BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS pptx

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS Khái niệm cơ bản về HIV HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide HIV là một “retrovirus” – Sự sao chép từ

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM

HIV/AIDS

Khái niệm cơ bản về HIV

HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide

HIV là một “retrovirus”

– Sự sao chép từ RNA thành DNA do men “sao chép ngược” xúc tác

– DNA được tạo ra sau đó cài lồng vào bộ gen của tế bào virus xâm nhập (T lymphocyte)

– Hơn nữa, virus HIV sau đó nhân lên sử dụng tổ hợp DNA phức hợp này

Mức độ RNA của HIV trong huyết tương chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ phá huỷ tế bào CD4 số lượng tế bào CD4 và tế bào T chỉ ra mức độ HIV phá huỷ hệ thống miễn dịch

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV: Biểu hiện của nhiễm HIV rất khác nhau: 3 g d

• Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

• Giai đoạn tiềm tàng

• AIDS (bệnh HIV tiến triển)

Đ ó l à: mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát, nhiễm trùng

cơ hội, K, rèi lo¹n MD

1.L ÂM S ÀNG

1.1.Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính: tỷ lệ mới mắc

• Biểu hiện sau 2 -4 tuần nhiễm HIV

• Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần

• Tại Mỹ, úc, châu Âu, tỷ lệ người có biểu hiện các triệu chứng nhiễm HIV cấp tính 53 – 93%

• Tại Việt nam và các nước đang phát triển khác không có số liệu về tỷ lệ mới mắc hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính

1.1.1.Phát ban

• Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5 – 10 mmm, tổn thương thường ở vùng mặt, ngực, nhưng có thể gặp ở tứ chi

• Phát ban thường xuất hiện sau 48 – 72 giờ sau khi sốt và có thể kéo dài 5 -8 ngày

• Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa

Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính:

- Các biểu hiện lâm sàng theo thống k ê

• Sốt (38 – 40C) 50-96%

• Bệnh lý hạch 74%

• Viêm họng 70%

• Đau cơ/đau khớp 54%

• Đau đầu 32%

• Buồn nôn/Nôn 27%

• Gan lách to 14%

• Tưa miệng 12%

• Viêm màng não – não 6%

1.1.3.Điều trị

• Điều trị được khuyến cáo:

– Điều trị sốt với paracetamol

– Điều trị đau với NSAIDS hoặc giảm đau có thuốc gây nghiện

– Duy trì cung cấp đủ nước

• Tư vấn bệnh nhân về phòng lây truyền cho người khác: nồng độ virút ở giai đoạn này rất cao nên nguy cơ lây truyền cao

• Thuốc kháng virút không có tác dụng đối với nhiễm HIV cấp

1.2.Giai đoạn tiềm tàng:Bệnh HIV không triệu chứng:

• số lượng tế bào CD4 giảm từ từ

• Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo huyết thanh khoảng

1000 tế bào/mm3

• bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc phát triển thành AIDS

• Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 < 500

• Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD4 < 200

*Triệu chứng của bệnh HIV

# Nhìn chung xảy ra khi tế bào CD4 <500 tế bào/mm3

# Các bệnh có thể thấy khi tế bào CD4 từ 200 - 500:

o Bệnh lý hạch toàn thân

o mệt

o Sốt kéo dài và tiêu chảy trên 1 tháng

o Nấm candida miệng

o Nấm candida âm đạo

o Viêm phổi nhiễm khuẩn

o Lao phổi

o Herpes zoster (Zona)

o U ác tính (u hạch cổ, u hạch bạch huyết

# Khi số lượng tế bào CD4 < 200:

 Thời gian trung bình xuất hiện nhiễm trùng cơ hội là 12 -18 tháng

 Thời gian sống trung bình 38 -40 tháng

# Khi số lượng tế bào CD4 < 50:

 Thời gian sống trung bình 12 – 18 tháng

 Nguy có cao nhiễm trùng cơ hội: bệnh do cytomegalovirus, penicilliumpHigh risk for OI: Cytomegalovirus disease,

penicilliosis, lao lan toả và Mycobacterium avium complex

1.3 Hệ thống giai đoạn lâm sàng về HIV/AIDS theo Tổ chức Y tế Thế giới

(Giai đoạn lâm sàng của HIV theo WHO)

1.3.1.Giai đoạn 1 của WHO

• Không triệu chứng

• Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

• Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường

1.3.2.Giai đoạn 2 của WHO

• Sút cân, <10% trọng lượng cơ thể

• Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tuyến bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khoé miệng)

• Nhiễm Herpes zoster trong vòng 5 năm qua

• Viêm đường hô hấp trên tái diễn ( ví dụ viêm xoang)

• Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng nhưng hoạt động bình thường

1.3.3.Giai đoạn 3 của WHO

• Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể

• Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, > 1 tháng

• Sốt kéo dài không có nguyên nhân> 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên tục)

• Nấm candida miệng (tưa)

• Bạch sản lông ở miệng

• Lao phổi 1 năm trước

• Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ: viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)

• Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian trong tháng qua)

1.3.4.Giai đoạn 4 của WHO:

• Hội chứng suy mòn do HIV ( sụt cân trên 10%, cộng với ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng hoặc mệt mỏi kéo dài và sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 1 tháng)

• AIDS các bệnh nhiễm trùng cơ hôi chỉ điểm: xem danh sách ở slide tiếp theo

• Và/hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước

• Lao ngoài phổi

• Nhiễm Penicillium

• Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi

• Nấm candida thực quản, khí quản , phế quản, hoặc phổi

• Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

• Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP)

• Bệnh do Toxoplasmosis ở não

• Tiêu chảy do Cryptosporidiosis trên 1 tháng

• Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

• Nhiễm virút Herpes simplex trên 1 tháng

• Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

• Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thân (ví dụ: histoplasmosis)

• Nhiễm khuẩn huyết không phải Salmonella không phải thương hàn

• U lympho

• Sarcoma Kaposi

• Bệnh lý não do HIV

số lượng tế bào CD4 v à

Tổng số tế bào lympho

• Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch

• Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội

và nguy cơ chết

• Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:

• Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng

• Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút

• Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính

*Tổng số tế bào lympho (TLC)

• Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn lâm sàng của WHO có thể sử dụng để:

– Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch

– Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc kháng virút

• Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm hoàn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị thuốc dự phòng khi:

– Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc

– TLC < 1200

Những điểm cần nhớ

• Trung bình sau 5 – 10 năm nhiễm HIV có biểu hiện bệnh hoặc các triệu chứng

• Số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất đối đối với việc đánh giá mức

độ suy giảm miễn dịch

• Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4 thì tổng tế bào lympho và giai đoạn lâm sàng của WHO có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ miễn dịch

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khi CD4<200, giai đoạn lâm sàng 3 hoặc

4 của WHO hoặc TLC<1,200

AIDS là bệnh nặng do nhiễm HIV: CD4<200 hoặc giai đoạn lâm sàng 4 của WHO

* Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

• Một số bệnh nhân có tế bào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát

• Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng

• Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:

– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO,

– CD4 < 200

– Tế bào lympho T < 1200

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 00

số

l

ợ

g

tế

b

à

C

D4

Khong triệu chứng

HZV OHL OC PPE

PCP CMV, MAC TB

TB

thang những nam sau nhiễm HIV

hội chứng

nhiễm HIV

cấp tinh

Lie n quan mức RNA của HIV

huyết tuong

Tế bào CD4+ T

• Một số bệnh nhân có tế bào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát

• Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng

• Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi:

– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO,

– CD4 < 200

– Tế bào lympho T < 1200

• Sút cân, <10% trọng lượng cơ thể

• Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tuyến bã, ngứa, nấm móng, loét miệng tái phát, viêm khoé miệng)

• Nhiễm Herpes zoster trong vòng 5 năm qua

• Viêm đường hô hấp trên tái diễn ( ví dụ viêm xoang)

• Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng nhưng hoạt động bình thường

• Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch

• Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội

và nguy cơ chết

• Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:

• Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng

• Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút

• Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu

chứng cấp tính

Tổng số tế bào lympho (TLC)

• Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn

lâm sàng của WHO có thể sử dụng để:

– Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch

– Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc

kháng virút

• Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm hoàn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị thuốc dự phòng khi:

– Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc

– TLC < 1200

2.Chẩn đoán

2.1 Giai đoạn nhiễm HIV cấp

• Chuyển đảo huyết thanh thường biểu hiện trong vòng

4 – 12 tuần (trung bình 63 ngày) – vì thế xét nghiệm HIV thường âm tính giai đoạn nhiễm HIV cấp tính

• Nếu nghi ngờ hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính và xét nghiệm HIV âm tính, thì làm lại xét nghiệm HIV sau 3 tháng

• Xét nghiệm nồng độ virút HIV có thể chẩn đoán nhiễm HIV cấp: nồng độ virút huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm (100,000 – 1,000,000 bản RNA/mm3) sau đó giảm xuống thấp nhât vào khoảng 120 ngày sau nhiễm

3.Điều trị

3.1.nhiễm trùng cơ hội : tuỳ căn nguyên

3.2.Kháng vi rút(ARV)

Các thuốc ARV hiện có trên thế gioi

Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

Nucleoside/nucleotide RTI

Nevirapine (NVP) Efavirenz ( EFV)

Non-nucleoside RTI AZT

ddI ddC d4T 3TC ABC Tenofovir (TDF)

Emtricitabine (FTC)

Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Protease inhibitors

Atazanavir Enfuvirtide

Entry/fusion inhibitors

Fos-Amprenavir

3TC/ABC*

TDF/FTC*

Triple Combinations D4T/3TC/NVP AZT/3TC/ABC

AZT/3TC

Delavirdine

Các thuốc viên phối hợp hiện có tại Việt Nam

– AZT + 3TC= Combivir, Lamzidivir*, Duovir

– D4T + 3TC = Stavudine và Lamivudine

– D4T + 3TC + Nevirapine = Triamune, GPOvir

Ức chế sao chép ngược nucleoside

Nevirapine Efavirenz

D4T

AZT

3TC

DDI

ABC *

Nelfinavir

*

Indinavir *

Triple Combinations D4T/3TC/NVP TDF *

* = rieng chuong trinh PEPFAR

(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NRTI)

• Ức chế men sao chép ngược

• Thuốc có cấu trúc tương tự nucleotitde (cấu trúc cơ bản của ADN)

• Thuốc gắn vào vị trí của các nucleotide tự nhiên

• Ngăn cản sự nhân lên của virút

Ức chế sao chép ngược non-nucleoside

(Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors -NNRTI)

• Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược

• Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA,

vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV

• Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược

• Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA,

vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV

Ức chế men proteaza

(Protease Inhibitors -PI)

• Ức chế men proteaza là ngăn cản việc cắt các protein trước khi tæ hîp thµnh virus cuèi cïng

• Không có sự xúc tác của men proteaza virút sẽ không trưởng thành và không thể lây nhiễm vào tế bào khác

Vòng đời HIV và các điểm ARV

ngăn cản sự nhân lên của virút