KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppt

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn.. Dịch tễ học bệnh tim mạch

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2) Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT Mảng xơ vữa ở ĐMV bệnh nhân ĐTĐ giàu lipid, có nguy cơ dễ vỡ hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ

Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ bao gồm:

Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên sự liên kết giữa Hội Đái Tháo Đường Việt Nam

và Hội Tim mạch Việt Nam Ngoài phần dịch tễ và chẩn đoán, phần điều trị các biến chứng tim mạch của ĐTĐ sẽ nhấn mạnh đến các biện pháp điều trị mới nhất, phù hợp với điều kiện Việt Nam Ngoài điều trị trực tiếp từng biến chứng, sẽ có điều trị chung nhằm giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Phân loại của khuyến cáo sẽ dựa theo quy ước quốc tế Loại I: chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận về chẩn đoán và điều trị đã được chứng minh hiệu quả, hữu ích Loại II: chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc cần có quan điểm khác nhau về sự hữu ích và hiệu quả của điều trị hoặc phương tiện Loại IIa: mức độ chứng cứ/ quan điểm thiên về hiệu quả/ hữu ích Loại IIb: hữu ích/ hiệu quả ít có chứng cứ/ quan điểm ủng hộ Loại III: chứng cứ hoặc ý kiến chung là biện pháp điều trị này không hiệu quả, đôi khi có hại

Mức độ chứng cứ của khuyến cáo cũng được chia ra 3 mức độ A, B, C Mức độ chứng

cứ A: dữ kiện xuất phát từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu gộp Mức độ chứng cứ B: dữ kiện 1 nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu lớn không phân phối ngẫu nhiên Mức độ chứng cứ C: có sự đồng thuận của chuyên gia và/hoặc vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu, nghiên cứu sơ bộ

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Năm 1997, hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán ĐTĐ (3) Đường máu lúc đói (sau 8 giờ không ăn) < 110mg/dL được coi là bình thường; đường máu từ 110mg/dL đến < 126mg/dL được coi là tổn thương dung nạp đường Chẩn đoán ĐTĐ khi đường máu lúc đói > 126mg/dL Cả ĐTĐ type 1 và 2 đều có nguy cơ tim

mạch, ở người ĐTĐ type 1, biến chứng tim mạch xuất hiện sớm hơn Khoảng 90% bệnh nhân ĐTĐ thuộc về type 2

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Bình thường Tổn thương dung nạp đường Đái tháo đường

FPG < 110mg/dl FPG > 110mg/dl and < 126mg/dl (IFG) FPG > 126mg/dl

2-hr PG < 140mg/dl 2-hr PG > 140mg/dl and < 200mg/dl 2-hr PG > 200mg/dl

(IGT) Symptoms of diabetes mellitus and random plasma glucose concentration

> 200mg/dl

FPG: đường máu lúc đói; 2-hr PG: đường máu 2 giờ sau ăn

TL: ADA Diabetes Care 22 (suppl 1): S5 – S19, 1999

Năm 2003, hội ĐTĐ Hoa Kỳ có thay đổi phần nào các tiêu chuẩn này Đường máu lúc đói (FPG – fasting plasma glucose) bình thường là < 100mg/dl (< 5,6 mmol/L) thay vì 110mg/dl (bảng 2)

Bảng 2: Tiêu chuẩn phân loại chuyển hóa glucose theo WHO (1999) và ADA (1997, 2003) (giá trị dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch) (TL4)

Loại chuyển hóa đường Nguồn Tiêu chuẩn phân loại (mmol/L [mg/dL])

Glucose bình thường WHO FPG < 6.1 (110) + 2h PG < 7.8 (140)

(IGH: impaired glucose homeostasis)

Đái tháo đường WHO FPG > 7.0 (126) hoặc 2h PG > 11.1 (200)

ADA (2003) FPG > 7.0 (126)

FPG: fasting plasma glucose (đường huyết tương lúc đói)

2h PG: đường huyết tương sau 2 giờ uống glucose (1mmol/L = 18mg/dL)

IGT: chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp đường OGTT

Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT: oral glucose tolerance test): b/n nhịn đói 8 – 14 giờ, uống 75g glucose pha trong 250 – 300 ml nước trong 5 phút Đo glucose máu trước

và sau uống 120 phút

Bảng 3: Phương thức chuyển đổi qua trị giá glucose huyết tương từ các trị số glucose qua mẫu thử khác nhau

Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.558 + 1.119 x glucose máu toàn phần (mmol/L)

Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.102 + 1.066 x glucose máu mao mạch (mmol/L)

Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.137 + 1.047 x glucose huyết thanh (mmol/L)

2 Dịch tễ học bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ Nghiên cứu OASIS trên 6 nước, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không ĐTĐ (1) Nghiên cứu dịch tễ ở Phần Lan (5) cho thấy tần suất NMCT cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tương đương bệnh nhân có tiền sử NMCT (hình 1)

Hình 1: Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

TL: Haffner SM et al N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234

Bệnh nhân ĐTĐ khi bị NMCT cấp có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ

- Đái tháo đường làm gia tăng xơ vữa động mạch não và tăng nguy cơ đột quỵ Nghiên cứu MRFIT cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ bị đột quỵ gấp 3 lần so với người không ĐTĐ (6)

ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ – ở người dưới 55 tuổi, ĐTĐ tăng nguy

cơ đột quỵ gấp 10 lần (6) ĐTĐ cũng làm nặng bệnh cảnh đột quỵ: tăng tái đột quỵ, tăng

sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hằng năm (7)

Hình 2: Tỷ số chênh đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ 18 – 44 tuổi

DM: đái tháo đường, MI: nhồi máu cơ tim

TL: Rohr J et al Arch Neurol 1996 ; 53 : 603 – 607

- Đái tháo đường gia tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại vi gấp 2 đến 4 lần (8) Tần suất bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ là 12 – 16%, dựa trên chỉ số cổ chân – cánh tay (ankle brachial index) Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ khập khiễng cách hồi lên 350 phần trăm ở nam và 860 phần trăm ở nữ (9)

Bảng 4 nêu lên khuyến cáo về đái tháo đường, tổn thương ổn định đường (IGH) và nguy

cơ tim mạch (4)

Bảng 4 : Khuyến cáo về ĐTĐ, IGH và nguy cơ tim mạch (TL4)

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cứ

Tương quan giữa tăng đường máu và bệnh tim mạch có tính liên tục

Chỉ gia tăng 1% của HbA1c, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim

Nguy cơ bệnh tim mạch ở người bị ĐTĐ tăng gấp 2 đến 3 lần ở nam và

A

Dữ kiện về đường máu sau ăn (sau dung nạp glucose) cho thông tin về

nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai giá trị hơn đường máu

lúc đói Gia tăng đường máu sau ăn (sau dung nạp) cũng gia

tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người có đường máu lúc đói

A

Rối loạn chuyển hóa glucose đặc biệt nguy cơ cao về bệnh tim mạch

3 Điều trị giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường

Khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì biến chứng tim mạch Điều trị nhằm giảm nguy

cơ tim ở các bệnh nhân này bao gồm : thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết, kiểm soát tốt đường huyết, kiểm soát tốt huyết áp (< 130 và < 80mmHg), đưa lipid máu đến mức cần thiết theo nghiên cứu

3.1 Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết

Thay đổi lối sống bao gồm : giảm cân, tăng vận động (tối thiểu 30 phút/ ngày), thay đổi khẩu phần, ngưng thuốc lá, không uống rượu hoặc uống vừa phải Các biện pháp này cần được nhắc nhở thực hiện thường xuyên Chăm sóc có hiểu biết (comprehensive management) bao gồm khảo sát các bệnh phối hợp như tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu và đo albumine niệu vi lượng Nghiên cứu STENO – 2 trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy các bệnh nhân đạt mục tiêu về đường máu, THA, rối loạn lipid máu kèm

sử dụng aspirin liều thấp trên bệnh nhân có albumine niệu vi lượng, giúp giảm > 50% biến cố mạch máu lớn ở các bệnh nhân này (10) Cũng từ nghiên cứu này, mức HbA1c < 6.5% là khó thực hiện nhất so với huyết áp và rối loạn lipid máu

Hình 3 : Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị trong nghiên cứu STENO – 2 (TL 10)

Bảng 5 nêu lên khuyến cáo về sự cần thiết thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 5 : Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết (TL 4)

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cớ

Hướng dẫn bệnh nhân nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và chuyển

Tự điều chỉnh và theo dõi giúp kiểm soát tốt đường huyết I

Tăng cường điều trị insulin ở ĐTĐ type 1 giúp giảm tật bệnh và

Tăng sớm điều trị đến mục tiêu giúp cải thiện tử vong và tật bệnh

Khởi đầu sớm insulin trên bệnh nhân ĐTĐ 2 không kiểm soát được

Bảng 6 : Hiệu quả trung bình giảm HbA1c của điều trị bằng thuốc/ bệnh nhân ĐTĐ 2 (TL 4)

Kiểm soát tốt đường huyết giúp giảm biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn

Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) và UKPDS chứng minh

có mối tương quan giữa HbA1c và biến chứng vi mạch (11, 12) Trong nghiên cứu DCCT, giảm 10% HbA1c sẽ dẫn đến giảm 40 – 50% nguy cơ xuất hiện và tiến triển bệnh võng mạc Nghiên cứu UKPDS cho thấy khi mức HbA1c giảm 1% sẽ có giảm 25% biến chứng vi mạch

Tương quan giữa tăng đừơng máu với biến chứng mạch máu lớn không rõ ràng như tương quan đường máu với biến chứng vi mạch Nghiên cứu EDIC (DCCT theo dõi sau

11 năm) chứng minh kiểm soát chặt đường máu (HbA1c # 7% trong 7 – 10 năm) giúp giảm bệnh mạch máu lớn ở tim và cơ quan khác (11)

Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nghiên cứu UKPDS cho thấy mức HbA1c giảm 1%, giúp giảm 14% NMCT và tử vong vì bất kỳ nguyên nhân (14, 12) Đặc biệt nồng độ glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp giúp tiên lượng biến cố tim mạch rõ hơn đường máu lúc đói Giảm đường máu sau ăn bằng alpha – glucosidase – inhibitor (acarbose) giúp giảm biến cố tim mạch

Nghiên cứu DIGAMI (Diabetes Glucose And Myocardial Infarction) chứng minh kiểm soát cấp đường huyết trong vòng 24 giờ bằng truyền TM Insulin – Glucose ở bệnh nhân

HC ĐMV cấp giúp giảm tử vong 11% so với nhóm chứng Lợi ích còn kéo dài sau 3, 4 năm với giảm tử vong 30% (40)

Bảng 7 : Lựa chọn thuốc giảm glucose máu tùy theo tình trạng chuyển hóa glucose (TL 4)

Tăng đường máu sau ăn Alpha – glucosidase inhibitors, short – acting sulphonylureas,

glinides, short – acting regular insulin, or insulin analogues

Tăng đường máu lúc đói Biguanides, long acting sulphonylureas, glitazones, long acting

insulin or insulin analogues

Đề kháng insulin Biguanides, glitazones, alpha – glucosidase inhibitors

Thiếu insulin Sulphonylureas, glinides, insulin

3.3 Điều trị rối loạn lipid máu

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường do đề kháng insuline Từ sự đề kháng insuline này dẫn đến rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ: tăng triglyceride, giảm HDL – C, tăng LDL nhỏ đậm đặc Các yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ được mô tả trong hình 4

Hình 4: Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do đái tháo đường (TL15)

Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:

- Thay đổi lối sống: giảm cân, vận động, thay đổi khẩu phần

- Kiểm soát chặt đường huyết có thể giảm sản xuất VLDL

- Điều trị bằng thuốc: statins, fibrates, nicotinic acide

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của statins trong phòng ngừa biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (bảng 8) Nghiên cứu Heart Protection Study (HPS) thực hiện trên

5983 bệnh nhân ĐTĐ, chứng minh simvastatin giảm 25% nguy cơ tử vong ĐMV, NMCT không tử vong, đột quỵ hoặc tái lưu thông ĐMV (16) Hiệu quả có được cả ở bệnh nhân có LDL cholesterol trước điều trị dưới 100mg/dL

Bảng 8: Điều trị bằng statin bệnh nhân ĐTĐ (TL15)

Nghiên cứu Số b/n Chỉ định Thuốc Thời gian (năm) Tiêu chí tim mạch Giảm nguy cơ (%)

ngoài tác dụng giảm lipid máu, còn có tác dụng kháng viêm cần thiết trong phòng ngừa hội chứng ĐMV cấp (18)

Các nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả của statin trong phòng ngừa thứ cấp bệnh nhân ĐTĐ đã bị bệnh ĐMV: nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) (19), nghiên cứu HPS, nghiên cứu PROVE – IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) (20), nghiên cứu TNT (Treat to New Targets Trial) (21) Từ kết quả những nghiên cứu này, mục tiêu của phòng ngừa thứ cấp b/n ĐTĐ bị bệnh ĐMV là LDL

< 1,8 mmol/L (70 mg/dL)

Các nghiên cứu chứng minh vai trò của statin trong phòng ngừa tiên phát b/n ĐTĐ bao gồm: nghiên cứu ASCOT – LLA (the Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) (22), nghiên cứu CARDS (the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) (23) Từ kết quả các nghiên cứu này, hội ĐTĐ Mỹ đề nghị điều trị statin trên b/n ĐTĐ có cholesterol toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135 mg/dL) bất kể mức LDL – C, sao cho mức này giảm thêm 30 – 40% (24)

Bảng 9: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu trên b/n đái tháo đường (ĐTĐ) (TL 4)

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cớ

LDL – C cao và HDL – C thấp là yếu tố nguy cơ quan trọng ở b/n ĐTĐ I

Cần điều trị statin trên b/n ĐTĐ týp 2 không bệnh tim mạch, nếu

cholesterol toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135mg/dL), mục tiêu

Tất cả b/n ĐTĐ týp 1 trên 40 tuổi cần điều trị bằng statin Ơ nhóm

b/n 18 – 39 tuổi (cả týp 1 lẫn 2), điều trị statin khi có thêm

một YTNC (td: bệnh thận, bệnh võng mạc, THA, tăng

cholesterol máu, hội chứng chuyển hóa, bệnh sử gia đình có

Trên b/n ĐTĐ, mức LDL – C đã đạt mục tiêu nhưng Triglyceride còn

> 2 mmol/L (177 mg/dL), cần tăng liều statin nhằm giảm nồng

độ không HDL – C (non – HDL cholesterol) Một vài trường

hợp, cần điều trị phối hợp với ezetimibe, nicotinic acid hoặc

3.4 Điều trị bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới 130/80 mmHg (25) Để đạt mục tiêu này, thường cần phối hợp 2 thuốc Nghiên cứu ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) chứng minh, đưa mức huyết áp tới 128/75 không làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ trong thời gian theo dõi 4 năm (26)

Không một nhóm thuốc hạ huyết áp nào được chứng minh hơn thuốc khác trên bệnh nhân ĐTĐ Trước kia có quan ngại về ức chế calci; nhưng nghiên cứu UKPDS và nghiên cứu Syst- Euro đều chứng minh hiệu quả của ức chế men chuyển và ức chế calci trên bệnh nhân ĐTĐ (27) (28)

Bảng 10: Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL15)

Mức độ kiểm soát huyết áp

N/ cứu Số b/n Quần thể Thuốc Thời gian Chặt (mmHg) Kém chặt Tiêu chí

Giảm nguy

(%)

Placebo Controlled Trials

SHEP 583 Elderly T2 Chlorthalidone 5 143/68 155/72 CHD

LIFE 1195 DM+LVH Losartan vs atenolol 4.8 146/79 148/79 CV events 22

Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL 4)

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cứ

Mục tiêu huyết áp là < 130/80 mmHg trên b/n THA kèm ĐTĐ I

B

Nguy cơ tim mạch gia tăng rất nhiều ở b/n THA kèm ĐTĐ Nguy cơ

A

Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ thường cần phối hợp nhiều thuốc để đạt

Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ cần có thuốc ức chế hệ thống renin-

Tầm soát abumine niệu vi lượng và kiểm soát tốt huyết áp (trong

đó có UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII) giúp cải thiện tật

bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trên ĐTĐ týp 1 và 2 I

A

4 Điều trị các biến chứng tim mạch ở b/n đái tháo đường

4.1 Điều trị hội chứng động mạch vành cấp trên b/n đái tháo đường

Hội chứng ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên Tiên lượng HCĐMV cấp trên bệnh nhân ĐTĐ thường xấu do đó tái lưu thông ĐMV là biện pháp hàng đầu Trường hợp bệnh nhân ở thể bệnh NMCT cấp có ST chênh lên, được điều trị trong vòng 6 giờ đầu của khởi bệnh, có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, actilyse) hoặc nong ĐMV tiên phát Trường hợp là CĐTNKÔĐ hoặc NMCT không ST chênh lên, đến trong vòng 12 giờ đầu, cũng cần nong ĐMV tiên phát nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao

4.1.1 Điều trị bằng thuốc

4.1.1.1 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Nghiên cứu Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 2 chứng minh sử dụng aspirin 650mg/ ngày giảm có ý nghĩa NMCT trên bệnh nhân ĐTĐ (17) Nghiên cứu Hypertension Optimal Treatment (HOT) chứng minh aspirin liều 75mg/ ngày giúp giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (30)

Ticlopidine và clopidogrel có tác dụng chống kết tập tiểu cầu qua trung gian thụ thể adenosine diphosphate (ADP) Nghiên cứu CAPRIE và nghiên cứu CURE chứng minh clopidogrel đơn độc 75mg/ ngày và clopidogrel phối hợp aspirin đều giảm biến cố tim mạch có ý nghĩa (31) (32)

Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa dạng tiêm bao gồm abciximab, eptifibatide và tirofiban Các thuốc này mạnh, do tác dụng trên cơ chế chung nhất của quá trình kết tập tiểu cầu Các nghiên cứu EPILOG, EPISTENT và ESPRIT đã chứng minh hiệu quả giảm biến cố tim mạch của thuốc trên bệnh nhân HCĐMV cấp được can thiệp ĐMV (PCI) Hơn nữa, abciximab còn giảm tử vong lâu dài (33) (34) (35)

4.1.1.2 Thuốc chẹn bêta

Nghiên cứu National Cooperative Cardiovascular Project ghi nhận trên 45000 bệnh nhân NMCT cấp, trong đó có 26% bị ĐTĐ Tử vong sau 1 năm giảm ở nhóm có sử dụng chẹn bêta mà không kèm gia tăng biến chứng liên quan đến ĐTĐ (36) Nên sử dụng chẹn bêta chọn lọc trên tim ở bệnh nhân HCĐMV cấp có ĐTĐ Nguy cơ hạ đường huyết không tăng khi sử dụng chẹn bêta chọn lọc trên tim

Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân ĐTĐ có HCĐMV cấp có thể bao gồm nhiều yếu tố: phục hồi sự quân bình giao cảm phó giao cảm, giảm sử dụng acid béo ở cơ tim do đó giảm nhu cầu oxy cơ tim

4.1.1.3 Thuốc ức chế men chuyển

Nghiên cứu GISSI – 3 chứng minh, sử dụng sớm lisinopril trên bệnh nhân NMCT cấp giảm tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ nhiều hơn bệnh nhân không ĐTĐ vào 6 tuần và 6 tháng sau khởi bệnh (37) Nghiên cứu HOPE, sử dụng ramipril chứng minh hiệu quả giảm tần suất NMCT, đột quỵ và tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (38)

Hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân NMCT cấp có kèm ĐTĐ bao gồm: phòng ngừa và hạn chế tái cấu trúc thất trái, giảm biến cố tái TMCB, phục hồi sự quân bình giao cảm phó giao cảm, cải thiện chức năng nội mạc, đối kháng lại sự giảm tiêu sợi huyết do PAI-

trên bệnh nhân ĐTĐ được bắc cầu ĐMV cho thấy nhóm truyền insulin liên tục có tử vong thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm insulin dưới da (41)

Cơ chế về hiệu quả của insulin truyền liên tục có thể là (1) gia tăng khả năng sử dụng glucose để có ATP cho cơ tim (2) giảm ly giải mỡ và giảm sản sinh acid béo, các chất này làm giảm co cơ tim và tạo loạn nhịp thất (3) chuyển dịch chuyển hóa cơ tim từ oxid hóa acid béo sang ly giải glycogen

Hình 6: Sơ đồ tử vong giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu DIGAMI (TL 40)

4.1.2 Tái lưu thông động mạch vành

Tái lưu thông ĐMV là điều trị chính đối với bệnh nhân ĐMV cấp Có 3 biện pháp tái lưu thông ĐMV: thuốc tiêu sợi huyết, nong ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu ĐMV Quan