TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA docx

TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA Tóm tắt: Mục tiêu: đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại Bệnh viện Từ Dũ từ n

TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ

BỤNG TRONG PHỤ KHOA

Tóm tắt:

Mục tiêu: đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng

trong phụ khoa tại Bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006

Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh được tiến hành tại Bệnh viện Từ

Dũ qua hồi cứu hồ sơ và đĩa ghi hình 28 trường hợp tai biến của phẫu thuật nội soi

ổ bụng từ năm 2004 đến năm 2006

Kết quả: tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật nội soi ổ bụng là 1,5‰, tỉ lệ tử vong là

5,5/100.000 Đa số các tai biến nằm trong nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao (71,4%), tuy nhiên vẫn có những tai biến nặng nề trên những phẫu thuật có tính đơn giản Tai biến trên hệ niệu chiếm tỉ lệ cao nhất (35,7%), đa số là dò bàng quang và niệu quản, thứ nhì là tai biến trên hệ tiêu hoá, chủ yếu là thủng đại tràng

và ruột non Khó khăn thường gặp trong các ca tai biến là gỡ dính ruột, bàng quang, mặt sau tử cung và hố buồng trứng, tuy nhiên 50% cuộc mổ không ghi nhận gặp khó khăn nhưng vẫn có những tai biến nặng nề Các tai biến về mạch máu, xuất huyết nội được phát hiện sớm trong lúc mổ hoặc trong 24 giờ sau mổ,

một số tai biến hệ tiêu hoá và tiết niệu được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ và các tổn thương hệ niệu đa phần được phát hiện từ tuần lễ thứ hai sau mổ

Kết luận: trong phẫu thuật nội soi, ngoài kinh nghiệm bản thân, chúng ta cần phải

được đào tạo thêm khi thực hiện những kỹ thuật mới và huấn luyện những người mới bắt đầu nội soi một cách chuẩn mực

Abstract

Objective: to assess and learn from the complications of laparoscopy in

gynecology at Tu Du hospital occurring between 2004 and 2006

Methods: a case-series of 28 cases of complications of laparoscopy in gynecology

at Tu Du hospital during 3 years (2004-2006)

Results: the rate of complications of gynecological laparoscopy is 1,5‰ The rate

of death is 5,5/100.000 Major complications were in group of advanced procedures (71,4%), but serious complications also occuring in group of simple procedures Complication rate in urological system was highest (35,7%) in which fistular urinary bladder and ureter were major The second highest rate of complication was bowel injury that concentrated on the perforation of small and large bowel Releasing adhesive bowel, bladder, posterior uterus and fossa ovary were the most frequently problems within the complications However, severe complications also occuring in 50% cases of unreported problems We found out

all of vascular injuries and internal hemorrhage during the operation procedure or

24 hours postoperation Some complications of the bowel and the urological system were diagnosed within the first week Major urological injury used to detect in the second week

Conclusions: In laparoscopy procedure, besides surgeon’s experiences, we should

get more training in practicing of the new techniques In addition, junior surgeon need to be educated with a systematic standard

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Phẫu thuật nội soi ổ bụng được xem là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong lãnh vực ngoại khoa hai mươi năm trở lại đây Trong hai năm 2005-2006, Bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành mổ phụ khoa cho hơn 13.000 bệnh nhân mỗi năm, trong đó nội soi phẫu thuật được chỉ định ngày càng nhiều, từ 45% trong năm

2005 tăng lên 51% trong năm 2006

Hiện nay bệnh viện Từ Dũ đã trang bị hệ thống 5 phòng mổ nội soi và 1 bộ nội soi

di động để có thể mở thêm phòng mổ nội soi khi cần thiết Bệnh viện cũng đã có khoảng 10 phẫu thuật viên từng được đào tạo ở những trung tâm phẫu thuật nội soi nổi tiếng ở nước ngoài Bên cạnh đó, 2/3 các bác sĩ trong bệnh viện đều có thể thực hiện các phẫu thuật nội soi chẩn đoán và phẫu thuật nội soi đơn giản, 1/3 các bác sĩ thực hiện được các phẫu thuật nội soi phức tạp và nâng cao Song song việc

“ xóa mù” phẫu thuật nội soi cho các bác sĩ tại bệnh viện, với chức năng đào tạo

chuyên môn cho các bác sĩ ở tuyến tỉnh , bệnh viện Từ Dũ hàng năm đã tổ chức các lớp huấn luyện nội soi cho cả các tỉnh thành phía Nam và phía Bắc, nhằm giúp cho các bác sĩ ở tuyến tỉnh có thể tiếp cận được với các kỹ thuật cao trong điều trị,

và gíup cho người bệnh có thể được hưởng mọi ưu điểm của điều trị bằng nội soi

Tuy nhiên, dù chúng ta có trang bị phương tiện và nhân lực đầy đủ đến đâu đi nữa thì cũng như phẫu thuật mổ hở kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng có những nguy

cơ xảy ra các tai biến và cần được đánh giá đúng mức Nguy cơ tai biến được đánh gía dựa trên nhóm phẫu thuật nào được thực hiện, và chúng ta có thể phân loại phẫu thuật nội soi thành bốn nhóm: nhóm 1 là nội soi chẩn đoán, nhóm 2 là nội soi phẫu thuật đơn giản, nhóm 3 là nội soi phẫu thuật phức tạp và nhóm là nội soi phẫu thuật nâng cao [4, 8, 9]

Từ trước đến nay đã có rất nhiều báo cáo đề cập đến những ưu điểm và lợi ích của nội soi, tuy nhiên có rất ít các báo cáo nói về những tai biến và nhược điểm của

nó, đặc biệt là những tai biến do chính tại cơ sở thực hành của mình gặp phải Một vài công trình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Pháp trên tổng số 29.966 ca phẫu thuật nội soi từ 1987 đến 1995 cho thấy:

tỉ lệ tai biến của nhóm 1 là 19,9%, nhóm 2 là 19,8%, nhóm 3 là 48,8%, nhóm 4 là 11,5% [2] Riêng trong nước ta cho đến hiện nay cũng như tại bệnh viện Từ Dũ, chưa có một báo cáo nào nói riêng về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng kết và đánh gía các tai biến xảy ra trong lãnh vực phẫu thuật nội soi tại bệnh viện

Từ Dũ trong 3 năm từ 2004 đến 2006, với mong mỏi gởi đến các phẫu thuật viên

nội soi một thông điệp: bên cạnh những lợi ích mà chúng ta và người bệnh cùng mong đợi, còn không ít các tai biến luôn có thể xảy ra Có thể hạn chế đến mức tối

đa các tai biến trong nội soi không? Câu trả lời là hoàn toàn có thể, bằng cách

“hãy học từ những sai phạm của người khác, bởi chúng ta không đủ thời gian để

có được tất cả mọi kinh nghiệm từ chính mình” như Richard M Soderstrom đã nói

[5]

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Đánh giá và rút kinh nghiệm các tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2004 đến năm 2006

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu: mô tả các trường hợp bệnh (case-series)

Đối tượng nghiên cứu: tất cả các trường hợp tai biến ghi nhận lại ở các

bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Từ Dũ từ năm

2004 đến năm 2006

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:

Hồi cứu hồ sơ bệnh án và đĩa ghi hình các trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng có tai biến tại bệnh viện Từ Dũ trong 3 năm từ 2004 đến 2006

Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS 11.5 để xử lý và phân tích số liệu Các yếu tố nghiên cứu và kết quả được phân theo nhóm phẫu thuật nội soi như sau:

 Nhóm 1 và 2: nội soi chẩn đoán và nội soi đơn giản như: nội soi chẩn đoán đơn thuần, gỡ dính đơn giản, cắt vòi trứng, lấy vòng xuyên cơ, đốt mô lạc nội mạc tử cung tại phúc mạc, triệt sản

 Nhóm 3: nội soi phức tạp như: gỡ dính nhiều trên diện rộng, lạc nội mạc tử cung độ trung bình hoặc nặng, xẻ lấy khối thai bảo tồn vòi trứng, bóc u buồng trứng, cắt buồng trứng, cắt phần phụ, bóc nang nước vòi trứng, mở thông tái tạo vòi trứng, chọc đốt điểm buồng trứng, sinh thiết khối nghi lạc tuyến vào cơ tử cung

 Nhóm 4: nội soi nâng cao như: gỡ dính phức tạp (ruột, mạc nối lớn, bàng quang, thành bụng, hố buồng trứng, tử cung và 2 phần phụ), cắt tử cung, bóc nhân xơ tử cung, bóc u lạc tuyến nội mạc tại buồng trứng, cắt tử cung hoàn toàn, cắt tử cung bán phần, nạo hạch chậu, phẫu thuật BURCH, treo mỏm cắt hay tử cung vào mỏm nhô, nối thông lại vòi trứng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Tại bệnh viện Từ Dũ, trong 3 năm từ 2004 đến 2006, chúng tôi ghi nhận được 28 trường hợp tai biến trong phẫu thuật nội soi (PTNS) trên tổng số 18.141 ca phẫu thuật nội soi ổ bụng, chiếm tỉ lệ 1,5‰

1.Bảng 1: Tình hình tai biến phẫu thuật nội soi trong 3 năm từ 2004 –

dục, nạo hạch chậu, ung thư, lạc nội mạc tử cung ở độ nặng (độ 3 – 4) … chúng tôi chưa thực hiện nhiều như các quốc gia Âu Mỹ Tỉ lệ tai biến này cũng thay đổi khác nhau theo từng năm Năm 2004 tỉ lệ tai biến chiếm 1,5‰, năm 2005 tỉ lệ tai biến giảm gần một nửa so với năm 2004 (0,7‰), nhưng năm 2006 tỉ lệ này lại tăng đột biến gần gấp 4 lần so với năm 2005 (2,5 ‰) Sự gia tăng đáng kể này có thể do năm 2006 là năm có nhiều các trường hợp bệnh lý khó, phức tạp bắt đầu được chỉ định nội soi

Riêng về tử vong, chúng tôi có 1 trường hợp duy nhất, chiếm tỉ lệ 5,5/100.000 Tỉ

lệ này thấp hơn Jansen (Úc, 8/100.000), nhưng cao hơn của Chaperon (Pháp, 3,3/100.000) [2]

2 Bảng 2: Phân bố nhóm phẫu thuật nội soi theo các trường hợp bị tai biến

Số ca Tỉ lệ % Chaperon

Nhóm 1 và 2 1/28 (3,6%) 11,5%

Nhóm 3 7/28 25,0% 45,3%

Nhóm 4 20/28 71,4% 43,2%

Tổng cộng 28/28 100% 100%

Nhóm 1,2,3 tỉ lệ tai biến thấp hơn nếu so sánh với Chaperon trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp[2], nhưng ngược lại tỉ lệ tai biến nhóm 4 của chúng tôi thì rất cao Điều này có thể dễ dàng lý giải nhóm 4 là nhóm các bệnh lý khó phức tạp, chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm và bản thân các bệnh khó cũng đã tồn tại ít nhiều nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật

3 Bảng 3: Phân bố tỉ lệ tai biến từng năm theo các nhóm phẫu thuật nội soi

2

Số ca PTNS

Có sự gia tăng gấp đôi tỉ lệ tai biến ở nhóm 1-2 và 3 qua 3 năm, tuy nhiên ở nhóm

4 có giai đoạn giảm đáng kể tỉ lệ tai biến xuống 3,5 lần trong năm 2005 và sau đó lại tăng cao trở lại Sự gia tăng tỉ lệ tai biến trở lại này có thể được lý giải là do nhóm 4 được chỉ định nhiều nhất trong năm 2006

4 Bảng 4: Phân bố tỉ lệ các cơ quan bị tai biến theo nhóm phẫu thuật

Tính chung cho 4 nhóm PTNS, tai biến hệ tiết niệu thường gặp nhất (35,7%), sau

đó đến hệ tiêu hoá (28,6%), tai biến khác (25%) và mạch máu (10,7%) Ngược lại,

theo nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp, tai biến hệ tiêu hoá thường gặp nhất (34,5%), sau đó là mạch máu (32,4%), tiết niệu (27,3%) và tai biến khác (5,8%) [2] Đặc biệt là tỉ lệ tai biến mạch máu ở nghiên cứu này cao gấp 3 lần trong nghiên cứu chúng tôi

Nhóm 1- 2 không có tai biến ở những cơ quan lớn, chỉ có 1 trường hợp là tụ mủ ở

hố chậu sau nội soi cắt vòi trứng Trong khi đó, tỉ lệ tai biến hệ tiêu hoá và mạch máu ở nhóm 3 chiếm tỉ lệ cao nhất và tai biến tiết niệu lại ít gặp nhất Ngược lại ở nhóm 4, tỉ lệ tai biến tiết niệu chiếm cao nhất, sau đó đến tai biến hệ tiêu hoá và các tai biến khác, thấp nhất là tai biến mạch máu Điều này cũng phù hợp với đặc điểm về chỉ định mổ và độ khó của từng nhóm phẫu thuật

Ở nhóm 1- 2 do tính chất đơn giản của phẫu thuật trong chỉ định mổ và người phẫu thuật viên chỉ cần có kỹ năng phẫu thuật nội soi cơ bản là có thể làm được, nên sẽ ít đụng chạm đến ruột, bàng quang, niệu quản, chính vì vậy mà chúng tôi đã không ghi nhận được tai biến nào trên những cơ quan này

Ngược lại ở nhóm 3, do độ khó của phẫu thuật tăng lên cùng với những chỉ định

mổ đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có một số kỹ năng nhất định như bóc tách,

gỡ dính…nên có nguy cơ chạm thương ruột, tuy nhiên các phẫu thuật trong nhóm

3 này lại ít liên quan đến đường đi niệu quản, bàng quang, chính vì vậy mà ở nhóm này tỉ lệ tai biến hệ tiêu hoá gặp nhiều nhất và ở hệ tiết niệu gặp ít nhất

Trong nhóm 4, đây là nhóm phẫu thuật nội soi nâng cao, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải được đào tạo và thuần thục các kỹ năng khó như khâu cột, bóc tách, gỡ dính phức tạp, bộc lộ rõ mạch máu, niệu quản…nhưng vì là nhóm bệnh khó thường là dính nhiều, bản thân bệnh cũng đã tiềm ẩn nguy cơ tai biến, chính vì vậy

mà tai biến tiết niệu trong nhóm này chiếm tỉ lệ cao nhất

Trong số những ca tai biến khác có 3 trường hợp chảy máu mỏm cắt sau nội soi cắt tử cung, 2 trường hợp tụ mủ vùng chậu sau nội soi bóc u buồng trứng và cắt vòi trứng do thai ngoài tử cung, 2 trường hợp xuất huyết nội sau nội soi xén góc tử cung (thai ngoài tử cung đoạn kẽ), và do hoại tử vết mổ bóc nhân xơ tử cung qua nội soi Các tai biến còn lại trong nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp là: 5 ca hở mỏm cắt âm đạo, 2 ca viêm phúc mạc, 1 ca đau vùng chậu [2]

Về thời điểm phát hiện các tai biến: tất cả các tổn thương mạch máu và xuất huyết nội đều được phát hiện sớm ngay trong lúc mổ hoặc trong vòng 24 giờ đầu sau

mổ, 4 trường hợp được phát hiện trong tuần lễ đầu sau mổ (3 thủng ruột và 1 trường hợp dò bàng quang vào ổ bụng) Các trường hợp còn lại, chủ yếu là tai biến

hệ niệu được phát hiện từ tuần thứ hai sau mổ

Nhận xét chi tiết từng loại tai biến theo nhóm phẫu thuật, chúng tôi thấy :

Trong các tai biến tiêu hoá, thủng ruột già chiếm tỉ lệ cao nhất (5/8ca, 62,5%), gặp trong các loại phẫu thuật nội soi nhóm 3 và 4, như: gỡ dính u lạc nội mạc tử cung, cắt phần phụ có dính nhiều, bóc nhân xơ, gỡ ruột dính phức tạp, xẻ vòi trứng lấy

khối thai ngoài, cắt tử cung với tử cung có kích thước > 14 tuần, tử cung đa nhân xơ… , sau đó là thủng ruột non (2/8 ca, 25%) gặp trong phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung và xẻ tai vòi hút khối thai ngoài; chỉ có 1 trường hợp dò trực tràng âm đạo sau nội soi cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ Nhóm 4 có số trường hợp thủng ruột cao nhất (5/8) Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu

đa trung tâm của Chaperon tại Pháp, tỉ lệ thủng ruột già cũng cao nhất [2] Các tổn thương hệ tiêu hóa thường có liên quan đến dính đa cơ quan tại vùng chậu, nhất là dính ruột; các phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm thường không phát hiện được trong mổ, do đó khi mổ lại đa số các bệnh nhân ở trong tình trạng viêm phúc mạc;

và cũng có trường hợp bệnh nhân đã xuất viện sớm về nhà, khi trở lại đã nằm trong bệnh cảnh nặng choáng nhiễm trùng nhiễm độc [7]

Trong các tai biến tiết niệu, dò bàng quang chiếm tỉ lệ cao nhất (4/10 ca, 40%) trong đó 3 ca dò bàng quang - âm đạo, 1 ca dò bàng quang vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Dò niệu quản (3/10 ca, 30%) chiếm tỉ lệ cao nhì, đặc biệt chỉ xuất hiện trong nhóm 4 gồm các loại phẫu thuật nâng cao, mà chủ yếu là cắt tử cung Tỉ lệ tai biến hệ niệu cao trong nhóm này có thể do có khó khăn ở các thì bóc tách đẩy bàng quang (nhất các trường hợp có vết mổ cũ lấy thai), gây chảy máu và phẫu thuật viên trong quá trình cố gắng cầm máu đã vô tình làm hoại tử bàng quang do đốt; hoặc do bóc tách phúc mạc sau để đẩy niệu quản ra xa gặp khó khăn do có lạc nội mạc tử cung dính; hoặc do người phụ 2 đẩy tử cung chưa tốt đã không giúp đẩy niệu quản tách xa bó mạch tử cung, và thường thấy nhất là do việc cầm máu

khó khăn dẫn tới hậu quả hoại tử lan rộng đến niệu quản, khi sử dụng đốt điện bó động tĩnh mạch tử cung

Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp thủng bàng quang ở thì vô trocart, 1 trường hợp vết thương niệu quản cả 2 bên khi cắt tử cung Ngược lại với kết quả khảo sát của chúng tôi, nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp lại cho thấy tỉ lệ thủng bàng quang và vết thương niệu quản là cao nhất [2]

Trong các tai biến về mạch máu, chúng tôi ghi nhận được 1 trường hợp có khối máu tụ to ở thành bụng tại vết mổ nội soi và 1 trường hợp rách lớp áo ngoài động mạch chậu ngoài trái ở thì vô trocart rốn Nghiên cứu ở Pháp lại cho thấy tỉ lệ tai biến mạch máu lớn cao hơn [2] Trường hợp tổn thương động mạch chậu ngoài trái là do phẫu thuật viên còn trẻ thiếu kinh nghiệm đã không lưu ý đến tư thế bệnh nhân và việc điều chỉnh lại áp lực tối thiểu của ổ bụng qui định trên máy bơm CO2 trước khi đâm trocart, mà chúng ta đều biết là theo nguyên tắc an toàn của nội soi,

ở thì vào trocart rốn áp lực ổ bụng phải tối thiểu là 15 mmHg và chưa cho bệnh nhân ở tư thế đầu thấp Trendelenbourg [8]

5 Bảng 5: Các khó khăn trong mổ và tỉ lệ biến chứng

Nhóm 1 và 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Tổng cộng