Nhận xét và đánh giá kết quả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB IV bằng phương pháp xạ trị đơn thuần tại bệnh viện k từ 01-2004 đến 12-2007

Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho

đặt vấn đề

Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư vú Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52 tuổi [1]

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3]

Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nh- ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong

Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14] Ngược lại theo ghi nhận của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân Theo báo cáo về dịch tễ học trong hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8]

Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh- bàng quang , trực tràng Di căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh- di căn hạch thượng đòn, xương, phổi

Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị

Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II Ung thư giai đoạn muộn (III-IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị triệt căn và hoá xạ trị đồng thời Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ là 30 - 50% ở giai đoạn III và 20 - 30% ở giai đoạn IV [39] Trước đây phương pháp xạ trị đơn thuần thường áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn muộn, mặc dù có tỉ lệ tai biến do xạ trị Phương pháp hoá xạ trị đồng thời có tác dụng hiệp lực, làm tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống thêm Nhưng không phải bệnh nhân nào ở giai đoạn muộn cũng áp dụng được phương pháp hoá xạ trị kết hợp do bệnh toàn thân

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư cổ tử cung, tuy nhiên việc đánh giá kết quả xạ trị đơn thuần đối với ung thư giai đoạn muộn chưa có nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV tại bệnh viện K từ 01/2004 đến 12/2007

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV bằng phương pháp xạ trị đơn thuần

CHƯƠNG 1 TổNG QUAN TàI LIệU

1.1 giải phẫu, mô học cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu

Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo Phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản

và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước

và lên 2/3 ra phía sau Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mõm mè

Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong

và phía dưới bởi lỗ ngoài Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9]

1.1.2 Mô học

Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo

(collagen) Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa

Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (reserve cell)

Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9]

Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào biểu mô trụ chế nhày Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi

Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy

và biểu mô tuyến Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai Định vị của vùng chuyển tiếp có thể thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ

Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:

- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần

- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ

- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt

1.2 Nguyên nhân và các yÕu tè nguy cơ

1.2.1 Humans Papiloma Virus (HPV)

Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư CTC [37],[47],[48] , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[52]

Sù sao chép AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng

Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng Các nhóm 16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung thư CTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát của bệnh Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn Do nhận thấy mối liên quan

rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văc-xin chống HPV làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài

yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng…[29]

Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của virus HPV [35]

1.3 quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn

CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong Đó

là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn kinh Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của axit ở âm đạo cũng như tác dụng khác như: virus, vi khuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn thương loạn sản

Người ta chia loạn sản CTC làm 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng Quá trình tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ nhiễm HPV) đến khi loạn sản nhẹ rồi trở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm [46]

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quá trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn Trong thực tế lâm sàng rất Ýt gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán [46]

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đã lan ra các tổ chức xung quanh [49]

Tiến triển của ung thư CTC:

YÕu tè nguy c¬ Lo¹n s¶n nhÑ (CIN I)

I)

Lo¹n s¶n võa (CIN II)

Lo¹n s¶n nÆng (CIN III, carcinom t¹i chç CIS)

Carcinom vi x©m nhËp Carcinom

x©m nhËp

1.3.2 Xâm lấn

* Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3

trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến

8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC

* Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể

đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh Sự xâm lấn này có thể là trực

tiếp hay qua đường bạch huyết

* Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường

xảy ra tương đối sớm và trực tiếp) Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản

qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn)

Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp

Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có

thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung

1.3.3 Di căn của ung thư CTC

* Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết :

- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt)

- Thân bạch huyết chậu trong

- Thân sau: Ýt gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này

Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn

* Di căn xa:

- Di căn phổi

- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch huyết), chi dưới

- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa

- Di căn thận, tuyến nội tiết

1.4 giải phẫu bệnh

1.4.1 Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN)

Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC Song đặc điểm chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào Mức độ loạn sản được xác định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường của nhân Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được gọi là CIN III Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản Từ CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến triển thành ung thư xâm nhập

Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda:

*Tế bào vảy:

- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định

- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp

- Tổn thương biểu mô vảy độ cao

- Carcinoma tế bào vảy

*Tế bào tuyến:

- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định

- Carcinom tuyến tại chỗ

- Carcinom tuyến xâm nhập

1.4.2 Vi thể:

Phân loại giải phẫu bệnh ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm các tuýp chính sau:

- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3

- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3

+ Sừng hoá M8071/3 + Không sừng hoá M8027/3 + Dạng đáy M8083/3 + Dạng sần M8051/3 + Dạng nhú M8052/3 + Dạng u lympho-biểu mô M8082/3

- Ung thư biểu mô tuyến M8140/3

+ Tuyến nhày M8480/3

+ Tuyến sai lệch tối thiểu

+ Tuyến nhung mao

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3

- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3

- Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3

- Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3

Triệu chứng cơ năng

Đối với giai đoạn sớm của bệnh nh- tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC

Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở

âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều Đa

số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ

kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán xác định

- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có

viêm nhiễm mủ Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và

Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biến chứng muộn và nặng do khối u xâm lấn Chảy máu CTC là nguyên nhân gây tử vong trong 10-20% số bệnh nhân có ung thư xâm nhiễm lan tràn rộng [36]

Hình 1.2: Ung thư CTC giai đoạn II B- Xâm lấn Parametre và di căn hạch [35] 1.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.5.2.1 Tế bào học và sinh thiết CTC

Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương

để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh

Xét nghiệm giải phẫu bệnh qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn đoán xác định phân loại giải phẫu bệnh và độ mô học Cần phải lưu ý rằng có khi hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên

vi thể hay ung thư nội ống CTC

Tö cung

§éng m¹ch chËu

Di c¨n h¹ch

X©m lÊn Parametre Phóc m¹c

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể ung thư tế bào vảy và tế bào tuyến [35]

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn

thương chèn Ðp ở tiểu khung (giãn đài bể thận ) Siêu âm qua đường âm đạo hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của các tổn thương, dịch ổ bụng

* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): đÓ đánh

giá tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp

Hình 1.4: MRI ung thư CTC giai đoạn IIB [35]

Hình 1.5: MRI và hình chụp tiết niệu ung thư CTC giai đoạn IV[35]

* Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương hệ

hạch Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương nhỏ hoặc hạch các hố bịt Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay Ýt được áp

dụng do có nhiều biến chứng

Hình 1.6: Hình chụp bạch mạch với hạch dương tính [35]

* Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV)

Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn Ðp niệu quản

* XQ thông thường:

Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm

1.5.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

* Công thức máu toàn phần

* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn đoán và theo dõi bệnh

1.5.3 Chẩn đoán

1.5.3.1 Chẩn đoán sớm ung thư CTC

Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô của CTC giai đoạn sớm Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAP-test) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị Tuy nhiên khám sàng lọc trong cộng đồng cũng đòi hỏi có nguồn kinh phí lớn mà đội ngũ cán bộ y

tế chuyên sâu có kinh nghiệm

* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)

Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên một phiÕn kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối Bệnh phẩm cần lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng

gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư

* Soi CTC

Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa vào ống CTC Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô vảy phát triển mạnh Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt động tế bào mạnh nhất Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không màu cần được sinh thiết

* Sinh thiết

Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc

phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi điều trị Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu

mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC Các kết quả thu được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán

và quyết định điều trị

1.5.3.2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa quyết định để chẩn đoán xác định

1.6 giai đoạn ung thư cổ tử cung

1.6.1 ý nghĩa của đánh giá giai đoạn

Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra

các chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau

1.6.2 Xếp giai đoạn ung thư CTC

Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO)

Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi

cùng T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến

thành khung chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc

tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến

thành khung chậu T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ

nước hoặc mất chức năng T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan

ra ngoài khung chậu

Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch

hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng)

NX - Không đánh giá được di căn hạch vùng

loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn thương hạch

Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ)

có liên quan đến kích thước khối u

Hình 1.7: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO

Nguồn: AJCC (2002) "Cancer staging manual" [19]

1.7 các phương pháp điều trị ung thư CTC

Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa chất

Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc Tuy vậy cho đến nay các nghiên cứu so sánh chưa cho thấy có sự khác biệt rõ ràng, nhất là về thời gian sống thêm giữa các phương pháp Dù chọn phương pháp nào thì mục tiêu chung là: thời gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân có chất lượng sống tốt nhất sau điều trị

1.7.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật đơn thuần là phương pháp đầu tiên được áp dụng trong điều trị ung thư CTC vào những năm cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 Phẫu thuật này bao gồm cắt bỏ tử cung, vòm âm đạo và dây chằng rộng Vào giữa những năm 1930-1940 chỉ định vét hạch chậu trong phẫu thuật ung thư CTC đã được thực hiện như:

1.7.1.1 Cắt tử cung rộng qua đường bụng (kỹ thuật củaWertheim) Vét hạch vào thời kỳ của Wertheim là lấy hạch chọn lọc Sau đó Meigs thực hiện phẫu thuật vét hạch một cách hệ thống qua đường bụng (phương pháp Wertheim – Meigs)

* Phẫu thuật Wertheim – Meigs có hai phần:

- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng

- Vét hạch chậu

* Chỉ định:

- Đối với ung thư CTC thể tại chỗ (in situ) thường chọn phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ Đối với bệnh nhân còn nhu cầu có con thì có thể chọn phương pháp điều trị bảo tồn bằng kỹ thuật khoét chóp CTC Các nghiên cứu trên

những quần thể lớn cho thấy những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn CIN III và ung thư tại chỗ đã làm giảm đáng kể số lượng ung thư CTC giai đoạn muộn, làm tăng tỷ lệ sống thêm [32] Vì vậy các phương pháp điều trị trong giai đoạn này là rất có hiệu quả

- Giai đoạn IA: chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng hoặc cắt tử cung khu trú, hoặc có thể điều trị bằng xạ trị áp sát đơn thuần

- Giai đoạn IB-IIA: phẫu thuật được phối hợp với xạ trị

- Từ giai đoạn IIB đến giai đoạn IV: chỉ định xạ trị là chính, phẫu thuật vét hạch tiểu khung cũng được xem xét trong một số trường hợp cụ thể

- Ngoài ra có thể chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và tiểu khung, phụ nữ có thai, trường hợp xạ trị kém hiệu quả…

1.7.2 Xạ trị

Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC Các chỉ định

và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư Hiện nay nhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng kể Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp:

số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thường gặp ở giai đoạn này là 60% Trong sè 20% trường hợp di căn hạch này có 5% nằm trong tam trường chiếu xạ [28] Như vậy có thể điều trị triệt căn ung thư CTC, nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu

* Xạ trị áp sát (Brachytherapy) xuất liều cao (HDR) hay xuất liều thấp (LDR)

Xạ trị áp sát điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 60 năm Hamberger (Hoa Kỳ) xạ trị triệt căn bằng phương pháp xạ trong cho 134 trường hợp ung thư CTC giai đoạn IB u nhỏ, kết quả không có tái phát tại chỗ, chỉ có 4 trường hợp di căn hạch

1.7.2.1 Xạ trị ngoài

* Chỉ định

Phương pháp xạ trị có thể được dùng để điều trị triệt căn cho hầu hết các

giai đoạn của ung thư CTC, từ ung thư CTC tại chỗ đến ung thư CTC giai đoạn muộn Các chỉ định và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư

- Người ta sử dụng chùm photon với mức năng lượng 10-25 MV đối với máy gia tốc, chùm tia gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại được khuyến cáo Ýt sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thể tích điều trị

- Xạ ngoài cho phép phân bố một liều đồng đều cho toàn bộ thể tích chiếu xạ trị bao gồm: tử cung, CTC, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc Đối với giai đoạn II và giai đoạn III cần bao trùm cả âm đạo Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lưng trong những trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu

* Kỹ thuật xạ trị

- Tư thế bệnh nhân: + Nằm ngửa

+ Hai tay đặt lên ngực

- Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và CTC có thể đặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm bóng vào bóng Foley đặt bàng quang Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy ruột non lên cao

- Trường chiếu xạ tiểu khung trước – sau:

+ Thân máy ở vị trí O độ

+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5

+ Giới hạn dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV

+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối Để hạn chế tia xạ vào ruột non phải thực hiện che chì ở hai góc

- Trường chiếu tiểu khung sau - trước:

Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau- trước là đồng dạng của trường chiếu phía trước

- Trường chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường chiếu trước – sau khi sử dụng chùm gamma của máy Cobalt

+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không phẳng, hơi lõm Đồng thời phải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non

+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn Đối với những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải

xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước xương cùng

+ Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên

- Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu trước và sau:

+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng

+ Sự phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị tại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng liều tại tiểu khung

* Liều lượng

Tuỳ thuộc vào thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát

- Đối với thể Ýt tiến triển có thể áp dụng 20gy bằng 4 trường chiếu, sau

đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20gy cho hệ hạch bằng 2 trường chiếu trước sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC,tử cung và 1/3 dây chằng rộng đã được điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45gy tại hạch chậu gốc và 50gy đối với hạch chậu ngoài

- Thể tiến triển: Giai đoạn IIA, III, IV: áp dụng 40-50gy bằng xạ trị từ ngoài với kỹ thuật 4 trường chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thương Sau đó áp dụng hai đợt điều trị áp sát

- Liều 50-60gy chỉ định đối với những trường hợp xâm lấn hạch chậu với kích thước nhỏ và liều 60-70gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kích thước lớn

* Cách thực hiện

- Tất cả các trường chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bố 2/3 liều cho hai trường chiếu trước-sau, 1/3 liều cho trường chiếu bên

- Liều chiếu 1,8-2gy/một lần chiếu, 5 ngày chiếu trong 1 tuần

Với những trường hợp sử dụng trường chiếu hạch chủ lưng và trường chiếu tiểu khung thì hai trường chiếu bên chỉ cho phép 2gy 1 lần chiếu và 2 trường chiếu trước - sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8-2gy

1.7.2.2 Xạ trị áp sát

Nhằm mục đích nâng liều cao tại tiểu khung (CTC, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng) sau xạ ngoài

Xạ trị áp sát tại chỗ có thể dùng nguồn Radium 226 hoặc nguồn Cesium 137

* Chuẩn bị dụng cụ: chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các số tương

ứng tuỳ theo:

- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những bệnh nhân cao tuổi

âm đạo thường hẹp, tử cung teo nhá

- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tương ứng

+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc 120 độ bởi trục

âm đạo và trục thân tử cung, cho phép điều chỉnh vị trí đổ trước hay sang hai bên của tử cung

+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng 2 bên, ống hình trụ được phủ hai đầu bằng Tungstenè nhằm giảm sự phân bố liều tại bàng quang

và trực tràng

- Chất phóng xạ được sử dụng gồm hai loại mức năng lượng:

+ Liều suất thấp: < 2gy/giờ: Cesium 137

+ Liều suất cao: > 2gy/phút: Cobalt 60, Iridium 192

* Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được thụt tháo hai lần trước khi điều trị

+ Tiền mê trước khi thực hiện 30phút

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị

* Phương pháp đặt:

Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC Èng không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung

Sau đó bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai phim thẳng và nghiêng bằng máy mô phỏng Khi đã đạt tiêu chuẩn bệnh nhân được đưa về phòng nằm và nạp nguồn xạ vào các ống đã đặt ở trên bằng máy

* Sự tính toán liều lượng được chọn qua các đường đồng liều tính toán trên máy vi tính và kích thước khối u trên lâm sàng

* Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 30giờ, đặt hai lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày, liều tại điểm A của mỗi đợt điều trị là 17,5gy, tổng liều của

2 đợt là 35gy

* Theo dõi trong quá trình điều trị

Hàng tuần phải thăm khám để đánh giá hiệu quả điều trị đối với tổn thương, phát hiện và điều trị các biểu hiện phản ứng cấp tính, cũng có thể là phản ứng bình thường của tổ chức lành khi bị chiếu xạ Nếu cường độ các phản ứng tăng lên và kéo dài mà không được điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng muộn về sau

- Phản ứng cấp tính

+ Phản ứng của đường tiêu hóa: buồn nôn và nôn là phản ứng hay gặp

nhất là xạ trị vào vùng ống tiêu hóa, xuất hiện ở giai đoạn đầu của quá trình

xạ trị Khi chiếu với liều 20 gy thường có dấu hiệu ỉa chảy

+Phản ứng của hệ tiết niệu: viêm bàng quang thường xảy ra sau vài tuần

điều trị

+ Phản ứng của hệ tạo máu: có thể giảm bạch cầu, giảm hồng cầu

thường là mức độ nhẹ, trừ trường hợp xạ trị với trường chiếu rộng vào vùng hạch chủ bụng và khung chậu

- Di chứng và biến chứng

Các biến chứng tiêu hóa và tiết niệu tùy thuộc vào liều lượng tia xạ tại u

và tổ chức bị chiếu xạ D.Chassague năm 1980 [50] đưa ra cách chia độ biến chứng như sau:

- Độ I: gây ra những rối loạn chức năng và tổn thương thực thể nhẹ và sau đó khỏi không để lại di chứng

- Độ II: các biến chứng mức độ trung bình Với liều 70 gy tại trực tràng

đã có biến chứng độ II và nặng dần theo tăng liều xạ trị, liều 75 gy có thể gây

1.7.3 Phối hợp xạ trị và phẫu thuật

Mục đích phối hợp xạ trị – phẫu thuật trong điều trị ung thư CTC nhằm tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và giảm tỷ lệ biến chứng sau xạ trị

Phương pháp này được tiến hành trước tiên bằng xạ trị Xạ trị có thể tiến hành bằng phương pháp xạ ngoài để giảm thiểu thể tích u sau đó xạ trong Trong đa số các trường hợp xạ trị có khả năng làm sạch hoàn toàn ung thư CTC tại vùng

Phẫu thuật tiếp theo sau xạ trị có mức độ cắt bỏ hạn chế hơn so với phẫu thuật triệt căn và giảm thiểu khả năng phát tán các tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật

* Xạ trong:

Nhằm bổ sung cho xạ ngoài trong trường hợp u lớn hoặc xạ trong đơn thuần trong trường hợp u nhá Liều lượng 60-70 gy tại điểm A (cách CTC 2cm) Sau xạ trị phần lớn các trường hợp không còn tồn tại ung thư tại vùng CTC

Phẫu thuật sau xạ trị

Chỉ định điều trị

* Thể trạng chung bệnh nhân

* Tuổi: đặc biệt ở phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng và hoạt động tình dục

* Giai đoạn bệnh: IB-II

Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng của những trường hợp xạ trị sau phẫu thuật khá cao: dò niệu quản, rối loạn chức năng tiết niệu, phù bạch mạch chi dưới…

1.7.3 Hóa trị

Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC Ung thư CTC giai đoạn sớm có tỷ lệ chữa khỏi cao bởi phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm 5 năm

từ 70-90% Tuy nhiên các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III, IV có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa, bất chấp kết quả điều trị tại vùng Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sống sau điều trị 5 năm chỉ là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV [39]

Hóa trị áp dụng đối với ung thư TC các giai đoạn muộn từ IIB đến giai đoạn IV Không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, những trường hợp có di căn xa hoặc những trường hợp thất bại sau điều trị phẫu thuật hay xạ trị Phương pháp này thường Ýt hiệu quả Có nhiều loại hoá chất có đáp ứng với ung thư CTC ở dạng đơn chất với tỷ lệ từ 15% trở lên bao gồm Paclitacxel, Ifosfamide, Carboplatin…Các phác đồ điều trị thường phối hợp đa hoá chất nhằm tăng tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với dùng đơn chất

Chu kỳ mỗi đợt 3 tuần

Phác đồ điều trị đa hoá chất:

- Phác đồ Cisplatin-Ifosfomide

Cisplatin 20 mg/ m2 TM ngày 1

Ifosfomide 5000 mg / m2 TM ngày 1 (Truyền 24h với mesna)

Chu kỳ mỗi đợt 3 tuần

- Phác đồ TIP

Paclitaxel 175 mg/ m2, tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin 50 mg/ m2 TM ngày 1

Ifosfomide 5000 mg / m2 TM ngày 2 (Truyền 24h với mesna)

Chu kỳ mỗi đợt 3 tuần

Tác dông phụ của hoá chất bao gồm ức chế tuỷ xương mà điển hình và nặng nề nhất là gây hạ bạch cầu hạt Tác dụng ức chế các dòng khác như tiểu cầu, hồng cầu Ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác như nôn, buồn nôn, rụng tóc, ăn uốngkém…

1.7.4 Hoá xạ trị đồng thời

Hiện nay sự phối hợp giữa hóa trị (Hydroxyurea, Cirplatin, Fluorouracil, Mitomycin) và xạ trị đồng thời thường được sử dụng nhằm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC ở các giai đoạn muộn

5-Theo lý thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực [28] Nhiều thuốc điều trị hoá chất bao gồm Cisplatin đã chứng minh có tác dụng tăng hiệu quả tia xạ trên thực nghiệm invivo Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ

có thể là do các tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm sự tái tạo các tổn thương dưới liều chết của tia xạ, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm tia xạ hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào Nhằm mục đích tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ung

thư giai đoạn muộn, nhiều thử nghiệm lâm sàng hoá chất tia xạ đồng thời được thực hiện ở châu Âu-Mỹ trong những năm của thập kỷ 90 và ở Việt Nam trong những năm gần đây [7]

Gần đây 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III đã chứng minh rằng có

sự tăng có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm của hoá xạ đồng thời với Cisplatin so với tia xạ đơn thuần, trong khi chỉ có duy nhất một thử nghiệm cho rằng không đạt được kết quả tốt nào về tỷ lệ sống thêm

- Xạ trong: Afterloading Cesium-137: 0,5-0,6gy/h Đợt điều trị 42-45h

- Cisplatin 40mg/tuần/m2/tuần Truyền ngày 1 hoặc ngày 2 trong tuần

Mặc dù các thử nghiệm đạt kết quả tốt rất khác nhau về giai đoạn bệnh, liều xạ, phác đồ thực hiện Cisplatin và tia xạ, các thử nghiệm đều chứng minh rằngcác lợi Ých thu được về kết quả sống sau điều trị nói chung và sống không bệnh nói riêng, đồng thời làm giảm tỷ lệ thất bại tại vùng và di căn xa

1.7.5 Điều trị ung thư CTC theo giai đoạn

1.7.5.1 Giai đoạn IA1

Có thể lựa chọn khoét chóp CTC để lấy hết tổn thương, điÒu trị bảo tồn

1.7.5.2 Giai đoạn IA2

* Cắt tử cung toàn phần

* Khoét chóp CTC trong trường hợp bệnh nhân có nhu cầu sinh con và

có điều kiện theo dõi

1.7.5.3 Giai đoạn IB- IIA

* Phẫu thuật triệt căn

* Xạ trị triệt căn: xạ trị ngoài và xạ trị trong

* Phối hợp xạ trị và phẫu thuật

1.7.5.4 Giai đoạn muộn

* Giai đoạn IIB-IVA: xạ trị triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời nhằm cải thiện thời gian sống thêm

* Giai đoạn IVB: điều trị triệu chứng khi không còn điều trị triệt để

1.8 Các yếu tố tiên lượng

Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có những yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như: giai đoạn bệnh, kích thước u, tình trạng di căn hạch hoặc liên quan đến đặc điểm giải phẫu bệnh cũng như tuổi của bệnh nhân[40]

Giai đoạn bệnh càng muộn tỷ lệ sống thêm càng thấp Kích thước u là yếu tố liên quan chặt chẽ với tiên lượng bệnh, u kích thước càng lớn thì tiên lượng càng xấu vì kích thước u phản ánh mức độ tiến triển tại vùng của ung thư CTC Do đó hệ thống xếp giai đoạn FIGO chia kích thước u theo đường kính (≤ 4cm và > 4 cm) [40]

Đánh giá tuổi của bệnh nhân như một yếu tố tiên lượng, một số tác giả cho rằng ung thư CTC ở người tuổi trẻ có tiên lượng kém hơn do có liên quan đến độ biệt hoá tế bào [48]

Tỷ lệ sống thêm sau điều trị ung thư biểu mô tuyến cũng thấp hơn so với ung thư biểu mô vảy do di căn xa, di căn phúc mạc và tái phát [40]

Trong bệnh ung thư CTC, di căn hạch chậu thể hiện mức độ lan tràn tại vùng của bệnh, làm tăng nguy cơ xuất hiện di căn xa và được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Những bệnh nhân giai đoạn IB được phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn, tỷ lệ sống thêm toàn bộ từ 85-95% đối với những trường hợp không có di căn hạch và tỷ lệ này là 45-55% đối với những trường hợp có di căn hạch [20]

1.9 nghiên cứu về ung thư cổ tử cung

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về phác đồ điều trị ung thư CTC cho giai đoạn IIB-IIIB, bao gồm những nghiên cứu về điều trị xạ trị đơn thuần, điều trị xạ trị với xuất liều cao, điều trị hoá xạ trị đồng thời

Morris và CS (1999) đã nghiên cứu điều trị hoá chất kết hợp với xạ trị cho

386 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB-IVA cho tỷ lệ đáp ứng 75% [36] Tại Việt Nam, ung thư CTC giai đoạn muộn vẫn còn Ýt tác giả quan tâm nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên [17] qua 124 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB - IIB xạ trị trước mổ và phẫu thuật cho thấy tỷ lệ di căn hạch chậu IB: 11%; IIA: 29,2%, IIB: 32,2% Nguyễn Thanh Ái và cs qua 112 bệnh nhân ung thư CTC IIB - IVA cho thấy tỷ lệ di căn xa 31,09%, trong đó di căn phổi 14,9%, gan 4,07%, xương 6,4%, hạch thượng đòn 5,6% [2] Trần Nam Thắng và cs qua 71 bệnh nhân ung thư CTC IB - IIA phẫu thuật sau xạ trị cho thấy có 7/71 bệnh nhân (9,68%) có di căn hạch cạnh động mạch chủ [13] Bùi Diệu với 102 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IA-IIA được điều trị bằng

Radium 226 và 102 trường hợp được điều trị bằng Caseum 137, sau 60 tháng theo dõi số bệnh nhân còn sống trong hai nhóm tương ứng là 50,8% và 65,5% [5] Các nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn và giai đoạn sớm nhưng có nguy cơ cao (xâm lấn vi thể, diện cắt còn tổn thương, xâm lấn dây chằng rộng, di căn hạch chậu) đặt ra nhu cầu bức xúc về điều trị phối hợp phù hợp với các tiến bộ hiện nay

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn (IIB - IV) được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01/2006 đến tháng 1/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nhất thiết phải có khẳng định về giải phẫu bệnh: ung thư cổ tử cung

- Giai đoạn IIB - IV

- Chưa qua can thiệp tuyến trước

- Không mắc bệnh ung thư khác trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh toàn thân tình trạng nặng

- Tiền sử bệnh ung thư khác

- Hồ sơ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ

- Có thai, nuôi con bó

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả hồi cứu , sử dụng tư liệu có

trong hồ sơ bệnh án

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Ra máu âm đạo

+ Các triệu chứng xâm lấn bàng quang, niệu đạo, trực tràng,…

+ Các triệu chứng di căn: phổi, xương, gan

- Triệu chứng toàn thân: sút cân, sốt, thiếu máu

- Thăm khám lâm sàng:

+ Đánh giá tính chất và mức độ xâm lấn u

+ Các triệu chứng di căn

+ Chụp phổi: phát hiện di căn phổi

+ Chụp UIV: đánh giá chức năng thận

+ Siêu âm hoặc C.T ổ bụng và vùng tiểu khung đánh giá tình trạng và mức độ xâm lấn của u và hạch (có thể chụp MRI, soi bàng quang, trực tràng )

* Chẩn đoán: phân loại giai đoạn theo FIGO và TNM năm 2002

2.2.3.2 Quy trình điều trị xạ trị triệt để

+ Thể tích lập kế hoạch điều trị: thể tích bia lâm sàng + ranh giới 1-1,5cm

- Hai trường chiếu trước - sau, hoặc 4 trường chiếu hình hộp

- Các giới hạn của trường chiếu tiểu khung:

+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1

+ Dưới: bờ dưới của u ngồi hoặc hố bịt

+ Bên: 1,5 - 2cm cách thành bên khung chậu chính thức

- Kỹ thuật 4 trường chiếu, các trường chiếu bên:

+ Trước: xương mu

+ Sau: S2/S3 hoặc 1-1,5cm cách khối u nhìn thấy

- Mô phỏng: sử dụng máy mô phỏng hoặc chụp cắt lớp mô phỏng

- Liều xạ và phân liều:

+ Phân liều: 1,8-2Gy/ngày, 5 ngày/tuần

+ Liều xạ: tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 20Gy có che chì vùng giữa (3-4cm)

14-+ Nâng liều 10Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở dây chằng rộng, hạch chậu

* Xạ trong

Điểm tính liều qui định

- Điểm A là điểm được xác định cách đường giữa của ống CTC 2 cm và 2cm phía trên vòm âm đạo Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác cạnh CTC và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu

đã theo dõi

Hình 2.1: Mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B