Thường chỉ cố gắng điều trị đối với các bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I hoặc độ II hoặc những bệnh nhân bị tái phát sau mổ.. - Bệnh nhân phải được ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuố
Trang 1- Vàng da ( Bilirubin > 500 mol/ l )
- Albumin huyết tương dưới 30 g/ dl
Người ta đ xếp độ dựa trên 4 yếu tố trên như sau:
- Okuda độ I: không có bất cứ yếu tố nào trong 4 yếu tố trên
- Okuda độ II: có 1 đến 2 yếu tố trên
- Okuda độ III: có 3 đến 4 yếu tố trên
Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có tiên lượng tốt nhất, có thể sống được nhiều năm nếu được phẫu thuật cắt bỏ Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ III thì
có thể sống thêm nếu được phẫu thuật lớn, cắt bỏ rộng và bệnh ổn định Tuy nhiên,
bệnh nhân cũng thường chỉ sống được trong vòng vài tuần tới vài tháng Như vậy, bệnh
nhân ở giai đoạn Okuda độ I có thể phẫu thuật được còn bệnh nhân Okuda độ III coi
như tử vong là tất yếu Thường chỉ cố gắng điều trị đối với các bệnh nhân ở giai đoạn
Okuda độ I hoặc độ II hoặc những bệnh nhân bị tái phát sau mổ
Bảng 6.4: Bảng phân loại của Child
Điểm Xét nghiệm
Bihrubin huyết thanh ( mg/ dl ) < 0,2 2 ữ 2,5 > 2,5
Albumin huyết thanh ( g / dl ) > 3,0 2,6 ữ 3,0 < 2,6
Thời gian Prothrombin ( giây > mẫu kiểm tra ) < 3 giây 3 ữ 6 giây > 6 giây
Về điều trị ung thư gan tiên phát có nhiều phương pháp Cụ thể là:
E.1 Ngoại khoa:
Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí
Tuy nhiên, việc cắt bỏ bằng ngoại khoa chỉ có khả năng thực hiện trong một số ít bệnh nhân bởi vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ
định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10% Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan an toàn, sự tái
phát sớm của khối u gan thường xảy ra Tỉ lệ biến chứng cao và thời gian sống sót của
bệnh nhân không lâu
E.2 Dùng các tác nhân vật lý
- Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung thư Liều cần từ 20 ữ 30 Gy Hiệu quả của
phương pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu hoặc nhiều ổ ung thư rải rác
- Dùng các dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo nên nhiệt độ cao tại ổ
ung thư Kết quả không mấy khả quan vì nhiệt độ tại chỗ chỉ tăng lên vài độ và khó
xác định được vùng đích
- Tiêm nước nóng, rượu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung thư để diệt tế bào
bệnh Đây là kỹ thuật dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan Gần đây là nhờ
phát triển kỹ thuật siêu âm nên tỉ lệ tiêm đúng ổ ung thư cao hơn Tuy vậy, cũng
không thể giải quyết triệt để bệnh căn
E.3 Hoá chất trị liệu toàn thân
Tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hoá chất diệt ung thư, các kháng sinh chống ung thư Kết quả cũng kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân nhưng gây độc cho
cơ thể
Trang 2E.4 Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch
nuôi khối u
Thông thường, người ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí Sau đó gây tắc mạch nuôi dưỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư Mục đích này được thực hiện
bởi vì dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan
bình thường nhận 80% khối lượng máu từ tĩnh mạch cửa Các chất gây tắc mạch
thường là các phân tử hữu cơ lớn… Nếu tiêm hoá chất vào động mạch gây tắc mạch
gọi là phương pháp TOCE (Transarterial Oil Chemico Embolization) Các phản ứng
phụ có liên quan tới hoá chất gây tắc mạch và các kết quả này không được như ý
muốn
Trước khi gây tắc mạch có thể tiêm hoá chất diệt ung thư vào tại chỗ như
Bleomycine, Mitomycine C, Fluorouracyl … Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi
đang phẫu thuật mà không cắt bỏ hết được tổ chức ung thư
E.5 Kỹ thuật y học hạt nhân
Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, người ta tiêm dược chất phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (hepatic arterial canulation) Các
dược chất phóng xạ này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít
Tia Bêta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh Đồng thời ở thời điểm
đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xương là chấp nhận được
a Tiêu chuẩn chỉ định bệnh nhân
- Bệnh nhân phải từ 18 tuổi trở lên
- Trên ghi hình gan hoặc trên phim CT, khối u gan phải đo được 2 chiều Nếu một khối
thì đường kính lớn nhất cho phép là 5 cm Từ 2 ữ 3 khối thì đường kính lớn nhất cho
một khối là dưới 3 cm
- Bệnh nhân phải được ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4
tuần, các thuốc dn phế quản hoặc steroid ít nhất là 8 tuần trước khi nhận liều điều trị
- Đối với bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh đẻ phải làm xét nghiệm chẩn đoán thai sớm,
âm tính vào ngày trước khi nhận liều điều trị Sau đấy, bệnh nhân cần phải sử dụng
thuốc tránh thụ thai trong giai đoạn điều trị là 12 tuần
- Bệnh nhân phải đi lại được, xếp theo chỉ số Karnofsky bênh nhân phải đạt trên 70
điểm (70%)
- Bệnh nhân không có suy thận Nồng độ Creatine huyết thanh phải ≤ 2mg/ dl
- Số lượng tiểu cầu ≥ 100.000 / ml
- Thời gian Thrombin ≤ 1,3
- Bệnh nhân phải ký một bản cam kết tình nguyện xin được điều trị bằng phương pháp
này
b Chống chỉ định
- Bệnh nhân ở giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh của Child
- Bệnh nhân suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New
York – Mỹ)
- Bệnh nhân có bệnh về phổi Ví dụ: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc gin phế
quản
- Nhiễm trùng nặng đang được điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc bệnh nhân đang bị
các bệnh nặng khác
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú
- Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân ít hơn 1 tháng
- Bệnh nhân có di căn ngoài gan
Trang 3- Bệnh nhân có dị ứng đối với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch
- Bệnh nhân có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát
c Dược chất phóng xạ:
Thương phẩm thường được gọi là Lipiocis - 131I do hng Cis- biointernational, Pháp sản xuất Chất dầu Lipiodol khu trú hạn chế trong mô gan và mạch máu mà
không khuyếch tán ra xa, sang tổ chức lành được Bức xạ bêta phát ra từ 131I sẽ diệt tế
bào ung thư Dược phẩm thường được sản xuất với liều lượng 60 mCi (2220 MBq)
Liều đó thường được tiêm trực tiếp vào từng nhánh của động mạch gan sau khi đ luồn
ống thông (cannul) vào đúng chỗ Đôi khi phẫu thuật viên kết hợp kĩ thuật điều trị
YHHN này ngay khi mổ, sau khi nhận thấy không cắt bỏ được hết tổ chức ung thư
Kết quả: sau 3 tháng, tỉ lệ sống sót của nhóm chứng là 10%, của nhóm lipiocis là 71%
Sau sáu tháng nhóm chứng không còn ai, nhóm Lipiocis còn 48% Sau một năm, nhóm
Lipiocis còn 7%
Đây là một DCPX mới được triển khai mạnh, sử dụng loại DCPX mới 188Re HDD lipiodol (188Re – lipiodol) thay cho Lipiodol – 131I vì dược chất mới có nhiều ưu điểm
hơn Mục tiêu là tăng hệ số an toàn của việc tiêm 188Re – lipiodol vào động mạch gan ở
những bệnh nhân ung thư gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật Nhiều nghiên
cứu đ thiết lập liều tối đa cho phép đối với gan, phổi và tuỷ xương bình thường Xác
định các tác dụng có hại đối với cơ thể và tỷ lệ đáp ứng đối với điều trị bằng phương
pháp này
Ytrium- 90 là ĐVPX phát ra tia bêta với năng lượng cực đại là 2,25 MeV Thời gian bán r là 64 giờ Trước đây, người ta đ chế ra dạng hạt 90Y đưa vào hố yên để
điều trị u tuyến yên Từ 1985, nó được sản xuất dưới dạng microsphere để bơm vào
động mạch gan điều trị ung thư gan tiên phát Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với kĩ
thuật này có thể đạt được khoảng 4 104 microsphere trong 1 cm3 nhu mô gan Liều
dùng cho 1 lần điều trị phải đạt 60 Gy tại chỗ Người ta có thể phối hợp cả 90Y
microsphere và Macro- aggreat albumin (MAA) đánh dấu 99mTc, hoặc với các hoá chất
như 5 - Fluorouracil để điều trị
Holmium - 166 là ĐVPX phát ra tia bêta có năng lượng yếu hơn của 90Y Tuy vậy,
nó có thời gian bán r ngắn hơn (26,8 giờ) nên có thể tiêm cho bệnh nhân liều lớn hơn
90Y 166Ho microsphere tập trung nhanh về mô gan ung thư Sau 2 giờ đ đạt được tỉ lệ
6/1 giữa mô ung thư và mô lành của gan Với liều dùng 5800 MBq cho kết quả tốt
nhưng khó khăn cho những nơi không sản xuất được 166Ho tại chỗ
Những đặc điểm vật lí của 186Re và 188Re đ nêu trong phần điều trị di căn ung thư
vào xương Chúng cũng được sản xuất dưới dạng microsphere và tiêm vào ổ ung thư
qua ống thông động mạch Kĩ thuật này mới được áp dụng gần đây và nhiều công trình
cho thấy kết quả rất đáng khích lệ
Cho đến nay, chưa có một phương pháp điều trị nào có ưu điểm nổi bật cho ung thư gan Kĩ thuật YHHN là một phương tiên đóng góp để người thầy thuốc lựa chọn
trước những bệnh nhân cụ thể Nó chưa cho kết quả triệt để nhưng kéo dài được tuổi
thọ của bệnh nhân Nó cũng có những hạn chế trong chỉ định như trước đó phải xác
định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có shunt thông giữa động tĩnh mạch
không, khối u còn khu trú không
Trang 4d Kỹ thuật tiến hành - Quy trình điều trị:
Bệnh nhân được nhập viện để chụp động mạch gan và điều trị sau khi khám toàn diện Chụp CT gan nhằm đánh giá kích thước khối u trước điều trị cũng như đánh giá
hình thể, chức năng gan và thể tích khối u Trước khi điều trị một ngày, bệnh nhân
được chuyển tới Khoa YHHN để ghi hình sự di chuyển của DCPX nhằm xác định hệ
số điều chỉnh giảm liều đối với gan và phổi dùng trong đo liều cho các ngày sau Cũng
trong ngày điều trị, một thầy thuốc điện quang can thiệp thực hiện chụp động mạch
gan qua một điểm chọc ở động mạch đùi Thầy thuốc YHHN trực tiếp bơm chính xác
DCPX vào động mạch theo đúng kỹ thuật Lượng DCPX truyền ban đầu là liều thăm
dò khoảng 200 MBq, được bơm chậm khoảng 5 phút, cẩn thận để không làm trào
ngược DCPX vào trong động mạch dạ dày tá tràng, làm giảm nguy cơ gây viêm dạ dày
cấp do phóng xạ Nếu có nhiều khối u, liều này được chỉ định đưa vào động mạch nuôi
2 khối u lớn nhất Với một ống thông đặt ở động mạch nuôi, bệnh nhân được chuyển
tới Khoa YHHN (thường ở sát Khoa Điện quang) Ghi hình liều thăm dò được thực
hiện theo phương pháp tĩnh trên gan và phổi Trong trường hợp cần thiết có thể ghi
hình toàn thân Cả 2 hình ghi mặt trước và mặt sau được thu nhận để tính số xung
trung bình Các vùng quan tâm (ROI) được đặt trên các vùng tương ứng của phổi, gan
và khối u Sử dụng chương trình phần mềm thích hợp để tính liều tối đa cho phép đối
với gan và phổi Sau ghi hình liều thăm dò và tiến hành các kỹ thuật đo liều, các bệnh
nhân này được gửi lại Khoa Điện quang (nơi chụp mạch) để xác định lại chắc chắn
ống thông không bị xê dịch vị trí và tiêm liều điều trị Liều DCPX này được các thầy
thuốc YHHN tính toán trước Dần dần cũng loại bỏ việc tính liều điều trị cho từng
bệnh nhân, bởi vì người ta thấy việc đo liều điều trị bằng máy Gamma Camera thường
không đáng tin cậy Do đó, dựa vào kinh nghiệm, người ta chỉ định liều điều trị trung
bình là 4 GBq đến 4,2 GBq đối với 188Re – lipiodol Sau khi nhận liều điều trị, bệnh
nhân được chuyển về các phòng cách ly trong buồng bệnh để theo dõi các triệu chứng,
các tác dụng phụ và các bất thường về sinh hoá, huyết học… Sau 3, 4 ngày bệnh cảnh
ổn định, bệnh nhân được xuất viện
e Các chỉ tiêu đáp ứng điều trị:
Tiến triển xấu của bệnh sau điều trị là tăng số lượng tổn thương, di căn ngoài gan hoặc giảm các chỉ tiêu của Child hoặc tình trạng Karnofsky tồi tệ đi Mức độ tổn
thương được đánh giá bằng hình ảnh CT trước 2 tuần và sau 6 ữ 8 tuần sau khi nhận
liều điều trị Sự đáp ứng được đánh giá bằng sử dụng cùng một phương pháp chụp hoặc
ghi hình trước và sau để ước tính mức độ của bệnh trong quá trình điều trị Sau khi
nhận liều điều trị, bệnh nhân được khám lại với chu kỳ 3 tháng một lần cho đến khi kết
thúc đợt điều trị Các chỉ tiêu đáp ứng được phân loại như sau:
- Đáp ứng hoàn toàn: Mất hẳn các tổn thương có thể đo được
- Đáp ứng một phần: Giảm 50% trở lên kích thước 2 đường vuông góc của khối u đ
đo hoặc không có tổn thương mới
- Bệnh ổn định: Không có sự thay đổi về kích thước của tổn thương hoặc có giảm kích
thước dưới 50% Không có tổn thương mới
- Đáp ứng hỗn tạp: Tăng kích thước của một vài tổn thương và giảm kích thước của các
tổn thương khác Có hoặc không xuất hiện các tổn thương mới
- Tiến triển bệnh: Xuất hiện các tổn thương mới, tăng trên 25% kích thước của các tổn
thương cũ
- Khoảng thời giai đáp ứng: là khoảng thời gian được tính từ lúc bắt đầu điều trị cho tới
lúc đáp ứng
f Các tác dụng phụ:
Trang 5Một tác dụng phụ xảy ra được xem như là một sự cố không mong muốn làm biến
đổi tình trạng bệnh lý nặng lên trong hoặc sau khi nhận liều điều trị Các kết quả xét
nghiệm bất thường có vai trò quan trọng, triệu chứng lâm sàng cũng được xem xét bổ
trợ
g Kết quả điều trị:
Hầu hết các bệnh nhân bị u gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật được điều trị bằng DCPX đều có thời gian sống kéo dài hơn bình thường Các tác dụng phụ toàn
thân cũng như tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể Bệnh nhân được
cải thiện về chất lượng cuộc sống rõ rệt Cụ thể là không có sự biến đổi đáng kể trong
các thành phần hữu hình của máu, men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc3 tháng
sau khi theo dõi trên tất cả các bệnh nhân Nồng độ AFP nói chung đều giảm sau điều
trị Một số ít bệnh nhân có tăng AFP trở lại nên được nhận liều bổ sung Hình ảnh khối
u trên phim CT hầu hết là giảm kích thước, một số ít giữ nguyên Điều quan trọng
phải nhắc tới là hầu hết bệnh nhân được điều trị đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển
với các khối u lớn mà không có khả năng phẫu thuật nên lợi ích cơ bản của phương
pháp điều trị này là bệnh nhân chỉ cần nằm viện một thời gian ngắn và có khả năng
tiếp tục công việc của họ sau 1 tuần điều trị Nếu so sánh với các loại DCPX đ dùng
trước đây thì 188Re – lipiodol là loại mới tiện lợi đối với các nước đang phát triển
Nguồn sinh phóng xạ 188W / 188Re có thể được chế tạo sẵn dựa vào đặc tính có thời
gian sự dụng dài từ 4 ữ 6 tháng và giá cả lại phù hợp với điều kiện kinh tế ở các
nước đang phát triển Năng lượng trung bình của tia β188Re cũng tương tự 90Y và đủ
cao đối với hiệu lực để huỷ diệt tế bào ung thư Đây là kỹ thuật tốt nhất hiện nay đối
với việc điều trị ung thư gan tiên phát đáng được lựa chọn
G Điều trị di căn ung thư gây tràn dịch các khoang cơ thể
Đây là phương thức điều trị dùng keo phóng xạ đưa vào các khoang màng phổi, màng tim, màng bụng để làm giảm nhẹ mức độ tràn dịch ở các khoang đó do ung thư
gây nên Điều đó làm cho bệnh nhân đỡ mất nước, điện giải và các chất dinh dưỡng
Tác dụng của các bức xạ có khả năng:
- Loại trừ các tế bào ung thư lơ lửng tự do trong dịch
- Tác dụng trực tiếp lên bề mặt thanh mạc khối u
- Xơ hoá màng
- Xơ hoá các mạch máu nhỏ của các màng, gây giảm xuất tiết dịch
Liều phóng xạ được bơm trực tiếp vào các khoang từ 3 ữ 6 lần Các DCPX thường dùng được nêu trong bảng 6.5, tổng liều đưa vào được trình bày ở bảng 6.6
bệnh nhân hết dịch Muller kéo dài đời sống trên 5 năm cho 34% số bệnh nhân bị ung
thư buồng trứng bằng cách đưa keo 198Au vào màng bụng
Biến chứng:
- Toàn thân: bệnh nhân buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu
- Tại chỗ: viêm, xơ dính các màng được điều trị
Bảng 6.5: Đặc tính của 3 loại dược chất phóng xạ
