Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện việt đức

Nguyên nhân gây tổn thương khá đa dạng, thường gặp nhất là các vết thương động mạch do tai nạn sinh hoạt đâm - chém nhau, mảnh bom, đạn bắn hay gặp trong chiến tranh; ít gặp hơn là các c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch nuôi dưỡng chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn Tổn thương động mạch chi trên là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 1,8% cấp cứu ngoại chấn thương và 57,7% cấp cứu chấn thương – vết thương mạch ngoại vi [11] Nguyên nhân gây tổn thương khá đa dạng, thường gặp nhất là các vết thương động mạch do tai nạn sinh hoạt (đâm

- chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh); ít gặp hơn là các chấn thương động mạch do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây nên Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn, còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới [11], [13], [20] Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu và liên quan giữa động mạch với các dây thần kinh, nên rất hay gặp thương tổn thần kinh đi kèm thương tổn động mạch chi trên

Do thương tổn động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong ngoại khoa [20] Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi

Ngày nay, chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên thường không khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi …) Với một số trường hợp khó, nhất là trong chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp động mạch chi trên [20], [23] Về mặt điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên, chủ yếu là khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu, kết hợp với xử trí thương tổn thần kinh nếu có Khi thiếu máu chi ở giai đoạn

muộn thì thường kết hợp với thủ thuật mở cân cẳng – bàn tay Cắt cụt tay là biện pháp điều trị khi thiếu máu ở giai đoạn rất muộn Biện pháp thắt động mạch chỉ còn chỉ định rất hạn chế trong một số trường hợp cá biệt [3], [11], [13], [20] Kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc có tổn thương thần kinh phối hợp hay không, vật lý trị liệu phục hồi chức năng, công tác săn sóc tại cộng đồng và gia đình, đặc biệt khi có kèm thương tổn xương – phầm mềm rộng hoặc thủ thuật mở cân, nhằm giúp người bệnh phục hồi khả năng lao động và sinh hoạt ở mức cao nhất có thể được [18]

Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, tiếp nhận và điều trị rất nhiều cấp cứu chấn thương – vết thương mạch máu ngoại vi Theo một thống kê gần đây, trong vòng 30 tháng, bệnh viện đã phẫu thuật cho 310 trường hợp [20] Cho đến nay, tuy đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này, song chủ yếu tập trung vào các thương tổn động mạch chi dưới Nghiên cứu tập trung vào chấn thương – vết thương động mạch chi trên sẽ giúp ích nhiều cho công tác chẩn đoán - xử trí sớm thương tổn, cũng như đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện Việt Đức” trong giai đoạn từ 2003 tới 2008 Tuy nhiên, do động mạch dưới đòn có cấu trúc giải phẫu nhiều tuần hoàn phụ, tổn thương động mạch này khá hiếm gặp, và cơ chế tổn thương thường khá đặc biệt (hay gặp trong bệnh cảnh chấn thương đám rối thần kinh cánh tay), nên trong giới hạn của đề tài này, chúng tôi chỉ tính động mạch chi trên từ động mạch nách đến động mạch quay – trụ Đề tài có 2 mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương động mạch chi trên

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử điều trị tổn thương mạch máu chi

1.1.1 Trên thế giới:

 Giai đoạn thắt mạch cầm máu:

Tuy tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương – vết thương đã được biết đến từ rất lâu, song biện pháp điều trị duy nhất được thực hiện từ xưa tới tận đầu thế kỷ 20 là thắt mạch cầm máu Phương pháp này có nguy cơ dẫn tới hoại tử chi phía dưới tổn thương với tỷ lệ cắt cụt chi rất cao Tài liệu

cổ xưa nhất được biết đến về phẫu thuật mạch máu là ở ấn độ, khoảng 700 năm trước công nguyên, Sushusa đã sử dụng sợi gai dầu để thắt mạch cầm máu [33] Đến thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Celcius có một đóng góp quan trọng là đề xuất sau khi thắt hai đầu mạch cầm máu, cần cắt đôi mạch để hai đầu tụt vào trong cơ, giảm được nguy cơ chảy máu thứ phát do nhiễm trùng [33] Mãi đến thế kỷ thứ 16, Ambrose Paré mới thành công trong việc phổ biến phẫu thuât thắt mạch máu tại chiến trường Danvillie 33 Tới năm

1896, Jaboulay và Briau lần đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật nối mạch tận – tận cho thương tổn động mạch cảnh; và một năm sau đó John Murphy cũng đã thực hiện thành công ca nối mạch đùi tận – tận do đạn bắn - đánh dấu một bước ngoặt quan trọng bắt đầu chuyển từ giai đoạn thắt mạch sang giai đoạn phục hồi lưu thông dòng máu 33

 Giai đọan phục hồi lưu thông dòng máu:

Thế kỷ 20 đã chứng kiến những thay đổi lớn trong chẩn đoán và xử trí tổn thương mạch máu ngoại vi, trong đó quan trọng nhất là:

- Alexis Carrel và Charles C Guthrie, hai nhà sinh lý học trường đại học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động mạch, công trình này đã được giải thưởng Nobel y học năm 1912 Tới năm

1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin dùng để giảm huyết khối sau phẫu thuật, nhưng mãi đến tận năm 1930, thuốc này mới có mặt trên thị trường [33] Tuy nhiên, trong chiến tranh thế giới thứ II (1939 – 1945), phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu [51]

- Vào năm 1948, Jean Kunlin thực hiện thành công ca bắc cầu động mạch đùi – khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều, đây là một kỹ thuật

cơ bản của phẫu thuật mạch máu và đã được ứng dụng cho tới ngày nay [33] Tới năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW đã báo cáo kết quả

về phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu [33] Do áp dụng phổ biến kỹ thuật này, nên tới năm 1969, Rich NM - với kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch, đã đưa tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương mạch xuống còn 13% trong chiến tranh Việt Nam [51]

Trong những năm cuối của thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, cùng với sự phát triển về phương tiện phẫu thuật và hàng loạt kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (như chụp động mạch, siêu âm Doppler, chụp mạch số hóa, chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh …), đã làm tăng khả năng chẩn đoán sớm cũng như chất lượng của phẫu thuật mạch máu, nên tỷ lệ cắt cụt chi đã làm giảm xuống dưới 10

thuật mạch máu đã dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước Đã có hàng loạt các công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi, ví dụ như : nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [14], của Hoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [10], của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương [7], của Đoàn Quốc Hưng và cs (2000) về sử dụng tĩnh mạch tự thân trong phẫu thuật mạch máu [9], của Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu [13], và hàng loạt nghiên cứu khác trong vài năm trở lại đây [3], [4], [5], [6], [9], [11], [20], [25], [27] Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, kỹ thuật điều trị chủ yếu là phục hồi lưu thông tuần hoàn và chất lượng điều trị ngày càng nâng cao, với tỷ lệ cắt cụt chi sau khâu nối động mạch chỉ chiếm 1,9% Tuy nhiên tỷ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở nhóm chấn thương mạch (22,2%), nhưng hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán ban đầu [20] Mặt khác cũng thấy là hầu hết các báo cáo đều nghiên cứu chung về thương tổn mạch ngoại vi, hoặc nghiên cứu sâu về thương tổn mạch chi dưới, chưa có nghiên cứu sâu nào về chấn thương – vết thương mạch chi trên

1.2 Giải phẫu động mạch chi trên trong thương tổn mạch máu ngoại vi

1.2.1 Động mạch nách: [8], [27]

Nguyên ủy và đường đi: động mạch (ĐM) nách là đoạn tiếp nối với

ĐM dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống dưới và ra ngoài qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm

giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90

độ với thân Khi tới bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành ĐM cánh tay

Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm dọc bờ trong cơ quạ cánh tay Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ vây quanh động mạch

Phân nhánh: từ trung tâm ra ngoại vi, ĐM nách cho ra các nhánh bên như ĐM ngực trên, ĐM cùng vai, ĐM ngực ngoài, ĐM dưới vai, ĐM mũ cánh tay trước và sau

Vòng nối: các nhánh bên của ĐM nách có nhiều tiếp nối với các nhánh bên của ĐM dưới đòn qua các vòng nối quanh vai, nhất là đoạn trên ĐM dưới vai Các nhánh ĐM mũ cánh tay có các tiếp nối quan trọng với ĐM cánh tay ở phía dưới

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách đoạn nằm giữa động mạch dưới vai và động mạch mũ cánh tay có nguy cơ gây thiếu máu chi nặng Vết thương ĐM nách có nguy cơ tổn thương phối hợp vào thần kinh cao

Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh tay, dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ

đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay Tới vùng khuỷu trước, ĐM chạy trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa

Phân nhánh và vòng nối:

+ ĐM cánh tay sâu: là nhánh bên đầu tiên và lớn nhất của ĐM cánh tay,

nó tiếp nối với ĐM nách ở trên qua các ĐM mũ cánh tay, và tiếp nối với ĐM quay qua vòng nối quanh khuỷu (ĐM quặt ngược quay)

+ ĐM bên trụ trên và dưới: là các nhánh bên nhỏ của ĐM cánh tay, tiếp nối với các ĐM ở cánh tay và cẳng tay qua các vòng nối quanh khuỷu

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn vào ĐM cánh tay đoạn trên nhánh cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng Ngoài ra thương tổn ĐM cánh tay kèm theo chấn thương nặng vào vùng khuỷu (gãy xương, trật khớp) cũng có nguy cơ gây thiếu máu cẳng – bàn tay do ảnh hưởng đến vòng nối quanh khuỷu

1.2.3 Động mạch quay: [8], [27]

Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp khuỷu với rãnh mạch quay Khi đến dưới mỏm châm quay thì vòng ra sau đi qua mu cổ tay Cuối cùng đi qua khoang gian đốt bàn tay I vào gan tay và tận hết bằng cách nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên cung động mạch gan tay sâu

Hình 1.1: ĐM nách, ĐM cánh tay và các vòng nối [ 21]

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới 1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh tay quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu

Phân nhánh và vòng nối: từ trên xuống dưới, ĐM quay tách ra các nhánh bên là ĐM quặt ngược quay, ĐM gan cổ tay, ĐM mu cổ tay, ĐM gan tay nông, ĐM chính ngón cái Các nhánh bên của ĐM quay tiếp nối với ĐM cánh tay qua vòng nối quanh khuỷu, và có rất nhiều tiếp nối với các nhánh bên của ĐM trụ

1.2.4 Động mạch trụ: [8], [27]

Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm Nó đi xuống dưới dọc theo cơ gấp cổ tay trụ, sau đó đi qua vùng gan cổ tay và vào bàn tay Tận cùng ở gan tay bằng cung động mạch gan tay nông

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi sau cơ sấp tròn và bắt chéo sau thần kinh giữa, tới 2/3 dưới ĐM chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong và

cơ gấp các ngón sâu ở phía ngoài Thần kinh trụ đi phía trong của động mạch

Phân nhánh và vòng nối: từ trên xuống dưới, ĐM trụ tách ra các nhánh bên là ĐM quặt ngược trụ, ĐM gian cốt chung, ĐM gan cổ tay, ĐM

mu cổ tay, và ĐM gan tay sâu Các nhánh bên của ĐM trụ tiếp nối với ĐM cánh tay qua vòng nối quanh khuỷu, và có rất nhiều tiếp nối với các nhánh bên của ĐM quay

Áp dụng ngoại khoa: do có nhiều vòng nối, nên khi thương tổn 1 trong hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính chi, đây cũng là vùng cho phép thắt ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật Vết thương vào ĐM trụ có nguy cơ gây tổn thương thần kinh trụ phối hợp

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch chi trên: [8], [27]

Khác với chi dưới – chia thành 2 hệ thống tĩnh mạch (TM) nông và sâu với các TM sâu rất phát triển (TM tùy hành ĐM), hệ thống tĩnh mạch của chi trên thì đa dạng - phong phú hơn, các tĩnh mạch tùy hành ĐM của tay thường nhỏ, hệ TM nông có phần nổi trội hơn

TM nách: nằm phía trong ĐM nách, nhận các nhánh bên là các TM tuỳ hành các nhánh bên của ĐM và hai tĩnh mạch nông là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu Do vậy có kích thước khá lớn

TM ở vùng cẳng tay: rất phong phú, trong lớp mỡ dưới da có một mạng

TM đổ vào ba TM chính: phía ngoài là TM đầu, phía trong là TM nền, ở giữa

là TM giữa cẳng tay Các TM này đi lên vùng khuỷu và góp phần tạo nên chữ

M tĩnh mạch

Áp dụng ngoại khoa: nhìn chung, ít khi phải khâu nối TM trong chấn thương – vết thương mạch chi trên Nếu vết thương rộng hoặc tổn thương phần mềm nặng, cần khâu nối TM, nhưng chủ yếu là các TM nông Riêng đối với TM nách, khi bị tổn thương cần phục hồi lưu thông mạch giống như các

TM sâu của chi dưới

1.3 Giải phẫu - sinh lý bệnh

1.3.1 Hình thái tổn thương giải phẫu thành động mạch:

1.3.1.1 Vết thương động mạch:

Nguyên nhân thường do dao, mảnh kính, các vật nhọn đâm vào, đôi khi

do các dị vật bắn vào (phoi bào) hoặc đạn bắn Trong hầu hết các trường hợp,

lỗ vào của vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn, ví dụ ở mặt trong cánh tay [3]

Loại hình của thương tổn ĐM có thể là vết thương đứt rời hoặc vết thương bên (xem Hình 1.2 và 1.3) Mép vết thương ĐM thường khá sắc gọn,

ít đụng dập thành mạch xung quanh chỗ bị thương (trừ do đạn bắn) Đối với vết thương đứt rời, hai đầu mạch thường co tụt vào trong tổ chức phần mềm

và hình thành cục huyết khối ở đầu mạch, nên dễ cầm máu bằng băng ép, nhưng khó xác định vị trí khi phẫu thuật

Đối với vết thương bên, có thể gặp các dạng:

+ Vết thương lớn (khoảng hơn nửa chu vi mạch): dạng này hay gặp, huyết khối sớm hình thành gây tắc mạch tại chỗ hoặc mạch phía dưới, nên được coi như vết thương đứt rời về mặt cấp máu Nhưng có đặc điểm là thường gây chảy máu rất nhiều và khó cầm máu bằng băng ép - nhất là các

ĐM ở nông, ít cơ che phủ (ĐM cánh tay, ĐM quay) Do vậy trong sơ cứu hay phải dùng biện pháp ga rô để cầm máu tạm thời, tuy nhiên lại dễ tìm thấy và kiểm soát khi phẫu thuật [9]

+ Vết thương nhỏ: dạng này thực tế ít gặp hơn và vẫn có lưu thông ĐM qua vết thương (bắt mạch thấy đập yếu), nhưng nếu không được điều trị ngay thì có thể tiến triển theo hai hướng, hoặc tắc mạch thì 2 do hình thành huyết khối tại vết thương ĐM, hoặc hình thành khối giả phồng ĐM do máu chảy qua vết thương vào phần mềm xung quanh [9]

Thương tổn phần mềm xung quanh nặng hay nhẹ phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương, thường nhẹ nếu do các vật nhọn chọc vào, và nặng nếu

do bị chém hoặc do đạn bắn Trong trường hợp thương tổn nhẹ, hệ tuần hoàn phụ trong các cơ sẽ được bảo tồn nhiều, nên thiếu máu cấp tính chi tiến triển thường chậm hơn

1.3.1.2 Chấn thương động mạch:

Nguyên nhân: hay gặp trong các tai nạn giao thông hoặc lao động, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp (gãy xương, trật khớp gây di lệch đầu xương làm dập nát đoạn ĐM chạy sát xương - khớp), ít gặp cơ chế chấn thương trực tiếp (vật tù - cứng chọc thẳng vào vùng ĐM gây đụng dập rộng phần mềm và cả ĐM, có thể kèm theo gẫy xương tại chỗ [6] Đối với chi trên, gãy trên lồi cầu xương cánh tay là thương tổn dễ gây chấn thương ĐM theo

cơ chế gián tiếp nhất [7]

Loại hình thương tổn động mạch: (xem Hình 1.4 và 1.5)

+ Dập nát - đứt rời một đoạn mạch

+ Dập nát hay đụng dập một đoạn dài ĐM + huyết khối ở bên trong + Đụng dập một đoạn ĐM ngắn (có thể chỉ 1 - 2 mm): dễ bỏ sót chẩn đoán nếu huyết khối hình thành muộn sau bị thương gây tắc mạch tại chỗ Trong khi mổ khó đánh giá vị trí thương tổn, nhiều khi chỉ thấy 1 vòng tím nhẹ vòng quanh ĐM

+ ĐM bị căng dãn gây co thắt mạch: hầu hết do đầu xương gãy tì đè vào thành mạch, hay gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay ĐM thường còn lưu thông tuy lưu lượng rất giảm, nên dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm

Ngoài ra có thể gặp một số thể tổn thương hiếm gặp khác, như tắc

ĐM muộn do huyết khối - hình thành từ một tổn thương nhẹ vào 1 điểm của thành mạch

Thương tổn phần mềm xung quanh thường là nặng giống như trong gãy xương, phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, nên tiến triển của thiếu máu cấp tính chi thường nhanh hơn [6], [7]

1.3.1.3 Các thương tổn phối hợp: [13], [18]

Thương tổn phần mềm: Bao gồm da, cơ và các tổ chức sợi (gân, dây chằng, bao khớp) Có nhiều hệ thống được phát triển để đánh giá mức độ tổn thương phần mềm chi, song phân loại của Gustilo-Alderson cho gãy xương

hở và phân loại của Tscherne H- Gotzen cho gãy xương kín đang được áp dụng rộng rãi

Vết thương TM có loại hình giống như trong thương tổn ĐM, nhưng có một số đặc điểm như: thường gặp trong vết thương, chảy máu không nhiều -

dễ cầm máu bằng băng ép

Thương tổn các dây thần kinh chi: thường gặp trong vết thương ĐM của chi trên, do các dây thần kinh lớn luôn tùy hành động mạch Nếu có thương tổn thần kinh thì tiên lượng sau mổ rất hạn chế, vì chức năng chi rất khó phục hồi

Thương tổn các cơ quan khác: như chấn thương - vết thương ngực, chấn thương sọ não, bụng … Nếu gây sốc và tụt huyết áp, sẽ làm co mạch ngoại vi và thiếu máu chi tiến triển nhanh hơn

1.3.2 Sinh lí bệnh: [18]

Trong đại đa số các trường hợp, ĐM bị đứt hay dập nát + tắc mạch, gây ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên ngoài các rối loạn tại chỗ bị thương, sẽ nhanh chóng xuất hiện các rối loạn do thiếu máu cấp tính của chi phía dưới thương tổn, gọi là “hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi” Hội chứng này có liên quan rất chặt chẽ đến công tác chẩn đoán và điều trị cấp cứu cho bệnh nhân

Trong khoảng thời gian đầu sau khi bị thương, chi còn được nuôi dưỡng tạm thời nhờ hệ thống tuần hoàn phụ - thường gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục (nếu mổ khâu nối lại mạch máu ở giai đoạn này, chi phía dưới sẽ phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu) Theo thời gian - thường lấy mốc là 6 giờ sau khi bị thương, thiếu máu nặng lên rồi chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần rồi hoàn toàn Tuy nhiên, thời gian tiến triển của thiếu máu sẽ dài hay ngắn còn tùy thuộc vào một số yếu tố sau :

Vị trí thương tổn ĐM: nếu bị dưới chỗ chia các nhánh bên lớn, ví dụ như ở ĐM cánh tay dưới chỗ chia nhánh cánh tay sâu, thì tiến triển của thiếu máu chi sẽ chậm hơn

Mức độ thương tổn phần mềm phối hợp: do liên quan chặt chẽ đến hệ thống tuần hoàn phụ, nên nếu tổn thương phần mềm nặng (vết thương rộng)

sẽ gây mất nhiều tuần hoàn phụ, nên làm mức độ thiếu máu trầm trọng hơn

Tình trạng huyết động: nếu huyết áp ĐM tụt (do mất máu hoặc sốc đa chấn thương) sẽ ảnh hưởng đến tưới máu phía ngoại vi, làm thiếu máu chi đến sớm hơn

Công tác sơ cứu ban đầu: việc cầm máu tạm thời bằng phương pháp ga

rô và không dùng thuốc chống đông (nếu có chỉ định) sẽ gây ảnh hưởng đến

hệ thống tuần hoàn phụ, làm thiếu máu chi nặng hơn

1.4 Chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên

Trong chấn thương - vết thương mạch máu ngoại vi, chẩn đoán thương tổn ĐM chi nói chung và ĐM chi trên nói riêng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Trên nguyên tắc, các thăm dò cận lâm sàng (siêu âm Doppler mạch, chụp ĐM) chỉ cần thiết trong 1 số ít trường hợp khó Trong số các dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng của hội chứng thiếu máu cấp tính chi đóng vai trò hết sức quan trọng

1.4.1 Dấu hiệu lâm sàng vết thương ĐM chi trên: [19]

Dấu hiệu cơ năng:

+ Căn nguyên: thường bị đâm, chọc bằng vật nhọn

+ Chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi chảy thành tia

+ Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi

+ Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi

Dấu hiệu toàn thân: thường ít thay đổi trong ngày đầu Trong trường

hợp có mất máu nhiều qua vết thương sẽ thấy dấu hiệu thiếu máu (da xanh,

niêm mạc nhợt, mạch nhanh …) Nếu bệnh nhân đến quá muộn (thường trên

24 - 48 giờ), khi đã có hoại tử chi, thì có thể thấy thấy dấu hiệu nhiễm độc (lơ

mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít)

Dấu hiệu tại chỗ vết thương:

+ Vị trí vết thương thường nằm trên đường đi của động mạch, ví dụ mặt trước - trong cánh tay

+ Khám vết thương có thể thấy 2 tình huống:

o Đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia: lâm sàng ít gặp, vì thường được cầm máu khi sơ cứu

o Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp tim

Dấu hiệu chi phía dưới thương tổn: Biểu hiện của hội chứng thiếu máu

cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nặng dần và diễn biến theo thời gian, bao gồm:

Da nhợt mầu Sờ thấy lạnh

Mất mạch ngoại vi (ĐM quay) Vận mạch đầu ngón giảm

Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn đến gốc chi

Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn đến gốc chi

Phù nề và đau bắp cơ ở cẳng - bàn tay Triệu chứng này thường xuất hiện khi bắt đầu giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây phù nề cơ và tổ chức

Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:(Xem hình 1.6) xuất hiện những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử Nổi các nốt phỏng nước như bỏng Khớp bị cứng như khớp tử thi

Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc toàn thân rất nặng

1.4.2 Dấu hiệu lâm sàng chấn thương ĐM chi trên: [19]

Dấu hiệu cơ năng:

+ Căn nguyên: thường tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt gây sang chấn mạnh làm gãy xương (trên lồi cầu xương cánh tay), trật khớp, hoặc va

đập trực tiếp vào vùng có đường đi của mạch máu

+ Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hay đụng dập nặng phần mềm:

rất đau, xưng nề, giảm vận động chi

+ Khai thác kĩ có thể thấy dấu hiệu tê bì hoặc mất cảm giác ngọn chi

Dấu hiệu toàn thân:

- Các dấu hiệu của gãy xương và sang chấn các cơ quan khác (nếu có),

Dấu hiệu tại chỗ tổn thương ĐM:

- Với cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương: thấy các biểu hiện

của gãy xương như xưng nề, biến dạng, lệch trục

- Với cơ chế chấn thương trực tiếp: thấy vùng xây xát da, xưng nề - tụ

máu nằm trên đường đi của ĐM Có thể có rách da hoặc gãy xương kèm theo

Dấu hiệu chi phía dưới thương tổn: cũng là hội chứng thiếu máu cấp

tính chi Đôi khi, biểu hiện của hội chứng này không rõ ràng như trong vết thương ĐM, do gãy xương cũng gây ra một số triệu chứng gần giống hội chứng thiếu máu (xưng nề và đau bắp cơ, giảm vận động chi), nên dễ bỏ sót tổn thương mạch máu nếu không thăm khám một cách thận trọng để tìm ra các triệu chứng khác của hội chứng thiếu máu

1.4.3 Thăm dò cận lâm sàng: [10]

Chẩn đoán hình ảnh: nên hạn chế chỉ định làm các thăm dò chẩn đoán

hình ảnh cho một số trường hợp khó, vì có nguy cơ làm kéo dài thời gian thiếu máu chi Các thăm dò cho phép xác định chính xác vị trí thương tổn mạch và tình trạng cấp máu chi phía ngoại vi [13], bao gồm các thăm dò chính sau:

+ Siêu âm Doppler mạch: đây là thăm dò không chảy máu, với độ nhậy

và độ tin cậy cao trên 95%, dễ áp dụng trong cấp cứu, nhưng đòi hỏi phải có máy và người làm siêu âm

+ Chụp ĐM thường qui: biện pháp này được dùng nhiều trước giai đoạn có máy siêu âm, hiện nay rất ít dùng do là một can thiệp chảy máu và kết quả hình ảnh đưa lại không đẹp

+ Chụp ĐM số hóa: là biện pháp an toàn và cho hình ảnh đẹp hơn rất nhiều so với chụp ĐM thường qui, tuy nhiên đòi hỏi phải có máy móc hiện đại Chỉ định thường hạn chế trong một số trường hợp chấn thương ĐM khó

Các thăm dò khác: xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu tăng do phản

ứng viêm; hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm nếu mất máu nhiều

Chụp X quang xác định gãy xương …

1.5 Điều trị

Nguyên tắc chung trong điều trị chấn thương – vết thương mạch máu ngoại vi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết, rồi mới xét tới bảo tồn chức năng của chi và phục hồi lưu thông dòng máu trong thời gian ngắn nhất Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán, quan điểm trong điều trị thương tổn mạch máu cũng có những thay đổi theo thời gian Nhìn chung hiện nay có ba phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị bảo tồn, điều trị phẫu thuật và can thiệp nội mạch Trong đó phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch là

phương pháp điều trị cơ bản nhất [11]

1.5.1 Sơ cứu ban đầu

Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổn thương động mạch chi, kỹ thuật sơ cứu có điểm khác biệt giữa vết thương và chấn thương mạch

Sơ cứu vết thương động mạch:

Cầm máu vết thương: vết thương đứt rời thường dễ cầm máu hơn vết

thiếu máu cấp Chú ý thắt mạch sát vị trí thương tổn

Chèn chặt gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu:

khá hiệu quả, dễ làm hơn và giảm bớt các hạn chế của thắt ĐM

Garô: chỉ định rất hạn chế Yêu cầu :

+ Cần thực hiện đúng kĩ thuật và tuân thủ đầy đủ qui trình của Garô

+ Chỉ nên garô khi tiên lượng được thời gian từ khi Garô - điều trị thực

thụ là < 6 giờ

Cho thuốc chống đông: cần cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc Heparin tiêm TM (thường dùng): liều 100 - 200 đơn vị /kg /24 giờ

Calciparin (thay thế khi không có heparin): tiêm dưới da bụng, với tổng

liều tương tự heparin

Cho kháng sinh, thuốc phòng uốn ván

Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu nếu cần

Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ

Sơ cứu chấn thương động mạch:

Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp

Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu nếu cần

Cho thuốc chống đông, không dùng khi có các nguy cơ chảy máu (vết thương phần mềm rộng, có chấn thương chảy máu ở các cơ quan khác)

Thuốc, liều lượng và cách dùng như trên

Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương

Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ

1.5.2 Điều trị phẫu thuật:

1.5.2.1 Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch: [9], [11], [25]

Chỉ định: tất cả các trường hợp tổn thương ĐM chi trên, chưa có dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật

Đặc điểm kỹ thuật: tùy theo loại hình thương tổn của ĐM, có thể phục hồi lưu thông ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2 đầu mạch, ghép mạch Tuy có nhiều chi tiết kỹ thuật khác nhau, song nguyên tắc cơ bản như sau:

- Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích vào vùng tổn thương

- ĐM phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu nối Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống thông Fogarty

- Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành mạch, bục hay hẹp miệng nối Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn

ĐM dài hơn 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải dùng kỹ thuật ghép mạch

- Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt xén tới tổ chức lành (nội mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối

- Hạn chế làm hẹp miệng nối khi khâu nối Nếu kích thước ĐM nhỏ cần cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau để mở rộng miệng nối Khâu ngang đối với vết thương bên

- Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối

- Dùng Heparin toàn thân để tránh hình thành huyết khối tại vùng nối mạch Liều lượng thường là 50 – 100 đ.v / kg

- Nếu cần ghép mạch, cần dùng TM hiển lớn tự thân đảo chiều, rất hạn chế dùng mạch nhân tạo

- Xử trí các thương tổn phối hợp:

+ Đứt dây thần kinh: khâu nối bao hoặc nối bó sau khi nối ĐM

+ Gãy xương: nên cố định trước khi khâu nối ĐM

+ Vết thương TM: nếu vết thương phần mềm rộng, cần khâu nối TM Thường dùng các TM nông đối với chi trên

Khi kết thúc ca mổ, cần che phủ miệng nối bằng phần mềm xung quanh

để phòng nhiễm trùng gây bục miệng nối

1.5.2.2 Phẫu thuật thắt động mạch: [9], [11], [20]

Chỉ định: rất hạn chế, thường chỉ trong một số tình huống sau

- Không có điều kiện khâu nối ĐM, tổn thương ĐM ở vị trí cho phép thắt ĐM với độ an toàn cao (ví dụ ĐM quay, hoặc ĐM trụ)

- Thương tổn ĐM đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, gây nguy cơ bục - tắc miệng nối cao nếu khâu nối ĐM

- Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục - tắc miệng nối ĐM sau

1.5.2.3 Thủ thuật mở cân: [15]

Thủ thuật này nhằm phòng và giải chèn ép khoang dưới chỗ thương tổn

ở chi Tuy rất hay dùng đối với thương tổn ĐM chi dưới sau khâu nối ĐM (30% - 60%), song ít khi áp dụng đối với chi trên trong - vài tình huống sau:

- Thiếu máu chi giai đoạn muộn, cẳng và bàn tay nề căng, đo áp lực khoang cao > 30 mmHg

Chi dập nát không có chỉ định bảo tồn

Thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn (cứng khớp, hoại tử)

Hình 1.7: Mở cân cẳng tay

(BN số 50; MS: 16349/S45)

Biến chứng nặng sau khâu nối mạch hay thắt mạch (nhiễm trùng, hoại

tử, nhiễm độc), dẫn đến cắt cụt chi thì 2

1.5.3 Các biện pháp điều trị khác:

Điều trị bảo tồn không mổ: đối với tổn thương mạch chi trên, biện pháp điều trị này chủ yếu dành cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay (hình thái thương tổn ĐM thường là co thắt)

Can thiệp nội mạch: với một số thủ thuật chính là nút mạch, đặt stents nội mạch …, can thiệp nội mạch rất phát triển trong điều trị bệnh lý mạch máu Còn trong chấn thương - vết thương mạch, chỉ có một số tác giả bước đầu áp dụng can thiệp này để nút 1 số vết thương mạch, hoặc giả phồng ĐM, thông ĐM-TM

1.6 Biến chứng và di chứng sau mổ nối mạch

1.6.1 Biến chứng: [19]

Biến chứng toàn thân:

Suy gan, suy thận, hội chứng ADRS thường là hậu quả của sự phục hồi lưu thông mạch ở những trường hợp thiếu máu chi kéo dài và đã có dấu hiệu thiếu máu không hồi phục Đây là những biến chứng rất nặng dẫn đến nguy

cơ cắt cụt thì hai và tử vong cao, nhưng lại hiếm gặp đối với thương tổn ĐM

chi trên

Biến chứng tại chỗ:

- Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): đây thường do lỗi kỹ thuật gây

bục miệng nối, kết hợp xương không vững, dùng Heparin Cần phải mổ lại sớm để giải quyết nguyên nhân Chảy máu thứ phát (sau 24 giờ sau mổ), thường do nhiễm trùng bục miệng nối Cần mổ lại thắt mạch hoặc làm cầu nối ngoài giải phẫu

- Tắc mạch: Tắc một phần hoặc hoàn toàn Sau mổ mạch yếu, mất

mạch, chi có dấu hiệu thiếu máu Siêu âm mạch giúp chẩn đoán chính xác Nguyên nhân do không lấy hết tổn thương, miệng nối căng, kỹ thuật khâu nối không tốt làm hẹp miệng nối, tụt huyết áp sau mổ

- Hoại tử cơ nhiễm trùng: Thường do không lấy hết tổ chức cơ bị hoại

tử, hoặc do hội chứng khoang sau mổ không được phát hiện kịp thời (trường hợp không mở cân) Hoại tử cơ thường gắn liền với nhiễm trùng và có nguy

cơ dẫn tới nhiễm khuẩn huyết

- Hội chứng tăng áp lực khoang sau tái tưới máu: Nguyên nhân là do

sự tái tưới máu sau nối mạch ở các khoang cơ, xương gây tăng áp lực (thường thiếu máu chi giai đoạn khá muộn) Cần mở cân để giải áp khoang

1.6.2 Di chứng:

- Hẹp miệng nối: Do kỹ thuật khâu nối, hoặc do huyết khối gây tắc dần

dần Bệnh nhân có biểu hiện của tê mỏi chi khi vận động nhiều

- Tắc miệng nối: Quá trình tắc diễn ra từ từ nên cơ thể có sự bù trừ bằng

tưới máu của tuần hoàn bàng hệ Nhưng chi vẫn có biểu hiện sự thiểu dưỡng

- Giả phình miệng nối: Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến kỹ thuật nối

- Phình đoạn mạch ghép: Về mặt lý thuyết có thể có phình đoạn mạch

ghép khi dùng tĩnh mạch tự thân để làm đoạn ghép

- Giảm chức năng chi: đặc biệt với các thương tổn ĐM kèm thần kinh,

dập nát phần mềm rộng, hay mạch ở vùng khớp Sau mổ bệnh nhân ít được theo dõi và tập lý liệu pháp, nên tuy bảo tồn được chi, nhưng chức năng có thể bị giảm hoặc thậm chí là mất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 151 bệnh nhân bị chấn thương - vết thương ĐM chi trên, đã được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức, trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2003 tới tháng 6 năm 2008

 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:

- Bệnh nhân bị tổn thương ĐM chi trên, tính từ ĐM nách đến 2 ĐM quay

và trụ Không phân biệt tuổi, giới tính

- Được mổ cấp cứu xử trí thương tổn ĐM, có thể chỉ điều trị tổn thương

ĐM đơn thuần, hoặc kết hợp điều trị các thương tổn phối hợp

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Tổn thương ĐM chi trên không thuộc vùng nghiên cứu như trên

- Các trường hợp tổn thương ĐM điều trị bảo tồn không mổ, hoặc mổ vì thương tổn ở cơ quan khác

- Hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu,

về các đặc điểm lâm sàng trước mổ của tổn thương ĐM chi trên, kỹ thuật mổ,

và đánh giá kết quả sau mổ

2.2.2 Cách lấy mẫu:

Áp dụng phương pháp lấy mẫu không xác suất Bao gồm tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu nghiên cứu theo một biểu mẫu thống nhất

- Lấy hồ sơ, bệnh án từ Phòng lưu trữ hồ sơ, bệnh viện Việt Đức

- Thu thập số liệu nghiên cứu theo biểu mẫu thống nhất

- Mời bệnh nhân về khám kiểm tra theo một qui trình chung

- Tham gia chẩn đoán trước mổ, mổ và săn sóc sau mổ cho các bệnh nhân được phẫu thuật trong giai đoạn từ tháng 6 / 2007 tới 6 / 2008

- Xử lý số liệu nghiên cứu và viết Luận văn

2.3 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học:

- Tuổi: Tuổi trung bình và tỷ lệ tuổi theo nhóm tuổi (< 20; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; > 6o)

- Giới: Nam, Nữ Tỷ lệ Nam / Nữ

- Nghề nghiệp: Được phân theo các nhóm nghề sau:

+ Nông dân và không rõ nghề nghiệp (lao động tự do)

+ Công nhân

+ Trí thức và học sinh

- Nơi cư trú: Được chia theo 2 đơn vị: Tại Hà Nội cũ (theo địa giới trước khi sát nhập năm 2008), và ngoài Hà Nội cũ

- Sỗ đối tượng theo từng năm trong thời gian nghiên cứu

- Tình hình cấp cứu bệnh nhân sau khi bị thương: Thời gian từ khi bị

thương đến khi vào khám tại bệnh viện Việt Đức Đối tượng có qua sơ cứu tại một tuyến y tế cơ sở Đối tượng được đưa đến thẳng bệnh viện

Việt Đức

- Phân bố vị trí ĐM hay bị tổn thương ở chi trên: Dựa vào kết quả phẫu

thuật Chia ra: ĐM nách, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM trụ, tổn thương

≥ 2 ĐM trong các ĐM trên

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ:

- Nguyên nhân gây tổn thương: Gồm TNSH, TNLĐ, TNGT

- Cơ chế gây tổn thương ĐM: Gồm Vết thương ĐM (VTĐM) và Chấn thương ĐM (CTĐM)

- Kỹ thuật sơ cứu tổn thương ĐM ở tuyến y tế cơ sở: Chỉ tính những đối tượng được sơ cứu tại tuyến y tế cơ sở Gồm các biện pháp sau: Băng ép cầm máu, Thắt ĐM, Chèn gạc – khâu da, Ga rô chi

- Tần suất ĐM bị tổn thương: Được tính dựa trên tổng số lần ĐM bị tổn

thương theo các vị trí ĐM như sau: ĐM nách, ĐM cánh tay, ĐM quay,

- Chảy máu rất nhiều qua VT sau khi bị thương: máu có thể phun thành tia hoặc chẩy rất nhiều

- VT đã cầm máu

- Có khối máu tụ quanh VT Khối máu tụ đập theo nhịp tim

- Gãy xương ngang mức ĐM tổn thương

+ Trong CTĐM:

- Có VT phần mềm

- Chảy máu rất nhiều qua VT

- Có gãy xương vùng ĐM bị thương

- Dấu hiệu của chi dưới chỗ thương tổn: Chỉ lấy các chỉ số được ghi chép rõ ràng trong Hồ sơ Bao gồm:

+ Hội chứng thiếu máu cấp tính chi (xem Mục 1.4.1)

+ Dấu hiệu thiếu máu chi giai đoạn muộn: mất vận động ngọn chi, mất cảm giác ngọn chi, phù nề tổ chức …

+ Hội chứng thiếu máu chi không rõ ràng, như có mạch yếu hơn chi lành

+ Biểu hiện liệt thần kinh chi trên (giây giữa, quay, trụ)

- Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật (giờ): chia theo các nhóm

< 3 giờ, 3-6 giờ, và > 6 giờ

- Thời gian thiếu máu chi (giờ): tính từ khi bị thương tới khi phẫu thuật Chia theo các nhóm: < 6 giờ; 6-12 giờ; >12-24 giờ; > 24 giờ

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng chính:

- Xét nghiệm công thức máu: Các biểu hiện của thiếu máu cấp độ vừa

và nặng

+ Số lượng Hồng cầu < 3,0.1012 /l + Tỷ lệ Huyết sắc tố ≤ 100 g/l + Tỷ lệ Hematocrite < 0,3 l/l

- Siêu âm Doppler mạch cấp cứu: Kết luận của siêu âm phù hợp hay không phù hợp với kết quả phẫu thuật

2.3.4 Đặc điểm phẫu thuật:

- Nhận định hình thái tổn thương ĐM trong mổ:

+ Đứt đôi ĐM : ĐM chỉ bị đứt đôi, 2 đầu đứt không bị đụng dập thành mạch

+ VT bên ĐM

+ Đụng dập ĐM + huyết khối trong lòng gây tắc mạch

+ Đụng dập + đứt đôi ĐM: ĐM bị đụng dập trên 1 đoạn dài + đứt rời ra

- Kỹ thuật xử trí thương tổn ĐM:

+ Khâu VT bên ĐM

+ Nối trực tiếp 2 đầu ĐM đứt, không có đoạn ghép

+ Cắt bỏ đoạn mạch thương tổn, nối ĐM qua đoạn ghép bằng tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều

+ Cắt bỏ đoạn mạch thương tổn, nối ĐM qua đoạn ghép bằng mạch nhân tạo

+ Thắt đầu ĐM đứt cầm máu đơn thuần.

- Thương tổn đứt dây thần kinh: dây giữa, dây quay, dây trụ, và các dây khác theo mô tả trong cách thức mổ

- Kỹ thuật xử trí thương tổn phối hợp của chi trên:

+ Khâu nối dây thần kinh: hoặc khâu bao, hoặc khâu bó

+ Khâu nối tĩnh mạch

+ Cố định xương gãy

+ Mở cân dưới chỗ thương tổn (mở cân thì 1)

2.3.5 Kết quả sau mổ:

2.3.5.1 Kết quả sớm: (Kết quả trong thời gian nằm viện tai bệnh viện Việt Đức)

- Các dấu hiệu lâm sàng của chi dưới thương tổn ĐM:

+ Bắt mạch quay: Mạch rõ, Mạch yếu, Không bắt được mạch (có thể không thấy mạch thực sự, hoặc khó thấy do chi phù nề, hoặc thương tổn nằm ngay vùng cổ tay)

+ Vận động ngọn chi: Tốt, Giảm, hoặc Mất vận động

+ Cảm giác ngọn chi: Tốt, Tê bì, hay Mất

+ Chảy máu sau mổ phải mổ lại

+ Hoại tử chi phải cắt cụt

- Tử vong Nguyên nhân tử vong

- Đánh giá kết quả chung: Chúng tôi tạm chia làm 3 mức

+ Kết quả tốt: Phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, không có biến chứng

+ Kết quả trung bình: Phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi (thay băng, chống đông …), không cần mổ lại

+ Kết quả xấu: Có biến chứng phải mổ lại, phải cắt cụt thì 2, tử vong

2.3.5.2 Kết quả khám kiểm tra:

- Hình thức mời khám kiểm tra: Thư mời khám kiểm tra (gồm 1 thư mời

+ 1 phiếu trả lời câu hỏi cho người bệnh không đến khám được), điện thoại Đối tượng được coi là mất liên lạc nếu không có hồi âm sau 2 lần

liên lạc như trên

- Nội dung khám kiểm tra:

+ Diễn biến bệnh sau khi ra viện

+ Khám lâm sàng: bắt mạch, tình trạng cấp máu chi, đánh giá teo cơ, khả năng vận động chi, đánh giá tình trạng vết mổ …

+ Siêu âm Doppler mạch

- Đánh giá kết quả chung: Chia làm 3 mức

+ Kết quả tốt: Mạch rõ, cấp máu chi tốt, không có biến chứng Sinh hoạt, công tác bình thường

+ Kết quả trung bình: Cấp máu chi tốt, có biến chứng hay di chứng (tắc – hẹp miệng nối, phồng miệng nối, teo cơ, rối loạn vận động chi

…), có ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập Nhưng không cần mổ lại

+ Kết quả xấu: Có biến chứng phải mổ lại (hẹp - tắc miệng nối, phồng miệng nối, bục miệng nối do nhiễm trùng …), phải cắt cụt chi do thiếu máu Tử vong có liên quan đến thương tổn ĐM chi

2.4 Thu thập và xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được nhập liệu và xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 13.0 Các biến định lượng được so sánh kiểm định bằng test t-student, các biến định tính được kiểm định bằn test 2 Các biến không kiểm định được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 5 năm, từ tháng 6 / 2003 tới tháng 6 / 2008, có 151 đối tượng tổn thương ĐM chi trên, được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 – 29 tuổi (36,4%) Có tới

74,8% đối tượng nằm trong độ tuổi từ 20 – 49 Nhóm < 20 tuổi (17,9%) gặp nhiều hơn nhóm ≥ 50 tuổi (7,3%)

3.1.2 Giới:

90.1%

9.9%

Nam Nữ

Nhận xét: Có 136 / 151 đối tượng là nam giới Tỷ lệ Nam / Nữ = 9:1

Nhận xét: Chủ yếu các đối tượng rơi vào nhóm nghề nông dân hoặc tự do

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính

3.1.4 Nơi cư trú:

Chỉ có 24 / 151 đối tượng cư trú ở Hà Nội cũ (15,9%)

Ngoài Hà nội cũ 84,1%

Nhận xét: Số lượng mổ tổn thương ĐM chi trên có xu hướng tăng dần

Riêng năm 2008, tính đến hết tháng 6 đã mổ được 25 ca (bằng hơn nửa số bệnh nhân năm 2007)

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nơi cư trú

Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng đối tượng theo thời gian

3.1.6 Thời gian từ khi bị thương đến khi vào viện:

Bảng 3.3: Thời gian từ khi bị thương đến khi vào bệnh viện Việt Đức

Nhận xét: Đa số bệnh nhân (139 ca) được sơ cứu tại y tế cơ sở Nhưng

thời gian đến viện của nhóm này (77,7% đến muộn sau 6 giờ), lại dài hơn nhóm bệnh nhân tự đến viện (75% trước 3 giờ) Tuy nhiên nhóm tự đến đều

cư trú ngay tại Hà Nội Nhìn chung, có 71,6% bệnh nhân được đưa đến Việt Đức muộn sau 6 giờ kể từ khi bị thương

Nhận xét: Tổn thương ĐM cánh tay gặp nhiều nhất (41,1%) Trong số

15 ca bị tổn thương nhiều ĐM (9,8%), có 13 ca bị tổn thương 2 ĐM do vết thương (ĐM quay + ĐM trụ), và 2 ca bị thương 3 ĐM do chấn thương (ĐM cánh tay + ĐM quay + ĐM trụ)

3.2 Đặc điểm lâm sàng:

3.2.1 Nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐM:

Bảng 3.4: Nguyên nhân và cơ chế tổn thương

Nhận xét: VTĐM là loại thương tổn chủ yếu đối với ĐM chi trên

(133 / 151) TNSH là nguyên nhân chính gây thương tổn ĐM (70,9%), nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với các nguyên nhân khác TNSH cũng

là tác nhân gây nhiều VTĐM nhất (75,9%) Trái lại, các nguyên nhân gây CTĐM có tỷ lệ gần xấp xỉ nhau