ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS pot

Mục tiêu của điều trị bệnh lý cơ xương khớp bao gồm:  Giáo dục bệnh nhân  Kiểm soát đau  Bảo toàn tối ưu chức năng vận động của khớp Để đạt được mục tiêu, cần sử dụng cả 2 biện pháp:c

ĐẠI CƯƠNG

ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS

Mục tiêu của điều trị bệnh lý cơ xương khớp bao gồm:

 Giáo dục bệnh nhân

 Kiểm soát đau

 Bảo toàn tối ưu chức năng vận động của khớp

Để đạt được mục tiêu, cần sử dụng cả 2 biện pháp:can thiệp không dùng thuốc

và can thiệp dùng thuốc

 Vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

 Giảm cân cho bệnh nhân béo phì

Cơ chế : NSAIDs có tác dụng kháng viêm thông qua cơ chế giảm nồng độ prostaglandin bằng cách ức chế men cyclooxygenase bao gồm COX1 và COX2 COX1 có vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, bảo vệ thận và kết dính tiểu cầu Trong khi COX2

có vai trò gây viêm Vì vậy trong thực hành lâm sàng, nên chọn loại ưu tiên ức chế COX2

một ngày, trong khi các NSAIDs mới thì do có bán hủy dài nên cần sử dụng 1 lần /ngày mà thôi

 Các loại NSAIDs thường được hay sử dụng là:

Bảng1 NSAIDs thông dụng và Coxibs

Thuốc Brand

Name

Available Formulations (mg)

Liều Maximal (mg)/ngày

Tmax (hr)

life (hr)

Half-Chỉnh liều trong các bệnh lý đặc biệt

225 1-2 2 Tần suất tăng men gan

cao hon các NSAIDs

Voltaren

XR

Phóng thícch chậm: 100

200 µg

200 1-2 2 Tần suất tăng men gan

cao hon các NSAIDs khác

Indomethacin Indocin Viên nhộng:

Ketorolac Toradol IM/IV: 15 or

30 mg/mL

120 IV/IM

Aleve Phóng thích

chậm: 375,

500

Flurbiprofen Ansaid Viên nén: 50,

3-6

49-60

Giảm liều ở BN bệnh thận, bệnh nhân <50

Meloxicam Mobic Viên nén:

nhẹ / trung bình

Lumiracoxib[ ] Prexige Viên nén:

Data from MICROMEDEX Healthcare Series 2008 Greenwood Village, Colo

IM/IV, intramuscular/intravenous; OTC, over-the-counter; PO, oral

o Tuổi >60t

o Có tiền sử loét , xuất huyết tiêu hóa

o Đang điều trị corticoides

o Có sử dụng thuốc chống đông

o Phải sử dụng NSAIDs kéo dài

o Có 1 số bệnh lý đi kèm như : tim mạch , suy thận, xơ gan, đái tháo đường, cao huyết áp

 Nhóm nguy cơ trên thận

o Có bệnh lý thận trước đó :suy thận mãn

o Có tình trạng giảm thể tích huyết tương : tiêu chảy mất nước, phỏng

o Đang sử dụng thuốc lợi tiểu

o Đang sự thuốc ức chế miễn dịch

o Xơ gan

đó , trước khi quyết định sử dụng NSAIDs kéo dài thì nên thử creatinine/ máu và men gan, và nên kiểm tra lại mỗi vài tuần

 Tác dụng phụ:

o Thường gặp nhất là trên đường tiêu hóa:

o Khó tiêu

o Viêm loét dạ dày – tá tràng

Ngăn ngừa : sử dụng thuốc băng dạ dày hoàn toàn không hiệu

quả, mà phải sử dụng thuốc ức chế bơm proton(PPI), trước đây có sử dụng Misoprostone(cytotec): có tác dụng bạo vệ nhưng lại gãy đau bụng tiêu chảy nên hiện nay không sử dụng nữa

o Tác dụng trên thận: giữa muối, giữa nước

o Nặng tay, chân

o Phù

o Suy thận cấp

 Hội chứng thận hư

 Viêm thận mô kẽ

 Hoại tử gai thân

 Suy gan cấp

 Loét ruột non

 Hẹp ruột non, đại tràng

 Corticoides được chỉ định hàng đầu trong 1 số bệnh : viêm khớp

dạng thấp , lupus, viêm mạch máu , viêm da cơ , nhưng với Gout thì corticoides không phải là lựa chọn tối ưu

 Trên lâm sàng , corticoides được phân làm 3 nhóm:

Tác dụng ngắn 8-12h

Hydrocortisone

 Tác dụng trung bình :12-16h

Prednisone Prednisolone

 Liều sử dụng:

 Corticoides liều cao: 1 – 2 mg/kg/ngày

 Corticoides liều thấp: 20mg/ngày

o Không có đợt bùng phát của bệnh: 1 – 2 mg/ngày

o Có đợt cấp của bệnh ( pulse): sử dụng liều rất cao:

500mg/ngày ( nước ngoài )

200 – 500 mg/ngày x 3 ngày liên tục ( Việt Nam ) và truyền tĩnh mạch 1 – 2h

 Tác dụng phụ:

Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên: chỉ cần sử dụng 7,5 mg/ngày trong 3 tuần là đã ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận Nếu sử dụng trên 7,5mg/ngày trên 3 tuần thì mức độ ức chế càng tăng dần

 Dễ bị nhiễm trùng cơ hội: khó phát hiện ra bệnh nhân có nhiễm trùng,

 Mất ngủ, rối loạn nhân cách

 Rối loạn tri giác: khó phân biệt với triệu chúng thần kinh của lupus

 Điều trị: quan trọng nhất là giảm liều và ngưng thuốc

 Nếu > 30mg/ngày  giảm 5- 10mg/tuần trong 6 – 10 tuần, lưu ý là phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, nếu ổn định mới giảm liều ) Càng về sau thời gian giảm liều càng chậm: từ 50mg  30mg phải trong 6 – 10 tuần

 Tới mức 30mg/ngày: giảm liều càng chậm hơn nữa  giảm 2,5 – 5mg/ngày trong 2 – 4 tuần

 Tới 10mg/ngày: giảm 1mg/ngày trong 1 - 2 tháng

 Nếu ngưng đột ngột và giảm liều nhanh, sẽ gây ra:

o Flare ( đợt bùng phát của bệnh ): làm bệnh nặng hơn

o Withdrawn syndrome ( hội chứng ngưng thuốc ): thường gặp các triệu chứng sốt, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn , nôn ói, tiêu chảy, rối loạn nước – điện giải, tụt huyết áp

Bảng 2 Theo dõi các tác dụng phụ khi điều trị corticosteroid

Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên Nguy cơ loãng xương

Thuốc đang dùng, đặc biệt NSAIDs Tiền sử viêm loét dạ dày

Tiền sử gia đình bị glaucoma

Lipids máu

Đường huyết

Tầm soát trong quá trình dùng thuốc

Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên

Đo nhãn áp (ở BN dùng corticosteroid liều cao hoặc có tiền sử gia đình bị glaucoma)

Biện pháp phòng ngừa

Luôn bổ sung calcium và vitamin D

Trong trường hợp dùng kèm NSAIDs, nên chọn nhóm ức chế chọn loc COX2 hoặc dùng thêm PPI

 Chỉ định:

 Viêm khớp dạng thấp ( RA ):

Kháng viêm, giảm đau NSAIDs, Corticoides

Điều hòa miễn dịch: MTX

 Tăng liều dựa vào: đáp ứng với điều trị, do hiệu quả của MTX rất chậm, chỉ

có tác dụng sau 3 – 6 tuần sử dụng nếu sau 3 -6 tuần mà không đáp ứng thì

 Giảm bớt tác dụng phụ của MTX:

 Sử dụng kèm với acid folic: 1mg/ngày Điều trị MTX tăng liều chậm do có tác dụng phụ khá nhiều  phải có bilan theo dõi quá trình điều trị

 Trước khi điều trị: phải thử huyết đồ, men gan, creatinine máu Sau đó, mỗi

tháng thử lại 1 lần trong 6 tháng, thử lại mỗi 2 tháng

Trong khi thử, nếu có:

Tăng men gan < 2 lần giá trị bình thường  thử lại sau 2 tuần

Tăng men gan > 2 lần nhưng < 3 lần giá trị bình thường  giảm liều MTX, thử lại sau 2 tuần

Tăng men gan > 3 lần hoặc tăng kéo dài  ngưng thuốc

 Tác dụng phụ:

 Thông thường là rối loạn tiêu hóa, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn ói, chán ăn, tiêu chảy

 Giảm bạch cầu hạt

sốt, XQ có thâm nhiễm mô kẽ phổi )  cần phân biệt xem bệnh nhân có nhiễm trùng kèm theo hay không, nếu không do nhiễm trùng thì ngưng MTX

 Bệnh nhân đang có thai : sẽ gây quái thai

 Đang có con bú : ngưng MTX hoặc ngưng cho con bú rồi sử dụng MTX

 Bệnh nhân có cơ địa giảm bạch cầu hạt

 Bệnh nhân viêm gan , nghiện rượu

 Không được xếp vào nhóm DMARD

V Nhóm ức chế miễn dịch : cyclophosphamide (endoxan, cytoxan),

 Để sử dụng an toàn:

 Cố gắng giảm thời gian sử dụng thuốc : chỉ nên từ 6-12 tháng

 Uống thuốc 1 lần vào buổi sáng

 Uống nước nhiều

 Chỉ sử dụng thuốc khi bạch cầu trên 3500

 Giảm liều trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận

 Kiểm tra bạch cầu và creatinine máu mỗi 2-4 tuần

VI Nhóm chế phẩm DMARDs sinh học

 Cơ chế tác dụng

Giảm sản xuất những hoá chất gây viêm:

- Cytokines (e.g., IL-1, IL-6, GM-CSF)

- Chemokines (e.g., IL-8)

- Enzyme thoái hoá (e.g., MMPs)

- Đơn nhân và đại thực bào

 Các DMARDs sinh học đang lưu hành

Adalimumab 40mg s.c mỗi tuần

- Tăng hoặc giảm huyết áp

- Phát ban ở da, ngứa

- Buồn nôn, nôn ói

Abatacept

(CTLA4 của tế

500-1000mg i.v infusion mỗi 4 tuần

- Buồn nôn, nôn ói

 Chỉ dịnh của chế phẩm sinh học

1 Trong viêm khớp dạng thấp

o Ức chế TNF

- Giai đoạn sớm của bệnh

- Không đáp ứng với DMARDs

3 Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition 2009

4 Kelly’s Textbook of Rheumatology- 8th Edition 2008

5 The Washington Manual of medical Therapeutics – 33rd Edition 2010