, chỉ giảm khoảng 35% nguy cơ sẩy thai sinh non cho lần mang thai sau Sử dụng heparin liều cao – thấp, aspirin kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp – sử dụng heparin đơn độc cho nhiều hiệu quả khác nhau Chính vì vậy cần nhiều nghiên cứu lớn hơn ở nhiều trung tâm trên thế giới mới có thể kết luận sử dụng kháng đông như thế nào đem lại hiệu quả cao nhất cho những bệnh nhân STLT mắc APS, tùy thuộc loại APS và phòng bệnh huyết khối trước khi điều trị

Sử dụng kháng đông trong giai đoạn sớm có gây ảnh hưởng lên thai hay không cũng chưa được xác định Kết luận từ khảo sát 14864 bà mẹ và trẻ trong khảo sát của Collaborative Perinatal Project cho thấy không có mối liên quan giữa sử dụng heparin trong suốt ba tháng đầu của thai kỳ và dị tật thai nhi The Food and Drug Administration (FDA) theo dõi 1709 trẻ sơ sinh có mẹ uống aspirin trong suốt tam

cá nguyệt đầu cũng có kết luận tương tự Một meta-analysis cũng cho kết luận trẻ

có mẹ sử dụng aspirin trong giai đoạn sớm có tỷ lệ dị tật không cao hơn nhóm chứng, tuy nhiên lại gia tăng đáng kể tỷ lệ viêm dạ dày ở trẻ (95%) Ngoài ra không có báo cáo nào cho thấy tác dụng phụ trên thai ở những bệnh nhân được chỉ định aspirin hay kháng viêm non-steroid - NSAID khác Cũng có khuyến cáo không nên sử dụng NSAID hơn một tuần quanh thời điểm thụ thai, tuy nhiên liều NSAID thường cho với liều đáp ứng chứ không có liều chuẩn nên cũng khó xác định sử dụng NSAID thế nào sẽ làm gia tăng yếu tố nguy cơ

Progesterone

Progesterone thường được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ suy hoàng thể hay dọa sẩy thai Đường sử dụng có thể là đường uống, tiêm bắp, âm đạo, có thể sử dụng giai đoạn thai sớm đến hết tam cá nguyệt một, thậm chí đến giữa tam cá nguyệt hai của thai kỳ Mặc dù được sử dụng rất rộng rãi nhưng vẫn chưa có xác định liều tối ưu, đường dùng và thời gian sử dụng progesterone cho hiệu quả cao nhất Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả đường uống, tiêm và ngả âm đạo cho kết quả không khác biệt Khi sử dụng ngả âm đạo, nồng độ progesterone trong

máu thấp hơn đường uống và đường tiêm, cho tác dụng tốt hơn trên cơ quan đích mong muốn là tử cung Progesterone có thể làm giảm tỷ lệ sẩy thai so với nhóm chứng, tuy nhiên kết quả rất khác nhau ở nhiều nghiên cứu

Miễn dịch

Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), anti-TNFα, glucocorticoid, liệu pháp can thiệp nội bào nhằm làm giảm phản ứng quá mức của hệ miễn dịch hay phản ứng loại trừ do bất tương hợp mẹ-thai nhi gây STLT, tuy nhiên các phương pháp điều trị này cũng chưa được chứng minh rõ ràng Sử dụng IVIG có thể gặp phản ứng quá mẫn, sốt, đau cơ, buồn nôn… Các chế phẩm IVIG được chiết xuất từ máu của hàng chục đến hàng ngàn người hiến máu nên có thế gây nên nhiều tai biến, hơn thế nữa giá thành điều trị rất cao IVIG thường được chỉ định cho những trường hợp STLT, thai lưu vào tam cá nguyệt hai của thai kỳ Sử dụng anti-TNFα

có thể gây suy tim sung huyết, u bạch huyết, hội chứng giống lupus đỏ hệ thống, trong khi sử dụng corticoid suốt thai kỳ đã được xác nhận làm tăng nguy cơ sinh non, vỡ ối non, tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ

Phẫu thuật

Cấu trúc giải phẫu tử cung bất thường là một trong những nguyên nhân gây STLT, tuy nhiên chỉ một số trường hợp có thể điều trị bằng phẫu thuật Một số phương pháp thường thực hiện là:

- Phẫu thuật tách dính buồng tử cung

- Nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng, bóc nhân xơ tử cung, polype lòng tử cung

- Tái tạo loa vòi, tháo dịch tai vòi

- Gỡ dính tử cung, vòi trứng do Chlamydia

Điều trị khác

Một vài báo cáo nhỏ khảo sát tâm lý trị liệu “tender loving care” được áp dụng cho những cặp vợ chồng STLT không rõ nguyên nhân cũng có hiệu quả khá tốt 86% những bà mẹ STLT được tư vấn tiền sản và hỗ trợ tâm lý mang thai phát triển tốt, trong khi chỉ có 1/3 số này mang thai bình thường nếu để tự nhiên mà không được

tư vấn tiền sản

Bổ sung vitamin cũng cho hiệu quả nếu bà mẹ có chế độ dinh dưỡng kém, không

đủ vitamin cần thiết Cũng có nhận định bổ sung vitamin không làm cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng, tuy nhiên nếu cần thiết vẫn có thể sử dụng Tuy không giúp điều trị STLT nhưng ít nhất là có thể cải thiện sức khỏe, nâng cao đề kháng của mẹ, điều này có thể hỗ trợ trong một thai kỳ khỏe mạnh

Hỗ trợ sinh sản được chỉ định cho những cặp vợ chồng STLT tiên lượng kém, không cải thiện sau khi đã điều trị bằng nhiều phương pháp, sẩy thai do lệch bội

lặp lại nhiều lần, và những chỉ định khác của thụ tinh trong ống nghiệm Khi mẹ

lớn tuổi cần xem xét chỉ định hỗ trợ sinh sản hơn là tìm và điều trị nguyên nhân

gây STLT

Do gen NST đồ cho cả vợ -chồng

Đánh giá dự trữ buồng trứng

3-5% Tư vấn di truyền

TTON (IVF)

xin cho giao tử

PGD

Nội soi buồng tử cung

Siêu âm phụ khoa

15-20% Phẫu thuật

Khâu CTC

Nội tiết P4 giữa pha hoang thể

TSH

Levothyroxin

Prolactin

Đường huyết (fasting insulin)

HbA1C

FSH, E2 ngày đầu chu kỳ kinh

Bromocriptine

Metformin

Clomiphene citrate

Miễn dịch Lupus anticoagulant

Kháng thể kháng phospholipid

Heparin+Aspirin

Nhiễm trùng Phết tế bào CTC

TORCH

Tùy triệu chứng

Đông máu Antithrombin III

Protein C, Protein S

8-12% Heparin+Aspirin

LMW Aspirin

Thay đổi yếu tố V, II

Tăng homocystein máu

Acid folic

Sinh lý Bảng câu hỏi

Phỏng vấn

Thay đổi Tư vấn

Hóa chất Thuốc lá, rượu

Tiếp xúc hóa chất, độc chất

So sánh 3 phác đồ chẩn đoán và điều trị STLT

NST đồ thai nhi KĐCC NC thêm

Khảo sát buồng TC Đề nghị

(siêu âm)

(siêu âm, HSG)

Cắt vách ngăn tử cung KĐCC Đề nghị

dù KĐCC

-

Điều trị APS bằng

Heparin và Aspirin

NC thêm

NC thêm

Rối loạn đông máu

di truyền

khảo sát thêm

Kháng đông do rối

loạn đông máu

Chức năng tuyến giáp Không đề nghị Không đề nghị Đề nghị

Bất thường tự miễn Không đề nghị Không đề nghị KĐCC

Điều trị tự miễn Không đề nghị Không đề nghị KĐCC

hút thuốc uống rượu

Acid folic cho

cường homocystein máu

Kháng viêm steroid Không đề nghị - Không đề nghị

KĐCC: không đủ chứng cứ - NC: nghiên cứu

Vì có quá nhiều nguyên nhân và phương pháp điều trị khác nhau nên dễ xảy ra trường hợp xử trí quá tay hay điều trị dựa theo kinh nghiệm mà không có chứng

cứ y học Các phương pháp áp dụng hiện nay hầu hết đều vẫn đang còn tranh cãi

và nghiên cứu thêm Một số phương pháp điều trị liệt kê như sau:

- Phương pháp đã được chứng nhận:

Tender loving care, tư vấn (chế độ ăn, dinh dưỡng, cà phê, rượu, thuốc lá…)

- Phương pháp cần nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hơn:

Aspirin và/hoặc LMW Heparin trong APS hay huyết khối do di truyền

Progesterone cho phụ nữ STLT sớm không rõ nguyên nhân

IVIG cho STLT thứ phát không rõ nguyên nhân

Acid folic cho STLT có cường homocystein máu

- Phương pháp điều trị không có lợi ích:

Bổ sung vitamin

Tạo miễn dịch bằng cách tiêm bạch cầu hay màng nuôi

- Phương pháp gây hại nhiều hơn:

Sử dụng corticoid mỗi ngày trong suốt nửa đầu thai kỳ

Tiên lượng sẩy thai liên tiếp

Rất khó tiên lượng một trường hợp STLT, đặc biệt là đối với những cặp vợ chồng STLT không rõ nguyên nhân Tuổi mẹ là yếu tố được quan tâm nhiều vì tuổi càng cao càng xuất hiện nhiều nguy cơ khi mang thai

Các yếu tố giúp tiên lượng STLT:

- Số lần sẩy thai – sẩy thai liên tiếp càng nhiều lần, tỷ lệ sinh sống càng giảm

- Phân nhóm STLT – nguyên phát, thứ phát, nhóm III – Nhóm STLT thứ phát tiên lượng tốt hơn STLT nguyên phát

- Nhiễm sắc thể đồ của thai sẩy lần trước – lệch bội lẻ (aneuploidy) có tỷ lệ sinh sống cao hơn nguyên bội (euploidy)

- Sức khỏe sinh sản hiện tại

- Tuổi mẹ

- APCA – antipaternal complement – dependent antibodies

- Natural killer cell (tế bào tiêu diệt tự nhiên)

- Sẩy thai sớm hay sẩy thai muộn – bệnh nhân sẩy thai muộn tiên lượng xấu hơn

Nhóm bệnh nhân tiên lượng tốt

Bao gồm những cặp vợ chồng trẻ tuổi, STLT trong tam cá nguyệt đầu ≤ 3 lần Những đối tượng này chỉ cần khảo sát cơ bản và tư vấn kỹ nguy cơ cho các lần mang thai tiếp theo sau

Nhóm bệnh nhân tiên lượng trung bình

Là những cặp vợ chồng STLT 3-4 lần Các bước khảo sát bao gồm:

 NST đồ của bố-mẹ Nếu NST đồ bình thường khả năng sinh sống sẽ cao hơn Nếu bất thường, có thể chỉ định chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD – Preimplantation genetic diagnosis) Một số trường hợp NST đồ bố mẹ

bình thường nhưng thai bất thường lệch bội lặp lại nhiều lần Trường hợp này PGD cũng là một chỉ định thích hợp

 Xét nghiệm tầm soát aPL, APS, và các rối loạn đông cầm máu khác

Nhóm bệnh nhân tiên lượng kém

Là những bệnh nhân SLTL từ 5 lần trở lên Những trường hợp này cần làm tất cả những khảo sát có thể thực hiện và điều trị hết những vấn đề tầm soát được Điều trị nội tiết, hormone, phẫu thuật nội soi…và hầu hết là điều trị thụ tinh trong ống nghiệm

Kết luận

STLT là một vấn đề phức tạp về mặt lâm sàng mà còn ảnh hưởng rất lớn đến đời sống, tinh thần của những cặp vợ chồng mong con Ít nhất 50% cặp vợ chồng STLT không tìm được nguyên nhân nào cụ thể nên việc điều trị không thể có căn

cứ xác định, đa số là điều trị yếu tố nguy cơ Chẩn đoán và điều trị STLT còn gặp nhiều khó khăn do có rất nhiều nguyên nhân gây STLT, các nguyên nhân này đôi khi chồng chéo lên nhau và không thể xác định đâu là yếu tố tác động chính cũng như mối liên quan giữa những yếu tố này cũng chưa được xác định Tình trạng STLT dễ làm liên tưởng đến “vô sinh”, thực tế hiện nay hỗ trợ sinh sản cũng được xem như là một phương pháp điều trị STLT

Tài liệu tham khảo

1 Leon Speroff, Recurrent early pregnancy loss, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Lippincott Williams & Wilkins 2005,

1069-1093

2 Julia Szekeres, Juan Balasch, Progesterone therapy for recurrent miscarriage, Human Reproduction Update 2008, Vol.14, No.1, pp 27-35

3 Howard JA Carp, Recurrent Pregnancy loss – Causes, Controversies and Treatment, Informa Healthcare, 2007

4 S Pildner von Steinburg, K.T.M Schneider, Recurrent spontaneuos abortions –An update on Diagnosis and Management, Reproduction Endocrine 2009; 6(1): 11-6

5 Robert Kiwi, Recurrent Pregnancy loss: Evaluation and discussion of the causes and their managemant, Medical problem in pregnancy, Cleverland journal of medicine Oct 2006, Vol 73, Number10, 913-019

6 Holly B Ford, Danny J.Schust, Recurrent pregnancy loss: Etiology, Diagnosis and Therapy, Reviews in Obstetrics and Gynecology 2009, Vol

2, No.2, 76-83

7 Clifford K, Rai R, Future pregnancy outcome in unexplained first trimester miscarriage, Human Repoduction 1997; 12: 387-389

8 Eric Jauniaux, Roy G.Farquharson, Ole B.Christiansen and Niek Exalto, Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage, Human Reproduction 2006, Vol.21, No.9 pp 2216–

2222

9 Chrysoula Dosiou and Linda C Giudice, Natural Killer Cells in Pregnancy and Recurrent Pregnancy Loss: Endocrine and Immunologic Perspectives

10 Patient`s Fact Sheet: Recurrent Pregnancy Loss – ASRM

11 Radhika N.Patel, Katharina C.Quack, Joseph A.Hill and Danny J.Schust, Expression of membrane-bound HLA-G at the maternal - fetal interface is not associated with pregnancy maintenance among patients with idiopathic recurrent pregnancy loss, Molecular Human Reproduction 2003, Vol.9, No.9 pp 551-557