Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt ppt

Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ mũ ở các khoang liên hệ .Từ các khoang này , nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng ti

1/ Lọai bỏ nguyên nhân :

Bước đầu tiên để xây dựng 1 kế họach điều trị chống nhiễm trùng là xác định

được nguồn gốc của nhiễm trùng Các nhiễm trùng cấp tính ở vùng miệng, hàm mặt thường xuất phát từ các bệnh lý quanh chóp, nha chu, quanh thân răng hoặc các bệnh lý của xoang , tuyến nước bọt.Việc chữa khỏi nhanh các nhiễm trùng do răng phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp phẫu thuật đối với nguyên nhân

Một câu hỏi được đặt ra là : Khi nào thì can thiệp nhằm loại bỏ nguyên nhân do răng của nhiễm trùng được chỉ định ? Trì hõan việc nhổ răng, chờ cho đến khi nhiễm trùng được đẩy lùi nhờ chính sức đề kháng của bệnh nhân là thái độ xử trí phổ biến của thời kỳ chưa có kháng sinh Ngày nay , can thiệp phẫu thuật(nhổ răng ) được tiến hành sớm đi đôi với việc sử dụng kháng sinh và nâng cao thể

trạng Chỉ trì hõan khi bệnh nhân có những bệnh tòan thân khác cần điều trị ổn định

để bảo đảm an tòan cho can thiệp phẫu thuật Thái độ điều trị thụ động bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh và chờ cho đến khi mũ tự vỡ , khối sưng xẹp được xem là không thích đáng

2/ Rạch và dẫn lưu :

Từ thời Hippocrates, người ta đã nhận thức được tầm quan trọng của việc dẫn lưu

ổ mũ Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ, thì việc rạch để thóat mũ và duy trì sự thóat mũ liên tục (dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị Người thầy thuốc điều trị nhiễm trùng vùng miệng –hàm mặt nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các khoang (space) vùng đầu-mặt-cổ, sự liên quan giữa các khoang này với các vị trí xuất phát nhiễm trùng (răng , xoang,tai giữa…… ) hoặc với các cấu trúc giải phẫu quan trọng cũng như mối quan hệ giữa các khoang này với nhau Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ

mũ ở các khoang liên hệ Từ các khoang này , nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng tiếp tục lan tỏa đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng , gây ra những biến chứng trầm trọng có thể dẫn đến tử vong Do đó, về mặt kỹ thuật ngọai khoa và nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng nặng , lan sâu, rạch và dẫn lưu không phải là 1 thủ thuật đơn giản mà là 1 phẫu thuật thực sự đòi hỏi chuẩn bị bệnh nhân về phương pháp vô cảm ( thường thực hiện dưới gây mê qua đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ), kinh nghiệm và kỹ năng của 1 phẫu

thuật viên hàm mặt và đôi khi cả sự phối hợp giữa các chuyên khoa :Phẫu thuật hàm mặt , Tai Mũi họng , ngọai lồng ngực

3/ Sử dụng kháng sinh :

Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống

lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính trong sự chuyển hóa của vi khuẩn (kháng sinh kháng khuẩn ) hay nấm (kháng sinh kháng nấm)

Kháng sinh chống lại sự sống của vi khuẩn theo 2 cách : hoặc ức chế sự sinh sôi phát triển của vi khuẩn_kháng sinh kìm khuẩn _ hoặc hủy diệt tế bào vi khuẩn_

kháng sinh diệt khuẩn _tùy theo nồng độ kháng sinh thấp hay cao Đối với những

kháng sinh mà tác dụng diệt khuẩn chỉ thể hiện khi ở nồng độ rất cao có thể gây độc cho bệnh nhân, thì những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng như những kháng sinh kìm khuẩn chứ không thể sử dụng như những kháng sinh diệt khuẩn Trong trường hợp sử dụng kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của

vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ chế đề kháng tự nhiên (miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào) của cơ thể tiêu diệt vi khuẩn

Kháng sinh là 1 yếu tố không thể thiếu nếu không muốn nói là sinh tử trong điều trị nhiễm trùng hàm mặt Tuy nhiên để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế các tác hại thậm chí nguy hiểm của việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, người thầy

và làm cho cơ thể suy kiệt

Nâng cao tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm trùng Bệnh nhân nhiễm trùng vùng miệng hoặc quanh miệng thường không

ăn được , do đó bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch Nâng cao tổng trạng không chỉ bảo đảm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng , truyền dịch và các chất điện giải mà còn phải quan tâm đầy đủ yếu tố tâm lý ,chống đau bằng các thuốc giảm đau thích hợp

II/ Can thiệp phẫu thuật đối với nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt

Trừ 1 số nhiễm trùng hàm mặt như viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt thường chỉ đòi hỏi những điều trị không phẫu thuật hoặc động tác phẫu thuật chỉ được thực hiện sau 1 giai đọan cố gắng điều trị bảo tồn , các nhiễm trùng hàm mặt khác khi tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ (dưới hình thức khu trú của áp xe hay lan tỏa của phlegmon) thì can thiệp phẫu thuật rạch và dẫn lưu giữ vai trò quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng Rạch và dẫn lưu phải được xem là 1 phẫu thuật cấp cứu nghĩa là phải thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ổ mũ hình hình thành đồng thời phải được thực hiện sao cho thực sự hiệu quả nghĩa là vào được ổ mũ, thóat hết mũ và dẫn lưu tốt ổ mũ sau đó Để rạch và dẫn lưu hiệu quả , người thầy thuốc nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các cân (fascia) vùng mặt cổ , các khoang hình thành từ các cân này (fascial space) và mối quan hệ giữ a các khoang này với nhau Trên cơ sở những hiểu biết về mặt giải phẫu các khoang vùng mặt cổ , chúng ta hiểu được khả năng định vị của các ổ mũ (tương ứng với vị trí xuất phát cuả nhiễm trùng ), đường lan truyền của ổ mũ , các biến chứng do sự lan truyền ổ

mũ gây nên và các kỹ thuật rạch và dẫn lưu

A/ Xem xét về giải phẫu :

Ở cổ có 3 lá cân : Cân cổ nông , cân cổ giữa(hay cân trước khí quản ) và cân cổ sâu (hay cân trước cột sống )

1/ Cân cổ nông : Xuất phát từ mỏm gai các đốt sống cổ đi vòng ra trước, là cân duy nhất bao quanh tòan bộ cổ và 1 phần ở mặt Ở sau cổ , cân tách thành 2 trẻ bao

lấy cơ thang , rồi chập lại làm 1 ở bờ trước cơ thang, sau đó tiếp tục phủ lên tam giác cổ sau để đi đến cơ ức đòn chũm.Ở bên dưới, cân cổ nông bám vào xương đòn Cân tiếp tục tách đôi bao bọc cơ ức đòn chũm và sau đó chập lại ,phủ lên tam giác

cổ trước đến đường giữa nối với cân phía bên đối diện Trong tam giác này do có sự hiện diện của xương móng nên cân cổ nông được chia làm 2 phần : dưới móng và trên móng

Phần dưới móng : Đi từ xương móng đến cán ức Khi gần đến cán ức tách làm 2

trẻ bám vào bờ trước và bờ sau cán ức hình thành khoang trên ức Burns Ở phần giữa cổ từ xương móng đến cán ức (tương ứng với trám mở khí quản) , bên dưới

cân cổ nông là cân cổ giữa phủ trước khí quản Giữa 2 lá hình thành khoang trước

khí quản (pretracheal space).Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan đến khoang

trước khí quản , theo xuống mặt sau cán ức dẫn đến biến chứng viêm trung thất (phần phía trước )

Phần trên móng : Đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới Cân bao bọc

bụng trước cơ nhị thân ở phía trong và tuyến dưới hàm ở phía ngòai Ở cực sau của tuyến dưới hàm gần góc hàm , 2 trẻ nông và sâu bao bọc tuyến chập lại đi lên trên rồi lại tách đôi để bao boc tuyến mang tai Từ bờ trước tuyến mang tai, 2 trẻ nông

và sâu lại chập lại và liên tục với cân cơ cắn Cân cổ nông từ bờ dưới xương hàm dưới liên tục với cân cơ cắn bên ngòai và cân cơ chân bướm trong ở bên trong

Tóm lại: Cân cổ nông bọc :

_2 cơ : cơ ức đòn chũm và cơ thang

_ 2 tuyến : tuyến dưới hàm và tuyến mang tai

Ngoài ra , cân cổ nông bám vào các mốc xương : đường gáy trên (superior nuchal line),mỏm gai, mỏm chũm, bờ dưới xương hàm dưới , bờ dưới cung tiếp

2/ Cân cổ giữa hay cân trước khí quản : Cân này chỉ hiện diện nửa trước của cổ

Cân cổ giữa ở bên trên bám vào xương móng , sụn giáp ; bên dưới bám vào mặt sau xương đòn và cán ức , 2 bên bám vào trẻ sâu cơ ức đòn chũm của cân cổ nông Cân này bao bọc các cơ dưới móng , gồm có 4 cơ mỗi bên : 2 cơ ức -móng và vai-móng ờ nông ; 2 cơ ức- giáp và giáp- móng ở sâu Ngòai ra cân này còn bao bọc

thanh - khí quản , thực quản , tuyến giáp nên còn gọi là lá tạng

5 Cơ ức giáp

3/ Cân trước cột sống : Bao bọc nửa sau của cổ Cân này ở trên bám tận sàn sọ

(ở phần đá của xương thái dương ), ở dưới đi đến tận xương cụt (coccyx) Ở cổ , từ sau ra trước phủ trên các cơ quanh cột sống , khi đến mỏm ngang các đốt sống cổ ,cân tách ra làm 2 lá : lá phía trước gọi là lá cánh( alar fascia) và lá phía sau là lá trước cột sống phủ ngay trước cột sống Như vậy tại thành sau hầu có 3 lá cân : lá tạng thuộc cân trứơc khí quản bao bọc khí –thực quản , alar fascia, và lá trước cột sống Ba lá cân này hình thành 3 khoang :

_ Khoang sau hầu(retropharygeal space) hay khoang sau tạng(retrovisceralspace): nằm giữa lá tạng và lá cánh (alar fascia).Hai lá này dính

nhau ở phía dưới ngang đốt sống ngực T1-2

:Nằm giữa _Khoang nguy hiểm (danger space ) lá cánh và lá trước cột sống

Khoang này đi từ sàn sọ cho đến cơ hòanh ,liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất

_Khoang trước cột sống (prevertebral space ):Nằm giữa lá trước khí quản và cột

Khoang sau hầu chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch

quản từ mũi sau , các xoang cận mũi , hầu mũi , khẩu cái mềm , vòi nhĩ Ở trẻ em dưới 5 tuổi , khoang này có thể bị nhiễm trùng nguyên phát do viêm các hạch bạch huyết do nhiễm trùng từ các vùng liên hệ, đặc biệt viêm tai giữa Sau tuổi này các hạch teo đi , do đó nhiễm trùng khoang này chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng của khoang bên hầu (lateral pharyngeal space) Khoang sau hầu là khoang thường hay nhiễm trùng nhất trong số 3 khoang trên và là nguyên nhân

gián tiếp gây biến chứng viêm trung thất do lan đến xoang nguy hiểm ở ngay phía sau Biểu hiện lâm sàng gồm có : phồng thành sau hầu , đau ngực , đau cổ, cứng

cổ , khó thở, nói khó, khó nuốt

Khoang nguy hiểm chứa tồ chức liên kết lỏng lẻo và thường chỉ mhiễm trùng

thứ phát từ các khoang lân cận (khoang sau hầu , buồng sau của khoang bên hầu)

Nhiễm trùng từ khoang này nhanh chónh lan xuống phần sau của trung thất và đây cũng là con đường lan truyền nhiễm trùng đến trung thất thường xảy ra nhất

Khoang trước cột sống : ít khi nhiễm trùng do chứa tổ chức đặc và ít Ở thời kỳ chưa có kháng sinh , khoang có thể nhiễm trùng thứ phát do lao cột sống Ngày nay nhiễm trùng nguyên phát có thể xảy ra, tuy rất hiếm, do chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật và có thể dẫn đến áp xe cơ thắt lưng

Ngòai các khoang trên(4 khoang : khoang trước khí quản ở nông và 3 khoang ở sâu nói trên ) còn có 1 số các khoang khác ở vùng mặt cổ thường được mô tả như sau :

1/ Khoang bên hầu (lateral pharyngeal space): có dạng hình chóp nón ngược ,

đỉnh ở sừng lớn xương móng , đáy ngang qua phần đá của xương thái dương

.Khoang được bao bọc ở bên trong là thành bên hầu (cơ co thắt hầu trên) ; bên

ngòai là cơ chân bướm trong và thùy sâu tuyến mang tai ; phía trước là dây chằng

chân bướm – hàm dưới (pterygomandibular ligament, còn gọi là đường đan chân

bướm –hàm dưới _pterygomandibular raphae_ là dây chằng nhỏ đi từ móc chân

bướm (hamulus) đến đầu sau đường chéo trong Đây là nơi bám chung cho 2 cơ :

cơ mút ( phía trước ) và cơ co thắt hầu trên (phía sau), bên trên chỉ có niêm mạc phủ; bên ngoài là cục mỡ Bichard (buccal fat pad) thuộc khoang má ) ; phía sau là bao cảnh

Khoang này có hòanh trâm hầu (đi từ mấu trâm đến thành bên hầu) đi ngang qua nên được chia làm 2 : buồng trước hay buồng cơ(muscular compartment); buồng sau hay buồng tạng (visceral compartment)

_ buồng trước (anterior conpartment) liên quan chặt chẻ với hạch hạnh nhân(áp

xe hạch hạnh nhân có thể lan vào buồng trước khoang hầu bên này).Buồng này chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ dưới lưởi , dươí hàm, quanh hạch hạnh nhân và thùy sâu tuyến mang tai Nhiễm trùng từ buồng trước có thể lan đến khoang sau hầu và có biểu hiện lâm sàng như : sốt , co khít hàm , phồng thành bên hầu , sờ cứng vùng góc hàm

H3 1.Khoang nguy hiểm 2 Buồng sau trâm 3 Buồng trước trâm 4 Tuyến mang tai 5.Hạch hạnh nhân 6 Tuyến dưới hàm 8 Hòanh trâm hầu 9.Trụ trước hạch hạnh nhân

_ buồng sau : Đặc điểm giải phẫu quan trọng của buồng sau là có chứa bó mạch cảnh -thần kinh Bao của bó mạch cảnh -thần kinh được hình thành từ cân trứơc khí quản lẫn cân trước cột sống ,do đó nhiễm trùng buồng sau này

dẫn đến 3 khả năng: 1/nhiễm trùng lan sang khoang nguy hiểm, từ đó có thể lan

xuống trung thất 2/ gây các biến chứng đối với động tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ (huyết khối tĩnh mạch cảnh trong , vở động mạch cảnh

trong )3/ Nhiễm trùng lan xuống trung thất theo bao mạch (Mosher(1929) ví con đường lan xuống trung thất này như là “Lincoln’s highway”) Nhiễm trùng buồng sau có biểu hiện lâmsàng nặng hơn như : vẻ mặt nhiễm trùng, khít hàm nhẹ, khó thở, giảm hoặc mất thính lực do tắt nghẽn vòi nhĩ (Eustachian tube), nói khó do chèn ép nhánh thanh quản quặt ngược (dây X)

2/ Khoang dưới lưởi : Giới hạn phía trên là niêm mạc sàn miệng ; phía dưới là cơ hàm móng; phía trước là mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau là xương móng; phía ngoài là mặt trong cành ngang xương hàm dưới và phía trong là cơ cằm móng cằm lưởi.Khoang chứa tuyến dứơi lưởi, dây lưởi, dây hạ thiệt (XII), ống Wharton

Nhiễm trùng khoang này thường thứ phát do sang chấn hoặc do răng và nhanh chóng lan xúông khoang dưới hàm (thường là 2 bên ) nếu không điều trị kịp thời.Nhiễm trùng các răng cối nhỏ hàm dưới thường dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi (do chóp răng ở trên đường chéo trong); trong khi đó các răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 thường liên quan đến khoang dưới hàm và răng khôn liên quan đến khoang nhai Nhiễm trùng khoang này dẫn đến phồng sàn miệng đẩy lưởi ra sau, đau , khó nuốt

3/ Khoang dưới hàm (submaxillary space) : Khoang này nằm dưới cơ hàm móng và

trên xương móng, chia làm 2 khoang :

_Khoang dưới cằm (submental space) :Nằm ở phía trứơc bụng trước cơ nhị thân

Giới hạn phía trên là cơ hàm móng; phía dưới là da , tổ chức dưới da , cân cổ nông ;

phía trứơc mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau xương móng ; phía ngoài là mặt trong xương hàm dưới ; phía trong thông với khoang bên kia

_Khoang dưới hàm dưới (submandibular space) :Giới hạn phía trên là cơ hàm móng ,

xương hàm dưới ; phía dưới là xương móng ; phía trứơc là bụng trước cơ nhị thân ; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da , cân cổ nông ; phía trong là cơ hàm móng , cơ móng lưởi Khoang chứa tuyến dưới hàm động tĩnh mạch mặt, hạch bạch huyết Đây là khoang thường hay bị nhiễm trùng nhất mà nguyên nhân phần lớn do răng , các trường hợp khác có thể do bệnh lý tuyến dưới hàm , gãy hàm Biểu hiện lâm sàng gồm : sưng vùng dưới hàm dưới , không sờ chạm được bờ dưới xương hàm dưới , đau, nuốt khó

Nhiễm trùng từ khoang này có thể lan xuống cổ theo khoang trước khí quản để đi đến trung thất (trước ) hoặc lan đến khoang bên hầu

4/ Khoang má (buccal space ) : Giới hạn trên : bờ dưới cung tiếp; dưới : bờ dưới

xương hàm dưới ; trước :modiolus ; sau :bờ trước cơ cắn ; trong: cơ mút; ngoài : da , tổ chức dưới da Khoang này chứa động tĩnh mạch mặt,các nhánh dây VII, ống Sténon, cục mỡ Bichat Cục mỡ Bichat nằm giữa khoang má và khoang bên hầu, tác động như

1 chướng ngại vật ngăn cản sự lan truyền của nhiễm trùng đi từ khoang má sang khoang bên hầu

Nhiễm trùng khoang này có thể đến từ hàm trên hoặc hàm dưới , tuy nhiên thường từ hàm trên hơn Các chân răng hàm dưới nằm gần bản lưởi hơn bản má, nên khi nhiễm