Nhận xét lâm sàng, hình ảnh x quang , giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nang thân răng

Tương tự, theo tác giả Athanasios và cộng sự 2005 nang thân răng chiếm từ 14-20% trong các loại nang xương hàm.[17] Tại Việt Nam, nang thân răng được nghiên cứu trong một số đề tài như “

Trong lịch sử y văn thế giới, người đầu tiên mô tả về nang thân răng là Jourdain năm 1778 và gần 1 thế kỷ sau thuật ngữ Dentigerous Cyst (nang thân răng) được sử dụng lần đầu tiên bởi Paget (1853) [29] Từ đó đến nay có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này Theo Daley và cộng sự (1994) nang thân răng chiếm tỉ lệ 24% trong tổng số các loại nang xương hàm do răng [25] Tương tự, theo tác giả Athanasios và cộng sự (2005) nang thân răng chiếm từ 14-20% trong các loại nang xương hàm.[17]

Tại Việt Nam, nang thân răng được nghiên cứu trong một số đề tài như

“ Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY

Hà Nội của Lê Văn Sơn [12], “Nang xương hàm do răng” – Luận văn thạc sĩ

y học trường ĐHYKHN (1997) củaNguyễn Hồng Lợi [11]…

Nang thân răng chỉ gặp ở xương hàm và là một loại nang lành tính tiến triển chậm, thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ nhưng do phát triển âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng nên đến khi được phát hiện thì thường nang đã lớn, gây phá hủy xương nhiều Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì nang thân răng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như bội nhiễm gây nhiễm trùng lan rộng, làm biến dạng mặt, gãy xương bệnh lý, rối loạn cảm giác, thậm chí có trường hợp nang to đẩy lồi mắt và làm giảm thị lực…

Với trình độ y học hiện đại việc điều trị nang thân răng không còn là vấn đề khó, tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác trước khi phẫu thuật để có thể đưa ra phác đồ đúng thì không hề đơn giản Cũng như đa số u và nang xương

hàm lành tính khác, triệu trứng lâm sàng của nang thân răng thường nghèo nàn, hình ảnh X quang điển hình nhưng cũng có thể lẫn với một số tổn thương khác như u men hay nang răng sừng hóa Vì thế việc chẩn đoán xác định bắt buộc phải dựa trên kết quả giải phẫu bệnh

Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét lâm

sàng, hình ảnh X quang , giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nang thân răng ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và kết quả giải phẫu bệnh 1 số bệnh nhân nang thân răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ 8/2010 – 3/2011

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật số bệnh nhân trên

cứu từ rất sớm, tuy nhiên do có cùng nguồn gốc từ biểu mô răng như các nang

do răng khác nên nang thân răng thường nằm trong các nghiên cứu chung về nang xương hàm do răng Năm 1654 lần đầu tiên tổn thương dạng nang ở xương hàm đã được Scultetus mô tả, và tới năm 1728 Fauchard mới khẳng định chúng có có nguồn gốc do răng Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ

“dentigerous cyst” là Paget vào năm 1853, tuy nhiên vào thời bấy giờ người ta vẫn sử dụng thuật ngữ này cho tất cả các nang do răng ở xương hàm Đến năm 1885 Malassez lần đầu tiên chứng minh được vai trò của các mảnh vụn biểu mô răng còn sót lại trong xương hàm có liên quan đến sự hình thành nang và từ đó các loại nang xương hàm bắt đầu được tìm hiểu sâu hơn về nguồn gốc và cơ chế bệnh sinh [29]

Trong khoảng thời gian 46 năm từ 1958 – 2004, 559 trong tổng số 3498 nang xương hàm được nghiên cứu tại khoa bệnh lý miệng thuộc trường đại học Witwatersrand ở thủ đô Johannesburg, Nam Phi được chẩn đoán xác định

là nang thân răng, chiếm khoảng 17.1%.[ 25]

B.G Koseoglu và cộng sự (2004, Istanbul,Thổ Nhĩ Kỳ) nghiên cứu 90 trường hợp nang xương hàm tỉ lệ nang thân răng là khá cao: 27% [18]

Vaidas Varinauskas nghiên cứu 850 bệnh nhân có nang do răng được điều trị tại bệnh viện đại học Kaunas, Lithuania trong khoảng thời gian 1986 -

2004 thấy tỉ lệ nang thân răng là 13.7 % [31]

Zdenko và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 30 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là nang thân răng, trong đó 7.7% có hiện tượng sừng hóa lớp biểu mô lót lòng nang-một trong những dấu hiệu của nang răng sừng hóa, 3.8% biểu mô biến đổi khác [32]

Dolores và Margarita ( 2001) báo cáo điều trị bảo tồn thành công rất nhiều trường hợp nang thân răng ở trẻ em và hai ông đưa ra bốn trường hợp điển hình làm minh chứng [20] Umit Ertas và cộng sự ( 2003) còn ghi nhận trường hợp mở thông thành công điều trị một nang thân răng liên quan đến bốn răng vĩnh viễn chưa mọc, với kết quả sau mười một tháng theo dõi nang

đã biến mất hoàn toàn và các răng đều mọc đúng vị trí [30]

Tại Việt Nam một số tác giả cũng đã thống kê về các loại nang xương hàm trong đó tỉ lệ nang thân răng cũng khá cao

Bác sỹ Lê Văn Sơn tiến hành nghiên cứu trên 50 BN nang xương hàm lớn do răng trong thời gian 1971-1980 tại khoa RHM bệnh viện Việt Đức thấy

Nghiên cứu của Võ Văn Hùng trên 72 răng thừa ngầm tại bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội (2008) cho thấy 18 trường hợp chiếm 25% là NTR.[7]

nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi đứt Khi nụ mầm răng sữa ngày càng phát triển, lá răng trở nên mỏng và rách thì ở lá răng ngay trên những mầm răng sữa có những bè biểu bì phát triển về phía lưỡi và hình thành lá răng thay thế (giai đoạn phôi thai tháng thứ 3, 4) gồm 10 dải biểu bì hình lưới nối với nhau bởi những vùng kém phát triển

Từ bờ tự do các đầu xa của lá răng xuất hiện một dây biểu bì phát triển từ hướng xa và từ đó cho ra các nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (giai đoạn phôi thai tháng thứ 3, 4) và mầm răng hàm lớn thứ hai (lúc trẻ được 9 tháng), nụ biểu bì mầm răng khôn (lúc trẻ được 4 tuổi) Cành lên xương hàm dưới sẽ lùi về phía xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng

Khoảng giữa cành lên xương hàm dưới và mầm răng phía gần kề thường chỉ đủ cho sự mọc bình thường của răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai Đối với răng khôn, do sự phát triển muộn nên thường bị rối loạn, mặt khác có sự khác biệt giữa hình thành răng hàm lớn vĩnh viễn với các răng vĩnh viễn khác nên trong trường hợp rối loạn bệnh lý thường xảy ra ở các vị trí khác biệt này

Hình 1.1 Các giai đoạn hình thành răng [23]

1.2.2 Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng

Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô Các liên bào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng phát triển mạnh thành nhân men Tế bào gai liên kết cũng phát triển mạnh Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khác nhau

và tiến tới giai đoạn hình chuông

1.2.2.1 Giai đoạn hình chuông

Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụ biến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng hay gai liên kết của mầm răng

của nó

+ Liên bào men lớp ngoài: ở phía mặt lồi của hình chuông là các tế bào vuông hay dẹt chứa nhiều glycogen Lớp này liên quan mật thiết với mạch máu của trung bì lân cận Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp này Liên bào men lớp trong và lớp ngoài liên tiếp với nhau ở vùng gấp của

cơ quan tạo men

+ Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là vùng xảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới Vùng này sẽ hình thành bao Hertwig có vai trò cảm ứng hình thành chân răng

+ Lớp lưới tế bào hình sao, nằm ở giữa là các tế bào hình sao nối với nhau bởi những đuôi nguyên sinh chất Giữa các mắt lưới là chất cơ bản không định hình Lưới tế bào này giữ vai trò đệm cơ học và dinh dưỡng đối với mầm răng

+ Khi bắt đầu có sự tạo men, chiều dầy lớp lưới giảm đi làm cho lớp tạo men bào gần với lớp ngoài liên bào men và những mạch máu xung quanh Lớp lưới tế bào hình sao cách lớp liên bào tạo men lớp trong bởi vài hàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, đó là các tế bào trung gian

- Gai liên kết: là lớp trung mô tụ đặc ở mặt lõm cơ quan tạo men Lớp này sau sẽ biệt hóa thành tạo ngà bào và tủy răng

1.2.2.2 Giai đoạn hình thành mầm răng hay nang răng

Sau khi cơ quan tạo men và hành răng hình thành thì có sự xuất hiện những bó sợi dây keo dần dần bao quanh cơ quan tạo men và hành răng, giai đoạn này mầm răng luôn ngăn cách với xương ổ răng bởi một lớp tổ chức liên kết sợi, tổ chức này sẽ hình thành một cái túi răng Lúc này cơ quan tạo men, hành răng và túi răng hình thành nên cái gọi là mầm răng

Cơ quan tạo men sẽ tạo ra men răng và giữ vai trò cảm ứng đối với sự hình thành ngà răng

Hành răng sẽ tạo nên ngà thân và ngà chân, đồng thời sẽ thành tủy răng

Vỏ xơ mạch của túi răng sẽ hình thành xương răng và dây chằng quanh răng Từ những cấu trúc này của mầm răng, răng sẽ được hình thành

Hình 1.2 Phôi thai học giai đoạn hình chuông của sự hình thành răng [23]

Trong quá trình phát triển của răng, sau khi sự hình thành men răng đã kết thúc, cơ quan tạo men teo đi tạo thành một lớp tế bào phẳng mỏng che phủ lên lớp men của răng chưa mọc Lớp biểu mô này chính là lớp tế bào biểu mô men thoái hóa Nếu trình tự được diễn ra bình thường, lớp biểu mô men này

về sau sẽ hợp nhất với lớp biểu mô bề mặt Tuy nhiên, nếu có sự tích lũy dịch giữa lớp biểu mô men và bề mặt răng trước khi răng mọc lên thì một nang sẽ được hình thành giống như nang thân răng hay u nang (follicular cyst)

vai trò nhất định trong việc kích thích nang thân răng phát triển

Có quan điểm cho rằng nang thân răng có thể có cả nguồn gốc bên trong túi mầm răng (intrafollicular origin) và bên ngoài túi (extrafollicular origin)

Theo giả thuyết nguồn gốc trong túi, nang thân răng phát triển là do sự tích tụ dịch ở giữa biểu mô men thoái hóa và bề mặt men hoặc ngay trong cơ quan tạo men Al-Talabani và Smith (1980) cho rằng có 2 loại nang thân răng khác nhau về nguyên nhân cũng như thời điểm hình thành trong quá trình phát triển răng Loại thứ nhất hình thành do thoái hóa của lớp tế bào hình sao vào giai đoạn sớm của quá trình phát triển răng và dường như có mối liên quan tới thiểu sản lớp men bề mặt răng Điều này được giải thích là do lớp men răng thiểu sản gây ra sự kém bám dính của biểu mô men thoái hóa vào

bề mặt răng Loại thứ 2 có thể phát triển sau khi thân răng đã hoàn chỉnh do

sự tích tụ dịch giữa các lớp của biểu mô men và loại này thường không liên quan đến thiểu sản lớp men của răng

Theo giả thuyết nguồn gốc ngoài túi, Gillette và Weinmann (1958) cho rằng nguyên nhân là do có sự phát triển của biểu mô sừng hóa hoặc biểu mô liên bào men xâm nhập vào lòng nang từ lớp tế bào biểu mô bề mặt, và loại này thường thoái hóa thành nang răng sừng hóa hoặc u men, với sự lắng đọng dịch xẩy ra ở giữa biểu mô men thoái hóa và bề mặt men

Theo một quan niệm khác, nang thân răng có thể có nguồn gốc từ viêm nhiễm Shibata và cộng sự (2004) cho rằng viêm quanh cuống ở răng sữa có thể là yếu tố khởi phát gây ra nang thân răng ở mầm răng vĩnh viễn bên dưới

Và khi nghiên cứu tế bào học thì các nang này đều có thâm nhiễm tế bào viêm ở vỏ nang

Để giải thích cơ chế gây tích tụ dịch giữa biểu mô men và bề mặt men hay giữa các lớp biểu mô men, Main (1970) cho rằng áp lực tạo bởi răng đang mọc thúc vào túi mầm của răng mà vì lý do nào đó bị kẹt không mọc được đã gây tắc nghẽn các tiểu tĩnh mạch và do đó gây nên hiện tượng ứ đọng dịch và thoát dịch ra khỏi mao mạch Chính sự tăng áp lực thủy tĩnh này đã làm phân tách bao túi mầm răng ra khỏi bề mặt men răng và tạo thành nang Ngoài ra khi đã có sự tích tụ dịch một số thành phần khác cũng được giải phóng từ hoạt động của biểu mô nang hoặc từ quá trình viêm vào trong lòng nang như: protein cao phân tử, glycosaminoglycans, các Ig miễn dịch (IgA, IgG, IgM…), prostaglandin…cũng góp phần vào làm tăng áp lực thủy tĩnh và gây tiêu xương làm cho nang ngày càng phát triển

Tóm lại, nguồn gốc của nang thân răng từ biểu mô men thoái hóa đã được sáng tỏ tuy nhiên cơ chế hình thành và phát triển của nang thân răng cho đến nay vẫn dừng lại ở các giả thuyết và còn nhiều tranh cãi Quá trình này có thể được tóm tắt như sau:

- Nang thân răng gặp ở những răng mọc ngầm, kẹt hay chưa mọc do bất

cứ nguyên nhân nào

- Nguyên nhân có thể do rối loạn phát triển hoặc do yếu tố viêm nhiễm

- Nếu do rối loạn phát triển thì có giả thuyết cho rằng có 2 dạng nguyên nhân: + Dạng trong túi (intrafollicular): Do bất thường của bản thân biểu mô men thoái hóa hoặc do bất thường bề mặt men răng gây tích tụ dịch

scuống 1 răng sữa có thể là nguyên nhân kích thích hình thành nang thân răng bao quanh mầm răng vĩnh viễn bên dưới, loại này trên hình ảnh vi thể có sự thâm nhập của tế bào viêm ở vỏ nang

1.4 PHÂN LOẠI NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG

Nang thân răng là một loại nang chiếm tỉ lệ lớn trong các nang do răng

ở xương hàm, vì thế để có cái nhìn tổng quát hơn về NTR chúng ta cần phải nắm được vị trí của nó trong hệ thống phân loại nang xương hàm Có rất nhiều cách phân loại khác nhau, chúng tôi xin đưa ra 2 hệ thống phân loại: theo nguồn gốc mô phôi và theo cách thức phát triển

1.4.1 Phân loại nang xương hàm do răng theo nguồn gốc mô phôi của các

tác giả J.Philip, George P.Wysocki, và Lewis R Eversole [26]

- Nang có nguồn gốc từ mảnh vụn biểu bì Malassez

+ Nang chân răng + Nang sót

- Nang có nguồn gốc từ biểu mô men thoái hóa

+ Nang thân răng + Nang mọc răng ở trẻ em + Nang bên thân răng

- Nang có nguồn gốc từ biểu mô lá răng ( mảnh vụn biểu bì Serres)

+ Nang răng sừng hóa + Nang bên chân răng + Nang lợi ở người lớn + Nang tuyến do răng

1.4.2 Phân loại nang xương hàm do răng theo nguyên nhân

Theo nguyên nhân có 2 loại nang xương hàm do răng: Nang phát triển

và nang viêm nhiễm Hầu hết các nhà lâm sàng hàm mặt hiện nay đều dựa trên kiểu phân loại này của tổ chức y tế thê giới WHO năm 1992.[27]

- Nang phát triển:

+ Nang thân răng

+ Nang răng sừng hóa

+ Nang mọc răng

+ Nang lợi ở trẻ sơ sinh

+ Nang lợi ở người lớn

+ Nang bên chân răng

+ Nang do răng canxi hóa

+ Nang tuyến do răng

- Nang viêm nhiễm

+ Nang chân răng

+ Nang sót

+ Nang bên thân răng

Ở Mexico, nghiên cứu 108 trường hợp nang thân răng, phần lớn xảy ra

ở lứa tuổi 20 và 30 (Ledesma-Montes và cộng sự, 2000)

Ở Nhật, nghiên cứu của Nakamura (1995) trên 259 trường hợp cho kết quả 60% nang gặp ở lứa tuổi dưới 20

Trong nghiên cứu của Sheffield, 1292 nang thân răng được phân tích thì phần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-50

Ở Việt Nam, các tác giả cũng cho tỉ lệ phân bố bệnh theo tuổi tương tự như trên thế giới

Nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan về u và nang xương hàm do răng đăng trong Kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992 thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 26-30

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Lợi ( 1997) tại viện Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi

1.5.2 Giới

Nhìn chung các nghiên cứu hầu hết đều cho thấy nang thân răng gặp ở nam nhiều hơn nữ

Nghiên cứu ở Nam Phi trên 356 trường hợp, nam:nữ = 1,8:1

Daley và Wysocki (1995) nam/nữ = 1,5/1

John và cộng sự (2006), nam/nữ = 1,84/1

Huỳnh Lan Anh (1981), nam lại ít hơn nữ Nam/nữ = 0,56/1

Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ = 1,9/1

1.5.3 Phân bố của NTR

Vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ với các răng mọc ngầm Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỉ lệ gặp NTR của răng ngầm là 1,44/100 Tương tự, tỉ lệ này theo Toller (1967) là 1/150.[25],[15]

Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là răng hàm lớn thứ ba hàm trên Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răng thừa ngầm có tỉ lệ gặp thấp hơn Có trường hợp NTR phát triển từ 1 odontoma

Rất hiếm trường hợp nang thân răng bao quanh 1 răng sữa.[25]

1.5.4 Số lượng NTR trên một bệnh nhân

Một bệnh nhân có thể có 1 nang (đơn nang) hoặc nhiều hơn 1 nang (đa nang) trên xương hàm ở cùng 1 thời điểm Đa số bệnh nhân thuộc nhóm đơn nang, tuy nhiên cũng có những trường hợp đa nang có thể 2 hoặc 3 thậm chí 6 nang thân răng cùng 1 lúc trên xương hàm Các trường hợp đa nang thường nằm trong 1 số hội chứng như: rối loạn chuyển hóa Mucopolysaccharis loại

VI, loạn sản đòn sọ, hội chứng Gorlin và hội chứng Gardner Đa nang thân răng mà không nằm trong hội chứng là cực kỳ hiếm, theo tác giả Dinkar và cộng sự tính từ năm 1943 đến năm 2006 trong y văn mới ghi nhận 18 trường hợp, trong đó chưa có báo cáo nào về trường hợp đa nang nằm rải rác ở cả 4 cung răng [28]

có dấu hiệu bàn tay dạng vuốt

- Hội chứng loạn sản đòn sọ (Cleidocranial dysplasia): do rối loạn di truyền dẫn đến chậm thay răng, răng thừa ngầm, NTR Các biểu hiện khác như thiểu sản hàm trên, đầu to, thiểu sản 1 phần hay thiếu toàn bộ xương đòn

- Hội chứng Gardner: Nhiều răng sinh đôi, đa NTR, polyp ở ống tiêu hóa, nang dạng da, và có thể có cả u xương

- Hội chứng Gorlin-Goltz: Nhiều ung thư tế bào đáy, xương sườn chẻ đôi, đa nang xương hàm do răng trong đó có thể là nang răng sừng hóa hay NTR, các liềm canxi hóa ở não, và nhiều đốm nevi dưới da

Hình 1.3 Phim X quang một trường hợp đa nang thân răng [28]

1.5.5 Biểu hiện lâm sàng của nang thân răng

Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang thân răng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước khi được phát hiện

Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp X quang vì thiếu răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhu cầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha

Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh với các biểu hiện sau:

+ Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

+ Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng + Tê môi dưới do nang to chèn vào ống răng dưới

+ Sưng đau chỗ phồng xương hoặc dò mủ do nang bị bội nhiễm

Khi thăm khám tại chỗ thấy có các biểu hiện:

+ Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố nanh, vùng giữa cành ngang, gò má…

+ Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữa không rụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc…Cũng có thể không thấy các dấu hiệu trên vì nang thân răng phát triển từ 1 răng thừa ngầm, trường hợp này chỉ được chẩn đoán sau khi có kết quả X quang

+ Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợp nang to phồng xương nhiều niêm mạc có thể bị loét chợt do sang chấn khớp cắn

+ Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và gây tiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay, xô lệch răng cạnh nang

vi (circumferential variety)

+ Thể trung tâm: hình ảnh tiêu xương bao trùm thân răng một cách cân đối, phần thân răng nằm hoàn toàn trong nang, phần chân răng nằm hoàn toàn ngoài nang

+ Thể bên: hình ảnh tiêu xương không cân xứng, lệch về một bên của răng Loại này thường hay gặp ở răng khôn hàm dưới đã mọc được 1 phần và nang nằm ở phía bên xa của răng

+ Thể quanh chu vi: trên X quang dường như toàn bộ thân và chân răng ngầm nằm trong lòng nang

Hình 1.4: Phân loại nang thân răng trên hình ảnh x quang [25]

Liên quan tới chân răng kế cận: nang thân răng có khuynh hướng gây tiêu chân các răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm Theo nghiên cứu của Struthers và Shear (1976) tỉ lệ gây tiêu chân răng

kế cận của nang thân răng là 55% trong khi của nang chân răng là 18% Điều này có thể được giải thích bởi tác dụng của túi mầm răng giống như khi gây tiêu chân và thân răng sữa khi răng vĩnh viễn mọc chứ không phải do áp lực thủy tĩnh của nang thân răng cao hơn nang chân răng, trên thực tế Toller (1948) đã chứng minh áp lực này ở 2 loại nang là ngang nhau

Hình ảnh phồng xương: Giống như các nang đơn giản khác nang thân răng thường gây phồng vỏ xương ở 1 bản, hay gặp phồng bản ngoài xương, ít khi phồng bản trong Hiếm thấy thấy nang thân răng gây phồng cùng lúc hai bản xương hàm

* CT Scanner và MRI: Rất có giá trị trong việc xác định mức độ tiêu

xương của nang, quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt và quyết định phương pháp điều trị

* Một số hình ảnh x quang nang thân răng

Hình 1.5 : Nang thân răng thể trung tâm [25]

Hình 1.6 Nang thân răng thể bên [25]

Hình 1.7 Nang thân răng thể quanh chu vi [25]

1.6 Giải phẫu bệnh

1.6.1 Giải phẫu bệnh đại thể [3],[21]

Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi nhưng bao giờ cũng bao quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài Đôi khi nang phát triển lệch sang 1 bên hoặc 2 bên chùm xuống cạnh chân răng Nang thường có đường kính trung bình từ 2-4cm, vỏ nang mỏng, màu trắng nhạt dễ bị rách khi bóc tách, trong lòng chứa dịch vàng trong, đôi khi có lẫn mủ, dịch viêm nên có màu vàng đặc hoặc nâu nếu nang bị bội nhiễm

Hình 1.8 Giải phẫu bệnh đại thể 1 NTR [25]

1.6.2 Giải phẫu bệnh vi thể [27],[21]

1.6.2.1 Nang không bị bội nhiễm

Biểu mô lót lòng nang giống như biểu mô men thoái hóa gồm 2-4 lớp

tế bào biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một đường liên tục và phẳng Ở thể điển hình, lớp biểu mô không có hiện tượng sừng hóa, nếu có thường cần chẩn đoán phân biệt với nang răng sừng hóa Trong 1 vài trường hợp có thể thấy có sự xuất hiện của các tế bào tiết nhầy ở lớp biểu mô Browne và cộng sự (1972) thấy có tới 36% NTR ở hàm dưới và 53% NTR ở hàm trên có tế bào nhầy

Lớp vỏ xơ liên kết có cấu trúc lỏng lẻo và chứa một lượng đáng kể glycosa- -minoglycan Thỉnh thoảng có những đảo hoặc dây tế bào biểu mô răng còn sót lại

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể nang thân răng không bội nhiễm [27]

1.6.2.2 Nang bị bội nhiễm

Lớp vỏ xơ dầy do thâm nhiễm collagen và các tế bào viêm

Biểu mô lót lòng nang không còn là 1 dải mỏng nữa mà tăng sản với những lưới tế bào nằm xen lẫn vào tổ chức liên kết phía dưới Lớp tế bào bề mặt có thể bị keratin hóa, đặc điểm này dễ gây nhầm lẫn với hình ảnh vi thể của nang răng sừng hóa

Đôi khi có sự sự xuất hiện của các tinh thể cholesteron ở cả lòng nang, lớp biểu mô và lớp vỏ xơ Yeo và cộng sự báo cáo tìm thấy tinh thể này ở trong lòng nang và lớp biểu mô ở 16,8% các nang còn trong lớp vỏ xơ thì chiếm 12,6% [21]

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể nang thân răng bị bội nhiễm.[27]

1.7 CHẨN ĐOÁN

1.7.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng: Ngoài các dấu hiệu chung của u và nang lành tính xương hàm, nang thân răng có thêm 1 biểu hiện có tính chất gợi ý chẩn đoán đó là ở vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không rụng hoặc răng khôn chưa mọc Trường hợp nang thân răng ở 1 răng thừa ngầm thì không có dấu hiệu này

- Cận lâm sàng:

+ X quang: Hình ảnh thấu quang hình tròn hay oval thường đơn buồng, bao quanh cổ 1 răng mọc ngầm hay chưa mọc

+ Giải phẫu bệnh: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nang thân răng

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Khi có nghi ngờ nang thân răng, ta cần quan tâm tới việc chẩn đoán phân biệt với:

- Túi mầm răng bị giãn: Rất khó phân biệt giữa 1 nang thân răng nhỏ với túi răng bị giãn vì hình ảnh x quang và mô học là như nhau Tuy nhiên nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách từ nang đến bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mm trên phim cận chóp [24],[26],[27]

- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên 1 mầm răng vĩnh viễn Hiếm khi

1 răng sữa chết tủy tạo nên nang chân răng nhưng trong trường hợp có nang chân răng, răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạo nên hình ảnh x quang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn Trường hợp này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa, bóc tách nang xem có dính vào răng vĩnh viễn không

Hình 1.11 Minh họa nang chân răng ở răng sữa cần phân biệt nang thân

răng [25]

- U men thể nang: Phân biệt bằng giải phẫu bệnh

Vì u men thể nang (unicystic ameloblastomas) đôi khi cũng liên quan đến 1 răng ngầm,thường là răng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng, x quang giống như 1 NTR

U men thể nang chiếm khoảng 5-22% trong các loại u men [16],trong

số đó 17% phát triển từ NTR [17] Mặc dù là thể ít xâm lấn và tái phát hơn so với u men thể đặc nhưng so với NTR thì khả năng tái phát lại cao hơn nhiều Giải phẫu bệnh đại thể của u men thể nang nếu liên quan đến răng ngầm đôi khi giống như của NTR và đôi khi có những vị trí thành nang dầy hẳn lên hoặc lồi vào lòng nang như polyp, chỉ có tại những vị trí này khi làm tiêu bản cắt qua mới thấy hình ảnh của u men Về phương diện mô bệnh học, lớp biểu

mô lót lòng nang có lớp tế bào đáy tăng nhiễm sắc, nhân phân cực giống như

tế bào tạo men

có xu hướng phát triển dọc theo lòng tủy xương nên ít khi gây phồng xương.Nang thường có vỏ mỏng dễ rách khi bóc, trong lòng chứa nhiều tổ chức bã đậu màu trắng Lớp biểu mô có từ 6-8 lớp tế bào vảy lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hòa dày Vỏ xơ mỏng ít khi xâm nhập tế bào viêm [27]

- Ung thư biểu mô do răng (Odontogenic carcinoma): Gồm có ung thư nhày dạng biểu bì (mucoepidermoid carcinoma) và ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Ung thư biểu mô do răng gặp ở NTR là cực

kỳ hiếm, trong lịch sử y văn thế giới mới ghi nhận được khoảng 16 trường hợp [16]

1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

1.8.1 Các phương pháp phẫu thuật

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị nang thân răng Để lựa chọn phương pháp thích hợp phẫu thuật viên phải căn cứ vào các yếu tố như tuổi bệnh nhân, vị trí nang trên xương hàm, kích thước nang, liên quan đến các

lực trong lòng nang, theo dõi sau 1 thời gian khi nang bé lại sẽ phẫu thuật thì

2 bóc tách nang

+ Nang thân răng do răng nanh hoặc răng hàm nhỏ ngầm, bệnh nhân trẻ tuổi có thể kết hợp mở thông nang và nắn chỉnh răng kéo răng ngầm lên mọc đúng vị trí

1.8.2 Biến chứng sau phẫu thuật

1.8.2.1 Biến chứng không đặc hiệu

- Chảy máu

- Phù nề tụ máu sau mổ

- Nhiễm trùng

1.8.2.2 Biến chứng đặc hiệu

- Nhiễm trùng dò mủ, không liền vết mổ

- Tê bì hoặc mất cảm giác môi, má do tổn thương thần kinh

- Tái phát nang do nạo sót, lấy không hết biểu mô nang

- Gẫy xương hàm thứ phát do không tăng cường nẹp giữ chỗ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các bệnh nhân được khám và chẩn đoán là nang thân răng ở xương hàm được điều trị tại khoa Phẫu thuật hàm mặt bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, không phân biệt tuổi tác, giới tính, dân tộc từ 8/2010 - 3/2011

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang thân răng qua lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh

- Theo dõi kết quả sau điều trị: khám lại sau 03 tháng

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh toàn thân cấp: Viêm nhiễm, đái đường, tim mạch, bệnh máu, đang điều trị tia xạ

- Bệnh nhân không hợp tác để tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Kết quả giải phẫu bệnh không phải là nang thân răng

* Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu : 12 2 2

(1 ) ( )

ε : độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế ( ε = 0,1 đến 0,4)

Ở đây chúng tôi lựa chọn p=0,68 từ nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan; α=0,05; ε=0,24;

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu này sử dụng chiến lược thiết kế nghiên cứu lâm sàng mở không đối chứng (Quasi- Experimental Study), theo hình thức tiến cứu

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Lấy thông tin vào Bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

- Mỗi bệnh nhân được mời đến tái khám sau phẫu thuật ít nhất 3 tháng bao gồm: Thăm khám lâm sàng và chụp phim X quang

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án mẫu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung

- Họ tên

- Tuổi

- Phân độ tuổi: <15, 16-29, 30-50, > 50

- Giới tình: nam/nữ

- Nghề nghiệp: Trẻ em, học sinh-sinh viên, cán bộ viên chức, lao động

tự do, làm ruộng, nghỉ hưu

- Lý do vào viện: Tình cờ phát hiện qua XQ, biến dạng mặt, sưng và đau, dò mủ, khác

2.2.4.2 Tiền sử

- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện: 0-6 tháng, 6-12 tháng, > 12 tháng

2.2.4.3 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau, tê bì

- Số lượng nang: đơn nang, đa nang

- Vị trí nang: Hàm trên, Hàm dưới, cả 2 hàm

- Nang gặp ở răng:

- Biến dạng mặt

- Phồng xương: có phồng, 1 bản , 2 bản, không phồng

- Dấu hiệu bóng nhựa

- Dấu hiệu nhiễm trùng: dò mủ, sưng nề đỏ, áp xe

2.2.4.4 Chẩn đoán hình ảnh

- Số buồng: 1 buồng, đa vòng, nhiều buồng

- Phá thủng vỏ xương

- Phân loại trên XQ

- Tiêu chân răng lân cận

- Vi thể: Sừng hóa hay không, có hay không có xâm nhập tế bào viêm

2.2.4.7 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

- Gần: sau phẫu thuật 1 tuần

- Xa: Sau phẫu thuật: 3 tháng

* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần một tuần sau mổ:

+ Tốt: Vết mổ liền tốt, không chảy máu, không nhiễm trùng, không tê môi cằm

+ Trung bình: Vết mổ liền không hoàn toàn, chảy máu ít, tê môi cằm nhẹ + Kém: Chảy máu nhiều, bục vết mổ, tê bì mất cảm giác

*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ ít nhất 3 tháng:

+ Tốt: Sẹo nhỏ mềm, không sưng, không đau, không chảy mủ, không tê môi cằm Các răng liên quan ổn định

Hình ảnh Xquang: Không tái phát nang, không xuất hiện ổ thấu quang mới trong lòng tổn thương cũ, tăng đậm độ cản quang đồng đều trong lòng tổn thương, ranh giới tổn thương mờ

+ Trung bình: Sẹo mổ liền tốt

Các răng liên quan ổn định

Còn tê nhẹ môi cằm

Hình ảnh Xquang ổn định

+ Kém: Nang tái phát - có lỗ rò, sưng, đau

Các răng liên quan lung lay đau nhiều

Mất cảm giác môi cằm

2.2.5 Kỹ thuật can thiệp

Bước 1: Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng

Bước 2: Chụp X quang Panorama và cắt lớp vi tính

Ghi nhận các đặc điểm của nang: Hình dạng, kích thước nang, phân loại nang

trên X quang, tiêu chân răng lân cận, đẩy di lệch răng

- Kích thước của nang được xác định bằng đường kính lớn nhất của tổn thương trên X quang Tuy nhiên chỉ có trên phim X quang kỹ thuật số, phim

CT Scanner hoặc CT Conebeam thì kích thước trên phim tương ứng kích thước thật của nang do có thể căn chỉnh tỉ lệ sai số về 1:1 Trên phim thường, chúng tôi sử dụng thêm 1 công cụ là miếng nhựa Acrylic bao quanh 1 viên bi sắt có đường kính 10mm Khi chụp phim cho BN cắn miếng nhựa mang viên

bi ở vị trí cạnh nang thân răng Sau khi chụp xong, đo lại kích thước viên bi

Hình 2.1 Cách xác định kích thước thật của NTR trên phim X quang thường

Kích thước thật của bi sắt: c Kích thước của bi sắt trên phim: b

Kích thước thật của nang : d Kích thước nang trên phim: a

Công thức tính kích thước thật của nang:

.

a c d

b



Bước 3: Phẫu thuật điều trị nang thân răng

Chuẩn bị bệnh nhân

- Kháng sinh trước và sau mổ tránh nhiễm trùng

- Chữa tủy những răng lân cận nang mà trên X quang có liên quan đến nang

- Cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch Chlohexidine gluconat 0.12

% 2 ngày trước phẫu thuật

- Đánh giá phát hiện các bệnh toàn thân như: Đái tháo đường, lao, viêm gan …

- Bệnh nhân được thông báo về mục đích cuộc phẫu thuật và giải thích các tai biến có thể xẩy ra sau phẫu thuật

Vô cảm

- Gây mê nội khí quản

Chuẩn bị dụng cụ

- Dụng cụ cắt phần mềm: dao, kéo, dụng cụ để khâu…

- Dụng cụ xương: Cây bóc tách, kìm gặm xương, cây rũa xương, mũi khoan Carbit Tungsten mở xương, mài nhẵn xương, thìa nạo, kìm nhổ răng

Hình 2.2: Các dụng cụ phẫu thuật nang thân răng Các bước phẫu thuật

* Phẫu thuật bóc tách lấy bỏ nang và răng ngầm

Bóc tách nang là kỹ thuật bóc toàn bộ nang bệnh lý mà không để rách sót thành nang Nang thân răng thích hợp cho kỹ thuật này bởi vì nó có một bao tổ chức xơ liên kết nằm giữa ổ xương và biểu mô lót lòng nang Kỹ thuật

sau khi mọc có chức năng ăn nhai, cần bảo tồn răng ngầm

* Ưu điểm:

- Có thể kiểm tra đánh giá toàn bộ nang sau khi bóc tách

- Bệnh nhân không phải chăm sóc ổ nang như trong kỹ thuật mở thông nang Ngay khi vạt niêm mạc màng xương liền lại, bệnh nhân không phải bận tâm gì tới tổn thương đó nữa

* Hạn chế: Không thích hợp cho những bệnh nhân mà việc bóc tách nang có thể dẫn tới các biến chứng như: gẫy xương hàm, chết tuỷ nhiều răng

kề cận hoặc phải nhổ bỏ các răng ngầm có liên quan nang mà bác sĩ lâm sàng muốn giữ lại

* Kỹ thuật bóc tách nang

+ Đường rạch: Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được

sử dụng vạt hình thang ở niêm mạc lợi phía ngoài hoặc phía vòm miệng Riêng vị trí góc hàm nang răng khôn hàm dưới, chúng tôi dùng vạt lưỡi lê hoặc vạt tam giác tùy thuộc độ lớn của nang

+ Bóc tách niêm mạc và màng xương: Đôi khi khó khăn vì nang tiêu hết vỏ xương dính vào màng xương, cần bóc cẩn thận để giữ lại màng xương

+ Mở cửa sổ xương: Với nang to phá thủng vỏ xương thì không cần dùng mũi khoan, chỉ cần dùng bóc tách bóc màng xương ra khỏi vỏ nang Với nang

chưa phá thủng vỏ xương, bản xương còn dầy phải dùng mũi khoan mở cửa sổ xương tương ứng vị trí nang, kích thước phụ thuộc vào kích thước nang

+ Dùng cây róc màng xương để bóc tách nang Dùng curet cỡ lớn nhất

+ Đặt lại vạt niêm mạc màng xương và khâu phục hồi bằng chỉ tự tiêu Vicryl

* Phẫu thuật mở thông nang

Còn được gọi là kỹ thuật giảm áp- kỹ thuật Partsch để chỉ kỹ thuật mở một cửa số trên thành nang và duy trì sự thông thương giữa lòng nang với khoang miệng hay xoang hàm, hỗc mũi Kỹ thuật này có tác dụng làm giảm

áp lực lòng nang, kích thích sự bồi xương và thu hẹp lòng nang Mở thông nang được thực hiện như một kỹ thuật duy nhất hoặc như bước một của quá trình trước khi thực hiện bóc tách toàn bộ nang khi điều kiện cho phép

* Chỉ định

1 Mức độ mô bị phá huỷ nếu dùng kỹ thuật bóc tách VD: Nếu bóc tách nang có thể dẫn tới rò mũi miệng, rò nang-xoang hàm, ảnh hưởng bó mạch thần kinh lớn trong xương, gây chết tuỷ nhiều răng còn khoẻ mạnh… thì mở thông nang được lựa chọn

2 Khả năng thao tác tới mọi vị trí trong nang Nếu khó thì dễ để sót lại

tổ chức nang gây ra tái phát → mở thông nang nên được lựa chọn

gãy xương hàm thứ phát thì mở thông nang nên được lựa chọn Bóc tách nang chỉ đặt ra khi sự bồi đắp xương thu hẹp lòng nang đã đạt tới mức độ cho phép

6 Tuổi BN: Mở thông nang thường được ưu tiên chỉ định ở BN trẻ tuổi

* Ưu điểm:

- Ưu điểm lớn nhất của kỹ thuật này là kỹ thuật đơn giản, an toàn

- Bảo tồn được những cấu trúc giải phẫu quan trọng liên quan tới nang, tránh gãy xương thứ phát

* Hạn chế:

- Không kiểm soát được toàn bộ nang, phải dựa trên kinh nghiệm chẩn đoán lâm sàng tốt, vì mảnh vỏ nang lấy đi để làm GPB có thể không nằm đúng vị trí chuyển dạng sang loại tổn thương khác như u men, ung thư biểu

- Tiêm tê tại chỗ

- Dùng dao 15 rạch mở cửa sổ niêm mạc miệng chỗ nang phồng nhất, rạch đứt cả vỏ nang, lấy đi miếng niêm mạc kích thước khoảng 1x1cm.Vị trí lấy mảnh tổ chức vỏ nang thường là ở ngách tiền đình Nếu nang chưa tiêu hết

vỏ xương có thể chọn đường rạch đỉnh sống hàm

- Khâu lộn túi: Khâu mũi rời hoặc vắt lớp vỏ nang với niêm mạc miệng

- Bơm rửa sạch, cầm máu

- Nhét meche hoặc gạc tẩm Iodoform 24-72 h sau mổ

- Sau 1 tuần tiến hành lấy dấu làm nút nhựa Acrylic để bịt lỗ thông, ngăn không cho thức ăn rơi vào lòng nang

- Chăm sóc sau mổ: dặn BN cách bơm rửa nang hàng ngày bằng NaCl 0,9%, tái khám định kỳ hàng tháng

- Mở thông nang kết hợp phẫu thuật bóc tách nang thì 2: Trường hợp nang nhỏ, răng ngầm có hướng mọc thuận lợi có thể chỉ cần mở thông 1 lần Trường hợp nang lớn, hướng răng mọc không thuận lợi, sau thời gian mở thông, lòng nang thu hẹp kích thước nang nhỏ đi có thể phẫu thuật thì 2 để lấy

toàn bộ nang và răng ngầm

Bước 4: Gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh

Bước 5: Tái khám, chụp XQ đánh giá kết quả

2.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 rồi được phân tích bằng phần mềm SPSS 16

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu đề tài khi đề cương chi tiết đã: + Được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thông qua + Được hội đồng khoa học kỹ thuật của BVRHMTƯHN thông qua

- Người bệnh tự nguyện tham gia

- Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối

- Không copy hoặc bịa số liệu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 33 bệnh nhân đên khám và chẩn đoán là nang thân răng và được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện RHM QG HN với tổng số nang thân răng là 45 chiếc, chúng tôi thu được kết quả như sau :

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:

Trong tổng số 33 BN có 23 nam chiếm 69,7% và 10 nữ chiếm 30,3%

Tỉ lệ nam/nữ = 2,3 (P = 0,06> 0,05)

- Trong nhóm BN nam, chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm tuổi < 15 với 48%

- Trong nhóm BN nữ, nhóm tuổi từ 15-29 chiếm đa số, tới 40%

3.1.1.3 Thời gian phát hiện nang

Là khoảng thời gian từ khi BN phát hiện ra triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi tới khám

Bảng 3.2 Phân bố thời gian phát hiện nang theo giới