CHƯƠNG 6 XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI PHẦN 3 ppt

Công trình nghiên cứu duy nhất so sánh nội thông khí quản với thông khí mặt nạ và bóng ventilation au masque avec ballon đã được thực hiện nơi các trẻ em cần một xử trí đường hô hấp ngoà

CHƯƠNG 6

XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) -

PHẦN 3

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ MỞ SỤN NHẪN-GIÁP

(INTUBATION TRACHEALE ET CRICOTHYROIDOTOMIE)

NHỮNG MỤC TIÊU

Gồm có :

 Những ưu điểm và nhược điểm của nội thông khí quản trong hồi sức tim-phổi

 Vài phương tiện đơn giản để giúp nội thông

 Vài phương pháp để xác nhận vị trí đúng đắn của ống thông khí quản

 Vai trò của thủ thuật mở sụn nhẫn-giáp bằng kim và ngoại khoa

(cricothyroidotomie à l’aiguille et chirurgicale)

I/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Có quá ít dữ kiện để áp đặt hay từ chối kỹ thuật chuyên môn này hay kia để duy trì đường dẫn khí thông suốt và thông khí một bệnh nhân bị ngừng tim-phổi Tuy nhiên, nội thông khí quản vẫn luôn luôn được xem như là phương

pháp tốt nhất để đảm bảo và duy trì đường dẫn khí thông suốt và an toàn Tuy nhiên, nội thông khí quản chỉ có thể được chỉ định khi có nhân viên có đủ năng lực và kinh nghiệm để thực hiện thủ thuật Công trình nghiên cứu duy nhất so sánh nội thông khí quản với thông khí mặt nạ và bóng (ventilation au masque avec ballon) đã được thực hiện nơi các trẻ em cần một xử trí đường hô hấp ngoài bệnh viện Trong công trình nghiên cứu này không có sự khác nhau đối với tỷ lệ sống sót lúc xuất viện

Những ưu điểm của nội thông khí quản đối với thông khí bằng bóng và mặt nạ gồm có :

 sự duy trì đường dẫn khí thông suốt ;

 bảo vệ khỏi bị hít những chất chứa trong dạ dày hay máu từ khẩu hầu,

 khả năng cung cấp một thể tích lưu thông đầy đủ một cách an toàn ngay

cả khi xoa bóp ngực được thực hiện không gián đoạn

 khả năng giải phóng các bàn tay của những người cứu để thực hiện những công việc khác

 khả năng hút các dịch tiết trong đường dẫn khí ;

 một đường cho thuốc ;

Sự sử dụng bóng và mặt nạ (ballon avec masque) có nhiều nguy cơ gây nên một căng trướng dạ dày hơn, theo lý thuyết làm gia tăng những nguy cơ ựa và hít dịch Tuy nhiên, nguy cơ lý thuyết này phải luôn luôn được chứng minh trong những công trình nghiên cứu lâm sàng

Những bất lợi của nội thông khí quản so với sự thông khí với bóng và mặt nạ gồm có nguy cơ đặt sai chỗ ống khí quản và không được phát hiện (cho đến 17% các trường hợp trong vài công trình nghiên cứu về các ngừng tim ngoài bệnh viện), thời hạn nội thông kéo dài, trong đó ta không xoa bóp ngực khi thử

nội thông và một tỷ lệ thất bại tương đối cao hơn Phí tổn của sự đào tạo nhân viên tiền bệnh viện trong sự thực hiện nội thông cũng phải được xét đến Nhân viên y tế chỉ được phép thực hiện nội thông trong một chương trình có cấu trúc

và được kiểm tra, với một sự học tập đặt trọng tâm vào năng lực cần thụ đắc và với khả năng đều đặn ôn lại những những kỹ thuật

Trong vài trường hợp, soi thanh quản (laryngoscopie) và cố gắng nội thông có thể tỏ ra không thực hiện được hay dẫn đến một sự suy thoái đe dọa tình trạng của bệnh nhân Những tình huống như thế bao gồm những trường hợp viêm nắp thanh quản cấp tính (épiglottite aigue), bệnh lý hầu, chấn thương sọ (các phản xạ ho và những cử động vật lộn làm gia tăng áp suất trong sọ) hay những bệnh nhân với thương tổn của cột sống cổ Trong những trường hợp này, những năng lực chuyên môn có thể cần thiết, như việc nhờ đến những thuốc gây mê hay soi thanh quản bằng ống soi mềm quang học (laryngoscopie par

fibroscopie optique) Việc sử dụng những kỹ thuật này cần đến những năng lực

và một sự huấn luyện thích đáng

Nhân viên y tế có liên quan phải cân nhắc những nguy cơ và những lợi ích của nội thông khí quản đối với sự cần thiết thực hiện đè ép ngực Nội thông khi quản cần ngùng xoa bóp tim nhưng, một khi ống khí quản đã được thiết đặt, sự thông khí phổi sẽ không còn cần một gián đoạn nào trong xoa bóp ngực nữa Những người có kinh nghiệm trong sự quản lý cao cấp đường dẫn khí phải có khả năng thực hiện soi thanh quản mà không phải ngừng các xoa bóp ngực (một sự ngừng nghỉ ngắn có thể cần thiết khi ống phải được đưa vào giữa các đậy thanh âm) Đôi khi để tránh mọi sự gián đoạn trong đè ép ngực, nội thông khí quản có thể được trì hoãn cho đến khi tuần hoàn tự nhiên trở lại Một lần thử nội thông khí quản không thể kéo dài trên 30 giây : nếu nội thông khí quản không được thực hiện trong thời hạn này, phải tiếp tục thông khí bằng mặt nạ

và bóng Sau nội thông khí quản, vị trí của ống phải được xác nhận và ống phải được cố định một cách đúng đắn Nếu có chút ít nghi ngờ về vị trí đúng đắn của ống, phải lấy ống đi và cấp oxy trở lại cho bệnh nhân trước khi thực hiện một

lần thứ mới

1/ NHỮNG TRANG BỊ THIẾT YẾU ĐỂ NỘI THÔNG

 Một ống soi thanh quản (laryngoscope) và thường nhất với một lưỡi cong (lame courbe) loại Macintosh Có nhiều kích thước nhưng đối với hầu hết các bệnh nhân, một kích thước 3 sẽ là thích đáng Đèn và

batterie phải được kiểm tra đều đặn để đảm bảo về tình trạng hoạt động đúng đắn và phải có sẵn ngay những bộ phận thay thế

 Các ống khí quản (sondes trachéales) với quả bóng nhỏ (ballonnet) Phải

có sẵn những ống với các cỡ khác nhau Một ống đường kính trong 8

mm là đúng đắn đối với một người trưởng thành nam và một ống 7mm đối với một người trưởng thành nữ

 Những kích thước 6, 7 và 8 nói chung sẽ thỏa mãn những nhu cầu tức thời của các người lớn Sự khả dụng của những ống khí quản nhỏ hơn sẽ hữu ích với những bệnh nhân bị những tình trạng gây nên một sự hẹp của các đường hô hấp trên

 Một ống tiêm để bơm phồng quả bóng

 Cũng cần có sẵn :

o gel bôi trơn

o một pince de Magill

o các introducteur loại ống nong đàn hồi (bougie élastique) hay que thăm cứng (sylet rigide)

o một phương tiện để cố định bằng băng hay sparadrap hay mọi loại khác

o một ống nghe để xác nhận sự đặt đúng đắn của ống khí quản

o một máy hút hoạt động tốt với các ống hút ngắn và uốn được

o một máy để phát hiện CO2 thở ra hay một máy phát hiện thực quản (détecteur oesophagien) để xác nhận vị trí đúng đắn của ống

khí quản Máy phát hiện thực quản đáng tin cậy hơn trong một ngừng tim

2/ NHỮNG THỦ TỤC SAU NỘI THÔNG

 Sau khi nội thông khí quản thành công, phải nối ống khí quản (tube trachéal) (qua một raccord nếu cần) với thiết bị thông khí, thí dụ một ballon autogonflable và thông khí với nồng độ oxy cao nhất có thể có

 Bơm phồng ballonnet của ống khí quản chỉ vừa đủ để ngăn cản một sự

rò khí lúc thở vào

 Quan sát những cử động của lồng ngực và kiểm tra rằng hai lá phổi được thông khí Ở mỗi phía của ngực, chủ yếu ta nghe trên đường nách giữa (ligne médioaxillaire), hơn là ở phía trước Nếu chỉ phía phải được thông khí, điều đó có thể chỉ cho thấy rằng ống đã được đưa vào quá xa

và đã đi vào trong cuống phổi phải Quả bóng phải được xả xì và sau đó ống được rút lùi vài cm và sự thông khí phải được kiểm tra lại Sử dụng một máy phát hiện CO2 thở ra (détecteur du CO2 expiré) và/hoặc một máy phát hiện thực quản (détecteur oesophagien) để xác nhận sự đặt đúng đắn của ống khí quản

 Tiếp tục sự thông khí với một lưu lượng oxy cao

 Ống phải được cố định tại chỗ, tốt nhất với một bandage hay một cordon Các sparadrap không đáng tin cậy nến bệnh nhân đang hay trở nên bị ướt hay chảy mồ hồi

 Một canun Guedel khẩu hầu có thể được nhét vào bên cạnh ống và có thể cho phép giữ nó đúng đắn tại chỗ đồng thời ngăn ngừa các thương tổn của ống khi bệnh nhân cắn vào ống lúc tỉnh trở lại sau khi hồi sức thành công

XÁC NHẬN VỊ TRÍ ĐÚNG ĐẮN CỦA ỐNG KHÍ QUẢN

Sự xác nhận vị trí nội khí quản của ống nhờ một bộ dò thực quản (détecteur oesophagien) hay nhờ đo CO2 thở ra (ET CO2 : end-tidal CO2) hẳn cho phép làm giảm nguy cơ một nội thông thực quản (intubation oesophagienne) không được nhận biết Tuy nhiên không một kỹ thuật nào trong hai kỹ thuật này có thể phân biệt giữa việc đặt trong cuống phổi hay là đặt đúng trong khí quản

Bộ dò thực quản (détecteur oesophagien) tạo nên một lực hút ở đầu khí quản (extrémité trachéale) của ống nội thông, hoặc bằng cách hút nhờ một ống tiêm

cỡ lớn, hoặc bằng cách phóng thích một ballon flexible, trước đó đã bị nén Khí được hút dễ dàng từ các đường hô hấp dưới nếu ống khí quản thật sự nằm ở trong khí quản, cấu trúc này rất cứng nhờ giá sụn của nó Trái lại khi ống nằm trong thực quản, không thể hút không khí được bởi vì thực quản, cấu trúc mềm, xẹp đi khi hút Bộ dò thực quản nói chung đáng tin cậy nơi những bệnh nhân có một nhịp tim với thông máu thích đáng hay không thích đáng, nhưng có thể gây nhầm lẩn nơi những bệnh nhân béo phì bệnh hoạn, thai nghén giai đoạn cuối, hen phế quản nặng hay khi có các dịch tiết khí quản rất quan trọng ; trong những tình trạng này, khí quản có thể bị xẹp khi động tác hút được thực hiện

Máy phát hiện CO2 (détecteur de CO2) đo nồng độ CO2 thở ra bởi hai lá phổi

Sự tồn tại của CO2 thở ra sau 6 lần thông khí chỉ rõ vị trí của ống ở trong khí quản hay cuống phổi Sự xác nhận vị trí trên cựa khí quản (carina) đòi hỏi thính chẩn ngực hai bên, ở trên các đường giữa nách (ligne médio-axillaire) Nơi những bệnh nhân với tuần hoàn tự nhiên, sự vắng mặt của CO2 thở ra chỉ cho thấy rằng ống được đặt trong thực quản Trong một ngừng tim, lưu lượng máu phổi có thể thấp đến độ không có đủ CO2 được thở ra để cho phép máy có thể phát hiện được và do đó có thể xác định vị trí đúng đắn của ống nội thông Khí CO2 được phát hiện trong một ngừng tim, điều này chứng tỏ một cách chắc chắn rằng ống được đặt trong khí quản hay cuống phổi, nhưng nếu không có CO2, sự đặt đúng trong khí quản được xác nhận một cách lý tưởng bởi một bộ

dò thực quản (détecteur oesophagien) Hiện có nhiều loại máy, để dùng trong

bệnh viện và tiền bệnh viện, ít tốn kém và đơn giản, thuộc loại so màu

(colorimétrique)

3/ NHỮNG VẤN ĐỀ KHẢ DĨ TRONG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Những biến thể cơ thể học và bệnh lý có thể làm phức tạp nội thông hay làm không thể thực hiện được, ví dụ một xương hàm dưới lùi vào (rétrognathisme), một cái cổ ngắn, những chiếc răng cửa nhô ra, lỗ mở của miệng hẹp lại, một khẩu cái nằm lên cao, gáy cứng và răng siết chặt (trismus) Nếu không nhìn thấy được dây thanh âm, không nên đưa ống vào một cách mù quáng với hy vọng có được một nội thông may mắn do tình cờ Thường một ống nong đàn hồi (bougie élastique) có thể được đặt lúc khởi đầu và dễ dàng hơn vào trong thanh môn và sau đó ống khí quản có thể được hướng dẫn và được chuồi vào bằng phương tiện này cho đến tận trong khí quản Một mandrin d’intubation có thể được sử dụng để làm cứng và tạo trước đường cong của ống và hướng dẫn

nó vào trong thanh quản Những vấn đề trong lúc nội thông có thể được gây nên bởi :

 Bỏng ở mặt và chấn thương Có thể không thể sử dụng những kỹ thuật BLS hay không thể nội thông bệnh nhân trong trường hợp thương tổn mặt nghiêm trọng hay bỏng đường hô hấp trên Trong trường hợp này,

có thể cần thực hiện một đường ngoại khoa như mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie)

 Bệnh lý đường hô hấp trên Thí dụ các khối u, nhiễm trùng, phù nề do phản vệ

 Sự hiện diện của những răng bị thương tổn hay của răng giả Các thương tổn răng có thể xảy ra nếu răng bị những đè ép không thích đáng Một

kỹ thuật nội thông tốt là đảm bảo tốt nhất để tránh vấn đề này

 Sự trào ngược dịch dạ dày Luôn luôn sẵn sàng một hệ thống hút hoạt động cũng như những ống hút thích đáng Động tác đè lên sụn nhẫn có

thể hữu ích và có thể giúp ngăn ngừa sự trào ngược thụ động và sự hít dịch vào phổi

 Siết chặt răng (trismus) Trong những giai đoạn sớm của hồi sức tim phổi (RCP), một thủ thuật hồi sinh cơ bản (BLS) có chất lượng tốt đôi khi có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của một sự sụt giảm sâu của tình trạng tri giác cần thết để nội thông khí quản Nếu là như vậy phải trở lại những kỹ thuật cơ bản quản lý đường hô hấp và thông khí

 Nội thông thực quản : nói chung nội thông thực quản sẽ được phát hiện nếu theo một protocole thích đáng, nhất là vị trí khí quản của nội thông được xác nhận bằng bộ dò thực quản và/hoặc bằng máy phát hiện CO2 thở ra Trong trường hợp nghi ngờ, rút ống ra và cấp oxy cho bệnh nhân trở lại bằng ballon và mặt nạ

 Khả năng thương tổn cột sống cổ Thương tổn này phải được nghi ngờ nơi mọi bệnh nhân có một bệnh sử chấn thương, nhất là khi có chấn thương trên các xương đòn Phải dùng tay giữ bất động đầu và cổ và đảm bảo rằng nội thông được thực hiện bởi một người thao tác có kinh nghiệm

4/ ĐỘNG TÁC ĐÈ SỤN NHẪN

Thủ thuật này có thể được thực hiện bởi một người phụ tá được huấn luyện, trong lúc nội thông hay trong lúc thông khí bằng bóng và mặt nạ Mục đích là

để ngăn ngừa chất dịch trong dạ dày khỏi bị ựa lên và do đó dịch không bị hít vào phổi Sụn nhẫn được xác định vị trí ngay dưới sụn giáp (pomme d’Adam), nơi đây nó tạo thành một vòng hoàn toàn ở phần trên của khí quản Một áp lực khoảng 3kg được đè lên theo trục trước sau, đẩy toàn bộ vòng nhẫn về phía sau

để đè thực quản vào thân của đốt sống cổ thứ sáu Phải duy trì động tác đè cho đến khi ống khí quản đã được đặt xuyên qua các dây thanh âm và cho đến khi quả bóng được bơm phồng Người chịu trách nhiệm nội thông kiểm soát thủ

thuật và phải chỉ rõ khi nào có thể thôi đè Không nên thực hiện đè sụn nhẫn trong trường hợp đang mửa : điều đó có thể gây nên vỡ thực quản Nếu đè sụn nhẫn được thực hiện không đúng hay với một lực quá mức, sự thông khí bằng quả bóng với mặt nạ và nội thông khí quản có thể trở nên khó khăn hơn Nếu không thông khí cho bệnh nhân được, phải thu giảm áp lực đè lên sụn nhẫn hay hủy bỏ nó hoàn toàn

5/ NHỮNG THIẾT BỊ HỖ TRỢ NỘI THÔNG

a/ Những thay thế cho lưỡi (lame) của dèn thanh quản

Lưỡi Macintosh là lưỡi sử dụng chung và lưỡi số 3 thích ứng với voi hầu hết những người trưởng thành Đôi khi một lưỡi số 4 dài hơn có thể được sử dụng cho những bệnh nhân béo phì hay với một chiếc cổ dài một cách bất thường Laryngoscope à levier de McCoy có một đầu di động có thể nang nắp thanh môn len hơn nữa và như thế biến đổi một thông khí khó thành một thông khí để hơn bằng cách cải thiện tầm nhìn lúc soi thanh quản

b/ Các introducteur.

Nếu việc nhìn thấy thanh quản khó khăn, một ống nong uốn được (bougie flexible) có thể giúp hướng dẫn ống khí quản vào trong thanh quản Lý tưởng, introducteur được đưa vào trong thanh quản một cách riêng rẻ và sau đó ống khí quản được đưa vào trong introducteur cho đến tận khí quản Khi được đặt đúng đắn, sự đi qua tự do của bougie bị chận lại bởi đường kính nhỏ hơn của các đường khí nhỏ ở cây khí quản ; một bougie được đặt trong thực quản có thể được đưa vào một cách hoàn toàn, không bị sức cản rõ rệt Biện pháp cuối cùng, khi sự thông khí và sự nội thông không thực hiện được và khi một giải pháp thay thế, ví dụ LMA, không hiệu quả, có thể cần tạo một lối vào ngoại khoa (abord chirurgical) với mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie) Mặc dầu những kỹ thuật cao cấp xử trí đường dẫn khí đã được mô tả, nhưng những mô

tả này không có mục đích thay thế một sự thực hành trên mannequin hay trên những bệnh nhân được gây mê, dưới sự chỉ đạo của một thầy thuốc gây mê được đào tạo, trong phòng mổ Một nội thông khí quản trong một ngừng tim chỉ có thể được thực hiện bởi một người thao tác được luyện tập đều đặn

6/ HÚT

Một máy hút phải được sử dụng để lấy đi tất cả các chất dịch (máu, nước miếng

và các chất chứa trong dạ dày) hiện diện trong đường hô hấp trên Điều đó được thực hiện một cách tối ưu khi được nhìn thấy trực tiếp trong lúc nội thông, nhưng không thể làm trì hoãn một nội thông thành công với sự bảo vệ chắc chắn đường dẫn khí

Hút nội khí quản phải được thực hiện trong thời gian càng ngắn càng tốt và phải thông khí bệnh nhân với oxy 100% ngay trước và ngay sau thủ thuật Phải

sử dụng những ống hút mềm và cỡ nhỏ để hút khí quản và phải đưa chúng trực tiếp vào bên trong ống khí quản

II/ MỞ SỤN NHẪN-GIÁP (CRICOTHYROIDOTOMIE).

Đôi khi, có thể không thể thông khí một bệnh nhân ngừng thở bằng ballon và mặt nạ hay đưa vào một một ống khí quản hay thực hiện một phương tiện xử lý đường hô hấp khác Điều này có thể xảy ra nơi những bệnh nhân với chấn thương mặt quan trọng hay trong trường hợp tắc thanh quản gây nên bởi phù

nề, ví dụ trong trường hợp phản vệ hay vật lạ Trong những trường hợp này, có thể cần tạo nên một đường ngoại khoa vào đường dẫn khí dưới mức tắc Một

mở khí quản cấp cứu (trachéostomie en urgence) không được khuyến nghị xét

vì thời gian cần thiết và những khả năng ngoại khoa quan trọng mà thủ thuật đòi hỏi Một sự xuất huyết đôi khi quan trọng thường xảy ra Mở sụn nhẫn-giáp bằng kim (cricothyroidotomie à l’aiguille) hay ngoại khoa là kỹ thuật cấp cứu được lựa chọn, bởi vì nó ít nguy hiển hơn, nhanh hơn và cần một trang bị đơn