Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm V

Đặt vấn đề

Về giải phẫu vùng cổ có một vai trò đặc biệt quan trọng đối với cơ thể

vì có nhiều cơ quan trọng yếu đối với sự sinh tồn của cơ thể đi qua nh- mạch máu, thần kinh, hô hấp, tiêu hoá [10] Hơn nữa do cấu trúc giải phẫu tổ chức liên kết (TCLK) vùng cổ hết sức lỏng lẽo, không có khả năng co lại và khoanh vùng ổ viêm Tổ chức này lại liên quan rộng rãi với TCLK trung thất nên các ổ nhiễm khuẩn vùng cổ dễ lan xuống trung thất dẫn đến bệnh cảnh rất hiểm nghèo [23]

Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm nhiễm, gây phù nề và làm mủ của TCLK Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệng gây ra.Tuy nhiên cũng có những trường hợp không xác định được đường vào của quá trình viêm [6], [39]

Áp xe vùng cổ thường do nhiễm khuẩn cấp tính nặng, bệnh thường lan rộng, và có sự phối hợp cộng lực của cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí [39] Đây

là một cấp cứu trong tai mũi họng [9], việc chẩn đoán xác định không chỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác, không thể thiếu được nh-: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [19], [90] Điều đó giúp cho việc xác định bệnh đúng và điều trị hiệu quả, kịp thời Trong các năm gần đây với sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, vi trùng và các loại kháng sinh thế hệ mới cũng

đã giúp cho chẩn đoán và điều trị các áp xe vùng cổ có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh ngày càng tốt hơn

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về từng loại áp xe của vùng cổ nh-: áp xe Amiđan, áp xe cạnh cổ, các đường rò vùng cổ [21, 6, 16] Nhưng

cũng còn một số loại áp xe khác chưa được đề cập và nghiên cứu như: áp xe tuyến giáp, tuyến mang tai, viêm tấy vùng cổ do răng v.v… và nhất là các nghiên cứu mang tính tổng hợp bệnh để chỉ ra tỷ lệ của từng loại, triệu chứng đặc trưng, sự khác và giống nhau của các nguyên nhân gây ra sự phù hợp hoặc không phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cũng chưa được đề

cập đến Chính vì vậy chúng tôi tập trung thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ”

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của áp xe vùng cổ

2 Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của các

áp xe vùng cổ để rót kinh nghiệm cho điều trị

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460 – 377 trước công nguyên) và Galen (131 – 201) đã được mô tả bằng các từ nh-: viêm họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [74]

Đến năm 1836 Wilhelm F.Von Ludwig đã mô tả bệnh “viêm tấy sàn miệng” (hay còn gọi là viêm họng Ludwing) [47]

Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu của thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [69]

Từ năm 1976 Bartlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh của

vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [43]

Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong điều trị nhiễm trùng kỵ khí [58]

Năm 1988 Mayers và CS đã nói tới việc sử dụng ma túy tiêm qua đường tĩnh mạch vùng cổ là một nguyên nhân mới xuất hiện trong xã hội gặp ở nhóm người nghiện ma túy [79]

1.1.2 Ở Việt Nam

Năm 1982 Đặng Hiếu Trưng khi nghiên cứu 22 trường hợp dị vật kim loại vùng trước cổ đã gặp 4 trường hợp có viêm mô tế bào vùng cổ thành

mủ rõ rệt [37]

Năm 1988 Lê Sỹ Lân đã tổng kết 136 trường hợp áp xe quanh Amyđan gặp tại Bệnh viện TMH Trung ương [15]

Năm 1994 – 1995 mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân Gia Định [12]

Năm 1997 Vò Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị vật thực quản từ 1990 – 1997 tại Bệnh viện TMHTW [11]

Năm 1999 Nguyễn Hoài An và CS có: Một số nhận xét qua 50 ca rò xoang lê [1]

Năm 2001 Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [6]

Năm 2005 Nhữ Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh

đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại BVTMHTW [39]

Năm 2006 Simkeopich với Các biểu hiện lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 11/2005 – tháng 11/2006 [21]

Trong các năm gần đây với sự tiến bộ của y học nói chung và sự tiến bộ của các chuyên ngành khác như: Hồi sức, Tim mạch, chẩn đoán hình ảnh đó

là CT Scan [19], MRI, siêu âm, cũng như các phương tiện thăm khám nội soi, điện giải đồ, kháng sinh đồ thì việc chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe TCLK vùng cổ ngày càng đạt hiệu quả cao hơn

1.2 Nhắc lại giải phẫu ứng dụng vùng cổ [2], [10], [23], [24]

1.2.1 Giới hạn, phân chia vùng cổ theo giải phẫu định khu

Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn

- Ở trên: bởi 1 đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới, liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm

- Ở dưới là nền cổ: được giới hạn bởi 1 đường vòng đi qua bờ trên đĩa ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7

- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành 2 nửa đối xứng: phải và trái

- Mặt phẳng đứng ngang qua mám ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi nửa thành 2 phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau

- Vùng cổ sau: là phần ở phía sau mám ngang các đốt sống cổ, bao gồm chủ yếu các cơ được chi phối bởi ngành sau của các dây thần kinh sống cổ

- Vùng cổ trước bên: là phần ở phía trước cột sống cổ, giới hạn bên ngoài là bờ trước cơ thang Vùng này chứa tất cả những thành phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hóa (thực quản), các tuyến giáp và cận giáp, các bó mạch và thần kinh (TK) lớn (bó mạch cảnh, chuỗi hạch giao cảm cổ)

Trong phần cổ trước bên có một mốc cơ chính là cơ ức - đòn - chũm (ƯĐC), đi từ xương ức, xương đòn bắt chéo lên trên, ra sau, tới mỏm chũm và xương chẩm, chia phần cổ trước bên thành 2 vùng: vùng cổ trước hay tam giác cổ trước và vùng cổ bên hay tam giác trên đòn Riêng cơ ƯĐC cũng che phủ một vùng thứ 3, gọi là vùng ƯĐC Vậy vùng cổ trước bên gồm 3 vùng: + Vùng ƯĐC: vùng này rất quan trọng trong các áp xe vùng cổ, là vùng

đi hết chiều dài của cổ, là vùng chứa bó mạch TK cảnh rất quan trọng trong các phẫu thuật đầu cổ như nạo vét hạch cổ, dẫn lưu áp xe

+ Vùng cổ trước (tam giác cổ trước): là vùng chứa nhiều khoang TCLK

và các thành phần quan trọng của đầu cổ như các tuyến nước bọt, tuyến giáp, thực quản v.v trong tam giác này chứa đựng các khoang TCLK nhão của cổ,

mà các viêm tấy, áp xe đã biểu hiện ra các triệu chứng lâm sàng ở đây

+ Khu trên đòn (tam giác cổ sau)

 Với tầm quan trọng của giải phẫu định khu vùng cổ chúng tôi mô tả: các tam giác của vùng cổ trước và các khoang TCLK cổ cùng các lớp cân cổ

là những mốc giải phẫu liên quan nhiều tới các biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân, định khu tổn thương của áp xe vùng cổ Các tam giác vùng cổ trước gồm:

1 Tam giác dưới hàm

2 Tam giác trên móng

3 Tam giác cảnh

4 Tam giác cơ

Hình 1.1 Các tam giác cổ [23]

1.2.1.1 Tam giác dưới hàm: được giới hạn

- Trên là xương hàm dưới (đáy tam giác)

- Cạnh trước ở dưới là bụng trước của cơ nhị thân

- Cạnh sau là cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân

 Trong tam giác này chứa đựng tuyến nước bọt dưới hàm, các hạch bạch huyết thuộc tuyến dưới hàm

1.2.1.2 Tam giác trên móng (dưới cằm) được giới hạn

- 2 cạnh bên là 2 cơ hàm móng

- Đáy là xương móng

 Trên tam giác này là khu dưới lưỡi có tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới bên là khu trên móng hay tam giác dưới hàm trong có 2 tuyến nước bọt dưới hàm

- 2 khu: trên móng, dưới cằm và dưới hàm có nhiều TCLK, tế bào nhão

là vùng dễ bị viêm nhiễm lan tỏa khi bị viêm, 2 khu này liên quan nhiều đến nhiễm trùng vùng răng miệng [67]

Hình 1.2 Các lớp cơ trên và dưới móng vùng cổ [23]

1.2.1.3 Tam giác cảnh

Là đường vào các mạch cảnh nó được giới hạn:

- Trên là bụng sau cơ nhị thân

- Dưới bởi bụng trên cơ vai mãng

- Sau bởi bờ trước cơ ức đòn chũm (ỨĐC)

- Trong khoang này có các thành phần của bó cảnh: động mạch cảnh, tĩnh mạch (TM) cảnh trong, TK quặt ngược có các lá của cân mạc cổ sâu bao bọc (bao tạng) Vùng này liên quan nhiều đến các nhiễm trùng vùng tai mũi họng

1.2.1.4 Tam giác cơ (tam giác vai khí quản) được giới hạn:

- Dưới ngoài là cơ ỨĐC

- Trên ngoài bởi bụng trên cơ vai mãng

- Trong là đường giữa trước cổ

Trong tam giác cơ có các cơ dưới móng, các tạng quan trọng ở cổ (thanh khí TK cho các tạng đó)

- Các tạng được lớp giữa của cân cổ sâu bao bọc, giữa các tạng có các khoang dễ bóc tách, chạy dọc từ cổ xuống tới ngực, trung thất Các viêm nhiễm của các khoang TCLK lỏng lẻo, có thể lan rộng làm viêm nhiễm hoại

tử cả cơ, tạng vùng cổ và lan rộng xuống ngực, trung thất

1.2.2 Các cân của cổ

Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi Các lớp cân của cổ là mốc giải phẫu quan trọng phân chia và bao bọc các thành phần quan trọng của

cổ nh-: bao tạng, bao cảnh, bao tuyến và các khoang TCLK của cổ Nó cũng

là mốc và ranh giới cho phẫu thuật và các giới hạn ngăn cách cho các áp xe, viêm tấy ở từng khu vực riêng biệt trong các thể khu trú, nhưng cũng có thể là dãy dọc chiều dài cổ xuống trung thất trong các áp xe toả lan

Cân cổ bao gồm: cân bề mặt và cân cổ sâu:

- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,

TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài Khoảng này cũng cho phép các viêm nhiễm lan tràn theo gianh giới về phía trong của nó Tuy nhiên trên thực

tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe nặng của vùng cổ

1.2.2.2 Cân cổ sâu

Gồm 3 líp

* Lớp nông

- Ở trên bám từ ụ chẩm

- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm

- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai

 Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ, vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm)

 Lớp cân này tách ra chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ỨĐC ở trước,

ở giữa 2 cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn

 Từ lớp nông tách ra 1 dải cân bám vào quai hàm tạo 1 cái vách ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm

 Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng: vùng gáy và vùng trước cổ

 Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh ngoài và 1 vài nhánh TK của đám rối cổ

 Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2 bên

vì gặp tuyến nước bọt dưới hàm nên phải chia thành 2 lá: lá nông phủ lên tuyến và chạy lên bám vào xương hàm, lá sâu quặt lên trên gân cơ nhị thân rồi bám vào sừng lớn xương móng

Ở trên bao này được gọi là cân ngoài hầu

Ở dưới bao tạng tách ra làm 2 là bao khí quản và bao giáp TM (bao bọc tuyến giáp, tĩnh mạch giáp và thân TM cánh tay đầu) bao này đi xuống tận màng ngoài của tim và tạo nên mảnh giáp - màng ngoài tim

Bao giáp TM và mảnh giáp - màng ngoài tim tạo nên thành sau của ổ tuyến ngực

(khoang sau họng, khoang bên họng, khoang trước cột sống) và thành trước của khoảng trước sống

+ Mạc cánh

Nằm giữa mạc trước cột sống và lớp giữa của cân cổ sâu, nó đi từ mỏm ngang cột sống bên này đến mỏm ngang cột sống bên kia và trải dài từ nền sọ tới đốt sống ngực thứ 2, nơi mà nó hòa nhập với lớp giữa của cân cổ sâu Mạc cánh tạo nên thành sau bên của khoảng sau họng và là thành trước của khoang nguy hiểm

* Bao mạch

Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống tới ngực

Trong bao mạch có chứa các thành phần nh-: động mạch cảnh, TM cảnh trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng Tại ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại nền cổ và màng ngoài tim

Bao mạch được coi là một trục rất quan trọng trong những con đường chính cho sù lan tràn của viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống C7 [23]

1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ

Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các thành phần quan trọng của vùng cổ Nơi đây cũng chính là nơi tích tụ dịch mủ trong viêm tấy và áp xe ở vùng cổ Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng

có thể lan tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính

là do sự liên quan của các khoang TCLK nhão này

Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang cạnh amiđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như: khoang sau họng, khoang mạch tạng Vùng trên móng liên quan nhiều đến

cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và amiđan Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ họng thanh quản, thực quản

Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các khoang ở cổ nh- sau:

+ Các khoang chiếm hết chiều dài cổ: gồm 2 khoang

- Khoang sau họng

- Khoang mạch – tạng (thuộc về tam giác cảnh)

+ Các khoang giới hạn trên xương móng (thuộc về tam giác dưới hàm và trên móng)

- Khoang này còn gọi là khoang sau tạng, khoang sau thực quản

- Khoang này trải dài từ nền sọ xuống tới mức đốt sống ngực thứ 2, nơi

mà lá phụ sẽ hòa nhập với bao tạng Trong khoang có chứa các hạch bạch huyết, chúng chia thành 2 nhóm: sau họng bên và sau họng giữa của Rouviare ngăn cách nhau bởi vách ngăn ở giữa, nơi mà cơ xiết họng trên tới bám vào lá trước cột sống của lớp cân cổ sâu

* Khoang mạch – tạng

Là khoang nằm trong bao cảnh, nó chứa động mạch cảnh, TM cảnh trong, dây TK sọ số X và 1 số hạch bạch huyết nhận bạch mạch vùng đầu cổ Khoang này được coi là con đường chủ yếu đưa viêm nhiễm tới các khoang khác của vùng cổ

1.2.3.2 Các khoang trên móng

* Khoang hàm họng (khoang bên họng, khoang cạnh họng)

Khoang này giống nh- hình nón lộn ngược với:

- Đỉnh ở ngang mức xương móng

- Đáy là nền sọ

- Giới hạn ngoài là lớp nông của cân cổ sâu nằm phủ lên xương hàm dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai

- Giới hạn trong: thành bên của họng

- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới

-

+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh Amiđan hoặc khoang dưới tuyến mang tai trước của Sébileau

- Phía trên khoang này là nền sọ

- Phía trong liên quan với Amiđan

Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân cách

rõ ràng

+ Khoang sau trâm

Hay khoang dưới tuyến mang tai sau của Sébileau Khoang này có dạng lăng trụ tứ giác

- Trước là hoành trâm

- Sau là cân trước sống và các mỏm ngang của đốt sống cổ

- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan

- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân

- Trên là nền sọ

- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân

+ Trong một số sách giải phẫu còn xếp khoang sau họng (ngang tầm của vùng họng mũi) vào trong khoang hàm họng và được đánh số là khoảng I, khoảng II (sau trâm - dưới tuyến mang tai sau của Sebileau), khoảng III (cạnh amyđan - hay dưới tuyến mang tai trước của Sebileau)

Hình 1.5 Các khoang quanh họng [14]

* Khoang dưới hàm

Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng

và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:

- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới

- Dưới là xương móng

- Sau là các cơ đáy lưỡi

Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoang dưới hàm dưới (ở phía dưới), chúng được ngăn cách bởi cơ hàm móng

Khoang dưới xương hàm dưới lại bị chia nhỏ bởi thân trước cơ nhị thân thành ngăn dưới cằm (ở giữa) và ngăn dưới hàm ở hai bên

Tuyến dưới hàm đi từ khoang dưới hàm vòng theo phía sau cơ hàm móng để đi vào trong khoang dưới lưỡi, nên các khoang này được thông trực tiếp với nhau

1.2.3.3 Khoang dưới móng

Khoang trước tạng: Là một khoang trước khí quản, nó nằm trước cổ từ sụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mức đốt sống ngực 4, gần quai động mạch chủ

Khoang này được bao bọc bởi lá tạng của lớp giữa cân cổ sâu, lá này sẽ bọc quanh khí quản và tới dính vào thành sau của thực quản

1.3 Chẩn đoán áp xe vùng cổ

1.3.1 Nguyên nhân [12], [29], [32], [37], [47], [77]

- Các viêm nhiễm vùng họng miệng

- Viêm tấy và áp xe quanh Amidan

- Chấn thương đường ăn, đường thở (dị vật đường ăn, móc họng, biến chứng do soi thực quản, dạ dày, đặt ống nội khí quản vv…

- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng

- Tiêm chích thuốc qua đường tĩnh mạch cổ

- Các đường rò bẩm sinh vùng cổ: Rò thực quản, rò xoang lê, rò amidan,

rò tuyến mang tai

- Cá biệt do viêm xoang, viêm tai

- Tuy vậy: Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân

- Một số yếu tố thuận lợi:

 Cơ thể bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải: HIV v.v…

 Cơ thể mắc bệnh mãn tính làm suy giảm sức đề kháng: đái đường, huyết áp, bệnh thận, sinh đẻ v.v…

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh [66], [69], [71], [72], [84]

 Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ chức mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường ta không thể thấy được trên lâm sàng cũng như trên hình ảnh Xquang Khi những khoang này bị viêm do

vi khuẩn trực tiếp xâm nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm này sẽ lan tràn sang các khoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng Sự xâm nhập của vi khuẩn cũng có thể gián tiếp thông qua con đường bạch mạch hoặc TM Sù lan rộng áp xe vùng cổ có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên xương móng Biểu hiện trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chí xuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - ngực Một số trường hợp viêm tấy lan tràn khắp các khoang vùng cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ – mặt - ngực

 Vi khuẩn gây áp xe vùng cổ thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus, Staphylococus, pneumonie), kỵ khí (Các Clostridium, Bacteroidaceae), cá biệt

có thể áp xe do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ)

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm hoại tử khu trú hoặc lan tràn mô mềm, theo các lớp cân, TCLK vùng cổ Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả một khu vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất

1.3.3.1 Chẩn đoán áp xe vùng cổ

Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng, khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng

 Triệu chứng toàn thân

- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39 - 400C hoặc hơn), môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ, kém phản xạ, Ýt hoặc không đáp ứng với các kích thích như thăm khám

 Triệu chứng cơ năng

- Đau cổ

- Nuốt đau, khó nuốt

- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế

- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẹn)

- Có thể bị khó thở khi áp xe quá to nhiều mủ tích tụ

 Triệu chứng thực thể

- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh

- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở 1 hoặc cả 2 bên cổ)

- Có thể thấy tràn khí dưới da vùng cổ và tràn khí trung thất

- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết có thể sưng, đầy, đỏ, lệch eo họng

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Xét nghiệm

+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng cao trên 10.000BC/ mm3 ( tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao > 70 – 80%) + Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu Ýt, có thể có protein niệu

+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải đồ

1.3.4.3 Nội soi

Èng cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở vùng hạ họng, thanh, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh: ứ đọng, phù nề, xung huyết, các lỗ dò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương, các dị vật v.v

1.3.4.4 Xquang [7], [51]

* Chụp phim thường

+ Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng

- Chụp phim tư thế cổ nghiêng thấy:

 Hình ảnh dày bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn)

 Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý

 Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ hoặc mức nước mức hơi

 Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn Ðp làm hẹp họng và hẹp đường thở

 Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang)

* Chụp CT Scan (computer tomography densitometri) [19], [90]

Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT Scan vùng cổ rất có giá trị trong việc xác định mức độ tràn lan của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác định chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật Kỹ thuật này cũng cho phép xác định các cấu trúc có liên quan và những biến chứng của chúng Bệnh nhân được chụp ở máy CT.64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm ww: 250 – 400HU Trung tâm cửa sổ WL 40 – 70 HU, tất cả bệnh nhân đều được tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Telebrix với liều lượng 50ml Nếu áp

xe sẽ thấy vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc hoặc vùng giảm tỷ trọng không đồng nhất

* MRI (Magnetic resonance imaging)

Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh không gian 3 chiều với độ tương phản cao cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương Nó rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương nhất là tổn thương phần mềm và thần kinh

- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở

- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào thể lâm sàng

+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn khí dưới da, Ên có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQCS) () + Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao > 10.000/ mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao > 80%

- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có protein niệu

- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G+ và G-

- Siêu âm: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc khối hỗn hợp giảm âm và khí

- Xquang cổ thẳng và nghiêng: thấy được hình ảnh bất thường của vùng cổ

- Xquang phổi thẳng và nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của trung thất, khoang màng phổi (Khi có biến chứng)

- CT.Scan: thấy vùng giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không đồng nhất

- Chọc dò: ổ áp xe có mủ

1.3.5.2 Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo vị trí, theo tiến triển, theo cơ địa, theo nguyên nhân)

 Chẩn đoán áp xe vùng cổ do rò xoang lê

Tổn thương lan tràn ở khoang bên họng và sau họng

+ Triệu chứng toàn thân: sốt, thể trạng mệt mỏi

+ Triệu chứng cơ năng

- Tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn

- Tình trạng nhiễm độc có thể có: da xanh tái, mạch nhanh

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

- Sưng nề vùng cổ 1 hoặc 2 bên

- Da vùng máng cảnh cổ: căng, nóng, đỏ, Ên đau

- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau

- Khám họng: đọng nhiều nước bọt

+ Cận lâm sàng

- Chụp cổ nghiêng: thấy hình ảnh ổ áp xe và có thể thấy cả dị vật

- Chụp CT.Scan: thấy hình ảnh ổ áp xe và các tổn thương phối hợp

 Áp xe vùng cổ do viêm tấy toả lan TCLK vùng cổ

Tổn thương gần như khắp các khoang TCLK của vùng cổ: dưới hàm, hàm họng, trên và dưới móng, mạch tạng và sau họng

+ Triệu chứng toàn thân

- Sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt

- Có thể thấy tràn khí dưới da và tràn khí trung thất

- Nghe tim: có thể thấy tiếng tim mê xa xăm, nhịp nhanh, không đều, có thể nghe tiếng cọ màng ngoài tim

- Nghe phổi: có thể có nhiều ran Èm, có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi (khi có biến chứng vào khoang màng phổi)

 Áp xe quanh Amiđan

Tổn thương chủ yếu ở khoang trước trâm

+ Triệu chứng toàn thân

Tổn thương chủ yếu ở khoang: sau họng và trước sống

+ Triệu chứng toàn thân

- Nhiễm trùng nặng: sốt cao, mệt mỏi, gầy sút

+ Triệu chứng cơ năng

- Nuốt khó, nuốt đau

- Tăng xuất tiết

 Áp xe tuyến mang tai

Tổn thương chủ yếu ở khoang sau trâm và tuyến mang tai

- Hạch bị áp xe sưng, nóng đỏ đau hoặc không đau (áp xe lạnh)

1.3.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Các áp xe vùng trên xương móng thường do các nguyên nhân như: viêm nhiễm của răng, tổ chức quanh răng, các hạch bạch huyết, các viêm nhiễm tai mũi họng

- Các áp xe vùng cổ thường do viêm nhiễm tai mũi họng, tiêm chích, các đường rò bẩm sinh, các chấn thương vùng cổ, viêm nhiễm các hạch bạch huyết, các bệnh toàn thân gây ra

- Các viêm tấy và áp xe tỏa lan thường do các nhiễm trùng nặng vùng: răng miệng, tai mũi họng, bệnh toàn thân, suy giảm sức đề kháng

- Nếu mủ loãng màu trắng vàng, không thối thường gặp trong vi khuẩn ái khí

1.3.5.5 Chẩn đoán phân biệt

* Với hạch ung thư

- Cũng có đau nhức hạch nhưng không đau dữ dội (bội nhiễm)

- Hạch thường cứng chắc, gianh giới không rõ, Ên không đau (trừ bội nhiễm), chân sâu

- Sinh thiết có tế bào ung thư

* Với khối u tuyến giáp

- Không đau, u tiến triển chậm, di động theo nhịp nuốt

- Siêu âm thấy tổ chức u đặc

* Với các thâm nhiễm cơ, da do

- Các khối u ác tính ở hạ họng, thanh quản, hạch di căn: da đỏ, sần da cam, thâm nhiễm Hạch: cứng, chắc, có thể loát hoại tử và làm mủ

1.3.6 Tiến triển và biến chứng [8], [71], [74]

1.3.6.1 Tiến triển

- Ngay trong những ngày đầu bệnh đã diến biến rất nặng, bệnh nhân có thể chết sau vài ngày đầu vì tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân hoặc vì khó thở do chèn Ðp nếu không được xử lý kịp thời

- Nếu qua được giai đoạn này mủ vùng tổ chức hoại tử sẽ thoát ra ngoài hoặc vào trong theo vết hoại tử thủng hoặc được trích rạch

- Nếu bệnh lành cũng mất thời gian khá lâu và có thể để lại di chứng

1.3.6.2 Biến chứng

+ Sốc nhiễm trùng – nhiễm độc thường do vi khuẩn G+

gây ra

+ Chèn Ðp đường thở gây ra khó thở

+ Viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim

+ Chảy máu do hoại tử các mạch máu lớn

+ Viêm tắc TM (TM cảnh trong), nhiễm trùng máu

+ Có thể tổn thương một số dây thần kinh sọ, chuỗi giao cảm cổ, có thể gặp các triệu chứng về thần kinh như:

- Nếu tổn thương dây IX: gây đau lưỡi, liệt cơ xiết họng

- Nếu tổn thương dây X: gây khàn tiếng, liệt dây thanh 1 bên, nhịp tim nhanh

- Nếu tổn thương dây XI: gây teo cơ, liệt cơ ƯĐC, cơ thang

- Nếu tổn thương dây XII: gây liệt vận động lưỡi

- Nếu tổn thương chuỗi giao cảm cổ: gây ra hội chứng horner (sa mi mắt, hẹp đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở cùng 1 phía mặt)

1.3.7 Điều trị

Việc điều trị áp xe vùng cổ chủ yếu phải phẫu thuật dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nội khoa và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác mới có kết quả tốt được

1.3.7.1 Can thiệp phẫu thuật [14], [52], [58], [85]

* Mục đích: Rạch rộng, dẫn lưu và thoát khí giảm áp lực tại chỗ

* Các đường vào của phẫu thuật: Tùy theo thể lâm sàng của bệnh mà ta thường có các đường rạch nh- sau:

- Đường rạch Mosher: với đường hình chữ T (đường rạch đi từ bờ trước

cơ ƯĐC chạy ngang dưới bờ dưới xương hàm dưới, đường rạch dọc chạy ở phía trước cơ ƯĐC)

- Đường rạch ngang qua đường giữa: Cách bờ dưới xương hàm dưới khoảng 2 – 3 khoát ngón tay độ dài của đường rạch này thường tới bờ trước của ngăn dưới hàm

- Đường rạch dọc: đi dọc theo bờ trước cơ ƯĐC từ ngang mức xương móng tới phía trên của xương đòn

- Đường rạch ở 1/3 trụ trên Amiđan (áp xe Amiđan) hoặc chính giữa thành sau họng (áp xe thành sau họng)

* Theo dõi sát đường thở: phát hiện sớm những biểu hiện tắc nghẽn đường thở nh-:

- Khó thở ngày càng tăng, thở có tiếng rít

- Khám họng thấy lưỡi bị sưng và đẩy lên cao

- Ứ đọng nhiều chất xuất tiết trong họng

- Hình ảnh Xquang thấy khí quản bị đẩy lệch và hẹp

 Khi đó cần tiến hành mở khí quản cho người bệnh

1.3.7.2 Điều trị nội khoa [4], [8], [27], [53], [57], [65], [75]

 Kháng sinh

Tốt nhất là có được kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sử dụng kháng sinh gì cần được quyết định ngay, trước khi có kết quả xét nghiệm vi trùng Vì vậy kháng sinh lựa chọn phải có phổ rộng, có hiệu quả với những vi khuẩn gây bệnh tại vùng đầu – cổ và bền vững với những loại vi khuẩn có khả năng sinh Beta – Lactamase

- Các kháng sinh lựa chọn: Là nhóm Beta - Lactamin phối hợp với Metronidazole

- Nếu bệnh nhân có dị ứng với Beta – Lactamin có thể thay bằng 1 kháng sinh khác như Lincocine hay nhóm Quinolon

 Điều trị triệu chứng và hồi sức

+ Hút đờm rãi

+ Thuốc trợ tim mạch

+ Thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm

+ Thuốc bồi phụ điện giải, giữ thăng bằng kiềm toan

+ Dinh dưỡng: Bổ xung dinh dưỡng, sinh tè trong thành phần thức ăn hàng ngày Những trường hợp bệnh nhân khó ăn uống cần: đặt sonde dạ dày, truyền qua đường tĩnh mạch, mở thông dạ dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho

cơ thể người bệnh một cách tốt nhất

1.3.7.3 Điều trị nguyên nhân [11], [16], [18], [20], [26], [27]

Tìm các nguyên nhân điều trị tránh tái phát

 Trường hợp không rõ nguyên nhân:

- Tăng cường sức đề kháng

- Điều trị các bệnh toàn thân nếu có

- Vệ sinh tai mũi họng, răng miệng

 Trường hợp có nguyên nhân, đường vào rõ ràng:

- Nếu có đường rò bẩm sinh, phải phẫu thuật lấy tận gốc khi áp xe đã ổn định

- Lấy các dị vật vùng cổ: xương, kim khí

- Cắt Amiđan, nạo VA

- Chữa các bệnh răng miệng, họng nếu có viêm nhiễm nghi ngờ là nguyên nhân

- Vô trùng tốt các trường hợp tiêm chích vùng cổ

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân (BN) trong đó có 50 bệnh án hồi cứu và 10 BN tiến cứu được chẩn đoán là áp xe vùng cổ được điều trị tại Bệnh viên TMH TW từ tháng 1/2007 đến tháng 9/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Nhóm hồi cứu

Là những BN đã nằm và điều trị tại Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/2007 đến hết tháng 12/ 2008 có 50 bệnh nhân

- Được chẩn đoán là một trong các áp xe vùng cổ

- Phần hành chính ghi rõ ràng đầy đủ: Họ và tên, giới, tuổi, địa chỉ, ngày vào viện, ra viện

- Phần bệnh sử ghi đầy đủ lý do vào viện, triệu chứng từ khi xuất hiện bệnh đến khi vào viện, khai thác các đường vào của viêm nhiễm và các yếu tố thuận lợi để phát bệnh

- Phần khám: ghi đầy đủ các triệu chứng tại vùng cổ và các dấu hiệu toàn thân

- Phần cận lâm sàng: có ghi các xét nghiệm cơ bản, phim chụp vùng: cổ, ngực, siêu âm, chụp CT, MRI vùng cổ

- Phần điều trị: có ghi rõ ràng điều trị nội khoa hay ngoại khoa, hoặc nội khoa kết hợp ngoại khoa, có ghi diễn biến cụ thể của bệnh, thuốc phải ghi rõ ràng cụ thể, trong quá trình điều trị nếu có can thiệp phẫu thuật thì phải có bản tường trình phẫu thuật

- Khi ra viện phải có nhận xét về: toàn thân, về chức năng nói, nuốt, thở, các biểu hiện về thần kinh

* Nhóm tiến cứu

Bao gồm những bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/2009 đến tháng hết tháng 9/2009 được chẩn đoán là áp xe vùng cổ có 10 bệnh nhân

- Khám và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Chụp phim: cổ thẳng và nghiêng, phổi thẳng và nghiêng, CT Scan, MRI

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đã nêu ở trên

- Các khối u vùng cổ

- Những bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là phương pháp mô tả từng trường hợp cho 50 bệnh án hồi cứu và có can thiệp cho 10 bệnh nhân tiến cứu, được thu thập theo các thông số nghiên cứu thống nhất

 Nghiên cứu hồi cứu

N = 50 bệnh nhân (BN)

Thu thập hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/ 2007 đến hết tháng 12/ 2008 Lựa chọn hồ sơ theo tiêu chuẩn lựa chọn

 Nghiên cứu tiến cứu

Có 10 BN

- Khai thác tiền sử kỹ, tỷ mỉ các yếu tố nguy cơ, các đường vào của vi khuẩn

- Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn, làm bệnh án mẫu từ tháng 1/2009 đến hết tháng 9/ 2009 (tại phần phụ lục)

- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán và điều trị

- Tham gia trực tiếp vào các khâu: tiếp nhận BN, làm bệnh án, tham gia phẫu thuật, theo dõi trong quá trình điều trị, đánh giá kết quả trước khi ra viện

2.2.2 Phương tiện thăm khám

- Bộ khám TMH

- Bộ nội soi TMH ống cứng và ống mềm

- Bộ phẫu thuật mở cạnh cổ

- Bộ phẫu thuật mở khí quản

- Các chuyên khoa phối hợp: chẩn đoán hình ảnh, hồi sức cấp cứu, ngoại

ổ bụng, tim mạch, lồng ngực, mạch máu, thần kinh

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Khai thác tiền sử tìm các yếu tố nguy cơ và đường vào

- Phần triệu chứng: mô tả đầy đủ các triệu chứng: toàn thân, cơ năng và thực thể

- Bệnh án mẫu

- Chọc dò ổ áp xe lấy mủ để chẩn đoán xác định và làm xét nghiệm vi trùng

- Phần chẩn đoán xác định dựa vào: Lâm sàng + cận lâm sàng + chụp Xquang và chọc rò áp xe

2.2.3.3 Các bước tiến hành

Bước 1: Tập hợp hồ sơ bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn

Bước 2: Xây dựng bệnh án nghiên cứu căn cứ vào nội dung nghiên cứu sau

* Dịch tễ bệnh

* Triệu chứng lâm sàng

* Các xét nghiệm: máu, nước tiểu, vi khuẩn

* Các phương pháp bổ trợ cho chẩn đoán khác:

- Chụp Xquang cổ và phổi thẳng, nghiêng

- Nội soi TMH ống cứng và ống mềm kiểm tra hạ họng, xoang lê, thực quản

- Siêu âm vùng cổ

- CT Scan, MRI vùng cổ

Khi tổn thương lan rộng, viêm hoại tử mô tế bào rõ, khi có ổ mủ, hoặc

mủ - khí, có biến chứng hoặc biểu hiện biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh hoặc đã dùng kháng sinh tích cực sau 24 – 48 giờ mà các triệu chứng vẫn tồn tại và xấu đi

 Đường vào của phẫu thuật tuỳ theo loại áp xe

Theo đường rạch dọc bờ trước cơ ƯĐC hoặc hình chữ T nhằm đi vào khoang bên họng và bó mạch cảnh hay đường rạch ngang qua đường giữa để

đi vào khoang dưới xương hàm dưới v.v…

 Đánh giá trong lúc phẫu thuật đối chiếu với lâm sàng và Xquang

- Đánh giá các khoang bị tổn thương

- Đánh giá mủ tại hốc mổ về màu sắc, mùi, có yếu khí không

- Đánh giá các tổ chức ở vùng viêm tấy và áp xe

- Các dị vật nếu có

 Chăm sóc sau phẫu thuật

- Vết mổ để hở, lau rửa Bétadin 10%, đặt drain dẫn lưu

- Thay băng, rửa vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử hàng ngày

- Chỉ đóng kín da khi đáy hố mổ sạch, tổ chức hạt mọc tốt

+ Điều trị nội khoa

Khi đang ở giai đoạn viêm tấy hoặc sau phẫu thuật

- Kháng sinh nào hay được sử dụng, phổ tác dụng rộng

- Các thuốc khác được sử dụng: giảm đau, hạ sốt, chống phù nề, chống viêm, các dịch truyền

- Các biện pháp điều trị bổ trợ khác: hút đờm rãi, mở khí quản, đặt sonde

dạ dày, mở thông dạ dày

* Diễn biến điều trị

+ Đáp ứng tốt với điều trị:

Tình trạng BN được cải thiện rõ trong 24 – 48 giờ đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm hoặc mất dần

+ Đáp ứng chậm:

Tình trạng BN có được cải thiện nhưng chậm, các triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng còn tồn tại kéo dài

Hết các biểu hiện tại chỗ và toàn thân

Không còn ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận

- Không khỏi:

Toàn trạng BN ngày càng xấu đi

Các biểu hiện tại chỗ và toàn thân còn tồn tại hoặc nặng lên

Có thể xuất hiện thêm các biến chứng nặng hoặc tử vong

2.3 Xử lý số liệu

- Lâp các mối liên quan giữa các số liệu thu được thành các bảng, biểu theo mục tiêu đề tài nghiên cứu

- Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy

vi tính với chương trình EPIINFO 6.0

- So sánh kết quả thu được với các tác giả khác rút kinh nghiệm cho quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh

2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện TMHTW

- Bộ môn TMH Trường Đại học Y Hà Nội

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm cứu sống và nâng cao sức khỏe cộng đồng không nhằm mục đích nào khác

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo đảm giữ bí mật

Chương 3 kết quả nghiên cứu