NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ ppsx

Nguyên nhân: - An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì; - Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá không dung nạp thức ăn - Tất cả các tấn

NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ

I NHẮC LẠI CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN:

I.1 Nhu cầu của cơ thể:

I.1.1 Nhu cầu về năng lượng:

- Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá

- Phần còn lại cho thân nhiệt

1g mỡ giải phóng 9 Kcal

1g đạm, đường = 4 Kcal

Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng)

Công thức Harris và Benedict (1919)

Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm) Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm)

NCNLCB khi cơ thể bị tấn công:

I.1.2 Nhu cầu đạm: Đạm cơ thể đổi mới không ngừng Đạm để cấu tạo men đổi

mới rất nhanh Đạm để duy trì: chậm hơn, bổ sung đạm an toàn: 0.60g/kg/ngày ở người lớn (tương đương 0,1 azote – Theo OMS) Trong số acid amin do đạm cung cấp thì có tám acid amin là rất cần thiết, có nghĩa là không phải cấu tạo, với số lượng đầy đủ bởi cơ thể, gồm có: Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine, Phenylalanine, Threonine, Tryptophan,

Arginine HCL

I.1.3 Các nhu cầu khác:

Nguyên tố vi lượng: Nhu cầu hằng ngày

Fe : 50 mol Chrome : 1.4 mol

Cuivre : 30 mol Iode :1.0 mol

Zinc : 0.15 – 0.20 mol Senelium : 0.6 – 2 mol

Fluor : 0.1 – 0.3 mol Cobalt : 0.03 – 0.05 mol

Manganese : 0.05 – 0.1 mol Molybdene : 1.5 - 5 mol

Sinh tố:

Sinh tố tan trong nước:

Sinh tố B1 (Thiamine) Gan, não, thận (+1 – 2 tuần)

thời gian bán hủy: 10 – 20 ngày

1.6mg

Sinh tố B2 (Riboflavine) Gan, lách, thận, tim (+ 1 tuần) 1.8mg – 2.5mg

Sinh tố PP (Acid Nicotinique) Gan, cơ (hạn chế) 15mg – 20mg

Sinh tố B5 (Acid Ở tất cả các mô (quan trọng) 5mg – 10mg

Pantothenique)

Sinh tố B6 (Pyridoxine) Gan, cơ, não (+ 1 tuần) 2mg – 2.5mg

Sinh tố H (Biotine) Gan, da (++1 – 2 tháng) 150 – 200g

Acid Folique Gan (+2 – 3 tuần) 400mg – 500mg Sinh tố B12 Gan (++ nhiều tháng) 0.1 – 2.5g

Sinh tố C Gan, thượng thận, tuyến yên 50mg- 100mg

Sinh tố tan trong dầu:

Sinh tố A Gan (+++ nhiều tháng) 0.75mg - 1.5mg

Sinh tố D (Ergo hay

cholécalciférol)

Gan, mỡ (quan trọng vừa phải) 2.5 – 10 g

Sinh tố E (-tocophérol) Gan, mô mỡ (++ nhiều tháng) 5mg – 30mg

Sinh tố K Gan, cơ, da (+1 tuần) 2mg

I.1.4 Điều hoà cung cấp năng lượng: Tiêu thụ năng lượng liên tục, nhưng cung

cấp năng lượng thì ngắt quãng do các bữa ăn có giờ giấc Vì thế: sau bữa ăn, Insuline tăng

sử dụng và dự trữ glucose Và khi nhịn đói, dưới tác dụng của glucagon, năng lượng được

cung cấp đồng thời bởi Glucose (từ hiện tượng tân tạo đường) và Lipid (của các mô mỡ)

Cung cấp năng lượng thường xuyên của các cơ sở năng lượng (theo Hanoune)

I.1.5 Dự trữ cơ thể: Ở một tráng niên 70kg, dự trữ năng lượng gồm có: 75g

Glycogene ở gan, 150g Glycogen ở cơ (khi không có G6 phosphatase, Glycogene ở cơ chỉ

có thể hoá giáng thành Lactare), 6.000g Proteines (1/2 của cơ vân), 15.000 Lipid, chủ yếu ở

tế bào mô mỡ (90% dưới dạng triglycerid)

Sự huy động các cơ sở năng lượng: Phụ thuộc chặt chẽ vào sự bài tiết nội tiết tố

Glucose

Acidamin

Chu kỳ Krebs Thoái tiến mỡ

tạo Cetoniques

Năng lượng

- Nội tiết tố đồng hoá: Insuline làm tăng sử dụng Glucose, tổng hợp đạm, dự trữ năng lượng, nội tiết tố tăng trưởng, nội tiết tố nam

- Nội tiết tố dị hoá: Glucagon kích thích sự thoái biến glycogene, tân tạo đường glucose, Cortisol giảm tổng hợp đạm, Catecholamin và nội tiết tố tuyến yên Đóng vai trò chủ yếu là cặp Insuline/ Glucagon

I.2 Sinh lý bệnh:

I.2.1 Nhịn đói: Cơ thể bắt buộc nhanh chóng cung cấp Glucose cho các tạng không

thể sử dụng các thức ăn (não, các thành phần hữu hình của máu, thận) Nhu cầu 140 – 180g Glucose cần thiết hàng ngày từ sự tân tạo Glucose ở gan (chủ yếu từ các acidamin, thải Azote trong nước tiểu dưới dạng urê) Các tạng khác sử dụng acid béo từ sự dị hoá lipid và các thể cetonic có nguồn gốc gan Sau 1-2 tuần Cơ thể tự thích nghi, một mặt bằng cách giảm tiêu hóa, có nghĩa là giảm chuyển hoá cơ bản, mặt khác nhờ sự tăng tiêu thụ các thể cetonic của các mô, kể cả hệ thần kinh trung ương Đến giai đoạn này, hiện tượng tân tạo đường từ các acid amin giảm, và hậu quả là urê nước tiểu bài tiết giảm đáng kể (2-3g Azote

so với 12-15g trong thời gian đầu)

I.2.2 Chuyển hoá khi cơ thể bị tấn công: dù dạng tấn công thuộc loại nào (nhiễm

khuẩn, mổ, chấn thương…) cũng đều làm tăng tiêu hao năng lượng và đạm Tình trạng dị hoá này tương ứng với mức độ nghiêm trọng của yếu tố tấn công, và càng sâu sắc nếu bệnh

nhân là người còn trẻ tuổi và trước đó được nuôi dưỡng tốt

I.2.3 Hậu quả của sự thiểu dưỡng: Tại bệnh viện, thiểu dưỡng thường xảy ra do

lơ là hoặc đánh giá không đúng mức Nguyên nhân do cung cấp năng lượng kém (suy kiệt) hay do thiếu protéine (Kwashiokor) làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong, chủ yếu là từ các biến

chứng nhiễm khuẩn Các hậu quả do thiểu đường thì nhiều và biểu hiện về mặt sinh vật học

nhiều hơn lâm sàng:

- Suy giảm các chức năng miễn dịch:

+ Miễn dịch thể tích: Giảm riêng rẽ hoặc kết hợp các IgM, IgA và một số thành phần

bổ thể

+ Miễn dịch tế bào: Giảm Lympho bào toàn thể, chủ yếu là các tế bào Lympho T, giảm đáp ứng đối với gián phân (mitogene – caryocynèse); giảm sự đáp ứng nhạy cảm chậm (các nghiệm pháp bì); giảm chức năng bạch cầu (hoá ứ động, diệt khuẩn, thực bào); chuyển vị trí của vi khuẩn từ ống tiêu hoá

- Ống tiêu hoá: teo nhung mao (thường xuyên), giảm các men và các chất ngoại tiết

- Các hậu quả khác:

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi

+ Rối loạn thị giác, vị giác, và khứu giác

+ Rối loạn tăng trưởng, cấu tạo tinh dịch, vô kinh

+ Anh hưởng đến cơ chế tác dụng các thuốc

II CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:

II.1 Thiểu dưỡng đạm và calo: Sút cân sớm, 10% so với trọng lượng bình thường hoặc

đạm máu dưới 30g/l

II.1.1 Nguyên nhân:

- An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì;

- Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá (không dung nạp thức ăn)

- Tất cả các tấn công nội khoa, ngoại khoa, làm tăng nhu cầu calo và đạm và nhanh chóng dẫn đến thiểu dưỡng đạm và calo

II.1.2 Phân loại:

- Tấn công lớn: Tăng dị hoá tiến triển và nhịn đói trên 5-7 ngày Bỏng trên 50%, đa chấn thương, nhiễm khuẩn nặng, đợt cấp của các bệnh viêm đường tiêu hoá

- Tấn công vừa: Liệu pháp tia phóng xạ (gây nôn, ăn kém), đi lỏng hoặc nôn mửa kéo dài – Hoá liệu pháp (nặng: viêm lợi, niêm mạc miệng, nôn mửa, đi lỏng) Thời kỳ hậu phẫu sớm, trường hợp phải nhịn ăn từ 5-7 ngày Phẫu thuật lớn: cắt toàn bộ đại tràng, cắt tá tràng, tụy tạng, cắt đoạn thưc quản

- Tấn công nhỏ: Chấn thương khu trú, bỏng dưới 50%

II.1.3 Trong điều trị: tạo điều kiện để ống tiêu hoá được nghỉ ngơi:

- Viêm tụy nguyên phát cấp hay hậu phẫu, đợt cấp của viêm tụy mãn

- Dò tiêu hoá: Nói chung, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi, dạ dày: dò dạ dày, tá tràng, dò ruột non ở cao Hoặc bơm thức ăn qua ống thông tiểu tràng: dò đoạn tận cùng ruột non, dò đại tràng

Nhưng nếu vì lý do giải phẫu hay chuyên môn, nuôi dưỡng qua ống thông với lưu lượng liên tục không được thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (ngoại vi hay trung tâm) tùy thời gian dài hay ngắn

Trong bệnh Krohn (viêm hồi đại tràng chảy máu và viêm đại tràng cấp) chỉ định nuôi dưỡng như sau:

II.2 Nuôi dưỡng quanh mổ: Mục đích để ngăn ngừa hoặc không làm cho tình trạng

thiểu dưỡng đạm và Calo nặng thêm lên

II.2.1 Nuôi dưỡng trước mo:

Bệnh lý cấp tính

Nhạy cảm với Corticoid Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thời gian ngắn rồi cho ăn thức

ăn bằng đường miệng

Kháng với Corticoid Nuôi dưỡng bằng ống thông tiểu tràng

Chỉ định: Bệnh nhân trong tình trạng thiểu dưỡng rõ rệt (mất trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng) Hoặc tổn thương nhẹ, không tiến triển (hẹp thực quản, tá tràng, tiểu tràng) Hoặc tổn thương viêm, nặng, tiến triển: không phẫu thuật thì không giải quyết được nguyên nhân cơ bản của bệnh (cắt bỏ khối u, tháo mủ dẫn lưu một ổ abces) Nếu không phải

là cấp cứu, nuôi dưỡng trước mổ 5 đến 7 ngày là cần thiết và có thể thực hiện được

II.2.2 Nuôi dưỡng sau mổ: Chỉ định

- Tất cả các bệnh nhân cần nuôi dưỡng trước mổ

- Dự kiến cần nhịn đói trên 8 ngày

- Biến chứng sau mổ, đặc biệt là nhiễm khuẩn, ngay cả ở bệnh nhân không bị thiểu dưỡng trước mổ

- Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì

II.2.3 Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sau mổ:

- Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời kỳ sốc, thời gian từ 12 đến 24 giờ sau mổ Trong thời kỳ này tiêu hao về năng lượng và sử dụng các cơ sở năng lượng ở tế bào giảm, các chức năng đều chậm lại

- Chỉ định bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian tiếp theo, chuyển hoá tăng (kéo dài từ 3 đến 10 ngày) với đặc điểm là các tiêu hao năng lượng tăng, lưu lượng tim tăng và mất đạm quan trọng Chuyển hoá suy giảm là do cân bằng về nội tiết bị đảo lộn và

do giải phóng các chất trung gian bạch cầu Sản xuất nội tại Insuline bình thường hay tăng,

nhưng tác dụng của nó được bù vào bằng sự giải phóng rất nhiều Catecholamine, glucocorticoid, và glucagon

- Nhằm làm giảm quá trình dị hoá chứ không nên bằng mọi giá đạt đựơc cân bằng azote dương tính, vì có thể gây nên các biến chứng nghiêm trọng

- Điều chỉnh cung cấp năng lượng tùy theo tiêu hao đã tính toán hoặc theo nhu cầu của bệnh nhân và không nên nuôi dưỡng với chế độ nhiều năng lượng

- Tùy theo chống chỉ định của dung dịch này hoặc dung dịch khác, nói chung nên phân phối gần bằng nhau lượng các dịch thể đường và mỡ

- Sử dụng các dịch thể cân bằng acid amin

III THỰC HÀNH:

III.1 Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các

đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether Với tĩnh mạch ngoại vi,

nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l

III.2 Cung cấp năng lượng: Bằng các dung dịch Glucid và Lipid theo tỷ lệ trung bình

là 50% Trong một số trường hợp (bệnh đái đường phụ thuộc Insuline, suy thở, giai đoạn ngừng thở máy), không nên cung cấp nhiều dung dịch đường Thay vào đó, gia tăng tỷ lệ các dung dịch mỡ, theo tỷ lệ đường 25% và mỡ 75%, sẽ không ảnh hưởng gì bất lợi cho chuyển hoá, tuy nhiên lượng Glucid bổ sung tối thiểu phải là 2 g/kg/24giờ và lượng lipid

không nên quá 2 g/kg/24 giờ

III.3 Cung cấp đạm:

III.3.1 Bằng các dung dịch đạm: Trong trường hợp không có thoái biến đạm đáng

kể, cơ thể mỗi ngày chỉ cần bổ sung từ 5-7g Azote đã đảm bảo được cân bằng Azote dương tính Nếu có hiện tượng thoái biến đạm mạnh, cân bằng Azote sẽ trở nên âm tính, mặc dầu cung cấp hàng ngày từ 15-20g Azote (70g Acid amine tương đương với 10g Azote) Có thể

tính lượng Azote mất qua đường nước tiểu theo công thức (đơn giản hoá) như sau:

(đạm của urê nứơc tiểu đại diện cho 80% lượng đạm cơ thể)

- Trong trường hợp cơ thể đồng hoá, các acidesamines được cung cấp sẽ gắn vào sự tổng hợp đạm, bilan Azote là dương tính

- Trong trường hợp dị hoá đạm lớn hơn tổng hợp, các acidesamines tách ra khỏi đạm của chúng, chủ yếu dưới dạng urée đào thải qua đường nước tiểu Vì thế, trên thực hành thường chỉ tính lượng đạm bị mất trên cơ sở lượng urée đào thài qua đường nước tiểu

- Trong trường hợp mất đạm quan trọng như: đái ra protein quan trọng, dò tiêu hoá, viêm phúc mạc mủ, đi lỏng, bỏng… thì phải định lượng bằng các xét nghiệm sinh vật học khác

- Hiệu số giữa “Azote cung cấp – Azote nước tiểu” là bilan Azote, trên nguyên tắc phải được dương tính Tuy nhiên trong trường hợp cấp tính chỉ cần giữ cho bilan Azote ít âm tính có thể, bởi vì nếu cung cấp quá nhiều “năng lượng do Azote” sẽ dẫn đến các hậu quả không tốt của sự nuôi dưỡng quá mức như:

+ Viêm tắc tĩnh mạch do sử dụng nhiều dung dịch ưu trương (tốt hơn là nên truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm, nếu truyền nhiều và kéo dài ngày các dung dịch đạm) + Mất cân bằng nước – điện giải do tăng áp lực thẩm thấu

Urê nước tiểu (g/l)

2.14

x Lượng nước tiểu x 100

80

+ Tăng hoậc hạ đường máu

+ Tăng urê máu (nếu đã cao)

+ Dễ nhiễm khuẩn

- Cũng có thể tính đạm của urê nước tiểu (g/24giờ) từ uré máu = đạm uré máu x 0,06

- Hoặc đạm của uré nước tiểu (mmol/24giờ) = lượng nước tiểu x uré nước tiểu (mmol) / 2.14

- Trong trường hợp suy thận còn giữ được nước tiểu, lượng đạm đào thải qua nước tiểu = ( urê máu (mmol/l) x 0.6 TLCT x 0.06) / 2.14

III.3.2 Lượng Azote mất ở các dịch tiêu hoá:

Dịch tiêu hoá Azote (g/l)

III.4 Điện giải – nguyên tố lượng và sinh tố:

III.4.1 Điện giải: Tùy theo các ion đồ máu và nước tiểu

III.4.2 Nguyên tố lượng và sinh tố: Nhu cầu theo lý thuyết

III.5 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục và có chu kỳ:

III.5.1 Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch có chu kỳ: thực hiện vào ban đêm trong

vòng 12 đến 24 giờ, dành thời gian ban ngày cho bệnh nhân còn hoạt động Chỉ thực hiện cho bệnh nhân ổn định, không suy sụp các tạng, không mắc bệnh đái đường và lượng azote

mất ngoài thận cố định

III.5.2 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục: áp dụng cho các BN sau mổ

III.6 Thực hành: Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng đường ngoại vi hay đường trung tâm, kế

hoạch cũng như nhau cho 24giờ Lượng Glucid được cung cấp phân phối đều ra cho cả ngày Tùy theo các loại dịch truyền (mỗi loại đựng trong lọ riêng rẽ, hoặc phối hợp 2 loại hay 3 loại trong một lọ, ví dụ: Glucid - Protid, hoặc Glucid – Protid – Lipid), nhưng nói chung dịch thể Lipid nên truyền riêng Và trong tất cả các trường hợp, phải ngưng truyền

Lipid trước 4-6 giờ nếu cần lấy máu để xét nghiệm sinh hoá

- Phát hiện các biểu hiện bất thường có liên quan đến hiện tượng quá liều, hay do tiểu đường

- Theo dõi các thông số đánh giá hiệu quả của điều trị: lượng nước tiểu/ 24 giờ Azote mất ngoài thận, cân nặng

- Bảo đảm vô trùng các chỗ tiêm truyền Phát hiện phản ứng viêm dọc đường tĩnh mạch Băng kín – để phòng tụt dây truyền dịch Tốc độ truyền dịch đều đặn

IV.2 Các xét nghiệm sinh vật học:

- Mỗi ngày: Ion đồ máu và nước tiểu

- Hai lần trong một tuần: Creatinine máu và nước tiểu Lượng magnésium huyết tương và huyết cầu Các protéine có liên quan đến nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Préalbumine – Transférine và liên quan đến hiện tượng viêm – CRP

- Một lần trong một tuần: các chức năng gan, các yếu tố đông máu, các nguyên tố vi lượng: Zn – Cu – Fe

- Một lần trong một tháng: định lượng các sinh tố B12, lượng Lipid (Triglycérid) – Sélenium – sinh tố A, E

IV.3 Các xét nghiệm khác:

- Định lượng khí trong máu (đối với cá thể địa vốn sẵn có ưu thán mãn)

- Lấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt không có nguyên nhân cụ thể

IV.4 Kíp làm việc chuyên khoa: chất lượng chăm sóc và kết quả đạt được tùy thuộc

vào trình độ, chuyên khoa được huấn luyện về nuôi dưỡng nhân tạo một phần rất đáng kể

V NHỮNG DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG:

V.1 Dung dịch đường:

V.1.1 Glucose:

Glucose 5% - 300mOsm - cung cấp 200Kcal/ 1000ml

Glucose 10% - 600mOsm - cung cấp 400Kcal/ 1000ml

Glucose 15% - 900mOsm - cung cấp 600Kcal/ 1000ml

Glucose 30% - 1.800mOsm - cung cấp 1.200Kcal/ 1000ml

Glucose 50% - 3.000mOsm - cung cấp 2.000Kcal/ 1000ml

Chỉ có dung dịch Glucose 5% là đẳng trương với huyết tương, còn lại đều là ưu trương

- Ưu điểm: Cung cấp được nhiều năng lượng được sử dụng ngay

- Bất lợi:

+ Các bất lợi tại chỗ cũng như toàn thân của các dung dịch ưu trương

+ Tăng đường máu: do Insuline không kiểm soát đưôc Glucose sẽ không được sử dụng tốt khi cung cấp quá 6g/kg/24giờ, mặc dầu có Insuline, và dẫn đến hậu quả nhiễm toan acide lacyique

V.1.2 Fructose 5% - 10% được chuyển hoá dễ dàng hơn và ít phụ thuộc Insuline

hơn, chuyển hoá ở gan, đòi hỏi chức năng gan tốt hơn