Nghiên cứu các biện pháp kỹ thuật hạn chế di chứng Thần kinh Trung ương sau Hồi sức Ngừng tuần hòan doc

Nghiên cứu các biện pháp kỹ thuật hạn chế di chứng Thần kinh Trung ương sau Hồi sức Ngừng tuần hòan Tóm tắt : Qua khảo sát tiền cứu có so sánh 520 trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn tr

Nghiên cứu các biện pháp kỹ thuật hạn chế di chứng Thần kinh Trung

ương sau Hồi sức Ngừng tuần hòan

Tóm tắt :

Qua khảo sát tiền cứu có so sánh 520 trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn trong 04 năm bằng các thuốc co mạch và bảo vệ thần kinh cho thấy :

- Thuốc co mạch liều cao trong cấp cứu giúp tăng tỷ lệ tim đập lại và giảm di chứng – đặc biệt là các di chứng về thần kinh và hô hấp

- Thuốc bảo vệ thần kinh góp phần hạ thấp hơn di chứng TKTư và tăng tỷ

lệ sống sót ra viện không di chứng Cần bảo vệ TKTW ngay từ lúc bắt đầu cấp cứu

Abstract :

Study 520 patient with cardiac arrest emergency on 4 years show :

+ High dose of Vasoconstrictors help increasing ratio of restart and

decreasing sequences

+ Neuroprotectors help more decreasing sequences CNS and increasing survivors nosequence Neuroprotection have to take on start

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ :

Các kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn (NTH) đã được đề xuất từ đầu thế

kỷ 20 và không ngừng được hòan chỉnh , bổ sung theo thời gian để nâng

cao dần hiệu quả tim đập lại lên 16 72% trên toàn thế giới như hiện nay Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một thực tế là phần lớn ( 66 78% ) những người

đã được cứu vẫn không thể trở lại với cuộc sống bình thường do còn có quá nhiều di chứng sau cấp cứu đặc biệt là các tổn thương ở não và phần lớn đã trở thành tàn phế hoặc chỉ còn đời sống thực vật - trở thành nỗi đau cho gia đình , một gánh nặng lớn về mặt nhân đạo và tài chính cho xã hội

Việc hạn chế và tiến tới khống chế các di chứng sau Hồi sức là mục tiêu cao hơn cần phải đạt tới của Y học sau thắng lợi bước đầu tiên là đã cố gắng phục hồi lại tuần hòan tự nhiên Từ những đề nghị của Hội Cấp cứu Hồi sức Japan năm 1962 và cho tới nay ( từ 1992 ) nhóm thuật ngữ Hồi sức Tim Phổi Não ( Cardio Pulmonary Brain Resuscitation CPBR ) đã được sử dụng khá phổ biến trong các Y văn của thế giới và dần thay thế cho thuật ngữ CPR kinh điển

Về cách dùng thuốc trong cấp cứu NTH : Bắt đầu với liều chuẩn được nêu ra bởi Hội tim mạch Mỹ ( AHA ) từ 1985 bằng Adrenalin 1mg khởi đầu và lặp lại sau mỗi 3 – 5 phút ( 0,004 – 0,007 mg/kg ) đến các thực nghiệm của Kosnik & cs chứng tỏ với liều cao hơn Catecholamin ( 0,02 – 0,2 – 2mg/kg) làm tăng áp lực tâm trương của động mạch chủ và tăng tưới máu cục bộ cho não và tuần hòan vành Các nghiên cứu trên lâm sàng của Lindner ( liều 5mg ) – Stiell ( 7mg ) – Cellaham ( 15mg ) với liều cao (0,07 – 0,2mg/kg) đã làm tăng đáng kể tỷ lệ sống sot ra vien 2,5 lan so với liều chuẩn và vì vậy AHA từ 1992 đã khuyến cáo nên sử dụng Catecholamin trong cấp cứu NTH với liều cao sẽ mang lại hiệu quả cao hơn Wenzel.V năm 1998 bằng thực nghiệm cũng chứng minh trong cấp cứu NTH : Adrenalin + các chất co mạch ngoai vi đã làm tăng lượng tuần hoàn một cách đáng kể trên động vật thực nghiệm

Từ 1981 Otto CW đã khuyên nên dùng xen kẽ Epinephrin với Dopamin trong cấp cứu Gonzalez E.R (11/1988 ) và Bergmann H ( 7/1992 )

cũng g/kg/phút ) là mô hình lýkết luận phối hợp Adrenalin và Dopamin ( 15 tưởng để việc Hồi sức có hiệu quả cao hơn vì liều nhỏ Dopamin làm tăng tưới máu các bộ phận quan trọng lên 2 – 5 lần và cũng chứng minh được ảnh hưởng của Dopamin đối với các quá trình nhận thức và trí tuệ tại thùy trán , thái dương và Hyppocampus của não

Với việc 2 nhà bác học được giải Nobel năm 1986 Levi Montachini & Cohen phát hiện ra yếu tố phát triển thần kinh NGF ( Nerve Grow Factor ) đã dẫn đến sự ra đời của Cerebrolysin năm 1997 với đặc tính duy trì sự sống và tự bảo vệ của tế bào thần kinh tránh tổn thương khi thiếu máu , thiếu oxy đã dẫn đến nhiều ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng ở thiếu máu não do tắc mạch , do chấn thương và các bệnh lý do thóai hóa tế bào ( bệnh Alzheimer ) - nhằm tăng cường quá trình phát triển , kích thích khả năng tự phục hồi tổn thương của các tế bào não ở vùng tranh tối tranh sáng do thiếu máu Giúp sinh trưởng tế bào thần kinh , hạn chế quá trình oxy hoá và thu dọn các gốc tự do,hạn chế các quá trình tự hủy hoại tế bào ( apoptosis ) mà không tác động gì tới tuần hoàn, hô hấp hay các chức năng khác của cơ thể

Trên thực tế ở Việt nam tại hầu hết các phòng cấp cứu & từ kinh nghiệm lâm sàng thực tiễn mọi người cũng đã từ lâu dùng Adrenalin trong cấp cứu NTH với liều cao hơn liều chuẩn và phối hợp thêm một số thuốc khác nữa nhưng hiện vẫn chưa có công trình nào đánh giá chính xác về vấn đề này tại Việt nam Phải phấn đấu không chỉ cứu sinh mạng mà còn trả về cho xã hội một con người hòan hảo hơn theo đúng nghĩa và không làm tăng thêm gánh nặng cho xã hội là mục đích chính của đề tài này .Trên cơ sở đó chúng tôi cố gắng tập trung khảo sát 2 vấn đề chính : + Khả năng giúp hồi phục tuần hoàn của các phác đồ thuốc vận mạch + Ảnh hưởng đến di chứng TKTW sau Hồi sức của các loại thuốc cấp cứu

II/ ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

2.1 Đối tượng NC :

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu :

+ Tất cả các trường hợp ngừng tuần hòan không phải do các nguyên nhân tổn thương ban đầu ở não ( Tai biến mạch máu não , vết thương hay chấn thương sọ não … ) tại 4 tỉnh thành phía Nam trong các cơ sở y tế và cấp cứu ngoại viện

10 phút từ khi phát hiện NTH + Thời gian bắt đầu được cấp cứu

* Chỉ tiêu đánh giá :

ECG1 Về tuần hòan : Căn cứ vào huyết động thực tế – có mạch đập ở các động mạch lớn ( bẹn , cảnh … )

2 Về thần kinh : Đánh giá theo chỉ tiêu Glasgow trong giai đọan cấp cứu + thang điểm Barthel trong giai đọan hồi phục

2.2 Phương pháp NC : Thực hiện trên nhiều cơ sở y tế ( 2002 - 2005 ) Tiền cứu - chia 04 nhóm ngẫu nhiên để so sánh :

- Nhóm 1 : Cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ cổ điển ( Adrenalin 0,2 mg/phút )

- Nhóm 2 : Cấp cứu NTH với liều cao Adrenalin (1mg/phút ) + co mach ngoai vi (Dopamin)

- Nhóm A : Phác đồ thuốc vận mạch đơn thuần

- Nhóm B : Thuốc vận mạch + thuốc bảo vệ tế bào não ( Cerebrolysin ) dùng trong 60 phút đầu khi hồi phục tuần hòan + duy trì về sau ( 20ml X

14 ngày )

So sánh hiệu quả phục hồi tuần hoàn và di chứng TKTW giữa 04 nhóm nghiên cứu trong các mối quan hệ độc lập và phối hợp giữa chúng và với các số liệu cấp cứu NTH đã có trên thế giới

Thời gian cấp cứu tính theo đơn vị phút trên các bảng số liệu tính toán theo hệ số 10 (không tính hệ 60 )

III/ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN :

3.1 Các đặc điểm về đối tượng nghiên cứu :

Tổng số BN : 520 Đập lại 266 ( 51,15% )

Nam : 387 Nữ : 133

Tuổi : 32,541,37 (12 - 74)

Bảng 1: Phân bố đối tượng NC

Phân bố tuổi Nam Nữ

< 20 82 19

20 – 40 85 24

41 - 60 124 52

> 60 96 38

 387 133

Nhận xét : Không có sự khác biệt lớn về đối tượng nghiện cứu – phân bố rải

đều theo các lứa tuổi nam gặp nhiều hơn

3.2 Hiệu quả cấp cứu tim đập lại :

3.2.1 Tỷ lệ đập lại :

Bảng 2 : Hiệu quả tim đập lại theo nhóm NC

Nhóm NC n Tỷ lệ

Ia 112/231 48,48%

IIa 82/153 53,59%

Ib 30/61 49,18%

IIb 42/75 56%

266/520 51,25% ( p < 0,05 )

Nhận xét :

- Thuốc co mạch liều cao xu hướng làm tăng hơn tỷ lệ tim đập lại

- Cerebrolysin không có ảnh hưởng gì đến khả năng đập lại của tim

- Tỷ lệ đập lại của nhóm II (54,23%) là cao hơn so với nhóm I ( 48,65%)

Thời gian tim đập lại trung bình khi hồi sức :

Bảng 3 : Thời gian đập lại theo nhóm

Nhóm NC Thời gian đập lại (fút) Tỷ lệ đập lại

Ia 1,834,5 112/231

IIa 0,622,3 82/153

Ib 1,214,7 30/61

IIb 1, 333,0 42/75

Nhận xét : - Nhóm II rút ngắn hơn rõ rệt thời gian tim đập lại

3.2.2 Liều lượng các thuốc sử dụng trong cấp cứu :

Bảng 4 : Liều lượng các thuốc cấp cứu chính và kết quả HSNTH : Liều (mg / phút )

Loại thuốc I A II A I B II B

Adrenalin 0,0320,198 0,1021,154 0,3230,545 0,231,09

Dopamin 57,8  16,9 8,1138,32

Atropin 0,0050,07 0,030,18 0.0020,03 0.010,15

Calcium 1,3822 2,1216 4,3620 1,2114

NaHCO3 (meq) 3,275 4,586 11,347 8,7255

Cerebrolysin(ml) 46320 40360

112/231 82/153 30/61 42/75

Nhận xét :

+ Hiệu quả tim đập lại : Dopamin + Adrenalin > Adrenalin đơn độc + Liều có hiệu quả cao : Adrenalin  1 mg/phút , Dopamin 5 mg/phút

Có mối tương quan thuận chiều khá chặt chẽ (r=0,635 ) giữa tỷ lệ tim đập lại với nồng độ Adrenalin

3.3 Về các biến chứng - di chứng sau Hồi sức NTH :

3.3.1 Tổng quan về các biến chứng/di chứng sau HS :

* Theo thời gian bắt đầu cấp cứu

Bảng 5 : Thời gian bắt đầu cấp cứu và kết quả HS :

Thời gian NTH (phút) Đập lại Di chứng sau HS

1 ’ 72 12%

1 - 3 ‘ 75 36%

3 - 5 ’ 84 48%

6 - 10 ’ 35 72%

266/520 50,13%

Nhận xét : + Thời gian bắt đầu cấp cứu trung bình ≈ 3,15 fút ở những người tim có đập lại

+ Bắt đầu HS càng chậm tỷ lệ đập lại càng thấp & biến chứng càng cao

* Theo thời gian phục hồi lại huyết động :

Bảng 6 : Di chứng sau HSNTH và thời gian phục hồi huyết động :

< 5 ’ 5 -10 ‘ 11 - 20 ‘ 21 - 30 ‘ Σ

Không di chứng 8 8

Rối loạn ý thức 1 43 72 32 148

Suy hô hấp 3 32 45 31 111

HA thấp 2 20 45 49 116

Loạn nhịp 7 7 3 7 24

21 102 165 119 407

Nhận xét :

- Tỷ lệ di chứng tăng thuận chiều với thời gian tưới máu trở lại (r= 0,382)

- Không để lại di chứng chỉ gặp ở thiếu máu < 5 fút

- Trung bình mỗi BN sau HS -NTH có 399/266 =1,5 loại di chứng , biến chứng

Bảng7 : Di chứng sau HS gĩưa các nhóm NC

Di chứng

sau HS NTH Nhóm IA

112 Nhóm IB

30 Nhóm IIA

82 Nhóm II B

42 

266

Ha < 80mmHg 67 (59,8%) 11 (36,7%) 32 (39%) 7 (16,7%) 117(44%) Loạn nhịp 7 (6,25%) 4 (13,3%) 7 (8,54%) 2 (4,76%) 20(7,52%)

Thở máy 64 ( 57,1%) 9 (30%) 30 (36,6%) 5 (11,9%) 108(40,6%)

RL ý thức 71 (63,4%) 10 ( 33%) 40 ( 48,8%) 7 (16,67%) 128(48,1%)

Tỷ lệ di chứng 209/112=1,87 37/30 =1,23 112/82 = 1,37 23/42 = 0,55 399/266 =1,508

Nhận xét : Trên mỗi nạn nhân có thể có đồng thời nhiều loại di chứng

- Tỷ lệ di chứng hay gặp : RL ý thức > Ha thấp > RL hô hấp > loạn nhịp

- Tỷ lệ di chứng của nhóm 2 có xu hướng thấp hơn nhóm 1

- Phân nhóm B tỏ ra có ít biến chứng sau HS hơn phân nhóm A, đặc biệt

là về các rối loạn chức năng TKTW

3.3.2 Vai trò của các thuốc cấp cứu với các biến/di chứng sau HS NTH : Bảng 8 : Di chứng sau HS & liều thuốc cấp cứu

Di chứng

Thuốc Không DC

8 (3,01%) RLYT

128(48,1%) RL hô hấp

108 (40,6%) HA

117 (44%) Loạn nhịp

20 (7,52%)

Adrenalin 0,1522,43 0,0320,189 0,0130,082 0,0130,076

3,925,87

Dopamin 200 1,5127,5 2,3411,91 5,477,93 8,1140,37

Cerebrolysin 46364 24182 10240 26194 1486

Nhận xét :

- Liều cao hơn của Catecholamin có xu hướng ít để lại các di chứng về

TK hơn

- Liều cao Catecholamin có xu hướng ít để lại mạch nhanh sau dùng

- Cerebrolysin hiện chưa thấy liên quan rõ đến các loại biến chứng về tim mạch sau hồi sức (loạn nhịp có thể do catecholamin liều cao)

Bảng 9 : Khảo sát vai trò của Dopamin trong cấp cứu NTH

Liều Dopamin (mg) ≤ 100 200 ≥400 n

Không đập lại 217 28 9 254

Đập lại Không di chứng 2 5 1 8

DC TKTW 112 143 3 258

Nhận xét : - Tỷ lệ tim không đập lại ngược chiều với nồng độ Dopamin

- Tỷ lệ có di chứng TKTW tỷ lệ nghịch với liều lượng Dopamin

Bảng 10 : Tương quan giữa liều đầu Cerebrolysin với các di chứng về TKTW sau HS

Thời gian dùng

Di chứng sau HS n 35 < 5 fút 5 – 10 fút 11 - 60 fút

Không DC 4 10ml 15 ml

RL ý thức 17 10ml 15 ± 5 ml 12,9±17 ml

RL hô hấp 14 0 10 ml 17,1±12,9ml

Nhận xét : - Nên dùng Cerebrolysin trong 5 -10 phút đầu

- Liều đầu có thể = 10 – 30ml

Bảng 11 : Phân tích các trường hợp không di chứng TKTW sau Hồi sứcNTH

Liều đầu 60 phút đầu 24h đầu

Thời gian bắt đầu cấp cứu 1,322,286

Adrenalin (mg) 2,174,43

Dopamin (mg) 200 16,9285,87 86,4314,286

Cerebrolysin (ml) 7,512,5 18,57 7,1422,86

Chú thích : - Adre [(2x3mg) + (5x5mg)]/ liều đầu

- Dopamin [(4x200) + (3x400)] /60 phút & [(4x400) + (3x200)]/24h

- Cerebrolysin [(4x10) + (2x20) + (1x30)}] /24h

Các loại thuốc được dùng liều cao ngay từ đầu nhằm rút ngắn thời gian thiếu máu

3.4 Đánh giá tổng quan về cấp cứu ngừng tuần hoàn :

Bảng 12 : Tình hình cấp cứu NTH trên thế giới từ 1990 đến nay : HS-NTH từ 1990 đến nay Đập lại Ra viện Di chứngTKTW

Oh T.E (Hongkong 1990 ) 16 - 48%

LombardiG.(USA1991) HS ngoài viện 30-72% 4-8,5%

Bonnin M.J HS ngoài viện

(Houston USA 11/1993 ) Rung thất 22-26%

37-40% 7-12%

4-20%

Morgan C.A ( Australia 10/1993 ) 77%

Kass L.E (USA 1/1994) 32,2% 4%

Franklin C (USA 4/1994) 9% 66%

Brenner B.E (England 4/1996) 10-15%

Frishman WH (New York 9/1998) 5-15%

Zeiner A.(Austria 2001) Hạ nhiệt 57% 51%

BernardSA(Australia2002) Hạ nhiệt 55% 45%

Reis AG ( Brazil 4/2002 ) trẻ em 64% 20,7%

51,15%

54,23 % 3,01%

4,59% 48,1%

37,9%

Nhận xét : - Tỷ lệ tim đập lại chung = 16 – 72%

- Di chứng TKTW chung sau HS = 45 – 73%

- Tỷ lệ hồi phục không di chứng = 4 – 57%

IV BÀN LUẬN :

IV.1 Về hiệu quả tim đập lại :

+ Cathecholamin liều cao ( Adrenalin, Dopamin ) đưa đến khả năng đập lại của tim cao hơn dù sau đó có xu hướng thường gây ra mạch nhanh hơn sau HS nhưng chưa tới mức đe dọa và có thể khống chế được Điều này là hoàn toàn không có ý nghĩa gì lớn so với việc đã khôi phục lại được nhịp đập tự nhiên của tim và sự sống của con người

+ Dopamin + Adrenalin tỏ ra có ưu thế hơn là việc sử dụng đơn độc chỉ

có Adrenalin trong cấp cứu NTH

+ Không có sự khác biệt giữa Adrenalin & Dopamin vế tỷ lệ và thời gian tim đập lại Dopamin tiêm trực tiếp tỏ ra thuận lợi hơn trong cấp cứu vì thường được đóng ống với liều lượng lớn (200mg)

+ Việc sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh chưa thấy có ảnh hưởng gì đến khả năng đập lại của tim và tình trạng huyết động

IV.2 Về di chứng sau Hồi sức NTH :

+ Catecholamin liều cao có xu hướng ít để lại các di chứng về mặt thần kinh , hô hấp hơn – có lẽ là do hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn đã

giúp làm giảm thiếu máu ở các cơ quan trọng yếu của cơ thể Việc phục hồi lại huyết động càng sớm càng ít để lại các di chứng, biến chứng sau Hồi sức Catecholamin liều cao có làm mạch nhanh hơn sau hồi sức nhưng sự khác biệt chưa nhiều Dù đôi khi có những loạn nhịp nhỏ do tính tăng kích thích của Cathecholamin nhưng là không đáng kể gì so với chuyện đã làm cho tim đập trở lại

+ Sự có mặt của các thuốc bảo vệ thần kinh ( neuroprotects ) và đặc biệt

là Cerebrolysin đã giúp làm giảm hơn các di chứng thần kinh trung ương sau Hồi sức – tuy nhiên việc sử dụng chúng cần phải sớm hơn sau khi tuần hoàn đã hồi phục trở lại và liều cao từ đầu tỏ ra lợi thế hơn , cũng như tiết kiệm hơn do làm giảm được thời gian phải duy trì thuốc kéo dài

về sau Một số trường hợp sử dụng Cerebrolysin tuy cũng thấy có loạn nhịp nhẹ nhưng chưa thể phân biệt được đó là do tác dụng của

Cerebrolysin hay bởi các Cathecholamin liều cao và nhiều loại thuốc cùng các biện pháp hồi sức khác được sử dụng đồng thời Rainer 1997 đã ghi nhận Cerebrolysin cũng có tác dụng ngoại ý với tỷ lệ rất thấp trong 2,39% do trong luợng phân tử cao nếu tiêm nhanh như cảm giác nóng, tăng thân nhiệt , hiếm thấy hơn như : nhức đầu nhẹ, sốt, chán ăn, mất ngủ nhưng không có liên quan gì đến huyết động Hiện tại vẫn chưa có điều kiện để thử nghiệm so sánh với các loại neuroprotect khác

(Cavinton, Nootropin, Gliatillin ) hay những biện pháp bảo vệ thần kinh khác (hạ thân nhiệt, dãn động mạch não, thu dọn các gốc tự do vv)

Tuy nhiên với những nghiên cứu mới nhất gần đây về Kháng thể 11C7 và 7B12 phong toả hoạt động của Nogo - một loại protein ngăn các tế bào thần kinh phát triển những liên kết mới - có khả năng kích thích sự tái tạo của các sợi thần kinh bị tổn thương mà không gây hyperalgesia đã giúp cho các tế bào thần kinh tổn thương có thêm nhiều cơ may để hồi phục và cũng mở ra nhiều hy vọng sáng sủa hơn trong tương lai