Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan

Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt, kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29].. Đường gãy làm di lệch xương d

Đặt vấn đề

Trong một vài năm gần đây, cùng với sự phát triển xã hội, việc gia tăng các phương tiện giao thông làm gia tăng các tai nạn trong đó chấn thương hàm mặt tăng với tính chất ngày càng đa dạng và phức tạp Vì thế, việc giải quyết chấn thương nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng là một nhu cầu thực tế và cấp thiết

Các xương TGM, đặc biệt vùng TGM trung và cao là nơi có mối liên

hệ trực tiếp với nền sọ, các xoang, hốc tự nhiên ở vùng mặt, vì thế khi bị gãy thường để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không được điều trị sớm, đúng phương pháp Do đó, việc chẩn đoán, đánh giá chính xác, đầy đủ mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng và X quang từ đó lựa chọn phương pháp điều trị là rất cần thiết

Cã nhiều phương pháp điều trị gãy xương TGM, trong đó phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt từ năm 1886 bởi Hansmann và không ngừng được nghiên cứu, phát triển, được ứng dụng ngày một rộng rãi trong những thập niên gần đây Năm

1973 Michelet đưa ra nhận xét: dùng nẹp vít cố định xương TGM tốt hơn nhiều so với chỉ thép [32] Đặc biệt với sù ra đời của các hệ thống nẹp vít Titan đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình

Ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu chấn thương gãy xương TGM và đề cập tới các vấn đề điều trị các chấn thương gãy TGM ở các thời kỳ khác nhau, qua đó đã có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán cũng như điều trị Để góp thêm phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình thái lâm sàng và hình ảnh X quang gãy xương TGM trung và cao ở nước ta trong giai

đoạn hiện nay và điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan, với mục

Chương 1

Tổng quan

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy xương tầng giữa mặt

Lịch sử con người ghi chép lại cho thấy chấn thương hàm mặt và gẫy XTGM đã được nhận biết từ thời kỳ chưa có cách trị liệu hay chỉ chú ý đến những nguyên tắc sơ đẳng về ngoại khoa

- Năm 1847 tác giả Golden Buck đã mô tả việc kết hợp xương bằng phương pháp luồn chỉ thép qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương gãy [29]

- Năm 1886, Hasmann là người đầu tiên cố định xương hàm bằng nẹp bắt vít Loại nẹp này có các lỗ bắt vít và vít bằng nhau[37]

- Năm 1901, tác giả René Lefort qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết sau

đó đưa ra nhận xét XHT có những đường yếu và mô tả 3 đường gãy của xương hàm trên(Lefort I, Lefort II, Lefort III) [28]

- Năm 1942, Milton Adams đưa ra khái niệm treo XHT bị gẫy vào cấu trúc xương bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép [32]

- Năm 1950, Fryer mô tả kỹ thuật kết hợp đường gãy xương gò má bằng đinh Kirschner xuyên qua da[32]

- Năm 1973, Michelet là người báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xương TGM[32]

- Năm 2004, Seth R Thaller và W Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt,

kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29]

- Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sù cho tái bản cuốn “ Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói

về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ [30]

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM:

- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM bằng phẫu thuật [11]

- Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách “Cấp cứu RHM”, trong đó có cả một chương nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu gãy XHT [16]

- Năm 1994, Lâm Ngọc Ên công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành phố Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các loại và phương pháp điều trị gãy XTGM [1]

- Năm 1999, Trần Văn Trường – Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988 – 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19]

1.2 Giải phẫu đại cương xương tầng giữa mặt [10]

Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía

1.2.1 Xương hàm trên

Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem nh- một hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm

1.2.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài[ 41]

- Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với

lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở

đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài

Ngang mức với răng nanh có hố nanh Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt sau (mặt dưới thái dương): lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ XHT có

4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua

- Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề

có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn

1.2.1.2 Hình thể trong

Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong[ 41]

Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm3

- Mặt trên: là nền ổ mắt

- Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau

- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang

- Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má

Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng Nó là giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi Nó cùng với xương gò

má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường vào ổ mắt Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương

mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương lệ) có thể gãy kèm theo

Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co

kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ phát Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương Khi gãy XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương trở nên phức tạp hơn XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài Việc điều trị gãy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị tổn thương Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trước cung răng bên tổn thương Gãy XHT thường gây tổn thương sập xoang hàm trên, máu từ đường gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình xoang mê Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dưới Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu như: song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt

- Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt

+ Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương

- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán ở sát trần ổ mắt

- Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má)

Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10]

1.2.2.2: Giải phẫu chức năng

- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu

- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể

- Dẫn truyền lực nhai lên sọ

- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng

gò má

1.2.3 Mũi, xương mũi

Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm

+ Thành trong hay vách mũi

+ Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái

và chân bướm

Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa

mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT

1.2.4 Các xương khác

Xương lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt

bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT

Xương xoăn dưới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới)

Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái

Xương lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt,

bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT và phần ngang xương khẩu cái

Xương khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang

Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài) Mặt ngoài tiếp khớp với lồi củ XHT Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong, trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT

1.2.5 Ổ mắt

- Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước vào trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm

- Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT)

- Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng

- Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu cái tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua

- Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ

Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi

khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng

- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên XHT và trên xương bướm

Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt

- Mặt trước là mặt phẫu thuật

- Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não

- Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang

- Mặt dưới ở trên trần ổ mắt

1.2.7 Mạch máu cung cấp

Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động

mạch mặt và động mạch hàm trong

1.2.8 Cấu trúc xà- trụ của tầng giữa mặt [ 6]

Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống

đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên

+ Trô nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt

+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán

+ Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ

ngang) Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang

Hình 1.4: Cấu trúc xà- trụ của tầng mặt giữa[32]

Theo các quan điểm này, các xương TGM tạo thành một khung cứng có

khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải chịu

trong các chấn thương Điều này cho phép giải thích được các tổn thương gãy XTGM

1.3 Phân loại gãy XTGM

Chấn thương gãy XTGM trước đây và ngày nay có nhiều thay đổi về tính chất và mức độ tổn thương Đã có rất nhiều ý kiến khác nhau trong cách phân loại gãy xương vùng này

Cách phân loại cổ điển thường dùa theo giải phẫu từng xương:

Ginestet [7] mô tả các gãy từng phần XHT gồm có: gãy mỏm lên XHT, gãy lún hố nanh, gãy bờ dưới và sàn ổ mắt, gãy xương ổ răng

Lefort đã thực hiện thực nghiệm trên các thi thể và đã cho ra một cách phân loại gãy XHT đơn giản mà phân loại này được giải thích đầy đủ về mặt giải phẫu Các tổn thương gãy xương này nằm trong ở những khu vực xung yếu, nghĩa là ở giữa các trụ và xà Gồm 3 kiểu gãy Lefort [6]

- Gẫy Lefort I: Do lực sang chấn mạnh hướng theo chiều trước sau tại vùng cung răng hàm trên còn gọi là đường gãy Guerine Đường gãy nằm ngang, chạy phía trên của xà dưới

+ Đường gẫy ngoài: Đường gẫy bắt đầu từ phần dưới hốc mũi đi sang 2 bên ngang trên các cuống răng, đi dưới và cách đường nối gò má - hàm trên 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ XHT và 1/3 dưới xương chân bướm ngoài

+ Đường gẫy trong: Gẫy 1/3 dưới xương lá mía (hay vách ngăn mũi)

- Gẫy Lefort II: Do lực đánh mạnh từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên Đường gãy nằm ở giữa các xà dưới và giữa

+ Đường gẫy ngoài: đi qua giữa xương chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt hoặc qua lỗ dưỡi ổ mắt, rồi đi dưới xương gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đường gẫy Lefort I nhưng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài

+ Đường gẫy trong: đi qua giữa xương vách ngăn mũi ở giữa xương xoăn giữa và xương xoăn dưới Gẫy Lefort II cung tiếp còn nguyên vẹn

- Gẫy Lefort III (gẫy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng Có 4 đường gẫy:

- Đường 1: đi qua xương chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài

- Đường 2: chạy tiếp góc ngoài khe bướm tới vách ngoài ổ mắt nơi tiép giáp nối xương trán và gò má (mấu mắt ngoài)

- Đường 3: cắt rời xương tiếp gò má

- Đường 4: gẫy qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hưởng tới

lá sàng, rách màng não cứng và nước não tủy có thể qua đó chảy ra

Hình 1.5: Các kiểu gãy Lefort[24]

Một số tác giả Pháp mô tả đường gãy dọc XHT và cho rằng Ýt gặp gãy dọc đơn thuần, thường kết hợp với gãy ngang do lực từ xương hàm dưới hay từ gò

má cung tiếp tác động lên Thường gây hai kiểu gãy: gãy chính giữa tách đôi XHT, gãy dọc bên và gãy tách rời một XHT[ 7]

Kinight và North qua nghiên cứu 120 trường hợp gãy XGM đã chia gãy XGM thành 6 loại [9]:

1- Gãy không di lệch Chỉ thấy đường gãy trên film X quang, không có dấu hiệu lâm sàng

2- Gãy cung tiếp Gây ra bởi chấn thương trực tiếp vào cung, có thể gãy 1 hoặc nhiều điểm Khi gãy nhiều điểm có thể có mảnh rời di lệch

3- Gãy thân XGM không bị xoay Gây nên bởi lực chấn thương trực tiếp vào

thân xương, thân xương di lệch vào hố thái dương, thường ra sau, vào trong

và hơi xuống dưới làm phẳng bẹt gò má, biến dạng bờ dưới ổ mắt X quang:

thân XGM bị di lệch xuống dưới, vào trong

4- Gãy thân XGM bị xoay vào trong Đường gãy làm di lệch xương do lực tác

động vào phần lồi của cung và phần vồng của xương ở bờ trên thân xương ra

sau, xuống dưới, vào trong Xương dường nh- bị xoay ngược chiều kim đồng

hồ ở bên tráI khi nhìn từ phía trước và theo chiều kim đồng hồ ở bên phải X

quang trong tư thế Water’s thấy xương di lệch xuống dưới của bờ dưới

xương ổ mắt Nhóm này chia thành hai loại:

4a Mấu hàm- gò má bị xoay ra ngoài

4b Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán – gò má

5- Gãy thân XGM bị xoay ra ngoài Đường gãy làm di lệch xương do lực tác

động vào mặt ngoài của xương, thân xương bị đẩy vào trong và ra sau, thân

xương dường như bi xoay theo chiều kim đồng hồ ở bên trái khi nhìn từ phía

trước và ngược chiều kim đồng hồ ở bên phải Nhóm nay chia thành hai loai:

5a Xoay lên trên bờ dưới ổ mắt

5b Xoay ra ngoài tại chổ khớp nối trán- gò má

6- Gãy phức tạp Trong loại này có các đường gãy ngang qua phần cứng của xương làm thân xương gãy thành nhiều mảnh

Hỡnh 1.6 : Phõn loại góy XGM theo Kinight và North

Cỏch phõn loại cổ điển cú ưu điểm là sỏng sủa, đơn giản nhưng nú khụng cũn thớch hợp với những tổn thương thời hiện đại Ngày nay, phương tiện giao thụng phỏt triển nhanh đó làm tăng về số lượng cũng nh- lực xung động chấn thương mà những người bị tai nạn phải ghỏnh chịu Khi lực chấn chấn thương với cường độ mạnh thỡ cỏc tổn thương nằm ngoài tầm cỡ của cỏc phõn loại cổ điển[1]

Lõm Ngọc Ấn [1] qua tham khảo cỏc phương phỏp phõn loại góy XTGM

và dựa trờn thực tế xử trớ 2989 ca chấn thương hàm mặt, kết hợp với giải phẫu định khu của vựng mặt để giải thớch cỏc đường góy, sự di lệch xương, mức độ phức tạp của xương góy, hướng và cường độ lực chấn thương đó đề nghị bổ sung cỏch phõn loại góy XTGM bao gồm 3 loại chớnh và 10 thể lõm sàng như sau :

Loại I: Góy kiểu Lefort:

- Lefort I ( góy thấp)

- Lefort II ( góy tầm trung)

- Lefort III ( góy cao)

Loại II: Góy trung tõm bao gồm:

- Góy cao liờn hệ đến nền sọ:

Hình 1: Gãy x-ơng gò má không di lệch Hình 2: Gãy cung tiếp

Hình 3: Gãy thân x-ơng gò má không bị xoay Hình 4: Gãy thân x-ơng gò má xoay vào trong

a Mấu gò hàm bị xoay ra ngoài

b Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán - gò má

Hình 5: Gãy thân x-ơng gò má xoay ra ngoài

a Xoay lên trên ở bờ d-ới ổ mắt

b Xoay ra ngoài ở khớp nối trán - gò má

Hình 6: Gãy phức tạp x-ơng gò má

Hình 7,8 : Lực tác động trực tiếp làm xoay phần x-ơng gãy

II.1 Gãy xương mũi, gãy cành lên XHT

II.2 Gãy phức hợp mũi- sàng- trán

- Gãy thấp liên hệ đến khớp răng:

II.3 Gãy dọc giữa

II.4 Gãy cận giữa

Loại III: Gãy bên, bao gồm:

- Gãy bên cao: không hoặc có liên hệ với thành xương ổ mắt

III.1 Gãy xương hàm- gò má- ổ mắt

III.2 Gãy gò má- cung tiếp

- Gãy bên thấp liên hệ khớp răng:

III.3 Gãy 1/3 dưới khối bên của khối xương mặt( Gãy kiểu Lefort I một bên hoặc gãy Guérin một bên

Hình 1.7 Phân loại gãy TGM của Lâm Ngọc Ấn[1]

(A): Gãy trung tâm cao liên hệ đến nền sọ

(A1): Gãy trung tâm thấp liên hệ đến khớp răng

(B): Gãy bên cao không hoặc liên hệ thành ổ mắt

(B1): Gãy bên thÊp liên hệ với khớp rănng

1.3 Triệu chứng gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Chấn thương TGM có thể là gãy đơn thuần từng xương có thể là gãy phối

hợp nhiều xương, vì thế triệu chứng cũng thường đa dạng, phức tạp Trong khuôn khổ bản luận văn này chúng tôi chỉ trình bày các triệu chứng của gãy

XTGM trung và cao không bao gồm các gãy XTGM thấp( gãy XHT Lefort I,

gãy dọc giữa XHT và gãy dọc bên XHT):

- Phẳng bẹt gò má bên chấn thương: Xương gò má có 3 tiếp khớp quan trọng, với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt, với XHT ở khớp gò má XHT, với xương thái dương ở cung tiếp Ba điểm tiếp khớp này làm cho xương gò má đứng vững, cùng với sự cong lồi của mặt ngoài xương gò má tạo nên đọ vồng cho gò má Khi bị chấn thương mạnh các điểm tiếp khớp này bị gãy làm cho khối xương gò

má bị sập xuống gây ra phẳng bẹt gò má

- Bầm tím ổ mắt cũng là một dấu hiệu thường gặp Nhiều tác giả gọi đây là dấu hiệu đeo kính râm Nguyên nhân là do gãy các xương quanh bờ ổ mắt, máu thấm ra các tổ chức phần mềm đến dưới da, thường thì bầm tím càng nhiều gợi ý gãy càng lớn Tuy nhiên, theo nhận xét của Nguyễn Quốc Đức[5]

và Đặng Minh Tó [20] thì những triệu chứng này thường tự khỏi mà không cần điều trị

- Chảy máu mũi Dấu hiệu chảy máu mũi cần phân biệt với chảy dịch não tủy kèm theo, khi đó máu chảy ra sẽ không đông và thường đi cùng là các dấu hiệu CTSN

- Há miệng hạn chế: Theo Markus Zingg hạn chế há miệng là gợi ý có gãy cung gò má, ông cho rằng cung gò má sập xuống chèn vào mỏm vẹt và sự tổn thương của cơ thái dương do chấn thương gây ra hạn chế há miệng

- Khớp cắn sai trong gãy XHT hai bên thì hàm trên bị sa xuống thấp và tụt ra sau làm cho khớp cắn loại gãy này khá đặc trưng, đó là răng hàm phía sau thì chạm nhau, còn các răng phía trước thì hở Trong gãy XHT một bên thì có dấu hiệu chạm sớm bên gãy

- Đau chãi khi Ên điểm gãy

- MÊt liên tục xương là dấu hiệu dễ phát hiện ngay sau khi gãy, phù nề chưa xuất hiện ( 2-3 giờ đầu) nhưng hiếm khi khám được bệnh nhân ở giai đoạn này Khi phù nề đã xuất hiện, dấu hiệu này thường bị lu mê, tuy vậy dấu hiệu Ên đau chói lại rất rõ và cũng đáng tin cậy

- Có dấu hiệu di động bất thường của XHT là chắc chắn có gãy XHT Dấu hiệu này, theo Ngô Thị Thu Hà[8] và Nguyễn Quốc Đức[5] là những dấu hiệu thường gặp.Theo Đặng Minh Tó[20] dấu hiệu hàm giả có tỷ lệ thấp do

đa số gãy XHT bị mắc kẹt

- Dấu hiệu song thị hiếm gặp hơn Một số tác giả cho rằng, song thị là do phù

nề chèn Ðp hoặc di lệch của khối xương gãy co kéo cơ thẳng dưới Sau khi nắn chỉnh xương và điều trị hết phù nề chứng song thị cũng hết Theo Tessier thì hiện tượng song thị gây ra là do sự mất cân đối của bộ phận vận động nhãn cầu [ 28] Malchicova thấy song thị chủ yếu do gãy lớn ở sàn ổ mắt, nhãn cầu bị tụt xuống phía xoang hàm, Ýt khi do tổ chức phía xoang bị đẩy lên vào trong hốc mắt

• Tê bì ở vùng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt ( mi dưới, môi trên, vùng ngoài sống mũi, gò má) Moritz cho rằng đầu xương gãy gây tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt gây ra tê bì

1.3.2 Hình ảnh Xquang

1.3.2.1 Các phim Xquang thường qui[4]

Phim Blondeau (mòi – cằm phim) Có thÓ cho thấy các đường gẫy sau:

Đường gẫy bờ dưới ổ mắt, gãy ở khớp trán – gò má, gẫy khớp gò má - hàm trên, xoang hàm, xoang trán, phần trước cung tiếp,vách ngăn mũi và có thể thấy được đường gẫy xương của ngành lên XHT và xương chính mũi

Phim Hirtz (cằm - đỉnh – phim):

Có thể thấy được tổn thương: Cung tiếp, mỏm tiếp xương thái dương, phần sau xương má, nÒn sọ và các xương sàng

Phim mặt thẳng (trán – mòi – phim):

Có thể thấy các đường gẫy ngang ở phần thấp của XHT và toàn bộ XHD Theo Đặng Minh Tó[ 20] thì các phim chụp thường qui phát hiện tương đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nhưng khó thấy rõ các đường gãy sâu trong khối xương tầng giữa mặt, khó phát hiện được mức độ di lệch của các mảnh xương gãy, số lượng và vị trí của các mảnh rời

Phim mặt nghiêng: Có thể cho thấy xoang trán, xương chính mũi

1.3.2.2 Phim CT.Scanner

Trong chấn thương hàm mặt thường chụp coupe Axial và coupe Coronal cho ta biết: chi tiết các tổn thương; mức độ di lệch xương theo 3 chiều trên, dưới; trong, ngoài; trước, sau nhờ phim chụp cắt lớp có độ nét cao, cắt được nhiều lớp ở các bình diện khác nhau do vậy đã khắc phục được nhược điểm chồng hình của phim thường qui

1.3.3 Chẩn đoán gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao

Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ xác định tất cả các vị trí đường gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò của chúng trong việc lập kế hoạch điều trị cũng nh- tiên lượng kết quả điều trị Để đạt được yêu cầu trên, người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn thương, triệu chứng lâm sàng và việc thăm khám lâm sàng phải tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ

Những triệu chứng sưng nề biến dạng mặt, tụ máu bầm tím giúp gợi ý hướng tới vị trí xương tổn thương Tại những vị trí tổn thương cần xác định những triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán nh- Ên đau chói bờ, mất liên tục xương, gián đoạn cung răng, sai khớp cắn Trường hợp khó xác định tổn

thương xương trên lâm sàng nên sử dụng phim X-quang để hỗ trợ chẩn đoán Khi đưa ra chỉ định chụp phim chó ý đến chiều thế của phim có thể thể hiện được đường gãy theo ba chiều trong không gian của đường gãy

1.4 Sinh lý quá trình liền xương

- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt

- Giai đoạn tạo can nguyên phát (từ ngày 10 đến ngày 20): tạo can nguyên phát với các đặc điểm như thành phần vô cơ Ýt, mềm và chưa thấy trên Xquang

- Giai đoạn can thứ phát (từ ngày 20 đến ngày 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng chắc, tổ chức mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang

- Giai đoạn tái tạo cấu trúc, chức năng (có thể kéo dài tới 2 hay 3 năm): thu nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn của hoạt động chức năng

Những hiểu biết này về quá trình liền xương đã làm cơ sở cho những phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, cố định Ivy, treo Adam các phương pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu gãy bán cứng chắc Nhưng vì chuyển động của hai đầu xương sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối can xương

Hình 1.8 : Liền xương thứ phát [24]

1.4.2 Liền xương nguyên phát

Quá trình liền xương mà không tạo ra khối can (sẹo can) được gọi là liền xương nguyên phát Davis và Perren (1947) qua những nghiên cứu của mình

về sự tác động của lực Ðp đầu gãy lên quá trình liền xương đã cho thấy: khi hai đầu gãy được áp sát vào nhau và cố định chắc tuyệt đối thì xương sẽ liền

mà không tạo nên khối can trên vỏ xương [28]

- Ngoài ra khi được cố định cứng chắc tuyệt đối nhưng hai đầu xương gãy chỉ tiếp xúc hay cách nhau một khoảng rất nhỏ thì còn có kiểu liền xương tiếp xúc và liền xương qua khoảng cách

- Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm kết hợp xương vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phương pháp điều trị gãy xương hiện đại sau này Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa:”là những cè định mà hai đầu xương tiếp xóc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những hoạt động của xương.” Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên nền tảng của quan niệm này

Hình 1.9 : Liền xương nguyên phát [24]

1.5 Điều trị gẫy xương tầng giữa mặt trung và cao

1.5.1 Mục đích và nguyên tắc chung điều trị gãy XTGM trung và cao

1.5.1.1 Mục đích điều trị

- Phục hồi chức năng: Làm các đầu xương gãy liền đúng giải phẫu, đảm bảo chức năng bộ máy nhai, thước đo cơ bản là khớp cắn trung tâm đúng Đảm bảo chức năng ăn, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thường

- Phục hồi thẩm mỹ: Không để lại các biến dạng trên mặt, các lồi lõm trên xương, các sẹo xấu

1.5.1.2 Nguyên tắc chung

- Đánh giá tình trạng toàn thân cũng như các chấn thương toàn thân trước khi tiến hành điều trị gãy xương

- Khi khám lâm sàng trước người bệnh bị chấn thương hàm mặt, cần đánh giá:

- Có liên quan đến chấn thương sọ não hay không ? khi người bệnh có biểu hiện chấn thương sọ não: biện pháp đầu tiên là nhằm cứu sống người bệnh, do

đó nếu có chảy máu cần chống chảy máu và cầm máu, giải phóng đường hô hấp nhằm cứu sống bệnh nhân

- Chẩn đoán và kế hoạch điều trị nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót

- Tình trạng răng chấn thương và nhiễm trùng phải được đánh giá và điều trị đồng thời

- Tái lập lại khớp cắn là yếu tố quan trọng hàng đầu trong điều trị gãy XHT

- Thời gian cố định hàm có thể thay đổi tùy theo yếu tố, vị trí gãy, mức độ gãy, toàn trạng bệnh nhân

+ Phương pháp Dujoumantene [ 7]: lần lượt luồn vào trong mỗi lỗ mũi một ống thông niệu quản hoặc một ống dẫn lưu cao su, ở trong lòng ống có đặt thêm một sợi dây kẽm Kẹp lấy khi nó ló ra trong miệng Như thế ta có một điểm tựa chắc để kéo Khi đó vừa kéo vừa nắn XHT lên trên và ra trước + Phương pháp Rowe và Kiley [ 7]: Các tác giả dùng một kẹp có mỏ rất thích hợp để kẹp chắc XHT Đặt mỏ thẳng nhất vào trong lỗ mũi, mỏ kia trong vòm miệng Nếu cần thì đặt kẹp thứ hai còng trong tư thế như thế ( có một bộ phận gắn liền hai cái kẹp Êy) để có thể kéo một lúc hàm trên cả hai bên

+ Sử dụng móc Limberg và bẩy nắn chỉnh xương GMCT gãy

phối hợp với treo xương hàm trên

Hình 1.10 Kết hợp xương bằng chỉ thép[ ]

- Treo Adam

Với gÉy XHT Lefort II, Lefort III, có thể treo XHT vào vùng mấu mắt ngoài thuộc xương trán Khi treo người ta dùng một dụng cụ là kim luồn chỉ thép (Reverdin) hoặc trocar, một đầu chỉ thép buộc vào cố định hàm phía ổ răng, một đầu cố định tại điểm treo

Tuy nhiên thủ thuật treo Adams có nhược điểm là không tạo được lực nén lên các đầu xương gãy, chỉ sử dụng có kết quả khi xương đã được nắn chỉnh tốt, phương pháp chỉ có tác dụng cố định đơn thuần và có thể có tình trạng nhiễm trùng theo đường đi của dây treo [33]

Hình 1.11: Treo Adam[33]

- Kết hợp xương bằng nẹp vít

Theo nghiên cứu của Davis và Perren, sức Ðp tĩnh và cố định vững chắc của

nẹp vít sẽ đem lại hiệu quả tốt trong điều trị gãy xương

KÕt hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp có nhiều ưu điểm như cố định xương vững chắc, tạo hình xương thuận lợi, nâng đỡ được xương theo ý định của phẫu thuật viên, thời gian mổ nhanh, xử lý được những gãy xương phức tạp mà các phương pháp cố định xương trước đây không có được

Nhờ cố định chính xác các phần xương có thể không cần cố định hai hàm hoặc giảm thời gian cố định hai hàm[38] Bệnh nhân có thể giữ vệ sinh răng miệng tốt hơn, sớm trở lại cuộc sống bình thường và tránh được những ảnh hưởng không tốt của cố định hai hàm gây ra cho hệ cơ nhai, xương và khớp thái dương hàm

Hình 1.12: Kết hợp xương bằng nẹp vít[24]

Các hệ thống nẹp vít thường dùng cho điều trị gãy xương vùng mặt gồm: + Hệ thống nẹp - vít cực nhỏ (microplate and screw): dùng kết hợp ổ gãy ở các vùng có xương mỏng

+ Hệ thống nẹp - vít nhỏ (mini plate and screw): loại này được sử dụng rộng rãi cho các xương của mặt

+ Hệ thống nẹp - vít lớn (mandibular plate) được chế tạo dành riêng dùng để cố định xương hàm dưới

+ Hệ thống nẹp giữ chỗ : dùng để giữ chỗ trong các khuyết hổng xương

Các loại vật liệu đã được sử dụng làm nẹp vít bao gồm :

- Vật liệu có nguồn gốc là kim loại:

Theo Mathew một vật liệu tốt có thể cấy ghép vào cơ thể cần đạt các tiêu chuẩn sau :

- Có đặc tính chống ăn mòn tốt

- Có đặc tính cơ học cần thiết

- Dễ thích nghi với tổ chức lân cận

- Đủ cứng để chống lại sự cọ sát và mài mòn

- Không bị biến dạng khi tiệt trùng

Ngày nay, Titan đang là vật liệu được sử dụng rộng rãi nhất Titan sử dụng trong y học là hợp chất của Titan và Oxy, được phân thành 4 loại (I - IV) phụ thuộc vào hàm lượng Oxy có trong thành phần Độ cứng của Titan tăng lên theo hàm lượng Oxy (từ I- IV) Đa số nẹp vít Titan dùng trong KHX vùng mặt là loại I là loại dễ uốn và tạo hình theo ý muốn mà vẫn có đủ độ cứng để chống lại sự cọ sát và mài mòn Ngoài ra, nẹp bằng titanium cũng có những ưu điểm về đặc tính khác như Titan là một kim loại, nhẹ, chống ăn mòn tốt và Ýt dẫn nhiệt, dẫn điện

Titan là nguyên tố hóa học tương tự như Canxi (tương ứng nguyên tố số

22 và 20) nên có đặc tính tương hợp sinh học rất tốt và dễ dàng để xương tích hợp Sự tích hợp xương này đã được chứng minh và được sử dụng để làm nẹp vít KHX ở nhiều vùng khác nhau trên cơ thể Bề mặt nẹp vít titan được phủ một lớp ôxít titan, lớp này có tính chất trơ sinh học và có khả năng tái tạo rất nhanh nếu bị mất đi Các nghiên cứu trên mẫu sinh thiết từ tổ chức cạnh vít cho thấy không có phản ứng sinh học nào đáng kể (Simske và Sachdeva-

1995, Takeshita-1997), chỉ có hiện tượng tăng sinh mao mạch và tổ chức xơ hoá bao bọc xung quanh Trên mô xương tính chất mô học và cơ học của tổ chức xương cạnh vít không có sự biến đổi so với các nơi khác

Hình 1.13: Hệ thống nẹp vít titan nhá[28]

Ở Việt Nam, phương pháp điều trị gãy xương tầng giữa mặt bằng nẹp vít ngày càng được sử dụng rộng rãi, nghiên cứu của Trần Văn Trường (1988-1998) tỷ lệ kết hợp xương bằng nẹp vít là 10%[19]; nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng(1985-2000) là 34,2%[3]; Ngô Thị Thu Hà(2004-2005) là 87,5%[8]

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Hàm Mặt – Viện Răng- Hàm- Mặt Quốc Gia

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân chấn thương hàm mặt được chẩn đoán gãy xương tầng giữa mặt trung và cao đã được điều trị phẫu

thuật tại khoa chấn thương chỉnh hình

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Qua thực tế lâm sàng và mẫu bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi sử dụng phân loại của Lâm Ngọc Ên vì theo chúng tôi, phân loại này vừa mô tả được các gãy xương theo kiểu Lefort kinh điển vừa mô tả được những đường gãy theo khu vực của mặt Qua đó tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật KHX bằng nẹp vít tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Hàm Mặt từ tháng 2/2009 - 9/2009 với chẩn đoán:

- Gãy XHT Lefort II

- Gãy XHT Lefort III

- Gãy xương mũi, gãy phức hợp mũi-sàng-trán

- Gãy xương hàm-gò má-ổ mắt

- Gãy gò má-cung tiếp

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Gồm những bệnh nhân:

- Được khám, chẩn đoán là gãy XTGM trung và cao, đã phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhưng không tái khám và tháo nẹp

- Các bệnh nhân không hợp tác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu có can thiệp 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu:Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ phần trăm (%)

2

2 2 / 1

) (

) 1 (





p

p p

Z



+ n: cỡ mẫu nghiên cứu

+ Z 12: hệ số tin cậy Với = 0,05 ta có Z 12= 1,962

+ p : tỷ lệ bệnh nhân gãy TGM trung và cao trong nhóm gãy TGM Chọn p = 0,87 ( ước tính theo nghiên cứu của Đặng Minh Tó trong đề

tài "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị gẫy xương tầng giữa mặt", Luận văn

Tiến sỹ y khoa, Viện Trung ương Quân Đội 108, Hà Nội,năm 2002

ε: giá trị tương đối của khoảng sai lệch mong muốn, chọn ε = 0,1

Thay vào công thức ta có : n = 56 (Bệnh nhân)

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Trong luận văn này chúng tôi dựa vào phiếu tóm tắt các dữ kiện cần nghiên

cứu, trong đó chúng tôi lập bảng thống kê phân tích các số liệu về:

2.3.3.1 Nguyên nhân gãy xương TGM trung và cao

Chúng tôi chia ra các nguyên nhân sau

- Tai nạn giao thông :

- Tai nạn lao động

- Tai nạn sinh hoạt

2.3.3.2 Gãy xương TGM trung và cao theo giới

2.3.3.3 Gãy xương TGM trung và cao theo lứa tuổi

Chúng tôi chia ra thành các nhóm lứa tuổi sau:

- Dưới 18 tuổi

- 18- 40 tuổi

- 41- 60 tuổi

- Trên 60 tuổi

2.3.3.4 Gãy xương TGM trung và cao theo địa dư

2.3.3.5 Gãy xương theo đối tượng

2.3.3.6 Phân loại gãy XTGM sử dụng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phân loại gãy TGM của Lâm Ngọc

Ên [1]:

- Gãy giữa TMG: Gãy XHT Lefort II

- Gãy cao: + Gãy XHT Lefort III

+ Gãy trung tâm cao: Gãy xương mũi, gãy phức hợp mũi-sàng-trán

+ Gãy bên cao: Gãy xương hàm-gò má-ổ mắt, gãy gò má-cung tiếp

Trước hết khám hô hấp và tuần hoàn: đo mạch, huyết áp, nhịp thở: số lần, chất lượng: êm dịu hay khò khè và tri giác

Khám phát hiện các dấu hiện nghi ngờ có tổn thương sọ não nh-: chảy máu tai, chảy máu mũi, hoặc mũi hầu, bầm tím và chảy máu mắt-mi mắt, màng tiếp hợp nhãn cầu

Khám phát hiện những rối loạn của các dây thần kinh sọ (dây II, III, V, VII, VIII, lưỡi hầu) chỉ rõ những tổn thương thần kinh sọ não: liệt, rối loạn cảm giác, mất phản xạ ánh sáng, bán manh, điếc sau chấn thương, rối loạn nuốt, nói cũng như liệt một chi, liệt nhẹ nửa người, liệt hai chi

Khám các bộ phận khác của cơ thể tìm các tổn thương khác nh-: xương sống, lồng ngực, bụng, chi

- Khám tại chỗ: Cẩn thận và có hệ thống bằng cách: nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng vị trí và mức độ thương tổn phần mềm, xương và răng + Khám ngoài miệng:

Vết thương phần mềm: cần khám cẩn thận, có thể tách các bờ hoặc vạt

da bị bong để kiểm tra phát hiện các dị vật ở dưới Những vết thương chảy máu: phải tìm được những mạch máu bị rách, đứt để cầm máu Các dấu hiệu phù nề, bầm tím và chảy máu là đặc điểm báo hiệu gãy xương

Nhìn thẳng, nghiêng: phát hiện biến dạng ngoài

Sờ nắn xương: phát hiện những thay đổi của các đường nh-: lồi lõm bất thường, điểm đau chói, tiếng lạo xạo, di động bất thường là những triệu chứng chỉ rõ có gãy xương

Khám phát hiện các rối loạn ở da: mất cảm giác, tê bì

Khám phát hiện triệu chứng chảy máu

+ Khám trong miệng:

Phát hiện những tổn thương niêm mạc lợi, ổ răng, môi má, sàng miệng, vòm miệng, lưỡi màng hầu

Phát hiện tổn thương nặng, khớp răng: lung lay, gãy có kèm dập nát xương ổ răng

Khám tương quan khớp cắn 2 cung răng: đúng hay sai Tương quan khớp cắn sai biểu lộ gãy xương hàm nơi ổ gãy, chiều di lệch và mức độ di lệch của mảnh xương gãy

Khám phát hiện di động bất thường của xương hàm: là dấu hiệu đặc trưng của gãy xương

Ngoài ra khám và phát hiện một số rối loạn chức năng có thể biểu thị những tổn thương xương như:

Giảm cảm giác hoặc mất cảm giác vùng chi phối của dây thần kinh dưới

- Điều trị trước phẫu thuật:

+ Dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề

+ Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

+ Rữa vết thương, thay băng

+ Thường được tiêm kháng sinh 30 phút trước khi phẫu thuật

- Dụng cụ và phương tiện phẫu thuật KHX

+ Bộ thăm khám lâm sàng: khay quả đậu, gương, gắp

+ Đèn đủ ánh sáng, hộp đèn đọc phim Xquang

+ Bàn mổ với phương tiện gây mê toàn thân (nội khí quản)

+ Dao điện, máy hút

+ Máy khoan xương và các mũi khoan trụ, chóp cụt các cỡ

+ Cây bóc tách xương các loại, đục xương, gu gặm xương, kim luồn chỉ thép

+ Chỉ thép để cố định hai hàm: loại chỉ thép loại 3/10

+ Các bộ nẹp vít: nẹp vít bằng titanium hiệu Le Forte- Hàn Quốc: vít

2.0mm dài 5mm,7 mm và 9mm

+ Tuốc- nơ -vít, kìm cắt nẹp, kìm uốn nẹp

+ Kim chỉ khâu phục hồi phầm mềm thẩm mỹ

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật KHX và nẹp vít Leforte- Hàn Quốc

- Tiến trình phẫu thuật

+ Bước 1: Buộc cung hoặc các nút chuẩn bị cho việc cố định hai hàm

+ Bước 2: Rạch da: Chúng tôi chọn các đường rạch sau:

Đường rạch dưới bờ mi dưới: sử dụng khi cần tiếp cận ổ gãy ở bờ dưới

hay sàn ổ mắt

Hình 2.2 Đường rạch dưới bờ mi dưới[27]

Đường rạch đuôi lông mày: là đường rạch sử dụng khi cần tiếp cạn khớp trán- gò má hay bờ ngoài ổ mắt

Hình 2.3 Đường rạch đuôi lông mày[27]

Đường rạch nghách tiền đình hàm trên: qua đây có thể bộc lộ mặt trước XHT, khớp gò má- hàm trên, nền mũi

Hình 2.4 Đường rạch nghách tiền đình[27]

Đường rạch tiếp cận cung tiếp: Có thể rạch da ngay trên cung tiếp hoặc đường rạch tai đỉnh, trước nắp tai- thái dương

+ Bước 3: Nắn chỉnh xương gẫy về đúng vị trí giải phẫu, khớp cắn đúng bằng các cây nâng xương hoặc móc Cố định hai hàm

+ Bước 4: Chọn nẹp phù hợp ( hình dáng, kích thước) và thử nẹp: trên từng bệnh nhân cụ thể, thử nẹp ngay trên ổ gãy, chọn nẹp đủ độ dài và để cố định vững chắc cần phải có Ýt nhất 2 vít được bắt trên mỗi đầu xương NÕu bắt vít ở xa đường gãy, lực tác động lên nẹp vít lớn làm giảm độ vững chắc của cố định, vì vậy vít càng được đặt gần đường gãy càng tốt nhưng phải chỉnh để đặt trên phần xương vững chắc, không được làm tổn thương hoặc thiếu máu phần xương gần đường gãy Thường đặt các lỗ vít ở cách xa bờ xương gãy không quá 2mm

+ Bước 5: Dùng kìm uốn nẹp cho ôm sát vào mặt xương và cong theo các bờ xương gãy, vì nẹp vít chỉ được dung nạp tốt khi bắt chặt, không có kẽ hở trên bề mặt nơi tiếp xúc với xương Mặt khác nẹp không ôm sát bề mặt xương, khi vít được siết chặt sẽ sinh ra momen xoắn gây di lệch xương Đặt nẹp lên mặt xương theo đúng hướng của xà hoặc trô bị gãy, cố định bằng kìm giữ nẹp

Hình 2.5 Sơ đồ KHX TGM bằng nẹp vít[24]

+ Bước 6: Khoan xương ở vị trí đã được xác định Có thể tạo lực Ðp ở hai đầu xương gãy bằng cách khoan lệch tâm lỗ nẹp, nhưng kỹ thuật này đòi hỏi phải có kinh nghiệm vì có thể làm di lệch xương Trong khi khoan, nước muối sinh lý được bơm liên tục vào vùng xương khoan Khi khoan xong, bơm nước muối sinh lý vào các lỗ khoan để lấy sạch các mạt xương

+ Bước 7: Chọn vít có chiều dài đủ để bám chắc vào xương, giữ vững nẹp và ổ gãy nhưng không xuyên vào xoang, hốc hay tổn thương chân răng Bắt vít (chưa vặn chặt ngay), khoan lỗ thứ hai ở đầu gãy đối diện và bắt vít thứ hai, lần lượt vặn từng bên, Ðp chặt hai đầu gẫy.Vít bắt vào xương với lực

Ên vừa phải để vít tự cắt vào xương, nếu vít chặt không vào được thì có thể xoay ngược chiều 1/2 vòng rồi xoay tiếp đến khi vít bắt chặt hoàn toàn

+ Bước 8: Khoan và bắt vít ở các vị trí trung gian

+ Bước 9: Tháo bỏ các phương tiện cố định hai hàm, kiểm tra khớp cắn

+ Bước 10: Làm sạch vết mổ bằng dung dịch Betadin pha loãng với nước muối sinh lý Khâu phục hồi phần mềm, băng Ðp

2.3.3.9 Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu và sau điều trị

- Bệnh nhân nằm đầu cao tránh phù nề

- Kháng sinh, kháng viêm, giảm phù nề

- Ngày đầu: theo dõi chảy máu, thay băng, theo dõi khớp cắn, tình trạng

vệ sinh răng miệng, sử dụng thức ăn lỏng nhiều bữa, đủ năng lượng

Những ngày sau: theo dõi nhiễm trùng, khớp cắn và các biến chứng có thể xảy ra, sau 7 ngày cắt chỉ vết thương

2.3.3.10 Đánh giá trước khi ra viện và sau 3-6 tháng

- Đánh giá kết quả điều trị: ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, chụp ảnh mặt thẳng, nghiêng; chụp phim Blondeau, phim mặt thẳng vào các thời điểm: trước khi ra viện và sau từ 3 đến 6 tháng

- Đánh giá tính hiệu quả của nẹp vít titan

- Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị: giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ theo

Tốt - Xương liền tốt,

không biến dạng, không di lệch

- Khớp cắn đúng

- Ăn nhai, nuốt, nói

và cảm giác bình thường

- Há ngậm miệng bình thường > 3cm

- Mặt không biến dạng

- Sẹo vết mổ đẹp

- Biến dạng và di lệch Ýt

- Khớp cắn đúng

- Ăn nhai được

- Há miệng hạn chế Ýt: từ 1 đến 3cm

- Mặt biến dạng Ýt

- Vết thươngphần mềm có thể phải sửa lại

- Cần phải phẫu thuật lại

2.4 Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu thu thập, tổng kết được xử lý theo thuật toán thống kê

y học, chương trình Epi – Info 6.04

2.5 Biện pháp khắc phục sai sè

- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất thu thập thông tin

- Tất cả các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập

- Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán, phân loại , điều trị đều thống nhất

và rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

2.6 VÊn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc và Trưởng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

- Các thông tin thu thập được của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối

và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mà không nhằm vào mục đích nào khác

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc diểm chung

Bảng 3.1 Phân bè theo nguyên nhân

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ ( % )

TN lao động

TN sinh hoạt

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các nguyên nhân chấn thương gãy XTGM trung và cao

Nhận xét:

- Nguyên nhân chính gây gãy TGM trung và cao là do tai nạn giao thông, chiếm tỉ lệ (87,5%), trong tai nạn giao thông thì tai nạn do xe máy chiếm tỉ lệ cao nhất (47/49=95,9% )

- Tai nạn sinh hoạt (7,1%) và tai nạn lao động(5,4%)

Bảng 3.2 Tỉ lệ gãy XTGM trung và cao ở những người đôi mũ bảo

hiểm và không đội mũ bảo hiểm

Nhận xét: Trong 47 người bị gãy XTGM trung và cao tỉ lệ người có đội mũ bảo hiểm cao hơn hẳn (97,9%) so với người không đội mũ bảo hiểm (2,1%)

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi