ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – PHẦN 1 doc

Sinh lý bệnh ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin tại gan, mô mỡ và mô cơ và rối loạn tiết insulin từ các tế bào beta tụy.. Các bất thường này dẫn đến tình trạng tăng gluc

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH

MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – PHẦN 1

I Đại cương:

1.1 Định nghĩa:

Đái tháo đường biểu hiện bằng sự tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa đường, mỡ, đạm, thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng tiết insulin

1.2 Tình hình bệnh ĐTĐ

Tần xuất của bệnh ngày càng tăng, là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch và ĐTĐ) Năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị bệnh ĐTĐ, sau gần 10 năm (1994) con số này đã tăng lên gấp 4 lần (110,4 triệu), ước tính năm 2000 có khoảng 157,3 triệu người bị ĐTĐ, sẽ tăng lên 215,6 triệu người vào năm 2010, các dự án đang tiến hành gợi ý con số này sẽ tăng lên đến 300 triệu vào năm 2025 Trong đó ĐTĐ týp

2 chiếm trên 90% và được xem như phần chủ yếu của vấn đề ĐTĐ toàn cầu

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước, theo từng dân tộc Theo điều tra 1993

ở các nước trong khu vực tây Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người lớn

tuổi khoảng 8%; Malaysia 8,2% ở thành thị và 6,7% ở nông thôn; 8,9% ở Singapore; 10,9%

ở Nhật bản Trong đó khoảng 90-95% bị ĐTĐ týp 2 Tại Singapore tỷ lệ ĐTĐ týp 2 năm

1974 là 2 % , 1985 là 4,7% đến 1992 là 8,6%

Ở Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ cũng tăng lên rõ rệt, theo điều tra 1991 tỉ lệ ĐTĐ tại Hà Nội

là 1,1%, thành phố Hồ Chí Minh 2,8%, Huế 0,98% Đến năm 2001 tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội đã tăng lên 2,42%, ở Hà Tây khoảng 1,49% trong đó ở thị xã Hà Đông là 2,82%, huyện Ba Vì

có tỷ lệ thấp nhất là 0,35%.Kết quả điều tra 2003 ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở nội thành là 8,1%, ngoại thành là 5,7%

1.3 Gánh nặng kinh tế:

Gánh nặng của bệnh ĐTĐ týp 2 là một thách thức to lớn cho nền kinh tế thế giới Bệnh ĐTĐ được ước tính chiếm khoảng 2-3% toàn bộ ngân sách chăm sóc sức khỏe của hầu hết các quốc gia và do đó, sự gia tăng tần suất ĐTĐ sẽ chuyển đổi thành một gánh nặng kinh

tế đáng kể Tại các nước phát triển, những cá nhân mắc bệnh ĐTĐ thường phải chi phí cho việc chăm sóc sức khỏe cao hơn dân số chung từ 2-4 lần và có thể còn hơn nữa ở một số quốc gia đang phát triển Phần lớn chi phí trực tiếp cho bệnh ĐTĐ liên quan đến các biến chứng mạn tính trầm trọng của bệnh Sự thật là trên 70% viện phí cho bệnh ĐTĐ liên quan đến các biến chứng mạn tính

II Chẩn đoán ĐTĐ:

Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân nhanh

2 Xét nghiệm máu:

Tiêu chí chẩn đoán cũ: 1979 UBQG về bệnh ĐTĐ của Mỹ đề xuất sau đó được

TCYTTG công nhận:

- Glucose máu lúc đói 140 mg/dl (7,8 mmol/l), sau 2 lần thử

- Những người glucose máu lúc đói ở mức  120 mg/dl - 140 mg/dl được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, uống 75 g glucose Xét nghiệm glucose máu sau uống 2 giờ 200 mg/dl được chẩn đoán ĐTĐ

- Glucose máu bất kỳ > 200mg/dl (11,1mmol/l)

Tiêu chí chẩn đoán mới: Tháng 6-1997 Hội ĐTĐ Mỹ họp thường niên tại Boston đã

đưa ra tiêu chí mới về chẩn đoán ĐTĐ và tiêu chí này đã được TCYTTG công nhận vào năm 1998:

- Glucose máu lúc đói 126 mg/dl (7 mmol/l) sau ăn 8 giờ

- Những người glucose máu lúc đói ở mức  110 mg/dl - <126 mg/dl được uống 75

g glucose, sau 2 giờ glucose máu 200 mg/dl

Người ta còn đưa ra khái niệm: rối loạn glucose máu lúc đói khi glucose máu  110 mg/dl và <126 mg/dl và vẫn dùng khái niệm rối loạn dung nạp glucose Những người có rối loạn glucose máu lúc đói được làm nghiệm pháp dung nạp glucose, uống 75 g glucose, sau 2 giờ xét nghiệm glucose máu Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose:

ĐTĐ khi glucose máu 200 mg/dl

Rối loạn dung nạp khi glucose máu  140 mg/dl - < 200 mg/dl

Người bình thường glucose máu < 140 mg/dl

Ngoài ra còn định lượng:

- HbA1c: tính tỷ lệ HbA1c gắn glucose ( bình thường 4,5-7%)

Trong hồng cầu có 3 loại huyết sắc tố: HST A chiếm 97-99%; HST A2 1-3%; HbF ở bào thai khi sinh ra chỉ còn vết HST A khi phân tích trên sắc ký thấy phần chính di chuyển chậm, phần thứ di chuyển nhanh mang tên HbA1 HbA1 có nhóm glycosyl, glycosyl có nguồn gốc từ glucose HbA1 có HbA1a, HbA1b, HbA1c trong đó HbA1c chiếm 80% HbA1c làm tăng ái tính với oxy và làm giảm việc cung cấp oxy cho các tổ chức Khi HbA1c

>8% có nhiêù biến chứng xẩy ra do rối loạn vi tuần hoàn

- Fructosamin: định lượng albumin gắn glucose (bình thường 1-1,25 mmol/l)

- Glucose niệu ít giá trị chẩn đoán, chỉ để tham khảo

Quan niệm mới về phân loại ĐTĐ:

- ĐTĐ týp 1

- ĐTĐ týp 2: có béo phì, không có béo phì

- ĐTĐ týp đặc hiệu khác (týp 3)

- ĐTĐ thời kỳ mang thai

- Rối loạn dung nạp glucose

* ĐTĐ týp1:

thiếu insulin tuyệt đối

Có 2 thể: - ĐTĐ trung gian miễn dịch (ĐTĐ tự miễn dịch) có kháng thể kháng tụy

- ĐTĐ không rõ nguyên nhân, bệnh nhân giảm insulin có xu hướng ceton Song không chứng minh được tự miễn, hoặc có liên quan đến kháng nguyên HLA Bệnh nhân phải điều trị bằng insulin

* ĐTĐ týp 2:

Chiếm tới 90-95% số bệnh nhân ĐTĐ, thường gặp ở người lớn tuổi

Sinh lý bệnh ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin tại gan, mô mỡ và

mô cơ và rối loạn tiết insulin từ các tế bào beta tụy Các bất thường này dẫn đến tình trạng tăng glucose máu mạn tính và gây ra nhiều biến chứng

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng đề kháng insulin thường đi trước sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ týp 2 Nồng độ insulin nội sinh thường tăng để

bù trừ cho tình trạng đề kháng insulin Khi nồng độ insulin không đủ để vượt qua tình trạng

đề kháng gây tăng glucose máu mạn tính và bệnh ĐTĐ thật sự sẽ xuất hiện Kháng insulin được xem như là một trong những khiếm khuyết tiên phát đặt nền tảng cho sự xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2 Kháng insulin gây rối loạn khả năng sử dụng insulin ở cơ vân và mô mỡ và làm tăng sản xuất glucose tại gan, hậu quả là làm tăng glucose máu Rối loạn chuyển hoá thường được phát hiện sớm trước khi có tình trạng tăng glucose máu Tình trạng kháng insulin có liên quan đến yếu tố di truyền, các yếu tố như béo phì, tuổi già và lối sống thụ động là những yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy sự phát triển tình trạng kháng insulin và bệnh ĐTĐ týp 2

Rối loạn chức năng tế bào  tụy cũng là một yếu tố quan trọng trong việc hoàn thành và phát triển bệnh ĐTĐ týp 2, khi tuyến tụy không còn khả năng tăng tiết để bù trừ cho sự kháng insulin và duy trì mức glucose máu bình thường Sự đề kháng insulin và các yếu tố gen có vai trò quan trọng gây rối loạn chức năng tế bào  tụy và giảm tiết insulin Hơn nữa, sự tăng tiết insulin trong thời gian dài để bù trừ sự đề kháng insulin cũng làm

Nồng độ acid béo tự do huyết tương tăng có liên quan mật thiết với các giai đoạn kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Các bằng chứng mới nhất đã chỉ ra rằng nồng độ cao của acid béo do huyết tương góp phần vào tình trạng kháng insulin qua việc ức chế hoạt động vận chuyển glucose ở cơ vân

* Các týp đặc hiệu khác : Khuyết tật tế bào , basedow, hội chứng cushing, các bệnh xơ sỏi

tụy, viêm tụy, thuốc ,hóa chất, nhiễm khuẩn, nhiễm virut, các bệnh tự miễn

* ĐTĐ ở người thời kỳ có thai:

trong thời kỳ có thai Thường gặp lúc có thai tháng thứ 8, tỷ lệ khoảng 3-5% Do tăng nhu cầu insulin khi thai phát triển, mặt khác trong khi có thai cơ thể mẹ cũng sinh ra các nội tiết

tố có tác dụng kháng insulin, thường gặp ở những người béo, tiền sử gia đình có những người mắc bệnh ĐTĐ, và bệnh nhân có thai trên 30 tuổi Chẩn đoán ĐTĐ trong thời kỳ có thai rất quan trọng, góp phần phòng ngừa các biến chứng, hạn chế tỷ lệ tử vong cho sản phụ

và con

* Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose:

Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) là một khái niệm được hội Nội tiết ĐTĐ Hoa kỳ đưa

ra từ 1997, khi glucose máu lúc đói từ 6,1 - < 7 mmol/l, và rối loạn dung nạp glucose khi glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 đến 11 mmol/l Khái niệm rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose được TCYTTG công nhận

vào 1998 và được xem là tình trạng có bản chất là rối loạn chuyển hoá carbon- hydrate có nguy cơ dễ tiến triển thành ĐTĐ và gây các biến chứng mạch máu Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì nghiệm pháp dung nạp glucose có giá trị tiên đoán về khả năng bị ĐTĐ và biến chứng mạch máu cao hơn khi so sánh với rối loạn glucose máu lúc đói, vì vậy TCYTTG khuyến cáo dùng nghiệm pháp dung nạp glucose máu để tầm soát rối loạn dung nạp glucose khi điều kiện tài chính cho phép Rối loạn dung nạp glucose chiếm khoảng 6% dân số từ 20-40 tuổi và từ 18-20% dân số ở lứa tuổi từ 44-75 Từ 2003 TCYTTG đề nghị hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói xuống mức từ 5,6 đến 6,9 mmol/l để phòng ngừa ĐTĐ và các biến chứng ĐTĐ tốt hơn

Daniel Foster đưa ra sự phân biệt giữa týp 1 và 2 như sau :

Gầy sút cân có không