BỆNH CÚM, CÚM H5N1 VÀ HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS) pps

Tác nhân gây bệnh Virus cúm có tên khoa học là virus influenza, thuộc họ Orthomyxoviridae, được phân biệt thành ba typ A,B,C dựa trên sự khác nhau của các kháng nguyên.. Các giọt nước bọ

1 Tác nhân gây bệnh

Virus cúm có tên khoa học là virus influenza, thuộc họ Orthomyxoviridae, được phân biệt thành ba typ A,B,C dựa trên sự khác nhau của các kháng nguyên Cấu trúc của virus cúm gồm hai phần :

- Phần lõi có chứa một sợi ARN mang những thông tin di truyền

- Phần vỏ có 3 kháng nguyên :

+ Kháng nguyên S (Soluble): là kháng nguyên hoà tan

+ Kháng nguyên H (Hemaglutinin): giúp virus bám dính vào tế bào cảm thụ

+ Kháng nguyên N (Neuraminidase): giúp giải phóng virus thế hệ sau ra khỏi tế bào

Hai kháng nguyên H và N của typ thường có những thay đổi Sự thay đổi kháng nguyên có thể xảy ra từ từ, tạo nên những vụ dịch nhỏ hay có thể đột ngột, tạo nên những đại dịch Virus B và C ít thay đổi kháng nguyên và chỉ thay đổi chậm nên hiếm khi gây dịch lớn

- Sự ngưng kết hồng cầu xảy ra khi virus tiếp xúc với bề mặt của hồng cầu Người ta dựa vào hiện tượng này để nghiên cứu sự nhân đôi của virus và đo nồng

độ kháng thể

2 Dịch tễ học

- Bệnh rất dễ lây và lây rất nhanh trong cộng đồng Trong các vụ dịch, có đến 30-60% dân cư trong vùng có dịch bị mắc bệnh Các vụ dịch xuất hiện không theo chu kỳ rõ ràng

- Đường lây : chủ yếu là đường hô hấp Các giọt nước bọt rất nhỏ của người bệnh dễ dàng lọt vào đường hô hấp của người tiếp xúc và gây bệnh nếu người bị nhiễm không có miễn dịch tương ứng Người bệnh có thể lây cho người khác từ 6 ngày trước khi có triệu chứng cho dến 1 -2 tuần sau khởi bệnh

- Sự thay đổi kháng nguyên (nhất là virus typ A) làm giảm khả năng miễn dịch của những người đã từng bị mắc cúm trước đó, do đó làm tăng tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, gây nên những vụ dịch, thậm chí đại dịch nếu sự thay đổi kháng nguyên

130

nhiều và đột ngột

- Bệnh thường xảy ra vào mùa lạnh, từ cuối thu đến mùa xuân năm sau Dịch đạt đến cao điểm 1-2 tuần sau khi khởi đầu và kéo dài khoảng 1 tháng

- Tử vong thường xảy ra ở những người có nguy cơ bị biến chứng cao Đó

là những người già yếu (trên 65 tuổi), phụ nữ có thai, có các bệnh về chuyển hoá ,

có bệnh tim phổi mạn tính, suy thận mạn, những người suy giảm miễn dịch

3 Sinh lý bệnh

Sau khi vào cơ thể theo đường hô hấp, virus bám dính rồi thâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên và nhân lên ở đó Trong quá trình nhân lên và phát triển của vi-rút bên trong tế bào, vi-rút làm rối loạn chuyển hoá tế bào và phá

vỡ tế bào lành rồ tiếp tục phá vỡ các tế bào khác

Quá trình này xảy ra khá nhanh nên chỉ trong một thời gian ngắn, virus có thể lan toàn bộ niêm mạc đường hô hấp trên, có khi lan đến tận phế nang Các tế

bào biểu mô sẽ sung huyết, phù nê,ö hoại tử và bong ra Sự bong ra của niêm mạc đường hô hấp trùng với sự xuất hiện sốt và sổ mũi Tuy nhiên sau khi khỏi bệnh, chúng thường được thay thế bởi các tế bào biểu mô mới từ lớp tế bào mầm bên dưới

- Mệt mỏi toàn thân, chán ăn, môi khô, lưỡi bẩn

* Hội chứng đau lan toả:

- Nhức đầu: quanh hốc mắt, vùng trán hay thái dương Có trường hợp ở vùng chẩm Nhức đầu thường giảm dần từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm, gần tương ứng với cơn sốt

- Đau cơ khớp : đau toàn thân, nhưng rõ nhất là ở cẳng chân và vùng thắt lưng

* Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên:

Thường có sổ mũi, ho khan, đôi khi có đàm, rát họng

- Khám thực thể : có khi không phát hiện gì Nhiễm virus typ B có thể gặp các triệu chứng ở mắt: đau mắt, sợ ánh sáng, viêm kết mạc

- Tiến triển : bệnh thường tự hồi phục trong vòng 4-7 ngày khi không có biến chứng Tuy nhiên chán ăn, ho và mệt mỏi còn kéo dài đến 3 tuần sau, nhất là

ở người già

4.2 Cúm ác tính

Có biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp do virus cúm gây ra Thường gặp ở những người suy hô hấp, có bệnh van hai lá, phụ nữ có thai, già yếu hay có suy giảm miễn dịch

- Lâm sàng: thở nhanh, tím đầu chi, phổi có ran nổ hai bên Có thể có dấu suy tim phải và rối loạn ý thức Hiếm hơn có thể viêm cơ tim, viêm màng ngoài

131

- X quang phổi : mờ lan toả ở hai phổi Bệnh nhân thường tử vong do thiếu Oxy nặng

4.3.Biến chứng

4.3.1 Bội nhiễm phế quản-phổi do vi khuẩn

Đây là biến chứng thường gặp nhất của cúm

- Tác nhân gây bệnh thường là Haemophilus influenza, phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng , thường gặp ở người già và người bị suy hô hấp mạn tính

- Triệu chứng báo hiệu thường là sốt tăng trở lại sau khi đã giảm xuống 1-2 ngày Bệnh nhân ho nhiều kèm khạc đàm, đau ngực Nghe phổi có nhiều ran nổ,

có thể có hội chứng đặc phổi hoặc viêm phế quản

- Có thể dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ở những người có nguy cơ

4.3.2 Bội nhiễm Tai-Mũi-Họng

Hiếm gặp hơn, chủ yếu ở trẻ em, bao gồm:

- viêm tai giữa

- viêm xoang

- viêm thanh quản

4.3.3 Biến chứng khác

Rất hiếm gặp, gồm có :

- viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

- viêm màng não lymphô có hoặc không kèm dấu hiệu viêm não

- sẩy thai ở phụ nữ có thai

- Hội chứng Reye’s : phù não, hạ đường huyết, tổn thương tế bào gan và thận

Thường chỉ gặp ở trẻ dưới 15 tuổi, có dùng Aspirin để hạ sốt

- Hội chứng Guillain - Barre

- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên

5.1.2 Yếu tố dịch tễ : Có nhiều người cùng mắc bệnh trong vùng bệnh nhân đang sống

Các phương tiện chẩn đoán xác định bằng phương pháp huyết thanh học hay phân lập virus rất đắt và không thực tế Chúng thường chỉ dành cho các nghiên cứu dịch tễ học, phục vụ công tác dự báo và làm vaccine

5.2 Chẩn đoán biến chứng

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm liên quan

5.3 Chẩn đoán gián biệt

- Trên lâm sàng, rất khó phân biệt với các bệnh do các loại virus khác như virus parainfluenza, rhinovirus, adenovirus gây ra Chủ yếu dựa vào yếu tố dịch

tễ

132

- Phân biệt với viêm phổi do Mycoplasma, Chlamydia, viêm họng do các vi khuẩn Các bệnh này thường không tự giới hạn và đáp ứng với kháng sinh thích hợp

6 Điều trị

6.1 Nguyên tắc

- Không có điều trị đặc hiệu Chủ yếu điều trị triệu chứng và các biến chứng

- Nâng cao thể trạng bệnh nhân

- Thuốc chống virus đặc hiệu : Ribavirin, Amantadine và Rimantadine chỉ

có hiệu lực nhưng không cao lắm với virus cúm typ A và phải dùng rất sớm ngay sau khi nhiễm virus

- Điều trị các biến chứng : Kháng sinh thích hợp nếu có bội nhiễm vi khuẩn ( chủ yếu để kháng lại Tụ cầu, Phế cầu và H influenza ) Bảo đảm hô hấp Trường hợp hội chứng Reye’s: truyền Glucose, chống phù não

- Điều trị cúm ác tính :

+ Theo dõi và điều trị tại phịng Hồi sức cấp cứu

+ Hồi sức hơ hấp và các biện pháp khác : thở Oxy, thở máy, cân bằng nước-điện giải, kháng sinh

7 Phịng bệnh

- Tuyên truyền rộng rãi kiến thức về cúm cho nhân dân Đặc biệt nhấn mạnh đến khả năng lây lan mạnh và nhanh, chú ý các đối tượng cĩ nguy cơ biến chứng cao khi mắc cúm

- Cách ly bệnh nhân nghi cúm Khơng cho những người cĩ bệnh tim mạch mạn tính, già yếu tiếp xúc với bệnh nhân cúm Nếu cĩ tiếp xúc, cĩ thể dự phịng bằng Amantadine ( hay Rimantadine ) 200 mg/kg/ngày x 3-7 ngày Khả năng bảo

vệ khoảng 70% đợi với virus cúm A, nhưng khơng cĩ hiệu quả đối với virus B Thuốc kháng virus mới Ribavirin, dùng đường uống hoặc khí dung, tỏ ra cĩ hiệu quả tốt trong dự phịng và điều trị bệnh cúm

- Trên thế giới, người ta thường chủng ngừa vaccine vào đầu mùa thu (trước mùa dịch hàng năm) Vaccine thường được sản xuất dựa trên các virus cúm gây dịch những năm trước, thường cĩ hiệu quả bảo vệ tốt (khoảng 65 - 70%) Thời gian bảo vệ 3 - 6 tháng Vì bệnh cúm thường tự giới hạn và tỷ lệ tử vong khơng cao nên vaccine cúm khơng được đưa vào chương trình tiêm chủng đại trà Tuy nhiên khi cĩ đột biến của virus thì người đã chủng ngừa vẫn cĩ thể mắc cúm

II BỆNH CÚM A (H5N1)

1 Giới thiệu

Bệnh cúm gà đã xuất hiện lần đầu tiên ở Hồng Kông năm 1997 và ở một số nước khác sau đó Riêng ở nước ta từ năm 2004 đã xuất hiện cúm gà do virus cúm H5N1gây ra Đây là một bệnh có khả năng gây dịch nhỏ tại địa phương cũng như dịch lớn ở nhiều vùng trong cả nước Dịch này đã gây tổn thất rất lớn cho ngành

133

chăn nuôi nói riêng cũng như cho nền kinh tế nói chung và gây nguy hiểm đến tính mạng của người dân Tính đến 30.09.2005 ở nước ta đã có hơn 90 bệnh nhân nghi bị cúm H5N1, trong đó có 21 trường hợp tử vong

2 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh là virus cúm, thuộc họ orthomyxoviridae Virus có 3 type, type A thay đổi kháng nguyên rất nhanh và gây hầu hết các vụ dịch cúm Vỏ của virus có chứa hai protein hemagglutinin (H) và neuraminidase (N) Hiện có 15 phó type của H (được ký hiệu H1-H15) và 9 phó type N (N1-N9) Virus cúm hiện đang gây dịch ở nước ta là loại H5N1

3 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

3.1 Dịch tễ học

- Nguồn bệnh:

+ Người đang nhiễm virus

+ Gà hoặc gia cầm mắc bệnh: người ta nghi ngờ có sự lây lan khi tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh hoặc môi trường bị nhiễm virus

- Đường lây:

+ Đường hô hấp, do nước bọt của người nhiễm virus khi ho, hắt hơi

+ Do tiếp xúc với nước bọt của người bệnh hoặc với gia cầm bị bệnh rồi đưa vào mũi, miệng người lành

+ Thời gian lây: 1 ngày trước khi có triệu chứng và kéo dài 3-7 ngày sau khi khởi bệnh

3.2 Cơ chế bệnh sinh: Tương tự cơ chế bệnh sinh của các bệnh cúm thông thường

4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Xem phần triệu chứng lâm sàng bệnh cúm

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán cúm thường dựa vào :

- Các triệu chứng nhiễm vi-rút nói chung : sốt, mệt mỏi, chán ăn

- Tổn thương đường hô hấp, suy hô hấp cấp

- X quang phổi: có hình ảnh mờ lan tỏa cả hai phổi

- Yếu tố dịch tễ: Có tiếp xúc với bệnh nhân cúm H5N1 hoặc với gia cầm bị mắc bệnh

6.1.Điều trị cúm thông thường

- Nghỉ ngơi tại giường, ăn uống và bù nước đủ cho bệnh nhân Chỉ được hoạt động trở lại dần dần khi hồi phục, nhất là những trường hợp nặng

- Nếu bệnh nhân sốt cao: hạ nhiệt bằng Paracetamol 500 mg x 3-4 lần/ ngày Không dùng Aspirin hay các dẫn xuất có salixylat khác, nhất là cho trẻ em

- Vitamin C, 1 -2 g/ ngày

- Các thuốc điều trị triệu chứng (kháng histamin, long đàm, giảm ho ) : chỉ dùng khi thật cần thiết Nếu có ho khan và đau sau xương ức có thể dùng Codein, 16-64 mg mỗi 4 -6 giờ

- Đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao (trẻ sơ sinh, người già, người có suy hô hấp mạn tính, suy tim ) có thể cho kháng sinh phòng bội nhiễm

6.2 Điều trị cúm có suy hô hấp

- Cho thở Oxy, thở máy, cân bằng nước-điện giải, kháng sinh

- Xét nghiệm: công thức máu, khí máu, điện giải đồ , chụp X quang phổi hàng ngày

7.Phòng bệnh

- Tuyên truyền rộng rãi các kiến thức về cúm cho nhân dân Đặc biệt nhấn mạnh đến khả năng lây lan mạnh và nhanh, chú ý những vùng có gia cầm chết hàng loạt không rõ lý do

- Tất cả gia cầm trong phạm vi 3 km quanh nơi có dịch đều phải được tiêu huỷ Tuyệt đối không vận chuyển gia cầm từ vùng có dịch đến các vùng khác Gia cầm hoặc thịt gia cầm đều phải được kiểm dịch trước khi bán ra thị trường

- Tất cả bệnh nhân bị cúm hoặc nghi bị cúm do H5N1 đều phải được cách

đó nhanh chóng lan rộng ra nhiều nước, trong đó có Việt Nam Từ tháng 11.2002 đến 07.08.2003 dịch lan rộng đến 29 nước và vùng lãnh thổ Tổng số bệnh nhân là

8096 người, có 774 trường hợp tử vong; riêng ở nước ta có 63 bệnh nhân SARS và

đã có 5 bệnh nhân tử vong

Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và chưa có vaccine Dịch SARS đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, du lịch, chính trị xã hội của nhiều nước Theo ước tính dịch SARS đã gây thiệt hại hơn 150 tỷ đô-la

Mỹ cho các nước trong vùng dịch

2 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh là một loại coronavirus, thuộc họ coronaviridae, một loại ARN virus SARS coronavirus có cấu trúc phân tử giống 60-70% loại coronavirus trước đây Coronavirus kinh điển thường gây viêm cấp tính nhẹ đường hô hấp trên, chủ yếu ở người trưởng thành SARS coronavirus là loại rất mạnh, có khả năng phá huỷ tổ chức và tế bào đường hô hấp nặng nề hơn coronavirus trước đây

SARS-CoV có thể sống sót bên ngoài cơ thể tương đối bền vững, nhất là trong điều kiện nhiệt độ thấp, thời tiết mát và lạnh Virus có thể tồn tại 3-4 ngày trên các vật liệu gỗ, vải, giấy, kim loại, da; 4-5 ngày trong nước bọt và chất thải của bệnh nhân Virus có thể tồn tại với độc lực cao ở 4-20

0

C trong 5 ngày Tia cực tím và các hoá chất khử trung y tế ở nồng độ thong thường có thể diệt được virus trong vòng 60 phút

3 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

3.1 Dịch tễ học

- Sự lưu hành bệnh: Chỉ trong vòng 9 tháng, bệnh SARS đã lan truyền nhanh chóng ra 29 nước ở cả 5 châu lục Điều này cho thấy khả năng phát tán và lan truyền toàn cầu của bệnh Các virus corona kinh điển cũng được chứng minh là có mặt ở nhiều khu vực trên thế giới Như vậy khả năng lưu hành rộng rãi của SARS-CoV là rất cao Tuy nhiên, cũng như nhiều dịch bệnh đường hô hấp khác, khu vực

135

châu Á với mật độ dân cư đông và nhiều yếu tố tự nhiên thuận lợi cho sự bùng phát dịch hô hấp, có thể vẫn là điểm xuất phát và là nơi lưu hành thường xuyên nhất của dịch bệnh SARS

- Ổ chứa: Người ta cho rằng nguồn gốc của các tác nhân gay bệnh SARS là súc vật hoang dã.Các nhà khoa học ở Trung Quốc đã xét nghiệm trên 300 mẫu máu từ cầy hương ở nơi xảy ra dịch SARS của tỉnh Quảng Đông và đã phát hiện trên 70% số mẫu này có SARS-CoV với những đặc điểm giống như SARS-CoV được phân lập

ở người mắc bệnh

- Nguồn lây: Bệnh nhân SARS đang trong giai đoạn khởi phát và toàn phát

là nguồn bệnh nguy hiểm nhất Người và súc vật mang coronavirus không có triệu chứng cũng là nguồn lây bệnh trong cộng đồng

- Đường lây:

Đường hô hấp: nước bọt và dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân khi nói,

Quá trình này xảy ra khá nhanh nên chỉ trong một thời gian ngắn, virus có thể lan toàn bộ niêm mạc đường hô hấp trên đến tận phế nang Các tế bào biểu mô

sẽ sung huyết, phù nề, hoại tử và bong ra Sự trao đổi khí giữa màng-mao mạch bị

giảm sút làm cho nồng độ O

2 trong máu giảm đi nhanh chóng Ở các khoảng kẽ có

sự tăng tiết gây viêm khoảng kẽ

4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.1 Lâm sàng

4.1.1 Thời gian ủ bệnh: 7-10 ngày, có thể dao động trong khoảng 3-14 ngày Trong Thời gian ủ bệnh mặc dù cơ thể đã nhiễm virus chưa ghi nhận trường hợp lây bệnh Do đó người ta thấy rằng khi tiếp xúc với người bệnh SARS sau 10 ngày

mà không bị sốt thì coi như không bị lây nhiễm SARS

4.1.2 Thời gian khởi phát: trung bình 1 tuần sau khi tiếp xúc với nguồn lây

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt cao đột ngột, thường sốt liên tục trên 38

0

C, đôi khi rét run Thời gian sốt kéo dài 5-15 ngày, trung bình 10 ngày Mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém

- Đau đầu và đau mỏi các cơ, đau sau hốc mắt Có thể sưng hạch ngoại biên

- Mệt mỏi, ăn uống kém

- Nhức đầu, chóng mặt

-Tiêu chảy: một số bệnh nhân ỉa chảy 3-4 lần/ngày, phân lỏng vàng, không nhày máu

* Triệu chứng hô hấp: Có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

- Ho: thường ho khan, có thể có đàm trắng

- Khó thở: thở nhanh, nông, trên 25 lần/phút Có các dấu hiệu suy hô hấp cấp