Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện hữu nghị việt đức

đặt vấn đề Polyp là một khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành dạ dày, không chân polyp sesile hoặc có chân dài hay ngắn polyp pédiculé, niêm mạc dạ dày xung quanh polyp p

đặt vấn đề

Polyp là một khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành

dạ dày, không chân (polyp sesile) hoặc có chân dài hay ngắn (polyp pédiculé), niêm mạc dạ dày xung quanh polyp phần lớn là bình thường, đôi khi có viêm, đường kính của polyp cũng là một trong yếu tố hướng tới chẩn đoán ung thư hoá

Tất cả các polyp khi được phát hiện nên được cắt bỏ, không đơn thuần chỉ làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học bởi vì polyp dạ dày là một dạng thương tổn tiền ung thư [7]

Polyp dạ dày không phải là phổ biến, nó chiếm từ 5 - 10% của các khối

u dạ dày [16], về lâm sàng không có gì đặc biệt, mặc dầu các polyp dạ dày thường được phát hiện một cách tình cờ, song rối loạn tiêu hoá hoặc thiếu máu có thể gợi ý hướng tới chẩn đoán

Ngày nay, với sự phát triển của nội soi ống mềm và các phương tiện chẩn đoán hiện đại khác nên việc phát hiện polyp dạ dày không còn khó khăn nữa, nhưng phần lớn là được điều trị lấy bá qua nội soi ống mềm

Các nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều vào polyp đại trực tràng do con đường hình thành ung thư liên quan chặt chẽ với polyp ở vị trí này, trong khi đó ở dạ dày thì đại đa số các trường hợp ung thư liên quan đến Helicobacter pylori [15], viêm teo dạ dày hay dị sản ruột, nguy cơ cao nhất lại

ở dạng polyp tuyến có kích thước lớn và ở người lớn tuổi [31] Một số nghiên cứu còn cho thấy ngay ở một polyp tăng sản cũng có khả năng kèm theo các ổ

dị sản và ung thư hoá khu trú trên polyp đó [22] Khả năng ác tính hoá khi theo dõi polyp dạ dày chiếm 1,3% các trường hợp [22], [31], [39]

Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào hoàn chỉnh về dạng bệnh lý này, do tần suất polyp dạ dày gặp không nhiÒu nên kinh nghiệm

về nó còn Ýt Bệnh lý polyp dạ dày cần được quan tâm đúng mức và có thái

độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa ung thư hoá về sau Sự lựa chọn phương pháp điều trị cắt polyp qua nội soi ống mềm dựa trên những ưu điểm: tránh được cuộc mổ cho người bệnh, không phải nằm viện, giá thành rẻ, có thể theo dõi tổn thương sau điều trị một cách tiện lợi

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục đích:

1 Mô tả hình ảnh nội soi và tổn thương mô bệnh học của polyp dạ dày

2 Đánh giá kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày

1.1.1 Cở sở giải phẫu [4]

1.1.1.1 Vị trí, hình thể của dạ dày

Dạ dày là phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản - tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và thượng vị trái Dạ dày gồm có hai thành trước sau, hai bê cong lớn nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên, môn

vị ở dưới Kể từ trên xuống dưới, dạ dày gồm có:

- Tâm vị là một vùng khoảng 3 - 4cm, nằm ở kế cận thực quản, bao gồm

cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có val đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết tâm vị

- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống cấu tạo bởi hai thành và hai

bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua góc khuyết BCN

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

- Èng môn vị:

1.1.1.2 Cấu tạo của dạ dày

Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong

- Líp thanh mạc

- Lớp dưới thanh mạc

- Lớp cơ: 3 lớp (ngoài dọc, giữa vòng, trong chéo): giữa lớp giữa và lớp ngoài có vùng thần kinh Auerback

+ Tâm vị giới hạn trên: CCRT 35 - 40cm, đường Z là đường ranh giới chuyển tiếp giữa niêm mạc thực quản màu hồng nhạt sang niêm mạc dạ dày màu hồng sẫm, đường Z cách lỗ thực quản 2cm

+ Tâm vị giới hạn dưới: Khi soi quặt ngược (Retrovision) dài khoảng 2 - 3cm niêm mạc nhẵn bóng, về phía túi hơi có nếp gấp tạo thành van, màu niêm mạc màu hồng sẫm

+ Phình vị (đáy vị): Nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc, các nếp gấp niêm mạc vùng này thường chạy không theo một hướng + Thân vị: Là phần đứng của dạ dày, để dễ mô tả thân vị

có hai qui ước BCL của thân vị các nếp niêm mạc chạy dọc, màu hồng nhạt BCN của thân vị nhẵn, không có các nếp gấp niêm mạc màu hồng nhạt

+ Hang vị: Niêm mạc nhẵn không có các nếp niêm mạc khi dạ dày bơm hơi căng, màu hồng sẫm

+ Môn vị: Dài 0,5cm khi bơm hơi dạ dày, lỗ môn vị tròn, niêm mạc màu hồng sẫm

1.1.1.3 Liên quan của dạ dày

1.1.1.4 Mạch máu của dạ dày

 Vòng mạch BCN

 Những động mạch vị ngắn

 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

1.1.1.5 Thần kinh của dạ dày

1.1.1.6 Bạch huyết của dạ dày

1.1.2 Mô học của dạ dày [1]

1.1.3 Sinh lý học của dạ dày

1.2 Phân loại và đặc điểm của polyp dạ dày

1.2.1 Phân loại polyp dạ dày

Có nhiều loại polyp khác nhau của dạ dày, trước đây người ta chỉ đề cập đến một số loại như: polyp đơn độc, bệnh đa polyp dạ dày, viêm dạ dày quá sản phì đại (Ménétrier) Cho đến năm 1999, người ta vẫn xếp các loại polyp dạ dày vào tổn thương lành tính mà cũng chỉ chú ý đến polyp biểu mô

mà thôi Nhiều tác giả đã tìm cách phân loại khác nhau Bảng sau đây tóm tắt một số phân loại chính:

Bảng 1.1 PHÂN LOẠI CÁC POLYP BIỂU MÔ DẠ DÀY

Elster

(1976) Koch (1979)

Lesbro;Ming (1977) Appelmann (1984)

Nakamusa (1985)

Quá sản

rãnh thành ổ

Quá sản rãnh dạng polyp

Polyp quá sản

Polyp không phải u

U tuyến lành

rất biệt hoá

Polyp quá sản tuyến

Týp III với vùng sâu khối u

U tuyến lành

biệt hoá vừa

Polyp nhó Polyp tuyến

Týp IV giống u lành đại tràng

Năm 1988, Potet [57] vẫn dùng từ polyp biểu mô lành tính và phân chia thành:

- Polyp đơn độc gồm: + Polyp quá sản (Hyperplasique)

+ U tuyến lành (Adénome) + Polyp loạn sản phôi (Adénome displasier)

- Bệnh đa polyp

- Niêm mạc dạ dày phì đại khổng lồ, bệnh Ménétrier

Sau này người ta bổ sung thêm một số loại khác và phân chia như bảng dưới đây: Bao gồm cả các nếp niêm mạc[27], [44],[49], [50], [56]:

- Loạn sản phôi: + Hội chứng Peutz - Jeghers

+ Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) + Bệnh Cowden

- Polyp viêm và quá sản:+ Polyp quá sản

+ Sa niêm mạc dạng polyp + Polyp tuyến đáy dạ dày + Polyp viêm dạng xơ + Polyp Cronkhite - Canada + Quá sản dạng lympho

- U: + U tuyến lành

+ Ung thư biểu mô + U cacxinoit + Đa polyp lympho bào + U mô đệm

- Các nếp gấp niêm mạc:

+ Nếp gấp khổng lồ (không do viêm) + Hội chứng Zollinger - Ellison + Bệnh Me'ne'trier

+ Bệnh tăng tiết và quá sản dạ dày + Xâm nhập ác tính (ung thư biểu mô hoặc u lympho)

Tổn thương polyp thường gặp ở ruột non, dạ dày và đại tràng, tần suất gặp nhiều hơn cả thường thấy ở ruột non, đặc biệt là hỗng tràng

- Mô bệnh học:

Điển hình gồm ở giữa là một tập hợp cơ trơn chia nhánh, bắt nguồn từ lớp cơ niêm, xung quanh bao bọc bởi niêm mạc giống niêm mạc dạ dày bình

thường nhưng dày đặc hơn và sắp xếp lộn xộn Phần lớn biểu mô phủ của niêm mạc dạ dày, nhưng đôi khi có cả tuyến môn vị và các nang nhá Ýt khi thấy tế bào viêm Rất hiếm gặp các polyp này kết hợp với ung thư biểu mô của hang vị

 Polyp thiếu nhi (Juvenile polyp) [2] [49]:

- Đặc điểm lâm sàng:

Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu nhi Đôi khi còn gọi là polyp ứ đọng,

là những tổn thương hình tròn mặt nhẵn, kích thước từ 1 - 2cm, có cuống hẹp

- Mô bệnh học:

Gồm chủ yếu là những nang tuyến nhỏ không đều, lợp thành biểu mô phủ của niêm mạc dạ dày Thường có loét ở bề mặt và xâm nhập viêm mãn tính Hình polyp thiếu nhi gần giống polyp quá sản

 Bệnh Cowden [44]:

- Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh là một hội chứng hiếm gặp trong đó có sự phối hợp các tổn thương ở da mặt (týp tricholemmoma) với polyp của dạ dày Ngoài ra những bệnh nhân này còn có tăng tần suất của ung thư giáp trạng và ung thư vú

Các tổn thương dạ dày thường là polyp nhỏ, đường kính vài mm, không

 Các loại u khác nhau như:

- Ung thư biểu mô, u carcinoit, u mô đệm, u lympho có hình ảnh đại thể giống polyp mà khu trú ở dạ dày đều rất hiếm gặp

- Mô bệnh học của các loại này giống những cấu trúc của những u này nằm ở nơi khác

Một số tác giả phân loại polyp ống tiêu hoá như sau:

Bảng 1.2 Phân loại của Kirby và Edward [36]

Polyp tân

sinh

Dạng tuyến

Tuyến Nhung mao Hỗn hợp

Hội chứng đa polyp tuyến di

truyền

Đa polyp gia đình Hội chứng Gardner Hội chứng Oldfield Hội chứng Turcot Hội chứng Muir Hội chứng đa polyp không

Hội chứng Peutz - Jegher

Dạng u thừa

Hội chứng đa polyp thiếu niên Hội chứng Peutz - Jeghers Bệnh Von Recklinghausen

Bảng 1.4 Phân loại của Morson [24]

Dạng popyp Đơn độc (Solitary) Đa polyp (Polyposis)

Tân sinh

(Neoplastic)

Polyp tuyến (adenoma)

Đa polyp tuyến gia đình Familial adenomatous polyposis syndrome)

Hội chứng đa polyp Peutz Jeghers (Peutz - Jeghers polyposis)

Viêm

(Inflammatory)

Polyp viêm lành tính Đa polyp lành tính

Polyp viêm

Bảng 1.5 Phân loại của Alvin [17]

Dạng polyp Polyp đơn độc Đa polyp

Tân sinh

Tuyến ống (Adenoma) Tuyến nhó (Villous)

Hội chứng đa polyp gia đình

Hỗn hợp (Mix)

Hội chứng Gardner Hội chứng Cronkhite - Canada Hội chứng Turcot

U thừa Polyp thiếu niên Đa polyp thiếu niên

Hội chứng Peutz - Jeghers Đa polyp Peutz - Jeghers

Viêm Polyp dạng lympho lành tính Đa polyp lympho lành tính

Viêm loét đại tràng Không

phân loại Polyp tăng sinh

Đa polyp tăng sinh

Bảng 1.6 Phân loại của Itzkowitz và Kim [19]

Tổn thương dưới

- Polyp dạng lympho - Polyp thiếu niên - Tuyến - Ung thư tại chỗ

- U mì - Polyp viêm (giả polyp) - Nhung mao - Ung thư xâm lấn

- Các tổn thương khác

Bảng 1.7 Phân loại của Chow và Taylor [20]

Polyp viêm thanh thiếu niên

Polyp hỗn hợp thanh thiếu niên

Polyp thừa trong hội chứng Peutz - Jegher

Đa polyp đường tiêu hoá gia đình

+ Sarcom tế bào liên võng + Carcinoma

+ U cơ ác tính

1.3 Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình chẩn đoán polyp dạ dày trên thế giới:

+ Soi cấp cứu: Mục tiêu phát hiện tổn thương, tìm nguyên nhân gây chảy máu để điều trị

+ Soi kế hoạch: Các bệnh lý dạ dày - tá tràng có triệu chứng chỉ điểm: đau thượng vị, ợ hơi ợ chua, nôn, buồn nôn, chán ăn, đầy bụng chậm tiêu, sút cân…

+ Soi điều trị:

- Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tương đối + Chống chỉ định tuyệt đối

1.3.2 Các phương pháp điều trị polyp dạ dày:

1.3.2.1 Cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm, bằng lọng điện - nhiệt hoặc pince

1.3.2.2 Cắt polyp qua đường mở ổ bụng:

- Mở dạ dày cắt polyp

- Cắt đoạn dạ dày có polyp (cắt 2/3; 3/4; 4/5)

- Cắt dạ dày toàn bộ

1.3.2.3 Kỹ thuật soi cắt polyp dạ dày:

Tiến hành soi dạ dày, định vị các polyp, đánh giá độ sạch của dạ dày, các tổn thương viêm của dạ dày, polyp sẽ được cắt bằng lọng điện ở cuống nơi có thiết diện nhỏ nhất

Kích thước cuống được đo bằng độ mở của cán lọng điện khi cắt

- Polyp nhỏ (dưới 5 - 6mm) Cắt bằng pince nhiệt, dùng pince kẹp polyp, sau đó đốt điện

- Polyp trung bình (> 0,6cm đến ≤ 1,5cm)

+ Có cuống:

Đưa lọng mở rộng qua đầu polyp, rồi chỉnh cho lọng vào chân polyp nơi có đường kính nhỏ nhất, vì với một diện tích nhỏ năng lượng điện sẽ tập

trung cao nhất và như vậy sẽ có hiệu quả cắt tốt nhất (hình minh hoạ: là sơ đồ biểu thị mối tương quan giữa thiết diện cắt và nhiệt độ)

Siết lọng từ từ và quan sát màu sắc polyp, vị trí cắt sao cho lọng đốt ở

vị trí cuống nhỏ mà không chạm vào thành dạ dày Trong trường hợp khó có thể mở lọng chính lại và đặt ngược lại lọng, xoay máy 1800

hoặc thay đổi vị trí bệnh nhân (tốt nhất là lọng và polyp ở vị trí 6h), người phụ xiết từ từ đến khi xuất hiện hình ảnh mất máu cấp trên polyp, sau đó nới lỏng thòng lọng một chút rồi đốt điện cầm máu, sau đó cắt

Bao giờ cũng phải lấy polyp làm mô bệnh học

+ Không cuống:

Với polyp có nền < 1,5cm có thể cho lọng siết vào cổ polyp, nâng polyp để tách niêm mạc xa lớp cơ, hoặc có thể dùng huyết thanh mặn 9‰ tiêm dưới niêm mạc chân polyp rồi siết lọng, sau đó tiến hành cắt (vì lớp dưới niêm mạc không có mạch máu) Trong trường hợp máy có hai kênh can thiệp thì dùng pince nâng polyp tạo cuống giả và kênh còn lại để đưa lọng cắt Đôi khi phải cắt polyp thành từng mảnh [8], [9], [10], [14] (hãng máy này đắt tiền nên Ýt sử dụng)

- Polyp lớn (1,5 - 2cm):

+ Có cuống:

Có thể đo đường kính của cuống bằng cán của lọng điện Nếu chân to việc cầm máu là rất khó khăn, lúc đầu hoặc chỉ sử dụng nút cắt, hoặc chỉ sử dụng lọng lưỡng cực để tạo một năng lượng lớn có tác dụng cắt mà không gây hiệu ứng nhiệt dẫn đến hoạt tử sâu và thủng Thời gian cắt có thể kéo dài trong vài phút

Nếu nghi ngờ nguy cơ chảy máu có thể tiêm cạnh chân polyp dưới niêm mạc (ít dùng) nên dùng lọng để siết chân và cắt nếu có chân

Nếu đầu polyp lớn chạm thành thì trong khi đốt cắt polyp phải luôn luôn thay đổi vị trí đầu polyp để tránh tác dụng nhiệt tập trung vào một điểm gây bỏng và hoại tử

+ Không cuống: Có thể cắt thành nhiều mảnh, làm một lần hoặc 2 lần nếu có chân và lấy làm sinh thiết

- Nhiều polyp: Sau cắt polyp sẽ bơm rửa 500 - 100ml nước muối sinh

lý để rửa Nếu có trên 20 - 30 polyp thì có thể nghi ngờ đa polyp dạ dày, cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán xác định và hội chẩn phẫu thuật

- Polyp ác tính: Một polyp thoái hoá ác tính, nếu chân polyp không bị thâm nhiễm được đánh giá bằng siêu âm nội soi hoặc tiêm dưới chân polyp, nếu tách được lớp dưới niêm mạc thì có thể quyết định cắt qua nội soi (như kỹ thuật cắt K nông) [15]

1.3.3 Các biến chứng của cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm:

1.3.3.1 Chảy máu:

1.3.3.2 Thủng:

1.3.3.3 Hội chứng sau cắt polyp:

1.3.4 Tình hình chẩn đoán và điều trị polyp dạ dày ở Việt Nam

Tại Việt Nam soi dạ dày ống mềm có từ những năm đầu của thập kỷ

90, nội soi dạ dày can thiệp cũng bắt đầu từ thập kỷ này [5]

- Khu vực phía Bắc, kỹ thuật cắt polyp qua đường nội soi ống mềm đã được thực hiện ở một số bệnh viện Trung ương và khu vực như: Bạch Mai, Việt Đức, Viện K, Viện E, Bưu điện…

- Khu vực phía Nam, kỹ thuật này đã được triển khai ở một số bệnh viện như: Chợ Rẫy, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh, Hoàn Mỹ, Thống Nhất, Bình Dân … và cũng đã có một số báo cáo khoa học về lĩnh vực bệnh lý này

- Việc chẩn đoán polyp dạ dày ở Việt Nam chủ yếu vẫn bằng nội soi sinh thiết khi thăm khám bệnh lý về hội chứng dạ dày - tá trạng được phát hiện có polyp

Tại bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân khám phát hiện polyp dạ dày và được điều trị cắt bỏ qua đường nội soi ống mềm luôn luôn được làm

mô bệnh học

Tóm lại: Điều trị cắt polyp dạ dày qua đường nội soi ống mềm là một phương pháp an toàn có nhiều tiện lợi: rẻ tiền, không phải nằm viện, tránh được một cuộc mổ cho bệnh nhân và trả lại sức khoẻ lao động sớm cho người bệnh

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng và tư liệu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2004 đến năm 2009 có làm xét nghiệm mô bệnh học

- Các bệnh nhân là người lớn có polyp dạ dày được chỉ định soi cắt polyp

- Được sự đồng ý của các bệnh nhân làm thủ thuật cắt polyp bằng phương pháp nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không đầy đủ các dữ liệu trên 2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hồi cứu, tiến cứu dựa trên các bệnh án và

sổ ghi chép của các bệnh nhân đã được điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm và những bệnh nhân có polyp dạ dày đồng ý làm thủ thuật tại Khoa Nội soi - Bệnh viện Việt Đức

2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.1.1 Nghiên cứu mô tả hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp dạ dày

- Hình ảnh nội soi:

+ Vị trí polyp + Số lượng polyp + Kích thước polyp + Cuống: có cuống và không có cuống

+ Tổn thương phối hợp trên nội soi:

 Viêm thực quản trào ngược

- Tất cả các bệnh nhân có polyp dạ dày có chỉ định cắt vì mục đích điều trị

- Các bệnh nhân cắt polyp dạ dày với mục đích chẩn đoán mô bệnh học

- Thời điểm làm thủ thuật: Theo chương trình cố định của khoa Nội soi

* Đánh giá bệnh nhân trước khi làm thủ thuật:

- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân

- Tuổi, giới, bệnh phối hợp

- Tiền sử mổ cắt dạ dày bán phần, mổ K đường tiêu hoá, tắc ruột…

- Các xét nghiệm:

+ Nhóm máu + Yếu tố đông máu + Xquang tim phổi thẳng, điện tim

+ Kết quả soi dạ dày trước ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày, tiền

sử loét dạ dày - tá tràng

* Cắt polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm:

- Những khó khăn trong soi cắt polyp