Điều Trị Sẹo Lồi Bằng Nội Và Ngoại Khoa doc

Benman và Flores đã báo cáo tỷ lệ tái phát 18,7% khi tiêm interferon alpha-2b sau khi cắt sẹo lồi so với tỷ lệ tái phát 51% khi chỉ cắt sẹo lồi mà không tiêm interferon và tỷ lệ tái phát

Điều Trị Sẹo Lồi Bằng Nội

Và Ngoại Khoa

TÓM TẮT:

Sẹo lồi (Keloids) là sự tăng sinh collagen da lành tính, nhưng đôi khi đau

và/hoặc ngứa, thường là do sự đáp ứng quá thừa của mô với chấn thương Mặc dù lành tính, nhưng gây ảnh hưởng về mặt xã hội và tâm lý lên bệnh nhân nên phải được xem xét Sẹo lồi thường thứ phát từ xỏ tai và các qui trình phẫu thuật khác, Không có liệu pháp duy nhất nào luôn luôn thành công Những liệu pháp thông dụng sẽ được bàn đến ở bài này Một vài trong số những liệu pháp nội khoa bao gồm corticosteroids, interferon, 5-fluorouracil, và imiquimod Trước tiên là cắt bỏ và phẫu thuật lạnh là những biện pháp ngoại khoa chủ yếu Xạ trị và các biện pháp vật lý khác cũng được bàn

interferon, keloids

Sẹo lồi là sự tăng sinh collagen da lành tính thường là do sự đáp ứng quá thừa của mô với tổn thương da Tuy nhiên, cũng gặp sẹo lồi tiên phát không có tiền sử chấn thương tại điểm đó Sẹo lồi thường ngứa và/hoặc

đau, mặc dù lành tính, nhưng chúng xâm lấn vào vùng da kề cận bình thường về lâm sàng

Do xỏ tai, những người nữ trẻ thường có tần suất sẹo lồi cao hơn nam giới Những người trên 65 tuổi hiếm khi bị sẹo lồi, tuy nhiên, vì những thủ thuật ở giữa ngực và shunt động mạch vành ngày càng nhiều, nên tần suất sẹo lồi vùng ức tăng ở những người cao tuổi

Điều trị sẹo lồi có nhiều mức độ thành công khác nhau Không có một cách duy nhất nào luôn luôn thành công Nhiều báo cáo điều trị thành công trong y văn là không đúng sự thật, điều này được chứng minh qua những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên Có những mô hình động vật cũng được sử dụng cho nghiên cứu lâm sàng Nhiều cách điều trị nội khoa, ngoại khoa, xạ trị và vật lý thường dùng phổ biến trong điều trị sẹo lồi sẽ được bàn trong bài này

Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi.

 Không nên tiến hành những thủ thuật thẩm mỹ không cần thiết ở những người sẹo lồi (những bênh nhân chỉ có sẹo lồi ở dái tai không được coi là những người tạo sẹo lồi)

 Nên tránh những thủ thuật tối đa ở giữa ngực, những vùng tổn thương da hậu phẫu phải được điều trị bằng những kháng sinh thích hợp

để tránh nhiễm trùng

 Tất cả những vết thương do phẫu thuật phải được đóng lại với độ căng bình thường nếu có thể, không nên cắt ngang khoảng cách giữa các khớp và nên cắt da theo hình elip nằm ngang theo cùng hướng với đường căng của da

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Tiêm steroid

Một trong những tiêu chuẩn lâu dài cho điều trị sẹo lồi và cách điều trị thường dùng nhất, là tiêm triamcinolon acetonid (10-40 mg/ml) Phải báo trước cho bệnh nhân rằng vùng tiêm thuốc có thể bị mất sắc tố và tình trạng này kéo dài 6 – 12 tháng Việc tiêm triamcinolon gây đau cho bệnh nhân vì thế cần sử dụng EMLA hoặc L-M-Y ( lọai thuốc này trước đây có tên là ELA-Max) 1-2 giờ trước khi tiêm triamcinolon Ngòai ra để giúp bệnh nhân chịu được nhiều mũi tiêm và giảm bớt đau do sẹo cũng cần tiêm lidocaine chứa epinephrine xung quanh sẹo trước khi tiêm

triamcinolon Sau mỗi lần tiêm, phải thử ống tiêm coi kim có bị nghẹt hay không Do độ cứng của mô sẹo nên sự đâm kim vào mô sẹo sẽ có tác động như việc đâm kim để lấy mẫu sinh thiết bằng kim khiến kim bị nghẽn.Phải đâm kim và bơm triamcinolon vào đến tận lớp nhủ bì, nơi tạo

ra chất collagenase Không nên tiêm steroid vào mô dưới da vì có thể làm teo lớp mỡ bên dưới Sự kết tụ của chất mang steroid được biểu hiện dưới dạng cục u màu vàng rất nhạt ở bên dưới điểm tiêm bị teo Corticosteroid

ức chế alpha2-macroglobulin,một chất có tác dụng ức chế collagenase Một khi chu trình này bị ngăn chặn,lượng collagenase sẽ tăngvà do đó sẽ làm thoái hóa collagen Nên tiêm trực tiếp vào chỗ sẹo lồi để bệnh nhân ít

bị đau hơn Nếu dùng ni tơ lỏng làm phù da trước khi tiêm thì việc tiêm cortocoid vào sẹo sẽ dễ dàng hơn

Trước khi bắt đầu tiêm triamcinolon vào sẹo, phải báo trước cho bệnh nhân rằng có thể gặp chứng teo và giãn mao mạch xung quanh chỗ tiêm

Để tránh tái phát sẹo lồi nên tiêm corticoid cứ mỗi 2-3 tuần một lần

Việc phối hợp điều trị bằng áp lực hoặc tạo lớp silicone gel với tiêm tramcinolon vào trong sẹo đem lại hiệu quả hơn việc dùng riêng từng liệu pháp

Điều trị bằng Interferon

Interferon-alpha và gamma ức chế tổng hợp collagen loại I và III bằng cách khử acid ribonucleic thông tin nội bào Benman và Flores đã báo cáo

tỷ lệ tái phát 18,7% khi tiêm interferon alpha-2b sau khi cắt sẹo lồi so với

tỷ lệ tái phát 51% khi chỉ cắt sẹo lồi mà không tiêm interferon và tỷ lệ tái phát 58% khi điều trị sẹo lồi phối hợp với tiêm triamcinolon vào sẹo sau phẫu thuật.Liềư lượng tiêm là 1 triệu đơn vị vào mỗi centimét chiều dài

da xung quanh chỗ hậu phẫu, ngay sau khi phẫu thuật và tiêm nhắc lại 1 đến 2 tuần sau đó Đối với vết cắt rộng, bệnh nhân phải được tiền mê bằng acetaminophen để điều trị những triệu chứng giống bệnh cúm do interferon gây ra Đối với những bệnh nhân phải cắt bỏ nhiều sẹo lồi hoặc những sẹo lồi lớn , việc điều trị bằng trị interferon sẽ rất tốn kém

Điều trị bằng 5-flurouracil

Liệu pháp tiêm chất 5-flurouracil (5-FU) vào sẹo đã được dùng một cách thành công trong điều trị những sẹo lồi cô lập nhỏ Nếu tiêm hỗn hợp 0,1

ml triamcinolone acetonide 10 mg/ml và 0,9 ml 5-FU (50 mg/ml) kết quả

sẽ tốt hơn Ban đầu tiêm hỗn hợp này 3 lần một tuần, sau đó điều chỉnh tần suất tiêm theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh Một vết sẹo có kích thước trung bình cần 5-10 lần tiêm, thường là tiêm mỗi tuần Một hạn chế lớn của 5-FU là gây đau khi tiêm khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Điều trị Imiquimod:

Imiquimod 5% dạng kem gây sản xuất tại chỗ interferon tại nơi bôi thuốc Dựa trên thông tin này, Berman và Kaufiman đã bôi kem imiquimod hậu phẫu cho 12 bệnh nhân vừa cắt bỏ sẹo lồi Nên bắt đầu bôi Imiquimod ngay sau khi cắt bỏ sẹo và bôi hằng ngày liên tục trong 8 tuần Những bệnh nhân của Berman được đánh giá 24 tuần sau khi cắt sẹo lồi và

không có trường hợp nào tái phát sẹo lồi Hầu hết các bệnh nhân đều bị kích ứng từ nhẹ đến nặng do bôi Imiquimod hằng ngày Những trường hợp bị kích ứng nặng được ngưng thuốc từ vài ngày cho đến 1 tuần rồi mới bôi lại Những bệnh nhân có cá vết mổ rộng, có những vết thương có cấy ghép da hoặc căng da không nên bôi kem Imiquimod trong 4-6 tuần hậu phẫu, vì việc bôi imiquimod i sớm thường làm cho chỗ phẫu thuật nở rộng hoặc bị nứt Hơn 50% bệnh nhân bị tăng sắc tố tại chỗ điều trị

Các phuơng pháp điều trị trị nội khoa khác:

 Băng keo Flurandrenolide (Cordran) được dán trên sẹo lồi trong 12-20 giờ một ngày thường làm cho sẹo lồi mềm dần và phẳng lại

Cordran còn có tác dụng làm vết sẹo hết ngứa Dùng lâu dài có thể gây teo da

 Đối với những sẹo lồi nhỏ, tiêm vào sẹo lồi bleomycin (1mg/ml; 0,1-1 ml) cho thấy thuốc làm thoái triển hoàn toàn vài sang thương

 Thuốc mỡ hoặc gel Clobetasol, bôi hai ngày một lần, có thể làm mềm và/hoặc làm phẳng sẹo lồi,giúp bệnh nhân hết ngứa, hết cảm và cảm giác khó chịu do sẹo lồi Dùng lâu dài thuốc sẽ gây mất sắc tố, teo và giãn mạch

 Tacrolimus là một thành viên mới trong các trang bị điều trị sẹo lồi Nghiên cứu của Kim và cọng sự phát hiện có sự tăng gen ung thư

gli-l trong các sẹo gli-lồi nhưng trong các mô sẹo bình thường thì không có hiện tượng này Vì tacrolimus có thể ngăn chặn gen ung thư thegli-1 nên được dùng điều trị sẹo lồi với cách dùng 2 lần /một ngày Cần có những nghiên cứu lâu dài và lớn hơn để xác định hiệu quả của liệu pháp này

 Việc kết hợp điều trị sẹo lồi bằng methotrecate kết hợp với cắt bỏ sẹo phòng tránh được sự tái phát sẹo Cho người bệnh uống 15-20 mg methotrexate mỗi lần 4 ngày bắt đầu từ tuần trước phẫu thuật, và liên tục trong 3-4 tháng sau khi vết cắt lành

 Dùng Pentoxifyline (Trental) 400 mg ba lần /một ngày cũng khá thành công trong dự phòng tái phát sẹo lồi đã cắt Cơ chế tác động của thuốc chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể do tuần hoàn tăng, quét sạch những yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi

 Colchicine đã được dùng để điều trị và dự phòng tái phát sẹo lồi bằng cách ức chế tổng hợp collagen, phá vỡ các vi ống, và kích thích collagenase

 Vì kẽm bôi ngoài da ức chế lysyl oxidase và kích thích

collagenase, nên được dùng để điều trị sẹo lồi, nhưng thành công còn hạn chế

 Tretinoin bôi hai lần một ngày làm giảm ngứa và những triệu chứng khác của sẹo lồi, có thể làm thoái triển sẹo lồi một phần nào

Một số thuốc khác đã được thử nhưng thành công còn hạn chế hoặc tỷ lệ nguy cơ/lợi ích còn đáng ngờ là verapamil, cyclosporine, methatrexate, D-penicillamine, và Relaxin tiêm vào sẹo lồi

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Trước khi cắt bỏ sẹo lồi, bác sĩ phải lưu ý đến những nguy cơ chính đi kèm với sự tái phát sẹo lồi:

 Tiền sử gia đình về sẹo lồi (nhất là những người Mỹ gốc Phi);

 Chỗ phẫu thuật bị nhiễm trùng;

 Nơi phẫu thuật (nhất là giữa ngực và vai);

 Loại chấn thương gây ra sẹo (bỏng do nhiệt hoặc hóa chất);

 Căng da trong thời kỳ hậu phẫu

 Da sậm màu nhóm 4-6 theo phân loại Fizpatrick

Ngoài ra, tỷ lệ tái phát cho thủ thuật cắt bỏ sẹo lồi đơn giản không kèm những biện pháp phụ trợ hậu phẫu dao động từ 50 – 80%

Phẫu thuật:

Một trong những qui trình dễ nhất và thường được áp dụng nhất để khử

bỏ sẹo lồi là cắt bỏ rồi tiêm IL corticosteroid Trước khi cắt, gây tê chỗ cắt bằng hỗn hợp tỉ lệ 5:5 lidocain chứa 2% epinephrin và triamcinolon acetonid 40 mg/ml Đối với những sẹo lồi có đáy nông (1 cm hay nhỏ hơn), người ta khuyến cáo cắt đơn giản rồi mài mòn đáy và khâu lại Đối với sẹo lồi có đáy rộng, cần phải ghép da ở chỗ cắt để khỏi bị căng da Hầu hết những sẹo lồi đã cắt cần phải điều trị phụ trợ thêm như :

corticosteroid tiêm trong vết thương, băng ép, thuốc silicone gel, kem imiquimod hoặc tiêm interferon Vết khâu phải để yên trong 10-14 ngày

vì hỗn hợp lidocaine/steroid để gây tê làm chậm lành vết thương

Điều trị phức tạp hơn nhiều đối với những sẹo lồi ở dái tai không có cuống và những sẹo lồi có đáy rộng trên những phần khác của cơ thể Trước hết phải tạo ra một vết cắt hình bán nguyệt hoặc giống cái lưỡi ở phần dẹp nhất và bằng phẳng nhất của sẹo, vết cắt đủ rộng để thấy đáy của sẹo Vết cắt hình lưỡi này được khâu vào đáy bằng chỉ nylon cỡ 5 hoặc 6-0, và để yên trong 10 – 14 ngày để tránh vết thương nứt ra Điểm hậu phẫu này được tiêm 10 – 40 mg/ml triamcinolon acetonid, bắt đầu một tuần sau khi cắt chỉ (tiêm sớm hơn, nhất là ở thời đểim cắt chỉ có thể làm nứt vết thương), và lập lại cứ mỗi 3 tuần x 4 lần để tránh sẹo lồi tái phát Phải thông báo cho bệnh nhân rằng điểm tiêm steroid có thể giảm sắc tố trong 6 tháng hoặc hơn Băng ép và thuốc dán silicone gel thường

là những liệu pháp phụ trợ quan trọng Đối với một chỗ hậu phẫu sẹo lồi dái tai, người ta có sẵn loại băng ép dái tai có đệm silicon Những loại băng ép này nên được dùng hai tuần sau khi cắt chỉ vì dùng sớm có thể làm nứt vết thương

Trong những trường hợp vết sẹo đã cắt không thể khép lại được , bác sĩ

có thể chèn vào bên dưới sẹo lồi chất bành trướng mô S ự bành trướng

mô dần dần cho phép có thể cắt và đóng sẹo lại, và không làm căng da

Đối với những bệnh nhân bị sẹo lớn hoặc nhiều, không thể áp dụng thủ thuật cắt bỏ thì việc bào mòn sẹo cho ngang bằng với da bình thường xung quanh rồi bôi imiquimod kéo dài trong tám tuần đôi khi cũng thành công nhưng thường bị tăng sắc tố làm cho vết sẹo có màu không hợp với màu da xung quanh

Phẫu thuật lạnh

Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng nitrogen lỏng làm hư hoại tế bào và

các mao mạch Sự thiếu oxy làm mô bị họai tử , bị tróc ra và xẹp xuống Nếu thời gian làm tan mảng sẹo lồi đã được đông lạnh lớn hơn 25 giây sẽ dẫn đến hiện tượng giảm sắc tố thứ phát do tế bào melanin bị hủy hoại, nhất làở những người có da thuộc nhóm 4-6 theo phân loại của

Fizpatrick.Việc thực hiện hai chu kỳ làm tan mảng sẹo đã được đóng băng, mỗi chu kỳ kéo dài 15-20 giây, trong 8-10 lần, , mỗi lần cách nhau

3 tuần, thường làm xẹp sẹo hoàn toàn ở hơn một nửa số bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật lạnh Nếu kết hợp với chích IL steroid trong khi phẫu thuật lạnh thì tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị là 84% Nhiều bệnh nhân không trở lại tái khám sau phẫu thuật do đau sau mổ và vết thương chậm lành Hiện tượng mất sắc tố thường kéo dài nhiều năm

Xạ trị

Tia phóng xạ được dùng như một đơn liệu pháp hoặc kết hợp với phẫu thuật để dự phòng tái phát sẹo lồi sau khi cắt bỏ Khi được dùng như đơn liệu pháp, tia phóng xạ thường không hiệu quả lắm (tỉ lệ tái phát 5-100%) trừ khi được dùng với liều cao, tuy nhiên, điều này có thể gây nên hiện tượng carcinom tế bào gai của da tại điểm điều trị 15-30 năm sau trị liệu Một trường hợp carcinom phần tủy tuyến giáp đã được mô tả ở một bé trai 11 tuổi tám năm sau khi cắt sẹo lồi ở cầm và chiếu xạ phẫu thuật.Việc điều trị xạ trị như một đơn liệu pháp cũng đạt được hiệu quả trong việc làm giảm ngứa, giảm giảm đau và cảm giác căng của sẹo lồi

Chiếu xạ sẽ hiệu quả hơn nếu được áp dụng sau hai tuần đầu sau khi cắt

bỏ sẹo(là thời gian mà các nguyên bào sợi đang phát triển) Liều chiếu xạ thường dùng là 300 rads (5Gy) bốn lần/ngày x bốn đến năm ngày hoặc

500 rads (5Gy) x bốn lần/ngày x ba ngày bắt đầu từ ngày phẫu thuật Không nên điều trị cho trẻ em bằng chiếu xạ, hoặc nếu đó là lựa chọn

điều trị duy nhất khả thi, thì phải che chắn các hành xương để tránh làm chậm sự phát triển xương

Kết hợp chiếu xạ trước và sau mổ cũng không hiệu quả gì hơn chiếu xạ sau mổ Phương pháp chiếu xạ khe hở bằng Irridium 192 sau khi cắt bỏ sẹo có tỷ lệ tái phát 21% ở 783 bệnh nhân sẹo lồi

Do sự phân phối lượng phóng xạ trong xạ trị từng đợt ngắn đến đúng mục tiêu điều trị hơn phát xạ tia từ bên ngoài nên phương pháp xạ trị từng đợt ngắn liều cao được dùng để điều trị sẹo lồi sau khi cắt sẹo Xạ trị từng đợt ngắn liều cao được dùng với liều 1200 Gy, chiếu làm bốn đợt trong 24 giờ đầu tiên sau phẫu thuật,tỉ lệ tái phát là 4,7%.(ứng với tám bệnh nhân , trong đó có 5/147 bệnh nhân (3,4%) được cắt bỏ sẹo lồi rồi dùng điều trị từng đợt ngắn liều cao và 3/22 bệnh nhân được điều trị bằng điều trị từng đợt ngắn liều cao đơn thuần) 88-94% bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật phối hợp với điều trị từng đợt ngắn liều cao đạt kết quả thẩm mỹ tốt hoặc rất tốt Tất cả các bệnh nhân đều có đáp ứng với điều trị từng đợt ngắn liều cao : giảm ngứa,bớt đỏ da, hoặc giảm cảm giác bỏng Như vậy,xạ trị từng đợt ngắn liều cao kết hợp với cắt bỏ sẹo dường như đem lại sự an toàn và hiệu quả trong điều trị sẹo lồi và dự phòng tái phát

NHỮNG LIỆU PHÁP VẬT LÝ

Băng ép

Băng ép gradient (Jobst) là một phương tiện hỗ trợ điều trị sẹo lồi sau mổ

để phòng tránh tái phát Phương pháp này còn được dùng để điều trị sẹo lồi sau khi bôi một loại steroid mạnh hoặc dùng băng keo flurandrenolide Phương pháp dùng băng keo flurandrenolide giúp làm giảm kích thước và

độ dày của sẹo lồi bằng cách làm giảm các tế bào bón tại nơi tổn thương (lọai tế bào này thường tăng số lượng trong sẹo lồi) và làm giảm phóng thích histamin (chất này cũng thường tăng trong sẹo lồi) Băng ép làm giảm alpha-macroglobulin, chất ức chế phân cắt collagenase của

collagen.Một số cơ chế tác dụng khác của điều trị bằng băng ép là : làm giảm hydrat hóa sẹo, dẫn đến sự làm bền vững tế bào bón và tân sinh mạch cũng như sản xuất khuôn nội bào, hoặc sự thiếu oxy đáng kể dẫn đến thoái hóa nguyên bào sợi và collagen

Một số phương pháp băng ép thường được dùng trong điều trị sẹo lồi là băng ace, băng thun, băng nén (Coban), băng dán tai, băng có ống hỗ trợ

Vì băng ép là một liệu pháp lâu dài, bệnh nhân thường không tuân thủ điều trị tốt do thời gian trị liệu kéo dài

Cột thắt

Cột thắt sẹo có thể được dùng cho những sẹo lồi có cuống ở những vị trí không thể cắt được hoặc bệnh nhân không cho cắt Một loại chỉ khâu không hấp thụ 4-0 được cột chặt quanh đáy sẹo và được thay chỉ mỗi tuần Những cọng chỉ này ngày càng ăn sâu vào gốc sẹo, làm cho gốc sẹo

bị rơi ra Một số trường hợp cần dùng thêm thuốc giảm đau

(Acetominophen) vài ngày sau khi thắt Vải băng ép chỉ tồn tại trong vài tháng, vì thể, để đạt hiệu quả tối đa, phải thay băng trước khi băng bị rách

Laser

Việc sử dụng laser để điều trị sẹo lồi có kết quả không nhất quán Laser