Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em

Nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp điều trị, việc điều trị lác cơ năng bằng phức hợp điều trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị cho trẻ mắc

đặt vấn đề

Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn TGHM [16]

Lác là một bệnh khá phổ biến, một lĩnh vực rộng lớn trong ngành nhãn khoa mà hay gặp nhÊt là lác cơ năng [4], [14], [15], [13]

Trên thế giới, Brian G Mohney(2007) cho rằng lác chiếm tỷ lệ từ 3%- 4% dân số [24], P.A Graham khám 4832 trẻ tại Anh thấy có tới 7,1% trẻ em

Lác cơ năng có hình thái lâm sàng đa dạng và phong phú, có một số trường hợp khó phát hiện, dễ bị bỏ qua mà việc chẩn đoán, xác định chính xác các hình thái, tính chất lác có liên quan mật thiết đến phương pháp và kết quả điều trị [25], [41], [47]

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu trong lĩnh vực lác Nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp điều trị, việc điều trị lác cơ năng bằng phức hợp điều trị nhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị cho trẻ mắc bệnh đã mang lại hiệu quả

rõ rệt [14], [15], [16] Tuy nhiên do việc phát hiện và điều trị muộn nên hậu quả do lác cũng rất nặng nề Theo thống kê của Lang J và Hà Huy Tiến tỷ lệ bệnh nhân bị nhược thị là trên 50%[16],[52] Rõ ràng với con số đó cho thấy việc chẩn đoán bệnh sớm là điều hết sức cần thiết

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về lác cơ năng, về hình thái lâm sàng cũng như phương pháp điều trị Ở nước ta một số tác giả đã nghiên cứu sâu về một số hình thái lâm sàng trong lác cơ năng chủ yếu là lác trong và lác ngoài nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu đánh giá một cách tổng thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng

Vì vậy, với mục đích tìm hiểu và đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ hơn về đặc điểm lâm sàng của lác cơ năng ở trẻ em chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng ở trẻ em"

với hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng các hình thái lác cơ năng ở trẻ em;

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến các hình thái lác cơ năng ở trẻ em

Chương 1

tổng quan

1.1 SƠ lược giải phẫu, sinh lý các cơ vận nhãn

1.1.1 Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối

1.1.1.1 Các cơ vận nhãn

Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai và 2 cơ vận nhãn nội tại Các cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực : cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực ngoài, cơ trực trong và 2 cơ chéo: cơ chéo bé và cơ chéo lớn Bốn cơ trực đều xuất phát

từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước bám tận ở phía trước xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau :

- Cơ trực trên 7,5 mm

- Cơ trực dưới 6,5 mm

- Cơ trực trong 7 mm

- Cơ trực ngoài 5,5 mm

Hai cơ chéo của nhãn cầu gồm: cơ chéo lớn và cơ chéo bé xuất phát từ hai

vị trí khác nhau và bám tận vào 1/4 trên ngoài và 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu

Hình 1.1 Cơ vận nhãn ngoại lai

1.1.1.2 Thần kinh chi phối

- Cơ chéo lớn do dây thần kinh IV chi phối

- Cơ trực ngoài do dây thần kinh VI chi phối

- Các cơ còn lại do dây thần kinh III chi phối

Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất 4 thuộc thân não [16]

1.1.2 Sinh lý vận nhãn

Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 450 , do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 230

Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo nên một góc 230 Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó

Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt

phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu):

- Quay sang phải hay trái quanh trục Z (trục dọc)

- Quay lên trên hoặc xuống dưới quanh trục X (trục ngang)

- Xoay ra ngoài hoặc vào trong quanh trục Y (trục trước sau)

Hình 1.2 Mặt phẳng Listing

1.1.2.1 Chức năng của các cơ vận nhãn

- Cơ trực trong và cơ trực ngoài có bình diện hoạt động trùng với trục thị giác nên chỉ có động tác đơn thuần là đưa mắt sang ngang (vào trong hoặc ra ngoài)

- Cơ trực đứng và cơ chéo: đường đi phức tạp hơn, bình diện hoạt động không trùng với trục thị giác, chỗ bám tận lại không thẳng nên động tác phức tạp hơn, không đơn thuần theo một chiều [16], [30]

Ngoài 6 cơ ngoại nhãn, ở mỗi mắt còn có hai cơ nữa là cơ thể mi và cơ

co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác quy tụ và điều tiết

- Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn hai mắt

- Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản [30]:

+ Quy luật Sherington (phân bố thần kinh đảo ngược): ở từng mắt khi có một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn

+ Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt

1.1.2.3 Sinh lý thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc

Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được chuyển lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó

là thị giác hai mắt với tương ứng võng mạc bình thường Worth đã dùng máy

Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3 mức độ tăng dần là: đồng thị, hợp thị, phù thị [16]

1.2 Các khái niệm về lác & sinh lý bệnh:

1.2.1 Định nghĩa lác:

Theo Caffay [2]: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều hoặc sự lệch Ýt của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và

sự rối loạn thị giác của hai mắt

Lác được chia làm hai loai chính [3] :

- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành (Concomitant Strabismus) trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn

- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (Incomitant Strabismus): trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn

1.2.2 Sinh lý học bệnh lác:

Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa

có thuyết nào hoàn chỉnh Tuy nhiên có một số thuyết được nhiều người ủng

ra ngoài

- Thuyết do hợp thị của Worth (1905): nguyên nhân sinh ra lác là kém khả năng hợp nhất hình ảnh hai mắt thành một hình ảnh duy nhất Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường lối chữa bệnh tích cực

và hợp lý Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác

- Thuyết về chức năng của Parinaud (1896- 1898) thừa nhận vai trò của thần kinh trong sự phát sinh ra lác Theo thuyết này thì lác được xem là hậu quả của sự phát triển bất bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận của thị giác hai mắt Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không đúng trong đó tương quan giữa điều tiết và quy tụ bị rối loạn

- Thuyết do di truyền: theo một số tác giả di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc sinh ra lác

- Thuyết về thủ tiêu TGHM do Ascher đề xướng vào năm 1953 cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những điểm võng mạc bên này sẽ làm trở ngại hoặc trấn áp hoạt động của những điểm tương ứng ở võng mạc bên kia Nếu mức độ trấn áp Ýt sẽ xuất hiện song thị Nếu mức độ trấn áp nhiều thì mét trong hai hình sẽ bị thủ tiêu, từ

1.3 Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác

1.3.1 Chẩn đoán hình thái lác

- Nghiệm pháp che mắt (cover - uncover test) được coi là phương tiện đơn

giản và hữu hiệu để phát hiện lác [2] [17] [31]: bằng cách che chậm từng mắt hay che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể biết được có lác hay không lác, xác định được các hình thái, tính chất lác: lác Èn, lác hiện, vi lác, lác luân phiên hay lác một mắt Dựa vào tính chất của động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt che và mắt không che với điều kiện cả 2 mắt không bị kém quá (TL≥3/60):

+ Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, ví dụ lác trong thì mắt chuyển động ra ngoài, lác ngoài thì mắt chuyển động vào trong, lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới, động tác trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng)

+ Tốc độ động tác trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt Êy nhược thị rất nặng hoặc mù

+ Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp Biên độ trả nhỏ là độ lác thấp, biên độ lớn là độ lác cao

1.3.2 Chẩn đoán độ lác

- Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc): dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín 2 mắt đến góc ngoài của khe mi, khoảng cách từ đèn đến mắt bệnh nhân khoảng 35 cm và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ở mắt lành ánh phản quang nằm ở trung tâm giác mạc, ở mắt lác ánh phản quang ở vị trí ngược với hướng lác, ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang vào trong, lác trong ánh phản quang ra ngoài, lác trên ánh phản quang xuống dưới, lác dưới ánh phản lên trên, lác chéo ánh phản quang không nằm trên 2 trục 00

và 900 Thường người ta dùng một số mốc để tính độ lác, ví dụ

ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc là 450

, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác

Nếu mắt lác không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschberg đặt lăng kính trước mắt lác ngược với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi chấm phản quang trên giác mạc nằm

ở trung tâm thì công suất lăng kính chính là độ lác

- Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan và độ lác khách quan [1]

+ Đo độ lác khách quan: cã hai cách

 Dựa vào động tác trả: dùng hai hình đồng thị, ví dụ hình ô tô trước mắt phải và gara trước mắt trái Bảo bệnh nhân nhìn vào hình ô tô sau đó tắt đèn bên phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn vào gara Điều chỉnh tay máy về phía động tác ngược hướng động tác trả của mắt cho đến khi mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy

 Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc: chỉnh tay máy để cho ánh phản chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp này kém chính xác nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, mắt kém hay mù + Đo độ lác chủ quan: khi nhìn bằng hai mắt ở vị trí góc lác khách quang (tức nhãn cầu không còn động tác trả nữa), nếu bệnh nhân thấy hai ảnh trong máy trùng lên nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, bệnh nhân này có tương ứng võng mạc bình thường Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số không cho đÕn khi hai ảnh chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan Hiệu số giữa hai góc

lác khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường Tương ứng võng mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc lác dị thường, gọi là bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường

- Ngoài ra ta có thể sử dụng phương pháp Javal với thị trường kế Landolt, dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác

độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [17]

- Lác điều tiết toàn bộ hay cục bộ

1.3.4 Xác định mắt chủ đạo

Ở những người bị lác thì mắt chủ đạo là mắt họ dùng để định vị vào vật tiêu

- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không bị lác Khi mắt lác bị nhược thị, thị lực giảm so với mắt bên kia thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn

- Nếu lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau việc xác định mắt chủ đạo phải căn cứ vào các yếu tố: mắt chủ đạo thường có thị lực tốt hơn

và thường Ýt lác hơn mắt kia Có thể bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu để cách 40 cm, nhắm mắt và mở mắt 3 lần, khi mở mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo [2]

Việc xác định mắt chủ đạo là rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật

1.3.5 Xác định kiểu định thị:

Khi thăm khám chúng ta sử dụng máy soi đáy mắt Carl – Zeiss hoặc máy Visuscope, bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao nhỏ của máy Visuscope hoặc vòng sáng nhỏ của máy soi đáy mắt Người khám quan sát kỹ hình sao hoặc vòng sáng nhỏ trên võng mạc để xác định kiểu định thị

Có các kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm

Việc xác định kiểu định thị rất quan trọng trong lựa chọn phương pháp

và tiên lượng điều trị

1.3.6 Đo thị lực và phát hiện nhược thị

- Đo khúc xạ máy để đánh giá sơ bộ khúc xạ (đÓ chính xác hơn thì nên

đo sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết)

- Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị lác nhất là lác quy tụ Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ Atropin 0,5% trong 3 – 5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử hết lực điều tiết, sau đó mới soi bóng đồng tử Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ thuốc liệt điều tiết còn giúp xác định lác điều tiết

Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạt trường của cơ) [13]

Hình 1.3 Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn

- Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật tiêu ở các hướng khác nhau Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc yếu cơ ở một hướng nào đó

- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: hai mắt cùng nhìn theo một hướng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái và dưới trái và

so sánh giữa hai mắt

- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng

1.3.8 Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A

- Điều tiết và qui tụ là hai chức năng riêng biệt nhau: chức năng điều

tiết giúp giữ hình ảnh rõ, chức năng qui tụ giúp tạo hợp thị một ảnh giữa hai mắt [3]

- Tỷ số quy tụ điều tiết/ điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh rối loạn vận nhãn Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch mắt trên 1 điốp điều tiết Bình thường tỷ số AC/A là 3 : 1 đến 5 : 1; [3], [32], [48]

Có hai phương pháp để đo tỷ số AC/A:

 Phương pháp lác Èn (Heterophoria Method):

d n PD A

độ lác Èn gây ra Hiệu số của hai độ lác là tỷ số AC/A

 Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ lác Èn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác Èn Hiệu số của hai

độ lác chia cho 3 là tỷ số AC/A

Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A nh- sau:

 Tỷ sè AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần

 Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10PD

 Tỷ số AC/A thấp khi góc lác nhìn gần > độ lác nhìn xa ≥10PD

1.3.9 Thăm khám về rối loạn TGHM:

Công việc thăm khám về rối loạn TGHM phức tạp hơn so với việc thăm khám về rối loạn vận nhãn vì đòi hỏi nhiều thao tác, phương tiện và sự hợp tác của người bệnh

Máy Synoptophore thường được sử dụng trong thăm khám về TGHM

Nã cho phép đánh giá được ba mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị và phù thị

Đo biên độ hợp thị: đặt máy ở vị trí có hợp thị, di chuyển tay máy từ từ

về phía ngoài và phía trong của vị trí 00

cho đến khi xuất hiện song thị và đọc

số đo trên máy Biên độ hợp thị bình thường khoảng 20 0

- Test hình nổi T.N.O, test Titmus: dùng để khám phù thị

- Phương pháp hậu ảnh Coordinateur: khám tương ứng võng mạc bình thường hay bất thường

- Kính khía Bagolini:dễ thực hiện và cho kết quả tốt sử dụng kính khía Bagolini để đánh giá tương ứng võng mạc, song thị và ám điểm trung hoà

- Nghiệm pháp chập hoàng điểm – hoàng điểm: khó thực hiện và đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân

- Sử dụng cánh và đũa Maddox để phát hiện lác và tương ứng võng mạc

+ Tốt: đồng thị trên trung tâm của hoàng điểm

+ Trung bình: đồng thị cận hoàng điểm

+ Kém: đồng thị cạnh hoàng điểm

- Hợp thị: là khả năng chập hai ảnh giống nhau ở hai mắt lại thành một hình ảnh duy nhất

1.4 Các hình thái lác cơ năng thường gặp

1.4.1 Lác cơ năng quy tụ (lác trong):

Lác cơ năng quy tụ gặp nhiều hơn lác cơ năng phân kỳ, có các hình thái sau 7, 41:

* Lác trong bẩm sinh: là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn (20 – 60 PD), độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ ở trẻ em bình thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm với quá hoạt chéo bé hoặc hội chứng DVD

* Lác trong điều tiết: có các hình thái sau:

- Lác trong điều tiết điển hình: lác do điều tiết toàn bộ, thường là viễn thị khi chỉnh kính đủ số thì hết lác, thường xuất hiện vào khoảng 4 – 5 tuổi, có thể có khi lác có khi không lác

- Lác trong điều tiết không điển hình: chỉnh kính đủ số thì nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn còn lác

- Lác trong điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số lác giảm nhưng không hết lác

* Lác trong có nhược thị: lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc xạ cao không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm thị lực mất khả năng hồi phục

* Lác trong có hãm: đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả liệt vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệm pháp che mắt, mắt không bị che sẽ xuất hiện RGNC, khi liếc mắt ra ngoài có thể thấy góc hãm ở một bên hoặc hai bên, thường là lác không ổn định, độ lác cao và có thể lệch đầu vẹo cổ

* Các hình thái khác:

- Các hình thái lác ngang có kèm yếu tố đứng

- Lác kèm hội chứng: chữ cái, DVD, Brown, Douane

1.4.2 Lác cơ năng phân kỳ (lác ngoài)

Có các hình thái sau [9] [36] [41] :

* Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermitent exotropia):

- Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn xa và nhìn gần, tỷ số AC/A bình thường

- Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần Loại này được chia làm hai:

+ Phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần ≥ 10 PD, tỷ số AC/A bình thường

+ Phân kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần, nhưng khi bịt mắt trong khoảng một giờ thì lại bằng nhau

- Phân kỳ thiểu năng quy tụ: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn

xa ≥ 10 PD, bệnh nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần, tỷ số AC/A thấp

* Lác cơ năng phân kỳ ổn định: độ lác không thay đổi khi nhìn xa và gần

- Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác lớn (> 50PD) không thay đổi, không có tật khúc xạ

- Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xuất hiện khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc mất thị lực như: bị mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh của môi trường quang học, bệnh đáy mắt

1.4.3 Lác có yếu tố đứng

Đa số lác ngang hay phối hợp với yếu tố đứng tạo ra hình thái lác chéo (Oblique Strabismus) yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát [8], [25]

- Yếu tố đứng nguyên phát: chính nó gây ra yếu tố lác ngang: do sự liệt nhiều hoặc Ýt của cơ chéo (thường là liệt chéo bé) hoặc cơ thẳng đứng, do đó sinh ra lác ngang để tạo ra mét độ lác cao hơn tránh song thị

- Yếu tố đứng thứ phát: do yếu tố ngang sinh ra nã Yếu tố lác đứng không cao, khi liếc ngang yếu tố xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống, kèm theo có rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh

- Lác đứng luân phiên : khi hai mắt nhìn thẳng ở vị trí nguyên phát thì hai mắt ngang tầm nhau nhưng nếu làm thử nghiệm che mắt luân phiên thì mắt nào che mắt Êy lên cao Tỷ lệ 10%

1.4.4 Lác có hội chứng chữ cái A, V kèm theo

Trong một số lác ngang, độ lác tăng hay giảm tuỳ theo bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống, Urrets- Zavalia đă mô tả :

Còn lác ngoài thì ngược lại

1.4.5 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Trước thập kỷ 60, chóng ta có mổ lác cho người lớn nhằm mục đích thẩm mỹ Việc nghiên cứu và điều trị lác mắt cho trẻ em hoàn toàn không được đề cập tới

Bắt đầu từ năm 1965, với việc thành lập khoa mắt trẻ em, tập thể cán bộ của khoa, do bác sỹ Hà Huy Tiến chủ trì mới đặt vấn đề nghiên cứu và tổ chức điều trị mắt lác cho trẻ em

Trải qua hơn 40 năm hoạt động, khoa đã thu được một số thành tựu đáng kể về mặt nghiên cứu cũng nh- điều trị lác

Về dịch tễ học, nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỉ lệ lác cơ năng ở trẻ em Việt Nam vào khoảng 2-3% Năm 1985- 1986, Nguyễn Chí Dũng tiến hành điều tra trên 10553 trẻ em dưới 5 tuổi ở một số vùng miền Bắc Việt Nam thấy tỷ lệ lác ở trẻ em nhóm tuổi này là 0,18% [4]

Về nghiên cứu cơ bản, đã có công trình nghiên cứu về đường bám tận của các cơ trực ngang ở người Việt Nam Đặc biệt công trình tìm thấy tổn thương về tổ chức học của cơ vận nhãn của các tác giả Hà Huy Tiến, Trương Cam Cống, Võ Thế Sao đã góp thêm một chứng cứ về nguyên sinh bệnh của lác cơ năng

Sau đó một số công trình đã đi sâu vào nghiên cứu một số hình thái về đặc điểm lâm sàng cũng như phương pháp điều trị lác Năm 2002 Luân Thị Loan đã nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử

lý phẫu thuật, trong nghiên cứu tác giả cũng nhắc dến đặc điểm lâm sàng lác

cơ năng quy tụ và kết quả phẫu thuật Năm 2004 Hà Huy Tài đã nghiên cứu phẫu thuật cơ chéo trong điều trị một số rối loạn vận nhãn, trong đó tác giả có

đề cập đến triệu chứng lâm sàng của lác và một số hội chứng có rối loạn cơ chéo nhưng chưa đề cập đến lác đứng không có rối loạn cơ chéo Cùng năm

2004 Lê Ngọc Khanh đã nghiên cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều trị lác ngang cơ năng, trong nghiên cứu này tác giả cũng đã nhắc đến một số đặc điểm của lác cơ năng và kết quả phẫu thuật tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn

Ýt vì nghiên cứu chủ yếu về phẫu thuật nên chưa đề cập một cách toàn diện

về đặc điểm lâm sàng

Trong nghiên cứu của Khauv Pha Ra năm 2005 về đặc điểm lác cơ năng phân kỳ và kết quả điều trị phẫu thuật tác giả cũng đã nói đến đặc điểm lâm sàng lác cơ năng phân kỳ và kết quả xử lý phẫu thuật Năm 2006, Trần Huy Đoàn, Nguyễn Chí Dũng đã nghiên cứu về sự phục hồi TGHM sau phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn Cùng năm 2006, Lê Hồng Sơn, Lê Thị Kim Xuân đã nghiên cứu về phương pháp lùi cơ có vòng quai trong điều trị lác ngang cơ năng

Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách tổng thể về đặc điểm lâm sàng của các hình thái lác cơ năng

1.4.6 Tình hình nghiên cứu trên Thế giới

Việc nghiên cứu lác đã được tiến hành trên thế giới từ thế kỷ 17, 18 và phát triển mạnh vào giữa thế kỷ 19 [35]

Trong những năm đầu của thế kỷ trước, Tiến sĩ Casey Albert Wood cùng 58 cộng sự (là các chuyên gia về mắt) đã tập hợp những nghiên cứu về Nhãn khoa cho xuất bản cuốn “The American Encyclopedia of Ophthalmology” gồm 18 tập với 14.122 trang Đây là 1 cuốn từ

Casey Albert Wood, MD (1856 - 1942)

điển bách khoa toàn thư đồ sộ đầu tiên bao gồm hầu hết các lĩnh vực của Nhãn khoa và bắt đầu đề cập đến lác với tên gọi chứng giảm thị lực và đưa ra các phương tiện để điều trị chứng này

Năm 1906, Duane’s là người đầu tiên đưa ra các đóng góp quan trọng cho việc phân loại lác Tiếp theo là một loạt các tên tuổi lớn như: Jackson, Post, Todd, Berens, Dunnington, Lancaster, White và Prangen cũng nghiên cứu sâu về vấn đề này

Tiếp đó là những tiến bộ trong điều trị lác với sự khởi xướng của Dunlap, Supramid và Berens bằng tiêm cồn tuyệt đối, sau đó là Scott dùng liệu pháp BOTOX Tuy nhiên vẫn gặp khó khăn trong điều trị một số thể lác

Èn và dị dưỡng

Năm 1940, Julia, con gái của Walter Lancaster đã từng bước thực hiện phẫu thuật đối với những bệnh nhân lác

Sau Chiến tranh thế giới thứ II, Alfred Bielschowsky xuất bản cuốn

“Lectures on the Motor Anomalies” nói về cơ chế vận động của lác Sau đó David Cogan và Richard Scobee viết cuốn “Neurology of the Ocular Muscles” càng làm rõ hơn cơ chế thần kinh của lác Một thời gian ngắn sau, James H Allen đã có một loạt 5 bài tiểu luận về lác, nhưng cũng chưa được nhiều người quan tâm

Những thập kỉ cuối của thế kỷ 20, những nghiên cứu về lác đã đạt tới

độ chín và tỏa sáng Những nghiên cứu chuyên

sâu phối hợp với thực tế lâm sàng đạt đến các

tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, phác đồ điều

trị cho lác nói chung và lác cơ năng nói riêng

Ngày nay, Marshall Parks đang đựơc

coi là bậc thầy về chẩn đoán và điều trị lác ở

trẻ em và đặc biệt là lác cơ năng [46]

Trong những nghiên cứu gần đây nhất, khoảng 3,97% trẻ em bị mắc bệnh lác và nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương cục bộ hoặc lan tỏa vùng chất trắng của não và sự rối loạn của tế bào thần kinh

đệm Ýt gai

Những nghiên cứu khác cũng chứng tỏ những trẻ đẻ non dưới 32 tuần tuổi và nhẹ cân dưới 1.700g làm tăng nguy cơ mắc bệnh lác gấp 2 lần và bệnh này mang yếu tố gia đình rõ [43]

Marshall Parks, MD (1918 - 2005)

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Là những bệnh nhân lác cơ năng đến khám tại bệnh viện Mắt TW tuổi

< 16 tuổi Tất cả bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu đều được lựa chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu, thời gian bắt đầu từ tháng 1/2008

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có kèm liệt vận nhãn

- Có các bệnh cấp tính khác ở mắt

- Mắc các bệnh tâm thần và/ hoặc gia đình không hợp tác trong quá trình thăm khám và đánh giá một số chức năng cần thiết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

 

DE d

p p

Z

2 2

Theo công thức tối thiÓu n= 295 bệnh nhân

Nghiên cứu này lấy tròn n= 300 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Máy đo khúc xạ tự động (Autorefractometer)

- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope và thước Parent

- Hộp thử kính: kính cầu, kính trụ, kính khía Bagolini, đũa Maddox

- Palette Chauvin để làm cover-test, bảng thị lực nhìn gần, đo khoảng cách đồng tử

- Máy soi đáy mắt Carl-Zeiss, sinh hiển vi khám bệnh

- Dụng cụ khám lác: lăng kính; máy Synoptophore để phát hiện độ lác khách quan, chủ quan, mức độ thị giác hai mắt, biên độ hợp thị, ám điểm trung hoà, tương ứng võng mạc

- Máy Visuscope để xác định kiểu định thị

- Bảng test hình nổi T.N.O, test Titmus và kính xanh đỏ để khám phù thị

- Hộp 4 điểm của Worth, test hậu ảnh Hering để đánh giá song thị, tương ứng võng mạc và hiện tượng trung hoà

Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0,5-1%, Cyclogyl 1%

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1.Hỏi bệnh sử

- Thời gian xuất hiện lác mắt xác định:

 Trước 6 tháng tuổi (lác bẩm sinh)

 Từ 6 tháng đến dưới 3 tuổi

 Từ 3 tuổi đến dưới 6 tuổi

 Từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi

+ Từ 12 tuổi đến dưới 16 tuổi

- Các yếu tố liên quan:

+ Hoàn cảnh xuất hiện lác: tự nhiên hay sau khi mắc bệnh (chấn thương mắt, chấn thương sọ não)? Lác liên tục hay từng lúc? Tiến triển của bệnh?

Nếu bệnh nhân có nhược thị, phải xác định mức độ nhược thị Các mức

độ nhược thị (theo phân loại của Lang J 18):

+ Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10

+ Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10

+ Nhược thị nặng: thị lực  1/10

 Xác định khúc xạ:

- Đo khúc xạ máy: có ưu điểm là cho kết quả nhanh nhưng không hoàn toàn chính xác do điều tiết Kết quả chính xác hơn khi làm liệt điều tiết (nhỏ Atropin 0,5%; Cyclogyl 1%; Tropicamide 1%)

- Đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử (Skiascopy) sau nhỏ thuốc làm liệt điều tiết

Nếu xác định bệnh nhân có tật khúc xạ thì chỉnh kính và chia ra các mức

SE = Tương đương cầu

S = Công suất kính cầu

Cyl = Công suất kính trụ

 Phát hiện lác: thử nghiệm che mắt và bỏ che mắt (cover - uncover test)

 Đánh giá độ lác:

- Đánh giá độ lác bằng phương pháp Hirschberg: chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hay đèn pin vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ánh phản quang cách xa trung tâm giác mạc 1mm tương đương 80lác, thông thường nếu ánh phản quang ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc

là 450, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc là 300

- Đánh giá độ lác bằng lăng kính (Krimsky): đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược chiều hướng lác Khi làm nghiệm pháp che mắt

luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì công suất của lăng kính chính là góc lác [3]

- Đo độ lác khách quan và chủ quan bằng máy Synoptophore

 Xác định kiểu định thị: định thị chính tâm, lệch tâm

 Khám vận động nhãn cầu theo 4 hướng chính, 4 hướng phụ theo sơ

đồ hoạt trường của mắt để đánh giá phát hiện các rối loạn vận nhãn (xem trang 12) Quy định ký hiệu: Quá hoạt cơ từ 1(+) đến 4(+)

Giảm hoạt cơ từ 1(-) đến 4(-)

 Đo điểm cận quy tụ: có 2 cách đo điểm cận quy tô:

- Phương pháp chủ quan (áp dụng với những bệnh nhân còn TGHM): bảo bệnh nhân nhìn chăm chú vào một vật tiêu, ta đưa dần dần từ xa vào, cho đến khi bệnh nhân thấy vật tiêu một thành hai Ta lấy thước đo khoảng cách

từ giữa sống mũi đến chỗ bệnh nhân bắt đầu thấy vật tiêu một thành hai rồi cộng thêm 2,5 cm Bình thường khoảng cách điểm cận quy tụ từ 6-8 cm

- Phương pháp khách quan (áp dụng với những bệnh nhân không còn TGHM): bảo bệnh nhân nhìn chăm chú vào vật tiêu ta đưa từ ngoài xa vào, theo dõi mắt bệnh nhân đến một khoảng nào đó thì có một mắt, thường là mắt

lác không quy tụ được nữa và bắt đầu bật trở ra Ta đo khoảng cách từ sống mũi đến chỗ bắt đầu bật trở ra, và cộng thêm 2,5 cm

Nên đo khoảng cách điểm cận quy tụ ở 3 hướng chính: bệnh nhân nhìn ngang tầm mắt, nhìn xuống phía dưới và nhìn lên trên

 Đánh giá các mức độ của TGHM và tương ứng võng mạc: tuỳ từng trường hợp bệnh lý cũng như khả năng hợp tác của người bệnh mà ta lựa chọn phương tiện thăm khám khác nhau

- Máy Synoptophore: sử dụng máy Synoptophore có thể xác định được các mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị, phù thị Ngoài ra cũng đánh giá được tương ứng võng mạc là bình thường khi góc lác chủ quan bằng góc lác khách quan; tương ứng võng mạc bất bình thường hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc dị thường; tương ứng võng mạc bất bình thường bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường (góc dị thường bằng hiệu số giữa góc lác khách quan và góc lác chủ quan)

- Test 4 điểm của Worth: bệnh nhân đeo kính đỏ ở mắt phải, lọc tất cả các màu, trừ màu đỏ; kính xanh ở mắt trái, lọc tất cả các màu, trừ màu xanh

Khoảng cách từ bệnh nhân đến hộp test 4 điểm Worth là 3m và 1/3m (khoảng cách xa và gần)

Bệnh nhân nhìn thấy cả 4 điểm sáng là hợp thị bình thường hoặc bất bình thường nếu có lác Nếu bệnh nhân nhìn thấy 5 điểm sáng là song thị, lúc

đó tuỳ theo vị trí các điểm để xác định loại song thị là ngang hay đứng Nếu bệnh nhân chỉ nhìn thấy 2 hoặc 3 điểm sáng cùng màu chứng tỏ có hiện tượng

ức chế ở 1 mắt Nhìn thấy điểm đỏ và xanh luân phiên là có hiện tượng ức chế luân phiên

- Đánh giá tình trạng tương ứng võng mạc bằng phương pháp hậu ảnh

 Khám mắt bằng máy sinh hiển vi, soi đáy mắt để phát hiện những tổn thương khác phối hợp và khám phát hiện các bệnh toàn thân

2.2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu

 Bệnh nhân được khám theo bệnh án mẫu

 Số liệu được thu thập thông qua các chỉ tiêu khám thực thể

- Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Epi – Info 6.04 và SPSS 13.0.2.3 đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được hội đồng thông qua đề cương luận văn thạc sỹ cho phép

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ nâng cao sức khoẻ cho người dân

- Số liệu thu thập phải chính xác, khách quan theo biểu mẫu thống nhất

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp thuận và không bị phân biệt đối xử

- Các hình ảnh của bệnh nhân khi sử dụng phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc gia đình người bệnh

Ảnh 2.4 Test Titmus dùng để khám phù thị

Ảnh 2.5 Test T.N.O dùng để khám phù thị

Ảnh 2.6 Test hậu ảnh

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm giới trong lác cơ năng

42%nam

58%n÷

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới trong lác cơ năng

Trong 300 bệnh nhân nghiên cứu có 125 BN nam chiếm 42% và 175 BN

2 0 0

Tuổi mắc bệnh dưới 6 tháng chiếm 57% số bệnh nhân (171 bệnh nhân), tuổi mắc bệnh trên 6 tháng chiếm 43% số bệnh nhân (129 bệnh nhân) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi khám bệnh và giới tính

0 5

48 55

17

1 11

76 67

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi khám bệnh và giới

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 6,64 ± 3,28; bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 0,5 tuổi; bệnh nhân lớn tuổi nhất là 15 tuổi

Sè bệnh nhân dưới 3 tuổi là 17 bệnh nhân chiếm 5,3%; số bệnh nhân ≥ 3 tuổi là 283 bệnh nhân chiếm 94,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.1.4 Tuổi bị lác và nguyên nhân gây lác

Bảng 3.3 Tuổi bị lác và nguyên nhân gây lác qua hỏi tiền sử

- Tuổi bị lác ở nhóm tuổi dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (57%), sau

đó tới nhãm 6 tháng tuổi tới dưới 3 tuổi (19,3%) và nhóm 3 tuổi tới 6 tuổi (22,7%) Không gặp bệnh nhân nào ở nhóm 12- 16 tuổi

- Lác bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 50,3% (151/300 BN), sau đó đến lác không xác định được nguyên nhân 29,3% (88/300 BN), lác sau khi bị sốt cao 11,7% (35/300 BN), lác sau khi bị các bệnh mắt khác 7,7% (23/300 BN)

và cuối cùng là lác do chấn thương 1% (3/300 BN)

3.1.5 Lác và yếu tố gia đình:

- Lác có yÕu tè gia đình được tính trên bệnh nhân có một hoặc nhiều người trong các đối tượng sau bị lác: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị em ruột

- Số trẻ lác có yếu tố gia đình/ Tổng số bệnh nhân: 52/300 chiếm 17,33%

Đa số bệnh nhân đến với chúng tôi là chưa được điều trị gì (65%) Bệnh nhân được phẫu thuật một lần có 20 bệnh nhân (6,7%), hai lần 5 bệnh nhân (1,7%)

3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC HÌNH THÁI LÁC CƠ NĂNG

3.2.1 Liên quan tuổi mắc bệnh và hình thái lác

Bảng 3.5 Liên quan tuổi mắc bệnh và hình thái lác

 Liên quan tuổi mắc bệnh và hình thái lác trong

Bảng 3.6 Liên quan tuổi mắc bệnh và hình thái lác trong

HT lác

Tuổi

mắc bệnh

Lác trong bẩm sinh

Lác trong điều tiết

Lác trong hãm

Lác trong do nhược thị

Lác trong có

HC chữ cái

Lác trong có yếu tố đứng

Lác trong đa dạng về hình thái lâm sàng, trong đó hình thái lác trong bẩm

sinh chiÕm tỷ lệ cao nhất có 130 bệnh nhân (74,3%), sau đến hình thái lác trong điều tiết có 23 bệnh nhân (13,1%), lác trong do nhược thị có 6 bệnh nhân (3,4%), lác trong có góc hãm 3 bệnh nhân (1,7%), lác trong có hội