CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM pdf

Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách chính xác loại loạn nhịp nào hiện

CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT

NHỊP TIM

(MONITORING CARDIAQUE, ELECTROCARDIOGRAPHIE, RECONNAISSANCE DU RYTHME)

NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH :

Gồm có :

 Các chỉ định của monitoring

 Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ

 Sự giải thích điện tâm đồ

 Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ

 Các nhịp tim gặp trong ngừng tim

 Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim

I/ NHẬP ĐỀ

Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định điều trị thích đáng Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim

Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một

ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng Một sự phát hiện sớm và điều trị những loạn nhịp này có thể ngăn ngừa ngừng tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi những bệnh nhân khác Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng Phải thực hiện một monitoring tim nơi tất cả các bệnh nhân với nguy cơ bị một loạn nhịp nghiêm trọng

Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo

có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách chính xác loại loạn nhịp nào hiện diện ; mỗi khi có thể được, phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác nhận loạn nhịp

Một monitoring chỉ với một chuyển đạo không phải là một kỹ thuật đáng tin cậy để phát hiện một thiếu máu cục bộ cơ tim (sự hạ xuống của đoạn ST) Phải thực hiện một đường 12 chuyển đạo nơi những bệnh nhân có cơn đau ngực gợi

ý một hội chứng động mạch vành cấp tính

Đứng trước một ngừng tim, sự nhận biết một rung thất và một tim nhịp nhanh không mạch, như là nhịp cần một sốc điện, là mấu chốt để thực hiện điều trị hiệu quả Các máy khử rung ngoài (défibrillateur externe) tự động hay bán tự động có thể nhận diện những nhịp này một cách chính xác nhờ một sự phân tích điện tử Nếu hiện diện một nhịp cần một sốc điện, máy khử rung sẽ tự nạp năng lượng thích hợp và sẽ cho người thao tác chỉ thị rằng cần một sốc điện Sự đưa vào các máy khử rung ngoài tự động (DEA) đã cho phép sự hồi sinh các bệnh nhân bị rung thất/tim nhịp nhanh thất được thực hiện bởi nhân viên không

có khả năng nhận biết nhịp, ở ngoài bệnh viện cũng như trong bệnh viện

Sự phân tích đúng đắn các bất thường của rối loạn nhịp tim cần đến kinh

nghiệm và trình độ chuyên môn ; tuy nhiên một người không phải chuyên môn

có thể giải thích phần lớn các nhịp một cách đủ để xác định một điều trị thích

hợp Ưu tiên chính là nhận biết rằng nhịp là bất thường và rằng tần số tim là chậm hoặc nhanh một cách không thích đáng Phải sử dụng một phương pháp tiến hành có cấu trúc (une démarche structurée) để giải thích nhịp, như được

mô tả trong chương này, để tránh những sai lầm Nhu cầu của một điều trị tức thời sẽ được xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân hơn là bởi tính chất của loạn nhịp Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể được Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ !

II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM

Những máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho thấy điện tâm

đồ trên một màn ảnh en temps réel Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến moniteur hoặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie Phần lớn các moniteur có những đặc điểm khác, như khả năng in đường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích trữ các đường khác nhau Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần

số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay dưới những giới hạn được xác lập trước Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ

LÀM SAO BUỘC MONITEUR

Các điện cực được gắn vào bệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí được biểu hiện trên hình Điều này sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III Phải đảm bảo rằng da được khô ráo, không quá ướt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/hoặc một compresse

khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có lông, hay phải cạo thật nhiều lông Tốt hơn là đặt các điện cực trên các bề mặt xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín hiệu điện tâm đồ Những vị trí được biến đổi có thể được sử dụng nếu cần (thí

dụ nếu chấn thương, vừa mới được mổ, bệnh ngoài da )

Thường nhất, các điện cực có một màu sắc đặc biệt để giúp đặt đúng đắn Các

vị trí cổ điển là :

 Đỏ ở tay phải

 Vàng ở tay trái

 Lục ở cẳng chân trái (được đặt ở bụng hay thành ngực dưới trái)

Ta bắt đầu monitoring trong những chuyển đạo được biến đổi II bởi vì thường thường chính chuyển đạo này cho các sóng P biên độ tốt nhất và một biên độ tốt của các phức hợp QRS, nhưng có thể biến đổi theo một chuyển đạo khác nếu cần có được một tín hiệu điện tâm đồ tốt hơn Phải cố gắng làm giảm thiểu những artefact cơ và những artefact liên kết với các cử động bằng cách giải thích với bệnh nhân monitoring là gì và giữ cho bệnh nhân được ấm và trong trạng thái thư giãn

B/ MONITORING CẤP CỨU

Trong tình huống cấp cứu, như đứng trước một bệnh nhân bị ngã qụy, phải đánh giá nhịp tim càng nhanh càng tốt Có hai phương pháp :

1/ Các électrode auto-adhésive loại compresse.

Các điện cực này có thể được sử dụng để monitoring và cũng để cho trực tiếp các sốc điện (hands free), mà không phải cầm các compresse này Phải đặt các

điện cực theo vị trí quy ước của các palette, một dưới xương đòn phải và một trên thành ngực trái Ta có thể sử dụng những vị trí thay thế trước và sau nếu các vị trí cổ điển không thể được sử dụng (thí dụ pacemaker thường trực ở vị trí ngực phải, nếu chấn thương ngực trái)

2/ Quick-look paddles.

Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy được bởi các palette được đặt trên thành ngực Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick look ” hay một cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim Không nên ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp Khi monitoring được thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng liên kết với các cử động Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng nhanh càng tốt

III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM

Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn của điện tâm đồ Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi một tracé của nhịp mỗi khi có thể được

Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất Trái tim là một cơ quan 3 chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều Đôi khi, những dữ kiện cho phép nhận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy được trên chỉ một hay hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một chuyển đạo không cho phép thực hiện điều đó

Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích

để chẩn đoán sau này và giúp xác định điều trị lâu dài Do đó sự xử trí đúng đắn một loạn nhịp tim, gồm cả một loạn nhịp liên kết với ngừng tim, hàm ý một sự ghi có chất lượng tốt cũng như một sự giải thích và một điều trị đúng đắn vào lúc ghi điện tâm đồ

Những thông tin thiết yếu về bản chất và nguồn gốc của một loạn nhịp nhanh cũng có thể thu được lúc quan sát và ghi sự đáp ứng với điều trị (thí dụ sau khi xoa bóp các xoang cảnh hay sau khi cho adénosine) Mỗi khi có thể được, đáp ứng đối với những can thiệp chẩn đoán hay điều trị này phải được ghi bởi một điện tâm đồ liên tục, nếu có thể bằng nhiều chuyển đạo

IV/ ABC CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

Trong lúc nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và cả sợi dẫn truyền được khử cực, một hiệu số điện thế khoảng 90 milivolt xuất hiện giữa nội tế bào (được tích điện âm) và khoang ngoài tế bào Một sự đi qua nhanh của calcium và/hoặc sodium xuyên qua màng tế bào làm phát khởi sự khử cực, điều này phát sinh tín hiệu điện, sẽ lan tràn xuyên qua toàn bộ mô dẫn truyền và sẽ làm phát khởi sự co thắt của những tế bào cơ tim

Trong một nhịp xoang (rythme sinusal) bình thường, sự khử cực được khởi phát trong một nhóm các tế bào “ tạo nhịp” được biet hóa, được gọi là nút xoang-nhĩ (noeud sino-auriculiare), định vị gần chỗ nối của tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên Một làn sóng khử cực lan tràn từ nút xoang-nhĩ xuyên qua

cơ tâm nhĩ, điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một sóng P Sự co tâm nhĩ

là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này

Sự lan tỏa về sau của sự khử cực của cơ tâm thất xảy ra bắt đầu từ mô dẫn truyền biệt hóa

Trước hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn truyền (các sợi Purkinje) Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố trong các tâm thất lần lượt phải và trái Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa

Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên điện tâm đồ bởi phức hợp QRS Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này Giữa sóng P và phức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện, biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-thất Chuỗi bình thường khử cực tâm nhĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS) biểu thị nhịp xoang

Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các

tế bào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất)

Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các tâm thất, nên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình thường < 0,12 giây)

Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở tâm thất liên hệ bị cản trở Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi

bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên hệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm thất chậm hơn nhiều Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn của hai tâm thất cần một thời hạn dài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường Một phức hợp QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng

V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ?

Một phân tích đúng đắn của đường nhịp (tracé du rythme) cần một kinh nghiệm nào đó, nhưng việc áp dụng vài nguyên tắc căn bản có thể cho phép giải thích phần lớn các nhịp được gặp và đưa đến một chẩn đoán mà một điều trị thích đáng sẽ dựa vào

Chuỗi hệ thống sau đây thành 6 giai đoạn có thể được áp dụng cho tất cả các đường nhịp :

 Có một hoạt động điện không ?

 Tần số của nhịp thất là gì ? [/b][/size][/color]

 Nhịp của các QRS đều hay không đều ?[/b][/size][/color]

 Bề rộng của phức hợp QRS bình thường hay gia tăng ?[/b][/size][/color]

 Có một hoạt động nhĩ không ?[/b][/size][/color]

 Mối liên hệ nào giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? [/b][/size][/color]

1/ Có một hoạt động điện hay không ?

Nếu không có một hoạt động điện nào, sự kiểm soát acquisition nơi monitoring phải được kiểm tra nhằm đảm bảo rằng nó không quá yếu và phải đảm bảo rằng các điện cực và các dây cable đúng là được nối đồng thời vào bệnh nhân và vào moniteur

Khám bệnh nhân để kiểm tra xem có mạch hay không ? Nếu bệnh nhân không

có mạch và nếu không có một hoạt động điện nào trên điện tâm đồ, khi đó chẩn đoán là một vô tâm thu (asystolie) Thông thường nhất, một vô tâm thu nhĩ và thất cùng hiện diện, điều này làm cho đường điện tâm đồ là một đường không

có một chút lệch (déflection) nào Đường này thường hơi bị điều biến (modulé) bởi những giao thoa điện (interférence électrique), những cử động hô hấp hay

những thủ thuật hồi sức Một đường hoàn toàn thẳng thường nhất gợi ý rằng một chuyển đạo của monitoring bị tách ra

Một hoạt động nhĩ, (thường nhất dưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất Điện tâm đồ khi đó cho thấy những sóng

P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các sóng P) Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình huống này

Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu một hoạt động điện hiện diện, phải nhìn xem ta có thể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể được nhận biết hay không Nếu không có một phức hợp QRS nào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là một rung thất Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện được phối hợp (activité électrique coordonnée) bị mất, và không còn có một co thắt tâm thất nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa

Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles) hay rung thất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức hợp Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất mắt nhỏ, không nên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông khí Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng

có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo nên một nhịp với thông máu hiệu quả

Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả Cho các sốc điện liên tiếp trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng điện và đồng thời gián

tiếp bởi những gián đoạn trong luồng máu động mạch vành

Nếu một hoạt động điện hiện diện và nếu có những phức hợp có thể được nhận biết, tiếp tục phân tích với giai đoạn tiếp theo

Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu có những phức hợp có thể nhận biết trên điện tâm đồ và nếu ta có thể dự kiến chúng sinh ra mạch, khi đó, đó là hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và điều này cần một RCP tức thời Không nên trì hoãn RCP trong khi nhịp được phân tích

2/ Tần số tâm thất

Tần số tâm thất bình thường lúc nghỉ ngơi nằm giữa 60 và 100 mỗi phút Một tần số dưới 60 được gọi là tim nhịp chậm (bradycardie) ; trong khi một tần số trên 100 được gọi là tim nhịp nhanh (tachycardie)

Giấy điện tâm đồ chuẩn được phân cỡ (calibré) thành mm, với một đường rõ nét hơn mỗi 5mm Tốc độ trải ra (déroulement) của giấy bình thường là

25mm/giây và với tốc độ này, 5 ô vuông lớn (hay 25 ô vuông nhỏ) biểu hiện một giây

Phương pháp nhanh nhất để xác định nhịp thất là đếm số các ô vuông lớn (5mm) giữa hai phức hợp liên tiếp và sau đó chia 300 bởi con số này Thí dụ, nếu có 4 ô lớn giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau : nhịp là 300 : 4 =

này, phải đếm số các ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS kế cận và chia 1500 bởi số này.Thí dụ, nếu có 20 ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau, khi đó nhịp là 1500 : 20 = 75/phút

Một cách khác, ta có thể đếm số các chu kỳ tim trong một thời kỳ giây xác định

và sau đó tính tần số mỗi phút Thí dụ, nếu 8 chu kỳ tim xảy ra trong 30 ô vuông lớn (6 giây), hay 4 chu kỳ trong 15 ô vuông lớn (3 giây), khi đó tần số là 80/phút

3/ Nhịp đều hay không đều ?

Mặc dầu điều này dường như có vẻ dễ dàng giải quyết, nhưng vấn đề có thể xuất hiện trước những nhịp rất nhanh, bởi vì sự thay đổi từ phức hợp này đến phức hợp khác đối với một nhịp không đều trở nên ít rõ ràng hơn Vài nhịp có thể không đều ở vài nơi nhưng những biến thiên đoạn hồi trong khoảng R-R có thể làm chúng không đều

Một sự so sánh chăm chú các khoảng R-R của những phức hợp kế cận ở những nơi khác nhau của đường ghi điện tâm đồ sẽ cho phép phát hiện một nhịp không đều Các compa là rất hữu ích để so sánh các khoảng R-R Một cách khác, vị trí của hai điểm y hệt kế cận nhau của chu kỳ tim (như các đỉnh của các sóng R) có thể được đánh dấu trên một mảnh giấy ; mảnh giấy này sau đó

có thể được xê dịch đến một phần khác của đường điện tâm đồ Nếu nhịp đều các điểm mốc sẽ thẳng hàng một cách chính xác đối với mỗi cặp sóng R được xem xét

Khi nhịp QRS không đều, phải nhìn xem :

 Phải chăng nó hoàn toàn không đều, và không có một sự đều đặn nào có thể được nhận biết của khoảng R-R ?

 Phải chăng nhịp cơ bản là đều với một sự không đều đoạn hồi ?

 Phải chăng có một sự thay đổi tái phát chu kỳ trong các khoảng R-R ?

Khi có một dạng vẻ chu kỳ, mối liên hệ giữa các sóng QRS và các sóng P phải được phân tích kỹ lưỡng, như được mô tả sau này Nếu khoảng PR hoàn toàn không đều (không đều một cách không đều) và nếu các phức hợp QRS có một hình thái không đổi, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là rung nhĩ

Một nhịp cơ bản hoàn toàn đều đặn có thể được cảm nhận không đều do sự hiện diện của các ngoại tâm thu (extrasystole) (những phức hợp lạc chỗ) Những ngoại tâm thu sinh ra từ các tâm nhĩ hay tấm thất, và nơi hay ổ (foyer)

từ đó chúng phát xuất sẽ xác định hình thái của chúng trên điện tâm đồ

Nếu phức hợp QRS của những co lạc chỗ (contractions ectopiques) này là hẹp (dưới 0,12 giây), phức hợp có nguồn gốc ở một mức trên cơ tâm thất (phát xuất

từ các tâm nhĩ hay nút nhĩ-thất)

Các phức hợp lạc chỗ có thể có nguồn gốc tâm thất hay nguồn gốc trên thất khi

có sự hiện diện của bloc nhánh

Các ngoại tâm thu nhĩ (extrasystole auriculaire) đôi khi có thể được nhận diện bởi một sóng P lạc chỗ (onde P ectopique) đi trước Những ngoại tâm thu thất (extrasystole ventriculaire) có thể được kèm theo bởi một sóng P xuất hiện hơi sau QRS, được dẫn ngược từ các tâm thất về phía các tâm nhĩ

Một ngoại tâm thu xuất hiện sớm, nghĩa là trước lúc mà sự co xoang

(contraction sinusale) đều đặn tiếp theo phải xảy ra được gọi là ngoại tâm thu sớm (extrasystole précoce)

Khi một co có nguồn gốc ở nút xoang nhĩ (noeud sino-auriculaire) hay cơ tâm thất sau một ngừng nghỉ kéo dài, thí dụ sau một tim nhip nhanh xoang hay sau

một ngừng xoang, khi đó ta nói là co thoát (contraction d’échappement) Điều này hàm ý rằng ở nút nhĩ-thất hay tâm thất sinh ra co bóp này tác dụng như một pacemaker de réserve, bởi vì chức vụ bình thường của pacemaker sinusal là quá chậm hay không có Các ngoại tâm thu có thể xảy ra một cách riêng rẻ hay từng cặp (couplets) hay từng bộ ba (triplets) Khi trên 3 phức hợp lạc chỗ xảy

ra kế tiếp nhanh, điều này tạo nên loạn nhịp nhanh (tachyarythmie)

Những đợt của bất cứ loạn nhịp nào xảy ra một cách đoạn hồi, được xen kẽ bởi những thời kỳ nhịp xoang bình thường, được mô tả như là kịch phát

Khi các ngoại tâm thu xảy ra một cách luân phiên với các co xoang trong một thời kỳ nào đó, ta nói là bigéminisme Ta có thể nói bigéminisme auriculaire hay ventricualire, tùy theo ngoại tâm thu có gốc tâm nhĩ hay tâm thất

4/ Phức hợp QRS có bề rộng bình thường hay kéo dài ?

Giới hạn trên đối với thời gian bình thường của phức hợp QRS là 0,12 giây (3 ô vuông nhỏ) Nếu QRS có một bề rộng dưới mức này, nhịp có nguồn gốc trên chĩa của các nhánh His và do đó có thể phát xuất từ nút nhĩ thất, tâm nhĩ hay bất cứ nơi nào ở chỗ nối nhĩ-thất, nhưng không phải ở cơ tim Nếu thời gian của QRS là 0,12 giây hay hơn, nhịp có thể phát xuất từ cơ tâm thất hay có thể

đó là một nhịp trên thất với một dẫn truyền bất thường (thí dụ bloc nhánh)

5/ Có một hoạt động nhĩ hay không ?

Sau khi đã xác định nhịp theo tần số, tính đều đặn và bề rộng của phức hợp QRS, một đường điện tâm đồ kéo dài phải được xem xét tỷ mỉ để phát hiện một hoạt động nhĩ Điều này có thể khó khăn hoặc không có thể nhận diện, hoặc bởi

vì sóng P không thể thấy được hoặc bởi vì hoạt động nhĩ bị che khuất một phần hay hoàn toàn bởi các phức hợp QRS hay những sóng T Không nên suy đoán hay cho là bạn đã nhận diện được một hoạt động nhĩ trừ khi hoàn toàn tin chắc

điều đó

Tùy theo loại loạn nhịp và chuyển đạo được sử dụng, các sóng P có thể hiện diện như những déflection dương, âm hay hai pha Khi chúng hiện diện, các sóng U có thể bị nhầm lẩn và có thể được cho là sóng P hay có thể che khuất hoạt động nhĩ Các sóng P có thể là nguyên nhân của một sự méo (distorsion) hay của một sự biến thiên trong hình dạng của các phức hợp QRS, của các đoạn ST hay của sóng T Mỗi khi có thể được, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo

có thể cho phép nhận diện các sóng P ở chuyển đạo này hay chuyển đạo kia, mặc dầu chúng không xuất hiện trong chuyển đạo được thấy lúc đầu Chuyển đạo V1 thường hữu ích để chứng minh rõ ràng một hoạt động nhĩ nào đó, nhất

là các sóng P và các sóng của rung nhĩ Các sóng xoang P thường được thấy rõ ràng trong chuyển đạo DII

Những loại hoạt động nhĩ khác có thể hiện diện Trong trường hợp cuồng động nhĩ, hoạt động nhĩ được thấy bởi các sóng flutter (các sóng hoàn toàn đều đặn

và lập lại thành dạng răng cưa với một tần số khoảng 300/phút Thường nhất những sóng này được nhận diện rõ nhất dễ nhất nơi các chuyển đạo dưới (II,III, aVF)

Khi rung nhĩ, các đường vòng (circuit) và các sóng khử cực xuất hiện một cách bấp bênh trong các tâm nhĩ Không có sóng P Các sóng rung nhĩ có thể được nhất bởi những dao động nhanh của đường cơ bản về biên độ và thời gian, thường được quan sát tốt nhất ở V1 Đôi khi, những sóng này có thể có một biên độ thấp đến độ không có một hoạt động nhĩ nào dường như hiện diện

Trong một tim nhịp nhanh kéo dài, một hoạt động nhĩ có thể không thể thấy được Nếu nhịp có nguồn gốc nhĩ (thí dụ một cuồng động nhĩ hay một rung nhĩ), có thể phát hiện hoạt động nhĩ bằng cách làm chậm nhịp tâm thất đồng thời ghi điện tâm đồ lý tưởng trong nhiều chuyển đạo Thí dụ, khi một nhịp nhanh đều 150/phút do một cuồng động nhĩ với bloc 2/1, có thể không có thể

nhận diện một cách chắc chắn các sóng cuồng động nhĩ Một sự gia tăng tạm thời của phong bế nhĩ-thất bằng kích thích phế vị hay bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp adénosine có thể xác định các sóng cuồng động nhĩ và cho phép nhận diện nhịp một cách chính xác

Hình dạng của các sóng P có thể giúp xác định nhịp Thí dụ, các sóng P xoang dương trong các các chuyển đạo DII và aVF Nếu một hoạt động ngược dòng (rétrograde) của tâm nhĩ xảy ra từ nút nhĩ-thất (nếu đó hoặc là một nhịp nối hoặc một nhịp thất), các sóng P thường sẽ đảo ngược trong những chuyển đạo này bởi vì sự khử cục tâm nhĩ theo đường ngược lại với hướng bình thường

Tần số và tính chất đều đặn của các sóng P (và các sóng cuồng động nhĩ) được đánh giá theo cùng cách với các phức hợp QRS

6/ Sự liên hệ giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ?

Nếu có một khoảng thời gian không đổi giữa mỗi sóng P và phức hợp QRS gần nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng

sự khử cục tâm thất được phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ Phải xem xét một đoạn khá dài của đường điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết Đôi khi sự dẫn truyền giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau bởi một sự dẫn truyền ngược dòng xuyên qua nút nhĩ-thất và sau đó một khử cực tâm nhĩ) ; sóng P xuất hiện sau mỗi QRS Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một đường điện tâm đồ với khoảng PR rất dài

Trong những trường hợp khác, một sự phân tích tỉ mỉ sẽ không cho phép phát hiện mối liên hệ giữa timing của các sóng P và các phức hợp QRS Điều này sẽ

có nghĩa là sự khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra độc lập với nhau, điều này có nghĩa là một sự phân ly nhĩ-thất (dissociation auriculo-ventricualire)