Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa

Theo Lê Ngọc Từ 1996 - 2001 [18] có 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệ

Đặt vấn đề

Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp Theo các tác giả Mỹ có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa có tổn thương đến niệu quản, theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [41] Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức

về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt

Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, cũng như trình độ của đội ngũ nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng nâng cao, các bệnh lý sản phụ khoa được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên

Hiện nay, việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phô khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang được triển khai ở nhiều

cơ sở khám chữa bệnh Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương ở đường tiết niệu Theo Phạm Việt Thanh và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ tai biến phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phẫu thuật phụ khoa trong năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 ( 0,7 ‰) [15]

Kết quả điều trị các tổn thương tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện tổn thương NÕu được chẩn đoán và xử trí ngay trong mổ kết quả thường tốt Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra các biến chứng nh- thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng

Tỷ lệ chẩn đoán sớm tổn thương tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại rất thấp Theo Bennani [39] và Neumann [31] ngoài những trường hợp

thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các trường hợp khác đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm Theo Lê Ngọc Từ (1996 - 2001) [18] có 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm Tại các y tế cơ sở, do trình độ và kinh nghiệm các phẫu thuật viên cũng như điều kiện phương tiện còn hạn chế, chính vì vậy nên việc phát hiện các tai biến tiết niệu trong và ngay sau mổ sản phụ khoa còn muộn

Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên và đÓ góp phần giúp chẩn đoán và nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản

phụ khoa chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa” nhằm mục đích

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán các tổn thương tiết niệu sau mổ sản phô khoa

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương tiết niệu sau

mổ sản phụ khoa

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN [4], [16], [12]

1.1.1 Hình thể chung

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25- 28 cm Đường kính ngoài của NQ khoảng 4- 5 mm, trong lòng rộng 2- 3 mm NQ nằm sau phúc mạc, Ðp vào thành bụng sau, đi thẳng xuống

eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp

NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, chỗ niệu quản qua thành bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ

1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ được chia thành 4 đoạn

- Đoạn thắt lưng: Dài 9-11 cm nằm trước cơ thắt lưng và nhánh của đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), phía trong bên trái là động mạch chủ bong, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới NQ nằm sau phúc mạc cùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng ở phía trước

- Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo động mạch chậu ngoài Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc

- Đoạn chậu hông: Dài 12-14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông Ở nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh Ở nữ NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản từ trong ra - trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung tới gần thành bên âm đạo niệu quản bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm Trước khi đi vào phía dưới

bàng quang niệu quản gần hơn với thành trước âm đạo [21], [22] Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa Từ mặt bên

âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang

- Đoạn thành bàng quang dài 1-1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo hướng chếch xuống dưới vào trong

Hình 1.1 Liên quan của niệu quản [??]

Liên quan giải phẫu của niệu quản tới các cơ quan lân cận, nên NQ dễ bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung

1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm 4 líp: líp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc

và lớp niêm mạc

- Líp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc

và một lưới sợi chun khá phong phó Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng Hai lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau

thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc

- Lớp niêm mạc: Là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp

Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản [??]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh của niệu quản

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [??]

1.1.4.1 Động mạch [8], [21], [22]: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn

khác nhau

Gồm 5 động mạch, nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch

1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thượng thận

1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang trên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong

Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh niệu quản cách thân NQ từ 5-21mm Các vòng nối chia thành 3 vùng: Vòng nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [11]

1.1.4.2 Tĩnh mạch phong phú như động mạch Các tĩnh mạch từ NQ đổ

về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

1.1.4.3 Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch

chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang Chính sự phong phú về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ

1.1.4.4 Thần kinh NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh

thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối âm đạo NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài

bể thận xuống niệu quảng bàng quang [4],[9]

1.2 SINH LÝ NIỆU QUẢN [ 9]

* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang

* Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống

NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, các

nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên trong NQ lóc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20->30 cm

H2O đoạn chậu hông

* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số

co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận xuống

NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA NIỆU QUẢN BỊ TỔN THƯƠNG [6], [7], [28]

* Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận Ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị Ðp dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn

* Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới chức năng thận, trên chó thực nghiệm Sau khi thắt NQ một bên 2

tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức năng thận bên thắt NQ phục hồi gần như bình thường

Sau thắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường

Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ chưa được xác định rõ ràng [6] Theo Gillen Watter 1978 cho thấy, sau 69 ngày

NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50% Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn

* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng

1.4 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật

1.4.1 Yếu tố nguy cơ

1.4.1.1 Tác nhân trực tiếp [22], [30], [31]

Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi

- Phẫu thuật sản phụ khoa

+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu trường nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu

cầm máu hai mép đường rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo

+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,

đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải phóng khối u

+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung Ở đoạn NQ nằm giữa bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung

Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi

1.4.1.2 Tác nhân gián tiếp [8], [31]:

Về cấu tạo NQ được bọc bởi líp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng tạo thành các vòng nối quanh niệu quản

Theo Willis [38] trong phẫu thuật không nên béc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trường hợp

Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ

Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng mạch quanh niệu quản Theo Vũ Văn Kiên [8], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác

1.5 Giải phẫu bàng quang [13]

1.5.1.Hình thể chung

1.5.1.1 Bàng quang khi rỗng:

- Đỉnh bàng quang : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu

Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn ( urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa

- Đáy bàng quang : Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần thấp nhất mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ Cổ

BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3-> 4 cm Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong niệu đạo, vị trí của nã có thể thay đổi Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo

- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh

BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ

được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão

- Các mặt dưới bên bàng quang:

+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước

BQ ( khoang Retzius) Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ

và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ)

+ Ở hai bên xa hơn về phÝa sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách với cơ năng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên

1.5.1.2 Bàng quang khi đầy:

Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc của thành bụng trước bị đẩy lên theo Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất định ở trên khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp

mu khoang 5cm Khi quá căng nó có thể lên trên rốn

1.5.2 Cấu tạo của bàng quang

- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc

- Áo cơ: Tạo nên cơ tháo đái của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2 lớp

cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như ở niệu quản, các thớ

cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 líp

- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dưới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo của là làm cho niêm mạc

có nếp nhăn khi BQ rỗng Riêng vùng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào

áo cơ nên nhẵn phẳng, không nhăn Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để giữ nước tiểu giữa các lần đái, là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung dưới phúc mạc

1.5.3 Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang

1.5.3.1 Liên quan của bàng quang [? ]

- Phía trước với khớp mu

- Phía trên BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và kết tràng xích- ma nằm đè lên BQ ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ

- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo

- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong

Cổ BQ ở nữ nằm ngay trên phần mạc chậu bao quanh niệu đạo

1.5.3.2 Các dây chằng của bàng quang

- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc gọi là các dây chằng bên BQ

- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường giữa gọi là dây chằng mu BQ

- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây chằng rốn giữa

- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từ hai bờ bên đáy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong, cũng được bao quanh bởi một dải xơ liên kết , goi là dây chằng sau BQ

từ động mạch âm đạo tạo nên một động mạch BQ âm đạo

- Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa

1.5.4.2 Thần kinh bàng quang

Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới và chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu xuất phát từ các dây thần kinh cùng II,III,IV Các sợi giao cảm đi tới từ các dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II Chi phối thần kinh đối giao cảm cho BQ có tác dụng gây phản xạ tháo đái, làm co các cơ của BQ Chi phối thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu

1.6 sinh lý học bàng quang [10]

1.6.1 Chức năng bàng quang

Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua

NQ xuống, và sau đó thảI nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài Hoạt động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh

cơ học (biomécanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ

1.6.1.1 Tính chất cơ học của bàng quang

Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần, tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của lớp cơ BQ

Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ, còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ

1.6.1.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang

Giai đoạn đi tiểu BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần

có một sự co bóp chủ động, với một áp lực thắng được áp lực xung quanh để

tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích BQ chở về 0

Sù co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn

1.6.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện

BQ căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ món tiểu) thì cơ BQ

sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài Bình thường BQ có dung tích tới 350ml (áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì mót tiểu Khi BQ có dung tích tới 400ml thì

có cảm giác rất muốn đI tiểu, và khi tới 600mlthì cảm giác đau tức không chịu được Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp cửa cơ BQ Thoạt đầu lớp

cơ ở nền đáy chậu thư giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo thư giãn, cổ BQ

hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống, kích thích vùng tam giác co bóp, kéo theo líp thớ cơ tiếp nối NQ BQ làm cho hai lỗ NQ đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu đi ngược lại NQ Trong khi đó áp lực BQ tăng dần làm mở rộng

cổ BQ, vì lớp cơ dọc của BQ đI xuống tận niệu đạo, nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở Khi BQ hết nước tiểu, cơ BQ hết nước tiểu, cơ BQ thư giãn, cổ BQ đậy lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường, hai lỗ NQ mở ra bình thường Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kết thúc một quá trình tiểu tiện

1.7 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT

1.7.1 Nguyên nhân và cơ chế tổn thương bàng quang trong phẫu thuật sản phụ khoa [14]

Sự thông nhau giữa đường niệu sinh dục mà cụ thể là giữa BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra

Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi

từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của cấu trúc xen giữa đầu và BQ

Vấn đề thường gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phô khoa như

mổ đẻ, cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo Đây là nguyên nhân phổ biến gây rò BQ âm đạo, thưòng phẫu thuật viên không phát hiện được tổn thương trong cuộc mổ, mà chỉ sau 5-7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biết được là có biến chứng

Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ âm đạo dù bất kỳ nguyên nhân gì cũng gần như theo một tuần tự : Tổn thương gây thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm

Nên chỉ định mổ sớm, không để chuyển dạ kéo dài

1.8 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TAI BIẾN TIẾT NIỆU SAU MỔ SẢN PHỤ KHOA

1.8.1 Chẩn đoán

1.8.1.1 Ngay trong khi phẫu thuật

Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiÓu khung, kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang chó ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra 2 bên

- Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu căng

ứ nước tiểu

- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:

+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu ứ đọng, dịch tiết Hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ phát hiện rõ nước tiểu trào ra + Tìm niệu quản để phát hiện va đánh giá thưong tổn

- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch bơm vào lòng niệu quản để thăm dò, nếu niệu quản căng phồng là do bị khâu thắt ở dưới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ tổn thương

Có thể mở một lỗ nhỏ vào niệu quản, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự lưu thông và toàn vẹn của NQ

- Tổn thương bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểu chảy ra ngoài Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua sonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách

1.8.1.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)

- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu Ýt hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau

- Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu, thử urê, creatinin cao

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh ứ đọng niệu quản giãn hoặc dịch tự do ổ bụng trong viêm phúc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc

- Xét nghiệm: urê máu tăng, creatinin máu tăng cao

- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml tiêm tĩnh mạch Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra ống dẫn lưu

1.8.1.3 Sau mổ (sau 24 giê)

a) Triệu chứng lâm sàng

dữ dội như cơn đau do sỏi đường tiết niệu Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất

là các phẫu thuật ở vùng tiểu khung

* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn lưu Rò nước tiểu thường có viêm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất khó khăn khi mổ lại Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối

tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua phúc mạc có thể rò nước tiểu vào ổ bong gây viêm phúc mạc

* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản

do chít hẹp hoặc buộc thắt Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường niệu Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận, ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước

- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận

rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức

* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ âm đạo hoặc rò BQ

âm đạo, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ Chẩn đoán rò niệu quản âm đạo không khó, nhưng cần phân biệt với 2 trường hợp trên

- Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo bên niệu quản bị tổn thương đau

và không đều

* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2]

Để phân biệt giữa rò NQ âm đạo và dò BQ âm đạo có thể dùng nghiệm pháp chất màu Có hai cách:

+ Cách 1: Tiêm dung dịch xanh methylen vào tĩnh mạch Đặt một ống sonde foley vào bàng quang để giữ nước tiểu không chảy rỉ ra Quan sát kỹ có thể thấy từng giọt nước tiểu được nhuộm xanh rỉ ra từ miệng lỗ rò ở vùng tiền đình, âm đạo Riêng ở âm đạo có thể nhẹ nhàng đặt vào sâu qua lỗ màng trinh một miếng gạc dài và nhỏ; gạc sẽ được thấm nước tiểu màu xanh Từ đó kết luận rò niệu quản âm đạo

+ Cách 2: Đặt một ống thông vào bàng quang rồi bơm vào 10ml dung dịch xanh methylen Rút ống thông và lau thật sạch vùng âm hộ- âm đạo Cho lót một miếng gạc ở vùng ậm hộ âm đạo và theo dõi chừng 2 giê Hai trường hợp có thể xảy ra khi kiểm tra miếng gạc đã bị thấm ướt nước tiểu:

Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ BQ không tổn thương, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong BQ và nước tiểu này chính từ rò NQ âm đạo

Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc màu xanh thì chứng tỏ là

rò BQ âm đạo [2]

Theo kinh nghiệm được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội thì phương pháp này dễ làm và cho kết quả rất chính xác để chẩn đoán, mà từ tuyến y tế xã phường cũng có thể làm được Tuy nhiên phải chú ý đến các trường hợp vừa rò niệu quản âm đạo kèm theo rò bàng quàng âm đạo

* Phân biệt với dị tật niệu quản lạc chỗ [2]

- Lâm sàng: khi khai thác kỹ tiền sử, đối với dị tật NQ lạc chỗ cho thấy dấu hiệu rò nước tiểu xuất hiện từ nhỏ; ướt tã lót, ướt quần…

- Số lượng nước tiểu rỉ ra từ NQ lạc chỗ thường không nhiều: Trẻ con thường ngày chỉ phải thay hai lần quần, người lớn chỉ phải thay 4 lần gạc lót nh- mỗi lần thấy kinh

- Bệnh nhân vẫn đái được thành từng bãi hàng ngày với số lượng bình thường

b) Triệu chứng cận lâm sàng [1]

* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị phim cỡ 30x40cm, yêu cầu lấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh chậu, phải thấy được bóng của khối cơ lưng Phải thụt tháo khung đại tràng trước khi chụp

Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo

* Siêu âm

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, Ýt xâm hại tới bệnh nhân,

rẻ tiền nhưng rất có giá trị chẩn đoán Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh niệu quản trên chỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí niệu quản hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá chức năng thận

- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt)

- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp

- Hình ảnh đài bể thận và niệu quản bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành

- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật niệu quản lạc chỗ

* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng ( NQBTND): RÊt có giá trị chẩn đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng, qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được tổn thương

- Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương Đồng thời loại trừ được những trường hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác (sỏi niệu quản,….)

- Chụp NQBTND chỉ được thực hiện ở BN không có nhiễm khuẩn tiết niệu

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngày nay, CLVT được áp dụng khá phổ biến và mang lại lợi Ých lớn Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động quét những lớp cắt ngang ở những độ khác nhau Các tia X khi đi qua vùng cơ thể định chụp được thu vào đầu ghi (détecteur) và được máy tính phân tích xử

lý trên cơ sở tỷ trọng tổ chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân biệt được các thành phần khác nhau của tổ chức trong cơ thể [1]

Chẩn đoán dựa vào đậm độ trên hình cắt lớp vi tính Tổ chức nào tỷ trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình ảnh CLVT có hình tối Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield

- Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà qua chụp NĐTM, siêm âm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương

- Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng đài bể thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các khối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn Ðp niệu quản để chẩn đoán phân biệt theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

* Chụp xạ hình thận [1]

Nguyên lý: Dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh mạch sau đó dùng đầu ghi (détecteur) ghi lại sự phân bổ và tập trung của các chất này ở thận [1]

Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấp nháy đồ, qua đó tính được chức năng thận còn bao nhiêu phân trăm

Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận

* Chụp bàng quang ngược dòng [1]

Đặt 1 ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ Chụp phim vùng tiểu khung

Có thể thấy:

- Hình ảnh thuốc cản quang trào ngược từ bàng quang lên niệu quản

- Lỗ rò bàng quang âm đạo

Chụp bàng quang ngược dòng thường sử dụng kiểm tra kết quả sau các phẫu thuật tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang khi có nghi ngờ trào ngược

* Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu

+ Công thức máu

Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn

Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là đa nhân trung tính

+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm

+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như urê máu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi có rò nước tiểu vào ổ phúc mạc

+ Ở bệnh nhân viêm phúc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệm

có urê cao và creatinin cao

- Xét nghiệm nước tiểu

+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đái máu vi thể) Ýt có giá trị vì có 30% các trường hợp tổn thương niệu quản không có đái máu vi thể hơn nữa đái máu vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [37]

+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn)

+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: nếu kết quả âm tính không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị

1.8.2 Chỉ định điều trị [6], [20]

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [20]

- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn

- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp

- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp

- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp

- Tình trạng nhiễm khuẩn

- Mức độ rò nước tiểu âm đạo

1.8.2.1 Khâu vết thương hoặc gỡ dính và đặt ống thông niệu quản

Chỉ định cho những trường hợp vết thương nhỏ được phát hiện sớm, mép vết thương còn mềm mại, xử trí đặt ống thông và khâu vết thương [5], [6], [16] Ở bệnh nhân niệu quản bị chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt được phát hiện sớm, sau gỡ dính hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở lại, trương lực còn sẽ kết hợp đặt ống thông niệu quản

Hình 1.3: Hình đặt sonde JJ [….]

1.8.2.2 Phẫu thuật tạo hình niệu quản [3] , [16], [22], [31] ,

- Nối niệu quản tận tận: Áp dông trong trường hợp tổn thương chít hẹp hoàn toàn, lỗ rò niệu quản xơ hoá, vết thương niệu quản các mép đã mủn nát, niệu quản bị cắt ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá 2cm) [22], [31]

Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận [38], [40]

- Cắm niệu quản vào bàng quang: Áp dông trong những tổn thương niệu quảng ở 1/3 dưới mà đầu dưới của niệu quản phía bàng quang dài không quá 5cm [22], [43]

Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào

cơ đái chậu khi NQ ngắn

- Tạo hình NQ bằng quai ruột biệt lập: Áp dụng với trường hợp tổn thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [20], [39], [40]

- Tạo hình niệu quản bằng vạt BQ kiểu Boari - kiss: Chỉ định tổn thương mất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [20], [31], [39], [40]

- Cắm niệu quản bị tổn thương vào niệu quản lành theo chữ Y

1.8.2.3 Đóng rò bàng quang âm đạo

- Phương pháp vá rò BQ âm đạo theo đường mổ ở phía trên bụng

- Vá rò BQ âm đạo theo đường mổ thấp, âm đạo hoặc âm đạo tầng sinh môn

1.8.2.4 Cắt thận

Chỉ định trong trường hợp thận bên tổn thương mất chức năng, nhu mô giãn mỏng hoặc thận ứ mủ

1.8.3 Các phương pháp tạo hình

1.8.3.1 Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận

Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:

* Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn, đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, bóc tách vào mặt sau của xương

mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên

Nhận thấy niệu quản bắt chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào phúc mạc sau Cắt nối tận- tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phía bàng quang dài từ 5cm trở lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệu quản vào bàng quang [36]

* Tổn thương 1/3 giữa niệu quản: Đường rạch da là đường bờ ngoài cơ thẳng to ngang rốn cuối đường mổ lượn vào trong Phương pháp khâu, loại và chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng Nếu niệu quản đường kính nhỏ hơn 1cm thì sử dụng miếng nối hình chéo vát (Spatulate) hoặc hình vát, chữ Z Khâu mũi rời chỉ tiêu như vicryl 5/0 [24], [32] Èng thông NQ được đặt vào trước khi đường khâu bắt đầu, kiểm tra sự lưu thông NQ lên bể thận và xuống BQ Lựa chọn ống thông không to quá cũng không nhỏ quá Đây cũng là yếu tố giúp cho miệng nối thành công Kích

cỡ của ống từ 6-10 Ch, một đầu nằm trong bể thận, một đầu nằm trong BQ, tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) không bị di chuyển tụt Èng thông để sau 2- 4 tuần rút qua soi BQ Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối niệu quản đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng hoặc ra cạnh vết

mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3- 5 nếu không ra dịch

1.8.3.2 Cắm niệu quản vào bàng quang [7],[22],[43],[25], [27]

Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ CÊu trúc mô học, sinh lÝ khúc nối NQ- BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược khi bàng quang co bóp Hai nguyên nhân dẫn tới tạo hình cắm niệu quản bàng quang thất bại là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản Từ những năm 1950 trở lại đây, nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter (1958); Paquin (1959) Gil-verrnet (1961); Lich - Gregoire (1961) Các phương pháp chia làm 2 loại:

- Mở qua bàng quang

+ Phương pháp của Bischoff

+ Phương pháp Politano - Leadbetter

+ Phương pháp của Hutch

- Không mở bàng quang

+ Phương pháp của Lich - Gregoire

- Chỉ định với tổn thương niệu quản sát bàng quang

Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên kéo xuống dưới vào giữa (đường Jalaguiter) hoặc đường Pfannenstiel vào mặt trước bàng quang Sau khi tìm thấy đoạn tổn thương thì cắt niệu quản sát chỗ tổn thương, đầu dưới được thắt lại, lấy đầu trên để cắm lại vào bàng quang

Nếu miệng nối niệu quản bàng quang căng thì cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược gồm:

+ Phương pháp không mở bàng quang ( Phẫu thuật Lich-Gregoire)

Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng quang dài 3 - 4 cm Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt

Mở niêm mạc bàng quang 4- 6mm cuối đường mở thanh cơ phía cổ bàng quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc

Khâu nối đầu vát của niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng chỉ vicryl 5/0 Khâu vắt nửa chu vi phía trước, đặt ống thông niệu quản 2 đầu chữ

J một đầu trên bể thận còn một đầu trong bàng quang

Khâu nửa còn lại với niêm mạc bàng quang trên nền ống thông niệu quản Đóng thanh cơ BQ để vùi NQ nằm dưới lớp thanh cơ (Hình 1.4)

Hình 1.4 Phương pháp cắm NQ vào BQ của Lich - Gregoire

+ Phương pháp mở bàng quang (Phẫu thuật Politano-Leadbetter)

Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang, xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại cách lỗ niệu quản cũ 3 - 4cm

Dùng dao mở chếch 45 thành sau bên BQ một lỗ 1-1,5cm vị trí đã xác định Dùng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía

lỗ niệu quản cũ dài 2 cm Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong đường hầm dưới niêm mạc

Cắt vát đầu niệu quản, khâu đính 2 mũi vào lớp niêm cơ bàng quang và khâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng chỉ vicryl 5/0 Đặt ống thông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang

Rót ống thông sau 2 tuần (hình 1.5)

Hình 1.5 Phương pháp cắm NQ vào BQ theo Politano - Leadbetter

1.8.3.3 Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập

Torroni Foggi (1888), Finger (1894), là những người đầu tiên đề xuất việc dùng quai ruột thay thế niệu quản Chocmaker (1906) thực nghiệm thành công trên chó, Inder (1970) thành công dùng quai ruột làm hẹp lại thay thế niệu quản trên chó Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiên dùng hồi tràng thay thế niệu quản ở người Năm 1943 Brisgard dùng ruột thay thế niệu quản ở người

Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dùng hồi tràng thay thế niệu quản Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995) dùng quai hồi tràng làm hẹp lại để thay thế niệu quản Nguyễn Tăng Miêu (1990) đã tái tạo niệu quản bằng ruột thừa [10]

Chỉ định của phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp thiếu đoạn dài niệu quản [11], [19], [39], [40]

1.8.3.4 Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của Boari-Kuss

và rút sau 10-14 ngày, dẫn lưu Retzius rót sau 3- 5 ngày [5],[9],[16],[25] (hình 1.5)

Chống chỉ định trong những trường hợp BQ thần kinh, lao hoặc hẹp cổ BQ

Hình 1.6 Phương pháp dùng vạt BQ tạo ống niệu quản

1.8.3.5 Phương pháp cắm niệu quản bàng quang kết hợp di chuyển bàng quang lên cao và cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu

Đây là phương pháp được Paquin mô tả năm 1959 và cũng được Turner Warwick và Worth tán thành năm 1965

Kỹ thuật: Rạch da đường trắng giữa dưới rốn sau khi tách hai cơ thẳng kéo sang hai bên vào sau xương mu để tới mặt trước bàng quang Cắt và thắt

bó mạch bàng quang trên hai bên để cho bàng quang di động hơn Tách phần bên di động của bàng quang đưa lên cao, cố định góc bàng quang vào cơ đái chậu bằng những mũi chỉ tự tiêu ở vị trí trên bó mạch chậu Sau đó cắm niệu quản vào mặt sau bàng quang bằng phương pháp chống trào ngược Dẫn lưu niệu quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh thành bàng quang rót sau 5 ngày nếu khô [19], [34], [35]

1.8.3.6 Phương pháp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của Xquang

Được Maslov và cộng sự tiến hành (2/2006) trên 14 BN bị tổn thương hẹp NQ 1/3 dưới sau mổ sản phụ khoa, trong đó có 3 BN rò NQ âm đạo [28]

- Áp dông: Với tổn thương mới, đoạn hẹp dài không quá 1,5cm

- Phương pháp: Nội soi BQ, dùng bóng nong có cản quang để định vị, nong và đặt JJ

Sử dụng ống thông niệu quản cỡ 7ch ở đầu có bóng hình trụ, bóng dài 3 - 5cm, đường kính 4 - 6mm Đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi bàng quang có guide dẫn đường Bóng được định vị dựa vào hướng dẫn của Xquang Bơm làm giãn nở bóng bằng dung dịch có chứa chất cản quang Tiến hành từ từ với áp lực cần thiết theo dõi trên màn huỳnh quang sao cho hình thái của bóng có 2 bê song song, giữ nguyên áp lực 5 - 7 phút rồi tháo để giảm áp, tiếp tục tiến hành bơm nong nhiều lần Sau khi rút ống thông có bóng, thay thế bằng ống JJ cỡ 6 - 8ch, rót sau 6 - 8 tuần

1.8.3.7 Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản sau mổ [33]

- Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire (2/2006)

- Tư thế BN nghiêng 45o sang bên đối diện

- Vị trí đặt trocar: 3 vị trí

+ Vị trí ngay dưới rốn: trocar 10mm

+ Vị trí điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy đối xứng qua đường trắng giữa của điểm Macburney (đối với bên trái)

+ Vị trí trên khớp mu : trocar 5mm

- Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ niệu quản, phẫu tích và cắt niệu quản ở trên vị trí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào BQ bằng kỹ thuật tái tạo ngoài BQ Rạch thành sau ngoài BQ dài 3cm, mở lỗ bàng quang

ở cuối đường rạch, khâu nối niệu quản vào thành trước ngoài lỗ mở bàng quang bằng các mũi rời, khâu chỉ vicryl 5.0 Đặt ống thông JJ xuống bàng quang và vào trong lòng niệu quản rồi tiến hành khâu tạo đường hầm dưới niêm mạc bằng các mũi rời với chỉ vicryl 3.0 Thành trước ngoài của bàng quang được khâu với cơ đái chậu (chỉ vicryl 1.0) Rót JJ sau 6 tuần

1.8.3.8.Phẫu thuật rò bàng quang âm đạo [3]

Việc xử lý can thiệp phải tuân theo 2 nguyên tắc sau:

Cắt lọc rộng đường rò đến tận vùng tổ chức lành mền mại, nhiều mạch máu nuôi dưỡng

Phải bóc tách riêng rẽ BQ, âm đạo để có thể khâu riêng rẽ làm 2 líp BQ

và âm đạo

a) Phương pháp vá rò BQ âm đạo theo đường mổ ở phía trên bụng

* Đường mổ qua bàng quang: Rò đường kính nhỏ, BQ còn mềm mại Rạch da vùng hạ vị, rạch mở rộng BQ, tìm lỗ rò và các lỗ NQ, cắt lọc lấy đường rò, bóc tách BQ khỏi âm đạo, khâu đóng kín riêng rẽ các vết rạch ở

âm đạo và BQ, khâu đóng kín BQ và thành bụng, dẫn lưu BQ bằng ống thông

có bóng

 Đường mổ qua phúc mạc bàng quang: Được coi là tốt nhất, đi vào phía trên các lỗ rò BQ âm đạo Rạch da qua thành bụng phúc mạc vùng hạ vị, bộc lộ khoang chậu, rạch BQ qua phúc mạc, cắt lấy đường rò, bóc tách riêng rẽ BQ và âm đạo, khâu đóng kín riêng rẽ BQ và âm đạo, khâu đóng kín thành bụng

Hình 1.7 Phương pháp vá rò bàng quang âm đạo qua đường bụng.[3]

b) Vá rò BQ âm đạo theo đường mổ thấp, âm đạo hoặc âm đạo tầng sinh môn

* Đường mổ qua âm đạo: Tiếp cận lỗ rò, rạch âm đạo, bóc tách BQ âm đạo, cắt lọc một vạt vành khuyên quanh lỗ rò ở BQ, khâu đóng kín riêng biệt

BQ và âm đạo, đặt một ống dẫn lưu có bóng ở BQ trong 10 ngày

* Đường mổ qua tầng sinh môn âm đạo: Đường mổ này chỉ sử dụng để

vá rò ở cao và nhất là khi mà âm đạo hẹp và xơ chai Nó khác với đường mổ ở

âm đạo đơn thuần là đường tiếp cận đi vào ở phía sau tầng sinh môn Rạch da

ở tầng sinh môn, bóc tách trực tràng khỏi âm đạo, rạch cắt thành sau âm đạo,

vá rò, khâu đóng kín vùng tầng sinh môn

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu các BN bị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phô khoa được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị biến chứng của tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phô khoa

- Viêm phúc mạc nước tiểu do tổn thương niệu quản

- Thận ứ nước do niệu quản bị chít hẹp hoặc buộc thắt

- Rò nước tiểu: Rò NQ- âm đạo, rò BQ - âm đạo, rò nước tiểu qua vết

mổ do tổn thương niệu quản, tổn thương bàng quang

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân tổn thương NQ, BQ do các nguyên nhân khác

- Các bệnh hẹp niệu quản do dị tật bẩm sinh

- Các khối u bên ngoài chèn vào niệu quản gây hẹp, tắc NQ

- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn niệu quản gây ra các biến chứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

- Trong nghiên cứu các bệnh nhân được tiến hành chẩn đoán và điều trị theo mẫu bệnh án định trước

- Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ các dữ liệu cần thiết

2.2.4 Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích

- Tiền sử: Căn cứ giấy mổ cũ hoặc hỏi kỹ bệnh nhân đã được mổ gì và trước đó bao, có bệnh khác kèm theo lâu để ghi nhận thông tin

- Tuyến điều trị: Bệnh nhân đã mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đây: + Bệnh viện tuyến trung ương

+ Bệnh viện tuyến tỉnh, thành

+ Bệnh viện huyện, thị

+ Bệnh viện khác ( Bệnh viện tư nhân )

- Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ

- Vị trí bị tổn thương: 1/3 giữa, 1/3 dưới , bàng quang

- Sốt khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu do ứ đọng nước tiểu, thường sốt cao 38 - 39oC, rét run, môi khô, lưỡi bẩn kèm theo có đái buốt, đái rắt hoặc đái có nước tiểu đục

- Đau thắt lưng bên có NQ bị tổn thương, đau có thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫu hoặc thời gian sau khi ra viện, bệnh nhân cảm thấy đau căng tức vùng thắt lưng rất khó chịu, đau liên tục tăng khi có sốt kèm theo

- Thận to, có trường hợp bệnh nhân thấy đau và tự sờ thấy khối sưng to ở mạng sườn Khám thấy hố thận đầy đau tức, chạm thận và bập bềnh thận rõ Thận to thường gặp ở bệnh nhân có NQ bị buộc thắt hoặc chít hẹp hoàn toàn

- Rò nước tiểu: Thường gặp rò nước tiểu qua vết mổ hoặc qua chân dẫn lưu, rò có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân đã ra viện

- Rỉ nước tiểu ở âm đạo gặp ở bệnh nhân rò NQ âm đạo, rò BQ âm đạo thường xảy ra sau khi BN đã ra viện, nước tiểu rỉ Ýt một liên tục qua âm đạo gây khó chịu cho người bệnh, thông thường người bệnh phải đóng khố

- Thiểu niệu hoặc vô niệu khi BN cùng lúc bị tổn thương cả hai NQ hoặc

BN sống chủ yếu bằng thận bên có NQ bị tổn thương hoặc chỉ có 1 thận

- Cảm ứng phúc mạc gặp ở BN bị tổn thương NQ nước tiểu chảy vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc Viêm phúc mạc do nước tiểu thường biểu hiện rất sớm sau mổ

- Bụng chướng, bí trung tiện là dấu hiệu của tình trạng viêm phúc mạc

do nước tiểu Khi phúc mạc bị viêm gây liệt ruột cơ năng nhu động ruột mất hoặc giãn, quai ruột giãn to bên trong chứa hơi và dịch

- Nghiệm pháp xanh methylen thực hiện ở bệnh nhân rò NQ-âm đạo, rò BQ- âm đạo và dị dạng niệu quản lạc chỗ

2.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học

+ Hồng cầu

- Lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm urê, creatinin

- Xét nghiệm nước tiểu

+ Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

+ Protein niệu

+ Đường niệu

+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

2.2.4.4 Thăm khám chẩn đoán hình ảnh

* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Phim cỡ: 30 x 40cm từ đốt sống ngực XI đến xương mu Có thể thụt tháo đại tràng trước khi chụp

- Kích thước thận, độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, tính chất dịch trong đài bể thận

- Thấy hình ảnh NQ giãn

- Có thể thấy hình ảnh NQ bị chít hẹp

- Vị trí NQ bị hẹp, thắt

- Một số trường hợp thấy hình ảnh phân đôi đường bài suất, thận đa nang

- Phát hiện được khối dịch sau phúc mạc, u nước tiểu

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) Đây vẫn là phương pháp thăm khám rất có giá trị để đánh giá sự lưu thông của đường niệu trên, chi phí thấp hơn rất nhiều so với các phương pháp thăm dò hiện đại (CT Scanner, MRI ) Nguyên tắc: tiêm vào tĩnh mạch BN một dẫn xuất của iod, hiện nay thường dùng là Telebrix với liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể rồi tiến hành chụp seri phim ở các phút thứ 15, 30, 45, 60

Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc rất chậm do giảm chức năng nên người ta thường phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 4 - 6 giê hoặc phải tăng liều thuốc cản quang và Ðp thật chặt ở thấp (thực tế phim chụp muộn nhất thường chỉ sau 2 giê)

Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp NĐTM:

- Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận

- Hình thể đài bể thận

- Hình ảnh của NQ, lưu thông của NQ 2 bên

- Chức năng thận bên tắc và thận bên lành

Đặt máy soi bàng quang, tìm lỗ NQ phía bên định chụp, luồn một ống thông NQ lên tới bể thận hoặc đoạn NQ cần chụp bơm từ 15 - 20ml dung dịch thuốc cản quang, chụp phim ngay sau khi bơm thuốc, chụp phim thứ 2 sau 5 phót Trên phim chụp NQBTND có thể thấy:

* Soi bàng quang

Là một thăm dò cận lâm sàng rất có giá trị chẩn đoán với trường hợp rò

BQ âm đạo, soi BQ thấy lỗ rò

* Chụp cắt lớp vi tính

Chỉ định khi trên phim NĐTM thận không ngấm thuốc nhưng không làm được chụp NQBTND hoặc những trường hợp cần loại trừ các nguyên nhân khác Chụp CLVT cho phép đánh giá độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, mức độ giãn của NQ và vị trí NQ bị hẹp, tắc Ngoài ra còn

có thể đánh giá chức năng của thận (mức độ ngấm thuốc của nhu mô thận qua các lớp cắt)

* Chụp xạ hình thận (Scintigraphy)

Là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng của thận để có thể quyết định điều trị bảo tồn hay cắt bỏ bên thận mất chức năng, phương pháp này được chỉ định ở BN khi chụp NĐTM và cắt lớp vi tính không đánh giá được chức năng của thận hoặc ở thận bị ứ nước do bít tắc lâu ngày

2.2.4.5 Chỉ định điều trị

* Đặt ống thông, khâu vết thương NQ

Áp dụng đối với những vết thương nhỏ không có nguy cơ hẹp sau khi khâu, các mép còn mềm mại, chưa bị xơ hóa, khả năng liền tốt

* Phẫu thuật tạo hình NQ

Chỉ định phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu, thận còn chức năng

- Cắt đoạn hẹp đoạn bít tắc nối NQ tận - tận chỉ định khi đoạn NQ hẹp, đoạn xơ hóa bít tắc ngắn, miệng nối không bị căng Thương tổn ở 1/3 trên và 1/3 giữa NQ

- Cắm lại NQ vào bàng quang

Thương tổn NQ 1/3 dưới sát bàng quang

* Cắt thận

Chỉ định trường hợp thận nhu mô mỏng, đài bể thận giãn, thận mất chức năng qua thăm dò chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xạ hình thận và chức năng thận đối diện còn tốt Thất bại trong tạo hình NQ

2.2.4.6 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh

* Đại thể: Qua quan sát, mô tả trong mổ

- Rò niệu quản âm đạo: Thường gặp tổn thương NQ ở 1/3 dưới, xung quanh NQ và đường rò xơ hóa thành khối có thể làm hẹp niệu quản

- Rò nước tiểu từ vết thương hay lỗ thủng niệu quản thành đường rò đã

xơ hóa

- NQ bị thắt hay bít tắc biểu hiện thận và NQ phía trên giãn to, phía dưới

NQ bị tắc hoàn toàn không có nước tiểu Tại vị trí hẹp là khối xơ hoặc co kéo

- NQ bị chít hẹp một đoạn dài hay ngắn

- NQ bị cắt ngang hoặc bị mất đoạn

- Rò bàng quang âm đạo