Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

Khi nghiên cứu về mặt sinh học phân tử của HP, nhiều tác giả đã phát hiện rằng những chủng HP mang gen CagA+ gây độc tế bào thường chiếm tỷ lệ rất cao trong các thể bệnh nặng như loét dạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế

giới cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp nhất Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, trong đó viêm dạ dày mạn (VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [4],[5] Tương tự trên thế giới như: Ở Phần lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [13]

Chẩn đoán mô bệnh học viêm dạ dày mạn [16], [20], [21] được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng cùng lứa tuổi của bệnh nhân từ viêm dạ dày mạn nông trở thành viêm teo niêm mạc dạ dày Theo Tạ Long, nguy cơ xuất hiện viêm teo niêm mạc dạ dày từ viêm dạ dày mạn không teo ở Việt Nam là khoảng 3% một năm; viêm teo niêm mạc dạ dày là một bệnh nặng song ít được chú ý vì nó tiềm tiến và nguy cơ loét dạ dày (LDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dạ dày (UTDD) sẽ xảy ra khi viêm teo nặng [8], [17], [21]

Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn, tuy nhiên chưa có một thuyết nào giải thích một cách đầy đủ thuyết phục Chỉ tới năm 1983, khi B.Marshall và R Warren [69] phát hiện và nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) người ta mới khẳng định vai trò số một của vi khuẩn này trong bệnh lý dạ dày

tá tràng nói chung và viêm dạ dày mạn nói riêng Nhiễm HP mạn sẽ gây viêm

dạ dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản, là những tổn thương tiền ung thư [19], [21] viêm dạ dày mạn có liên quan đên trào ngược dịch mật và trào ngược tá tràng – dạ dày Theo tác giả Phạm Quang Cử (1999) thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày cao nhất ở những bệnh nhân có cả nhiễm HP và dịch mật trào ngược với 53%, những bệnh nhân chỉ nhiễm HP

thì tỷ lệ viêm teo dạ dày là 40%, còn những bệnh nhân chỉ trào ngược dịch mật không nhiễm HP thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày là 20,05% [9] Theo tác giả Hoàng Thanh Tuyền và Phạm Quang Cử trong “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP, tình trạng viêm dạ dày mạn tính ở bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dạ dày” trên tạp chí Y học Việt Nam số 4/2004 thì tỷ lệ viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân nhiễm HP và trào ngược tá tràng- dạ dày là 90,9% cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân chỉ có trào ngược tá tràng- dạ dày (58,6%) với p < 0,05 [28]

Khi nghiên cứu về mặt sinh học phân tử của HP, nhiều tác giả đã phát hiện rằng những chủng HP mang gen CagA(+) gây độc tế bào thường chiếm

tỷ lệ rất cao trong các thể bệnh nặng như loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày (70 - 100%) Nếu các chủng HP có cả gen CagA(+) và gen VacA(+), gen này gây rỗng tế bào, thì khả năng gây bệnh còn cao hơn Các công trình ở Việt Nam nghiên cứu định týp HP theo kiểu này đã cho biết: tỷ lệ týp I (CagA(+) VacA(+)) trong loét dạ dày, ung thư dạ dày rất cao 73,3% và 75% [14] Nguy cơ UTDD ở những người viêm teo nặng hang vị cao gấp 18 lần so với

dạ dày bình thường và nếu viêm teo nặng cả hang vị và thân vị thì tỷ lệ UTDD cao gấp 90 lần dạ dày bình thường [17], [40]

Vậy các tổn thương viêm teo niêm mạc dạ dày này có thể có mối liên quan tới sự nhiễm các týp HP hay không hiện nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đề cập đến Đó là lý do chúng tôi chọn đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày”

Đề tài nhằm hai mục tiêu sau:

1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm teo niêm mạc dạ dày

2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY

1.1.1 Thành dạ dày

Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc

- Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết

- Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:

+ Lớp trong: các cơ hướng vòng

+ Lớp giữa: các cơ chéo

1.2 VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn và

đa phần là không có triệu chứng Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ chiếm 51% và không đặc hiệu [28] Ngoài đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ hơi ợ chua, buồn nôn…

Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn

1.2.2 Chẩn đoán

- Nội soi: Chẩn đoán viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và

được nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney (2000)

- Mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dạ

dày mạn tính Các thương tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại theo Whitehead

- Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo

lượng acid tối đa giảm không quá 3- 5 mEq/l Trong khi dó ở người bình thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25 mEq/l Phương pháp này hiện nay ở nước ta ít dùng trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có

giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

- Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh trong viên dạ dày

mạn tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen và gastrin huyết thanh Mức pepsinogen I huyết thanh thấp dưới 20 microgam/l và tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức Gastrin huyết thanh cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ dày vùng thân nặng với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100% Pepsinogen I huyết thanh thấp kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho thấy bệnh nhân

bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng Những cá nhân đó có nguy cơ cao phát triển

thành ung thư dạ dày Phương pháp này chưa phổ biến và hiện chưa áp dụng

ở nước ta

1.2.3 Nguyên nhân

Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính Một số yếu tố được nhiều tác giả công nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày mạn Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ

- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong viêm, loét dạ dày Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng

ở gần 80% các trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [28]

- Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, các thuốc hại dạ dày

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng Bình thường, hàng rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H+

từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na+

từ niêm mạc tới lòng

dạ dày Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H+vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc Tổn thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính

1.2.5 Phân loại viêm dạ dày mạn

1.2.5.1 Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học

- Viêm dạ dày mạn nông

- Viêm dạ dày mạn teo, trong đó chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng

- Viêm dạ dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR

1.2.5.2 Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi

Nội soi có thể thấy VDD khu trú hoặc lan tỏa, phân ra:

- Viêm dạ dày typ A: Tổn thương chỉ ở thân vị, không có ở hang vị, tiết axit giảm ít gặp

- Viêm dạ dày typ B: Tổn thương ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ

A hơn 4 lần, hay gặp trong nhiễm HP - và chiếm đa số trong VDD các thể

- Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm

- Các tổn thương có thể phối hợp với VDDM là UTDD, LDD, U tuyến lành tính, DSR

1.2.5.3 Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney

Từ việc công nhận và chứng minh được vai trò quan trọng của HP trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy các phân loại VDD trước đây chưa thực sự đầy đủ, chưa tính đến những yếu tố quan trọng như mức độ nhiễm HP, và sự có mặt cuả bạch cầu đa nhân biểu hiện mức độ hoạt động của VDD mạn tính Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại VDD mạn tính mới đã được đưa ra dựa trên mô bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi Những tiến bộ của phân loại mới này được thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn mô bệnh học (MBH) và hình ảnh nội soi

Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney đã được nhiều nước

- Viêm dạ dày dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm căng lên Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng những mảng trắng

- Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

- Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc bám

- Viêm dạ dày do trào ngược dạ dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày

1.2.5.4 Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985)

Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhiều nhất bao gồm hai loại chính [64]

- Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường

- Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các tuyến Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích

và số lượng các tuyến dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng

+ Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít Không có dị sản ruột hoặc dị sản ruột nhẹ Xâm nhập tế bào viêm loại lympho

+ Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất hoàn toàn Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột

+ Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bbố thành từng nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng

+ Dị sản ruột: Viêm dạ dày mạn teo thường đi kèm với dị sản Các tế bào dị sản là các tế bào chưa trưởng thành, và có một số hình ảnh giống với niêm mạc bào thai Trong quá trình tiến triển của viêm teo các tế bào dạ dày bình thường biến mất và được thay thế bằng các tế bào dị sản Có hai loại dị sản thường thấy ở viêm niêm mạc dạ dày teo

* Dị sản ruột: Là sự thay thế niêm mạc dạ dày bằng niêm mạc ruột Các tế bào ở tuyến ruột dị sản có những thành phần bắt màu giống như các tế bào niêm mạc ruột bình thường Các tuyến ruột dị sản có thể xuất hiện ở niêm mạc viêm teo vùng hang vị hoặc thân dạ dày Trong giai đoạn sớm của viêm teo dạ dày mạn chỉ có một đám nhỏ các tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy

giữa các niêm mạc dạ dày bình thường Trong viêm teo dạ dày nặng hơn hoặc giai đoạn muộn toàn bộ niêm mạc dạ dày có thể bị “ruột hóa” hoàn toàn., bề mặt niêm mạc dạ dày bị thay thế hoàn toàn bởi bề mặt niêm mạc kiểu ruột với các tế bào ly có chân (goblet)

* Dị sản giả môn vị: Là sự thay thế các tuyến ở thândạ dày bằng các tế bào sáng là đặc trưng của tuyến niêm mạc môn vị Những tế bào sáng trong vùng dị sản giả môn vị không chỉ giống các tế bào vùng hang vị bình thường

về mặ cấu trúc mà còn giống cả về chức năng Chúng sản xuất các chất nhày

là đặc trưng của tuyến hang vị bình thường và sản xuất cả pepsinogen II

dạ dày, nay tập trung lại đáy của các hốc tuyến như ở ruột non Dị sản ruột được chia thành ba loại như sau

+ Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm các tế bào ruột non với bờ bàn chải và các tế bào hình chén tiết sialomucin Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đều đặn

+ Týp II (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào hấp thu không có hoặc có rất ít Có mặt các tế bào hình trụ “trung gian” ở các giai đoạn biệt hóa, tiết chất nhày trung tính và siamulocin acid Các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin Cấu trúc tuyến không còn thẳng, đều

+ týp III (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào không biệt hóa nhiều hơn týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly

có chân tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin Không gặp các tế bào hập thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều

1.2.5.6 Loạn sản

Loạn sản là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh Theo tổ chức y tế thế giới lọa sản được chia làm ba mức độ:

+ Loạn sản nhẹ: trên mô học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mô phủ và tuyến hình trụ tăng ưa kiềm nhưng nhân tế bào còn tương đối đồng dạng, thon dài và sắp xếp ở phía màng đáy Tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng nhẹ

+ Loạn sản vừa: Biểu hiện bằng tính mất biệt hóa hoàn toàn của tế bào biểu mô nhân tế bào lớn trở lên tròn hơn, tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia Cấu trúc của tuyến không còn bình thường

+ Loạn sản nặng: Có những biến đổi không điển hình về tế bào và cấu trúc của tuyến đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc nhiều hàng ở các tuyến không bình thường xuất hiện nhiều nhân chia và co nhân chia không điển hình

1.3 HELICOBACTER PYLORI

Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng và đặt tên là Campylobacter pyloridis [62]

Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu này được đăng trên tạp chí Lancet [63] Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin và CS đề nghị xếp vào giống Helicobacter

Tháng 6 năm 1989 Thompson phát hiện ra thành phần 16s RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà không có ở Campylobacter

Từ đó Campylobacter pylori có tên là Helicobacter pylori Theo Jean Louis Fauchere thì có ít nhất 9 loại Helicobacter được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3

loại H pylori, H cinaedi, H heilmanni có ở trong dạ dày người, trong đó chủ yếu là H pylori, còn H.heilmanni chỉ chiếm khoảng 1-8%

Việc phát hiện vi khuẩn HP đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày Tại hội thảo quốc

tế ở Dublin, Irland (7/ 1992 ) đã kết luận: HP có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh VDD, loét DDTT và còn được xếp vào nhóm I trong các tác nhân gây UTDD

1.3.1 Dịch tễ học Helicobacter pylori

Helicobacter pylori có lẽ là vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất

trên thế giới Ở các nước công nghiệp phát triển, trung bình có khoảng 30% dân số bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60 Tỷ lệ nhiễm cao và kéo dài dẫn đến VDD mạn tính trong đó có những người bị chuyển thành loét DDTT, một số chuyển thành UTDD [20] Tỷ lệ nhiễm HP của trẻ em ở miền Tây Virginia (Mỹ) được coi là rất cao với 35% trước 15 tuổi; ở Mexico là 1 tuổi là 20% và 10 tuổi là 50% và trong cùng một thành phố tỷ lệ nhiễm ở người có độ tuổi về hưu (80-85 tuổi) chiếm 34,8% Tỷ lệ nhiễm HP trong nhân dân Mỹ khoảng 45% [37] Ở các nước Đông Nam Á (bao gồm Việt Nam), tỷ lệ nhiễm trong quần thể khoảng 55-60% Mitchell và Bohane thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP tăng cao trong những gia đình đã có người

20-bị nhiễm HP trước đó

Graham và CS [42] đã xét nghiệm HP cho 485 người tình nguyện ở Mỹ bằng xét nghiệm huyết thanh và test thở, thấy rằng tỷ lệ nhiệm HP trong nhóm người da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng Nhiễm

HP ở trẻ em da đen cũng cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng, tỷ lệ tương ứng là 80% và 43%

Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy tình hình nhiễm HP ở trẻ

em như sau: Bardhan khảo sát ở 14 nước đang phát triển thấy tỷ lệ nhiễm HP

ở tuổi 15 là 80% Ở Bangladesh tỷ lệ HP(+) là 61% ở trẻ 1-3 tháng, 33% ở trẻ

1 tuổi, > 80% ở trẻ > 5 tuổi Ở Nicaragua, 63% ở trẻ > 2 tuổi có HP(+) Nghiên cứu ở Châu Âu như Đức chỉ có 40/647 trẻ ở lứa tuổi 5 - 8 tuổi có HP(+) chiếm tỷ lệ 6,1%; 27.6% trẻ em ở các nước khác có HP(+)

Ở Việt Nam (2001), Vương Tuyết Mai và cộng sự [16] sử dụng kỹ thuật ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm HP ở 528 người khỏe mạnh cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HP trong quần thể nghiên cứu là 75,2% Tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là như nhau Trẻ nhỏ nhiễm HP thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1- 2 tuổi Tỷ

lệ nhiễm HP ở các địa phương cũng khác nhau

Tỷ lệ nhiễm tăng theo tuổi qua nghiên cứu xét nghiệm huyết thanh của những nhóm người cùng hoàn cảnh kinh tế - xã hội ở các nước phát triển cũng giống như ở các nước đang phát triển Trong một nghiên cứu gồm 3000 người không có triệu chứng thuộc 17 quần thể, tỷ lệ nhiễm chung ở những người từ 55- 64 tuổi là 62%, ở những người độ tuổi 25- 34 là 35% Ở những nước đang phát triển hơn một nửa số trẻ em 10 tuổi bị nhiễm HP Những người có điều kiện kinh tế - xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm cao [19]

Nhiễm khuẩn HP chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ, và sự khác nhau về tỷ lệ hiện nhiễm quan sát qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh

tế - xã hội và môi trường họ sống trong suốt thế kỷ 20 Phần lớn các nghiên cứu về tỷ lệ hiện nhiễm theo phương pháp cắt ngang Chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới nhiễm và theo dõi lâu dài Banatvala và CS (1993) trong một

số nghiên cứu quần thể cho biết: ở miền tây châu Úc và Canada, trẻ em thường sớm bị nhiễm HP Những trẻ đẻ sớm hơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn những trẻ đẻ muộn hơn

Một nghiên cứu quần thể đáng chú ý của Malaty và CS (1999) về diễn biến tự nhiên của nhiễm HP ở trẻ nhỏ tại một cộng đồng có 2 chủng tộc theo dõi

12 năm Kết quả cho biết: ở tuổi 7- 9, có 19% số trẻ bị nhiễm HP (40% trẻ da đen so với 11% trẻ da trắng với p = 0,001) 12 năm sau, 33% số trẻ có test huyết thanh dương tính (64% trẻ da đen so với 20% trẻ da trắng) Sự tăng tỷ lệ lên 9%

ở trẻ da trắng và 24% ở trẻ da đen không phải chỉ do nhiễm khuẩn mới Phân tích từng trường hợp cho thấy thực ra ở trẻ da trắng có 22 trẻ (16% số không bị nhiễm lúc đầu) đã bị nhiễm trong quá trình theo dõi nhưng có 8 trẻ (50% số nhiễm lúc đầu) đã trở nên âm tính Ở trẻ da đen, có 16 trẻ (43% số trẻ chưa bị nhiễm HP lúc đầu) mới bị nhiễm khuẩn trong quá trình theo dõi, song chỉ có 1 trở nên âm tính (4% số đã bị nhiễm) Sự chuyển đổi huyết thanh ở 38 trẻ đã xảy

ra trước lúc 10- 12 tuổi; 22 ca (58%), vào giữa độ tuổi 10 - 12 và 15 - 17: 8 ca (21%) và vào độ tuổi 15- 17 đến 19- 21 : 8 ca (21%)

Nghiên cứu này cho thấy tính chất diễn biến của nhiễm khuẩn ở trẻ cùng lứa tuổi, và có khác nhau giữa các chủng tộc, tuy cùng những điều kiện kinh tế xã hội giống nhau, song tập quán xã hội ở những người da đen có thể giải thích sự truyền bệnh trong gia đình họ Như vậy sự tăng theo tuổi có lẽ phản ánh tác động của quần thể hơn là xu hướng bị nhiễm trong quá trình sống suốt cuộc đời

1.3.2 Đặc tính sinh học của Helicobacter pylori

Helicobacter pylori là một vi khuẩn gram âm vi ái khí, dạng dấu phẩy,

chữ S hoặc C [22], [32], [43] Dưới kính hiển vi điện tử, HP dài 1,5- 5 m, có đường kính 0,3 - 1 m, có 1 - 6 lông mảnh ở một đầu [32],[43] Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, HP có thể chuyển thành dạng hình cầu [54] HP thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy HP trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc [22]

Các lông của HP ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở bất kỳ loại Campylobacter nào khác Nhờ vào các lông này mà HP có thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất nhầy đặc bằng những động tác quẫy

và quay đặc biệt Phần còn lại của bề mặt HP nhẵn

Trong môi trường nuôi cấy, HP có thể có dạng hình cầu với nhiều kích thước khác nhau Các tác giả cho đó là thể thoái hóa, một số lại cho rằng đó là thể đề kháng, nhất là sau khi điều trị bằng một số kháng sinh [22] Với thể hình cầu HP có thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không thuận lợi Goodwin gọi đây là thể ngủ của HP [41] Giacosa và cộng sự thấy rằng nếu các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày để lâu mà không được bảo quản tốt trong các môi trường phù hợp, HP rất dễ chuyển thành dạng cầu và khó mọc khi nuôi cấy

Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện HP Helicobacter

pylori bắt mầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm

Hematoxylin-Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm Warthin-Starry, màu xanh sẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff- Quik, màu da cam ánh vàng khi nhuộm huỳnh quang [22], [43], [67]

Helicobacter pylori là loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu trên

các môi trường thông thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ [66] Môi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển của HP

là điều kiện vi ái khí (với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70%, 10% khí khác) và

ở nhiệt độ 370

C [43] Thời gian để HP mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau

48 giờ Theo Sauerbaun [57], trong khi hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong môi trường toan thì HP lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh Men này là một trong những protein có tính kháng nguyên cao nhất của HP đối với người bệnh Urease có trọng lượng phân tử 500- 600 Kda Urease có ở rất nhiều loại vi khuẩn, nhất là vi khuẩn đường ruột, nhưng ở HP có một lượng Urease lớn gấp hàng trăm lần các vi khuẩn khác [52] Men Urease xúc tác thủy phân Urea thành amoniac và cacbamate Sau đó cacbamate lại được thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic (H2CO3) Chính amoniac làm kiềm hóa môi trường và làm chuyển màu chất chỉ thị pH từ đỏ phenol sang

màu hồng Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát hiện HP bằng xét nghiệm urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLO-test)

Màng ngoài của HP hoạt động như lớp ngụy trang, giúp vi khuẩn tránh những tế bào miễn dịch và cho phép kéo dài hiện tượng nhiễm trùng dai dẳng Những bí mật về "sự ngụy trang" nằm trong việc bắt chước kháng nguyên tế bào người [57]

HP dạng hình cầu HP dạng hình cong

Ảnh 1.1: Hình ảnh siêu cấu trúc của HP (theo Trịnh Tuấn Dũng 2000) [11]

Đến nay người ta đã xác định được rằng có ít nhất 9 gen trong cụm gen đảm nhiệm việc tổng hợp urease của HP Đó là các gen ure A, B, C, D, E, F,

G, H và I Trong đó các gen A, B là gen cấu trúc, còn các gen ure F, G, H là gen điều hoà [52]

- Cấu trúc gen của Helicobacter pylori

Ngoài cụm gen tổng hợp urease, trong số 1590 gen đã biết của HP có một số gen quan trọng khác có liên quan nhiều tới các bệnh VDD, loét DDTT

và UTDD đó là CagA và VagA

+ CagA (Cytotoxin Associated Gene): CagA là một protein có trọng

lượng phân tử 120- 140 Kda là biểu hiện của gen CagA Gen này được định vị trong các chuỗi AND của hệ gen HP, vị trí của nó ở vùng tiểu đảo sinh bệnh

(PAI, pathogenicity island) Ở vi khuẩn HP, tiểu đảo PAI mã hoá cho một bộ máy tiết có thể chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, khi vi khuẩn tiếp xúc với tế bào biểu mô hoặc thực bào Sự tương tác giữa một chủng HP (có tiểu đảo Cag hoàn toàn hoạt động) với tế bào dạ dày người sẽ dẫn đến:

- Kích thích tiết IL- 8, IL- 10, IL- 12 do hoạt hoá yếu tố NFkB (nuclear factor kappa B)

- Tiết và chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, rồi protein này được phosphoryl hoá

- Sắp xếp lại khung các tế bào tiếp xúc, kết hợp tạo thành cấu trúc hình

đế và với phenotyp kiểu colibri (hình các tế bào kéo dài)

- Tín hiệu hoá tế bào và tạo ra các yếu tố sao chép như AP- 1 (Proteine activatrice 1)

- Sau cùng tạo ra các sản phẩm tiền ung thư c-fos, c-jun

Các chủng có PAI có đặc tính gây các yếu tố tiền viêm cao và khởi động đáp ứng viêm Sự hiện diện của các protein này sẽ hoạt hoá các yếu tố sao chép MAP- kinase và AP- 1 trong các tế bào biểu mô dẫn đến sản sinh ra IL- 8 tạo nên sự thoát mạch các bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào lympho trong lớp đệm

Trong các nghiên cứu lâm sàng ở châu âu, sự hiện diện của CagA thường kết hợp với các thể bệnh lý nặng như loét DDTT, UTDD

Một số nghiên cứu thấy ở bệnh nhân VDD có từ 40- 60% các chủng HP phân lập được có CagA (+), với loét tá tràng tỷ lệ này là 80- 100% Hơn nữa, nhiễm các chủng CagA (+) thường có nguy cơ tăng DSR, viêm mạn teo và UTDD

Bommelaer và CS [65], trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp trên

652 bệnh nhân được nội soi, sinh thiết và làm PCR, cho biết những người có

HP với CagA (+) thường có những tổn thương mô bệnh học rất nặng như VDD hoạt động rõ, mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày cao hơn ở hang vị,

thân vị và DSR ở hang vị kết hợp với viêm teo nhiều hơn so với những người

có HP CagA (-)

Theo Anthory P (1998) xấp xỉ 60% các chủng HP phân lập được có gen CagA Người ta thấy kháng thể CagA có ở 100% bệnh nhân loét DDTT và 76.5% ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý dạ dày tá tràng nhưng không có loét Theo Colm O'Morain (1996), ở các nước phát triển, bệnh lý về DDTT có liên quan với chủng HP có CagA (+) hơn các chủng CagA (-) Một nghiên cứu của Hidekazu Suzuki và cộng sự cho thấy [44] ở Nhật Bản qua 30 bệnh nhân LDD cho thấy 22/30 (73%) có CagA (+) và 8/30 (27%) Cag A(-) [19]

+ VacA (Vacuolating Cytotoxin): là độc tố gây rỗng tế bào do gene

VacA của HP sản xuất ra Đó là một protein có trọng lượng phân tử 87 KDa Chất độc này được sản xuất bởi khoảng 60% các chủng HP và gần 100% các chủng HP ở bệnh nhân loét tá tràng Người ta thấy rằng mặc dù các chủng đều

có gene vacA, nhưng chỉ có khoảng 40% sản xuất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào biểu mô

Kháng thể VacA tìm thấy ở 69.2% bệnh nhân loét và ở 64,75% bệnh nhân không có loét Người ta thấy rằng những chủng HP sản xuất VacA có quan hệ với rất nhiều bệnh ở Mỹ và Châu Âu, trong đó có bệnh loét Theo Atherton J (1996) [31], khoảng 70% các chủng có gen A kết hợp với độc tố

tế bào được gọi là CagA Việc tìm kiếm những đầu mối để khám phá những

bí mật về độc lực sẽ giúp thầy thuốc xác định bệnh nhân nào đang bị đe dọa loét hoặc ung thư biểu mô [30] Rudi J.K thấy rằng HP tăng tính độc lên rất nhiều khi có cả CagA (+) và VacA (+) Gần đây nhiều tác giả đã quan tâm đến độc tính của VacA và các phân typ của nó trong các thể bệnh loét DDTT Trong gen VacA có vùng tín hiệu s (signal) và vùng giữa m (middle) Trong VacA s lại chia ra 2 typ s1 và s2 Các phân typ của VacA s1 là s1a, s1b, s1c Vùng m cũng có các phân typ là m1 và m2 Các phân typ của m1 là m1a, m1b Gen iceA (gây ra khi tiếp xúc với niêm mạc) có 2 phân typ là iceA1 và

iceA2 Sự khác nhau giữa các khu vực địa lý trên thế giới cũng được nói đến khi phân tích các typ HP Theo một số tác giả, những chủng HP với allen s1a thường có trong VDD, loét tá tràng hơn là allen s1b và s2 Người ta cũng nhận thấy rằng phân typ allen m1 có liên quan với mức độ cao của độc tố hoạt động và nhiều loại tổn thương biểu mô hơn allen m2 Như vậy, qua phân tích dấu ấn về kiểu gen có thể giúp tiên đoán được độc tính của HP [2]

1.3.3 Các phương pháp phát hiện Helicobacter pylori

1.3.3.1 Các phương pháp xâm phạm

Qua nội soi dạ dày và lấy các mảnh sinh thiết để xét nghiệm Phương pháp này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được typ HP nuôi cấy và làm được kháng sinh đồ

- Nội soi dạ dày: Qua nội soi phun lên bề mặt niêm mạc dạ dày một

hỗn hợp urea và đỏ phenol (chất chỉ thị pH), sau khoảng 5 phút, nếu thấy vùng niêm mạc chuyển màu đỏ là có nhiễm HP Ngoài ra, có một số dấu hiệu gợi ý là có nhiễm HP gián tiếp qua các tổn thương của niêm mạc dạ dày như: các vết trợt, những nốt nhỏ nổi lên trên niêm mạc hoặc có những ban đỏ không đồng nhất xen kẽ những vùng xám nhạt ở niêm mạc hang vị [67]

Theo Giacosa A và CS 1995 [67], phương pháp nội soi cho tỷ lệ dự báo âm tính cao (96,8%) nếu bệnh nhân không có bất kỳ một dấu hiệu nào đã nêu trên Tuy nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục không cao

- Phết bệnh phẩm lên lam kính: Nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram

Thường hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100% Kết quả: Quan sát trên kính hiển vi thấy HP có hình xoắn, không bắt màu gram

- Mẫu thử urease: Dựa trên cơ sở HP tiết ra nhiều men urease đã phân

huỷ urea thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm dung dịch Ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong môi trường kiềm Nhưng hạn chế của phưong pháp này là độ nhạy thấp, cần phải có ít

nhất 105

vi khuẩn trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu, ngoài ra cuối đợt điều trị, không thể dùng test này để chẩn đoán vì có thể vi khuẩn vẫn còn, nhưng số lượng còn ít, không đủ để làm dung dịch đổi màu Đọc kết quả sau 24 giờ đặt ra một vấn đề: Lúc này độ nhạy có thể cao, nhưng không còn có giá trị của một xét nghiệm nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do một số vi khuẩn urease- positives có ở miệng như S staphylococus có thể là nguyên nhân của kết quả dương tính giả Một loại vi khuẩn không nuôi cấy được rất hiếm gặp, có thể là nguyên nhân của viêm dạ dày Gastrospirillum Hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính

- Phương pháp xét nghiệm mô học: Bệnh phẩm được cố định bằng

Formol 10% hoặc dung dịch Bouin, được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh 4- 6 àm Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: Hematixyline-Eosine(H.E), Warthin-Starry, Giemsa, nhuộm Acridine- Orange và nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể không đánh dấu, nhuộm Peroxydase- Antiperoxydase [67] Các phương pháp này cho thấy được số lượng, hình thể HP, nhưng muốn chính xác phải lấy 3- 4 mẫu ở nhiều nơi khác nhau do vậy nhược điểm của nó là phụ thuộc vào kết quả xử lý bệnh phẩm Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng hơn

cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh Quan sát dưới kính hiển vi ở độ phóng đại lớn thấy HP thường nằm trong các khe và trên bề mặt của niêm mạc Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ

sở y tế

- Phương pháp nuôi cấy: Mảnh sinh thiết được nghiền trong 0,5 ml

nước cấy trong vài giây, sau đó được cấy vào môi trường cấy HP là một loài

vi khuẩn yếu và khó nuôi cấy Nhiệt độ môi trường phải luôn ở 370

C Quan sát hàng ngày sẽ thấy các khuẩn lạc tròn, sáng sau 3 ngày Nuôi cấy từ dịch dạ dày cho kết quả thấp (độ nhạy 30-50%) Phương pháp này có độ đặc hiệu và

độ nhạy cao và đặc biệt cần thiết trong các trường hợp cần phải thử độ nhạy của kháng sinh trong điều trị HP [30]

- Kỹ thuật khuếch đại gen PCR (Polymerase Chain Reaction):

Kỹ thuật này thực hiện dựa trên cơ sở đã biết các đoạn gen đặc hiệu của

HP, người ta sử dụng các chuỗi mồi (primer) tương ứng để nhận dạng các gen

HP và suy ra sự có mặt của HP ở mảnh sinh thiết PCR còn xác định được chính xác các typ của HP, thông qua các gen CagA, VacA, iceA và các chủng

HP kháng thuốc thông qua việc xác định những đột biến trong ADN của HP Phương pháp PCR có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không cần điều kiện vận chuyển đặc biệt Nếu sử dụng hai bộ primer thì cho độ đặc hiệu tối đa [52], cho kết quả nhanh Phương pháp PCR không nhất thiết phải có HP còn sống, người ta có thể giữ mảnh sinh thiết ở nhiệt độ thấp (-70 đến -90oC) trong thời gian dài cho đến khi sử dụng để xét nghiệm

- Phương pháp siêu cấu trúc: Đây là phương pháp có tính chính xác

cao, cho phép nghiên cứu cấu trúc chi tiết của vi khuẩn, vị trí khu trú cũng như các tổn thương ở mức dưới tế bào của niêm mạc dạ dày Phương pháp được thực hiện ở những trung tâm có trang bị kính hiển vị điện tử, máy siêu cắt, sử dụng nhiều hoá chất đắt tiền, đội ngũ chuyên viên kỹ thuật chuyên sâu Phương pháp có độ nhạy thấp do lát cắt siêu mỏng (60- 100Ao

) [22],[32]

1.3.3.2 Các phương pháp không xâm phạm

- Phương pháp thở urease bằng sử dụng phóng xạ 13 C hoặc 14

C: là

phương pháp tương đối chíng xác Dựa trên khả năng của HP phân huỷ ure thành amoniac và CO2 Cho bệnh nhân uống một dung dịch ure phóng xạ 13

C hoặc 14C, khi có mặt Helicobacter Pylori thì ure phóng xạ này sẽ bị phân huỷ

và giải phóng ra CO2 phóng xạ, chất này được hấp thụ vào máu và được thải

ra qua phổi trong khí thở ra, sau đó người ta đo CO2 phóng xạ trong vòng 1 giờ Các mẫu khí thở ra được phân tích tìm phóng xạ bằng một máy đếm nhấp nháy Phương pháp này nhạy và đặc hiệu nhưng đắt tiền, hay dùng cho

các nghiên cứu điều tra dịch tễ học và loại bỏ chỉ định nội soi cho những bệnh nhân trẻ tuổi có test huyết thanh (-) Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 90 - 98%

- Phương pháp miễn dịch học: là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HP từ máu, nước bọt, phân, nước tiểu

+ Test huyết thanh: Dựa trên cơ sở tìm thấy kháng thể HP trong

huyết thanh Người ta sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân có nhiễm HP, phương pháp cho kết quả nhanh, không phức tạp [67] Thường dùng để chẩn đoán một bệnh nhân mới, hay nghiên cứu dịch tễ học Xét nghiệm này có giá trị trong lần chẩn đoán đầu tiên với độ chính xác khoảng 90% [49] Không dùng để theo dõi điều trị vì kháng thể HP vẫn tồn tại trong máu trong nhiều tháng Test huyết thanh còn giúp phát hiện HP trong những trường hợp các xét nghiệm khác bị âm tính giả

+ Phương pháp phân tích nước bọt và nước tiểu: Xác định nhiễm

HP qua phát hiện kháng thể IgA trong nước bọt và nước tiểu của bệnh nhân [67] Một số tác giả cho rằng có mối liên quan giữa các IgA đặc hiệu của huyết thanh và nước bọt

- Phương pháp xét nghiệm phân:

+ Tìm kháng nguyên của HP trong phân: Phương pháp này nhằm

phát hiện kháng nguyên HP trong phân, với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%, rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em, và có thể sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị [30]

+ Cấy phân : là phương pháp ít chính xác do đó chỉ áp dụng cho

nghiên cứu ở trẻ em khi cần xét nghiệm HP mà không lấy được mẫu sinh thiết

dạ dày

+ Phản ứng PCR của HP ở phân: là phương pháp tương đối hiện

đại, tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện đắt tiền

- Định lượng pepsinogen trong huyết thanh: Thông qua định lượng

pepsinogen A trong huyết thanh nhằm gián tiếp xác định hiện tại bệnh nhân

có bị nhiễm HP hay không [52] Dựa trên cơ sở cho rằng bệnh nhân nhiễm

HP thường có tăng cao hàm lượng pepsinogen A trong huyết thanh, sau khi điều trị diệt trừ HP thì trở lại bình thường Tuy nhiên do pepsinogen A không chỉ tăng cao do nên độ nhạy và độ đặc hiệu không rõ ràng

1.3.4 Phân loại týp Helicobacter pylori

Hiện nay đã xác định được những kháng nguyên của HP như sau [10], [39], [54]:

- Polypeptid 61 Kda, polypeptid 28 KDa: tiểu đơn vị urease A,B,C

- Protein 120 Kda

- Protein 53 Kda: flagellin A

- Polypeptid 54 Kda: tiểu đơn vị của men catalase

- Heat shock protein 62 Kda (protein gây sốc nhiệt)

- Cytotoxin VacA 87 Kda (độc tố gây rỗng tế bào)

- Protein CagA 128 Kda (độc tố gây độc tế bào)

- Protein IceA

Dựa vào các độc tố CagA và VacA trong vi khuẩn người ta phân ra 4 chủng HP:

- Týp I: CagA (+) VacA (+)

- Týp II: CagA (-) VacA (-)

- Týp III: CagA (+) VacA (-)

- Týp IV: CagA (-) VacA (+)

Nguyễn Duy Thắng và CS [24] bước đầu làm PCR trực tiếp trên các mảnh sinh thiết của 30 bệnh nhân LDD và 30 bệnh nhân VDD để định týp HP theo Yamaoka và cộng sự [61] thấy:

- Tỷ lệ CagA (+) ở LDD là 76,7% và ở VDD là 46,7%

- Tỷ lệ VacA (+) ở LDD là 80% và ở VDD là 56,7%

Theo cách định týp như trên thì:

- Týp I trong LDD là 73,3%, trong VDD là 46,7%

- Týp II trong LDD là 16,7%, trong VDD là 43,3%

- Týp III và IV trong LDD là 3,3% và 6,7%, và VDD là 0% và 10%

1.4 VAI TRÒ CỦA HP TRONG BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Hiện nay, HP được coi là nguyên nhân quan trọng nhất gây VDD, loét DDTT và UTDD Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm HP rất cao: 90- 100% trong LTT, khoảng 70 - 90% trong LDD, VDD [14],và 60 - 70% trong UTDD [19] Theo Tytgat GNJ và cộng sự [66] và một số tác giả khác, nếu loại trừ hết các trường hợp dùng thuống kháng viêm không steroid thì hầu như 100% số bệnh nhân LDD có nhiễm HP Trong điều trị loét DDTT nếu diệt được HP thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại Theo Lechago J 1996; Moran AP 1998 [55], và một số tác giả khác, có ít nhất bốn khả năng và thường phối hợp với nhau trong cơ chế gây tổn thương niêm mạc

dạ dày do HP là:

- Nhờ có hình xoắn và các lông ở một đầu, HP vận động vào trong lớp nhầy dạ dày và bằng việc tiết ra nhiều urease, phân huỷ urea trong dạ dày thành amoniac, gây kiềm hoá vi môi trường xung quanh nó đã giúp HP tránh được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị Rồi chính chất amoniac, cùng với nhiều sản phẩm khác của HP như protease, lipase, catalase… sẽ phân huỷ các thành phần của chất nhầy dạ dày, làm giảm tính kị nước của chất nhầy Mặt khác, sau khi bám được vào thành tế bào thông qua các thụ thể sẽ tiết ra các nội độc tố (endotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm vào, tiêu huỷ, gây viêm trợt NMDD và sau đó là loét

- Helicobacter pylori gây tổn thương NMDD, trong đó có các tế bào D sản xuất ra somatostatin, lượng somatostatin giảm sẽ gây giải phóng nhiều gastrin từ tế bào G mà hậu quả là làm tăng khối lượng tế bào thành ở thân vị,

tăng tiết acid clohydric, hoạt hoá pepsinogen thành pepsin Đó là hai yếu tố tấn công quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét DDTT [34]

- Cùng với việc gây tổn thương các tế bào NMDD, HP còn sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào…, giải phóng ra các chất trung gian hoá học trong viêm như: các interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố hoại tử khối u (TNF-(), interferon (INF), các lipopolisaccharid làm cho quá trình viêm ngày càng nặng hơn Biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác động của acid-pepsin, gây viêm, trợt rồi loét

- Khi nhiễm HP, cơ thể sản xuất ra các kháng thể chống lại HP, nhưng chính các kháng thể này lại có phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào NMDD của cơ thể chủ, gây tổn thương tế bào

Mặt khác, bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) qua các mảnh NMDD sinh thiết từ vùng rìa ổ LDD hoặc hang vị (với loét tá tràng), Kohda K và CS 1999 thấy rằng tốc độ chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở NMDD của bệnh nhân loét DDTT có nhiễm HP tăng gấp 20 lần

so với những người bình thường và điều này có liên quan tới số lượng HP trên mảnh sinh thiết, hoạt tính của enzym urease và các yếu tố độc do HP sản xuất

ra Điều này chứng tỏ HP với các yếu tố đó đã thúc đẩy, làm tăng tốc độ của quá trình chết tế bào ở bệnh nhân loét DDTT Hội nghị tiêu hoá tại Mỹ năm

1995 đã thống nhất đánh giá rằng HP là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây viêm loét dạ dày ở người HP gây VDD mạn, dẫn tới LDD hay loét tá tràng hoặc cả hai Cho đến nay có nhiều công trình trong và ngoài nước nghiên cứu về vai trò gây bệnh và biện pháp tiệt trừ vi khuẩn này Điều trị diệt sạch thì tỷ lệ liền sẹo cao và giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát [18],[38]

Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa UTDD với nhiễm Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm cao hơn người không nhiễm 3,6 lần là yếu tố sinh UTDD qua VDD mạn được xếp vào nhóm I trong

danh sách các tác nhân gây bệnh UTDD Theo Buruk F và Kuipers E.J [47], thì cả UTDD týp ruột và týp lan toả đều có sự liên quan đến nhiễm , Craamen cũng có kết quả tương tự khi nghiên cứu trên UTDD sớm [35]

Tuy nhiên, tại sao có nhiều người tuy cũng có nhiễm lại không bị loét? Một số tác giả cho rằng đó là do các yếu tố độc lực và khả nặng gây bệnh của các chủng có thể không giống nhau [53]

- Tổn thương NMDD dưới tác động (dưới kính hiển vi điện tử):

Giai đoạn 0: Hình ảnh bình thường , các tế bào dính liền với nhau Giai đoạn 1: các tế bào phồng to, cầu nối giữa các tế bào biểu mô của

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân VDDM teo có HP (+) đến khám nội soi tại phòng nội soi tiêu hoá bệnh viện 19.8 Bộ Công an trong thời gian nghiên cứu Xét nghiệm MBH tại khoa GPB bệnh viện 19.8, xét nghiệm týp bằng PCR tại Labo trung tâm Y sinh học trường Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi lớn hơn hoặc bằng 18

- Viêm teo niêm mạc dạ dày có dương tính

+ Được chẩn đoán xác định VDDM teo bằng nội soi mô bệnh học + Xét nghiệm bằng hai phương pháp: Test Urease và mô bệnh học đều xác định (+)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân quá già yếu

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Khám xét những người bệnh đến nội soi: Khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, tiền sử, giải thích cho người bệnh hợp tác

- Nhận định các thương tổn trong nội soi

- Sinh thiết niêm mạc dạ dày ở tất cả các người bệnh đã lựa chọn

- Làm Test Urease tại phòng nội soi

- Cố định Formon 10% gửi xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học y Hà Nội

- Cố định trong cồn tuyệt đối ở âm 200C trong vòng 1 tuần chờ kết quả

- Thu thập và xử lý số liệu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính bệnh nhân tối thiểu cần có theo công thức sau:

2 2

1 ( 1 )

E

p p

Z n

Z (Ứng với độ tin cậy 95%)

E2 = 0,01 (Sai số tối thiểu cho phép)

p : Tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính Chúng tôi sử dụng kết quả trong công trình nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền [29] với p = 84,3%

01,0

157,0843,0)96,1

Lượng bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu là n  51 bệnh nhân

2.2.4 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm tuổi:  30; 31 - 40; 41 - 50;

51 - 60; 61 - 70 và > 70 tuổi Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi

- Giới: tìm sự phân bố bệnh theo hai giới nam và nữ

+ Rối loạn tiêu hóa hay không

+ Buồn nôn hay không…

2.2.5 Kỹ thuật nội soi và sinh thiết dạ dày

2.2.5.1 Dụng cụ

- Máy nội soi video GIF XQ 40 OLYMPUS của Nhật Bản với camera,

màn hình

- Kìm sinh thiết qua nội soi Olympus FB - 25k

- Máy chụp ảnh qua ống nội soi Olympus

- Dung dịch sát trùng ống nội soi Cidex

- Dung dịch gây tê họng Lidocain 2% dạng xịt định liều

- Dung dịch cố định bệnh phẩm Formone 10%, cồn tuyệt đối

- Dung dịch urease- indol (khoa sinh hoá BV Bạch Mai sản xuất)

- Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi soi từ 6 - 12 tiếng (đảm bảo khi soi trong dạ dày không có thức ăn)

- Gây tê họng bằng Lidocain 10% trước khi soi từ 3- 5 phút

2.2.5.3 Nội soi dạ dày và sinh thiết

Tiến hành nội soi DDTT, quan sát toàn bộ niêm mạc dạ dày, đánh giá tình trạng viêm niêm mạc dạ dày , nhận định tổn thương VDDM teo theo hệ thống phân loại Sydney [64] Nhận định tổn thương viêm teo theo tiêu chuẩn Sydney như sau: Các nếp niêm mạc mỏng và thấy rõ các mạch máu khi chưa bơm hơi căng lên căng lên, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng hoặc biến mất hoàn toàn

Sinh thiết nhất loạt 5 mảnh ở hang vị, tại vị trí tổn thương nặng nhất theo quan sát nội soi:1 mảnh được lưu giữ trong tủ đá trong vòng một tuần để gửi đi Labo trung tâm Đại học Y Hà Nội lưu giữ để xét nghiệm PCR, 1 mảnh làm xét nghiệm test Urease, 3 mảnh để xét nghiệm mô bệnh học

2.2.3 Xét nghiệm mô bệnh học (MBH)

Các mảnh sinh thiết để xét nghiệm MBH được cố định trong dung dịch formol 10%, chuyển và vùi nến, đúc nến (hoặc paraffin) theo phương pháp thông thường, cắt mảnh dày 3 - 4 làm, nhuộm Diffquick, Hematoxylin-Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS) và Giemsa

Kết quả giải phẫu bệnh được làm tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện 198 Đánh giá tổn thương viêm NMDD theo hệ thống phân loại Sydney trên

cơ sở phân loại của Whitehead R 1985 [64]

Mức độ viêm teo dạ dày được chia thành 3 mức:

- Teo nhẹ: số lượng và thể tích các tuyến giảm ít, có xâm nhập tế bào

lympho

- Teo vừa: số lượng tế bào tuyến giảm vừa song chưa mất hết, mô liên

kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho và tương bào, DSR xuất hiện

- Teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hết, có DSR lan rộng

2.2.4 Các phương pháp chẩn đoán HP

Xác định là có nhiễm ở niêm mạc dạ dày khi có đủ hai xét nghiệm sau cho kết quả dương tính:

* Xét nghiệm bằng test Urease:

- Dung dịch Ure- indol sử dụng làm Test urease trong nghiên cứu được pha bởi khoa vi sinh bệnh viện Bạch Mai, thành phần bao gồm: nước cất, muối 0,5%, K2O4 0,2%, đỏ phenol, carbamidum

- Các mảnh niêm mạc dạ dày này sau khi sinh thiết được cho ngay vào dung dịch ure- indol và giữ nhiệt độ môi trường từ 30 - 370

C Nhận định kết quả sau 15 phút cho tới từ 5 - 6 giờ

- Dung dịch ure- indol chuyển màu từ vàng nhạt sang hồng cánh sen là Test urease dương tính, nếu vẫn giữ nguyên màu vàng sau 5- 6 giờ là Test urease âm tính

* Xét nghiệm mô bệnh học: Phát hiện trên các tiêu bản MBH nhuộm

Giemsa bằng kính hiển vi quang học, độ phóng đại 1000 lần là phảy khuẩn (hình chữ S hoặc chữ C) dài khoảng 1,5– 5 m màu xanh sẫm (tím đỏ nếu nhuộm HE; màu đen khi nhuộm Warthin- Starry), có từ 1- 6 lông mảnh ở đầu thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc [22]

Đếm số lượng vi khuẩn trên 5 vi trường, chia lấy số lượng trung bình Đánh giá mức độ nhiễm theo 3 mức sau trên vi trường có độ phóng đại 400 lần:

- (-) (âm tính): Không có trên bất kỳ vi trường nào

- (+) (nhẹ): có dưới 25 trên một vi trường

- (++) (vừa): có từ 25- 50 trên một vi trường

- (+++) (nặng): Có trên 50 trên một vi trường

2.2.5 Phương pháp xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction)

Mảnh sinh thiết được giữ lạnh - 20oC trong cồn tuyệt đối Khi kết quả xét nghiệm trên MBH và CLOtest đều dương tính, chúng tôi mới gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm PCR

Kỹ thuật PCR được thực hiện tại Labo trung tâm Y sinh học trường Đại học y Hà Nội

Các mẫu sinh thiết được lưu giữ trong tủ đá trong 1 tuần rồi gửi đi bảo quản để làm xét nghiệm PCR ở Labo trung tâm trường ĐH Y HN

Mồi (Primer) dùng cho các gen CagA, VacA s1 và chu trình nhiệt được làm theo Yamaoka [61]

Mảnh sinh thiết được nghiền nhỏ rồi cho vào dung dịch tách chiết DNA vào, sau đó dùng dung dịch phenol/ chloroform/ isoamyl alcohol (tỷ lệ 25: 24: 1) để kết tủa protei DNA trong dung dịch nổi được kết tủa bằng cồn tuyệt đối, ly tâm lấy cặn, rửa cặn làm khô hòa tan cặn bằng TE Đây là dung dịch DNA để làm PCR

Thành phần trình tự mồi như sau:

Kích thước sản phẩm PCR

CAGA- F GAT AAC AGG CAA GCT TTT GAG G 22 CagA

349 bp CAGA- R CTG CAA AAG ATT GTT TGG CAG A 22

VACA- F ATG GAA ATA CAA CAA ACA CAC 21 VacA

259 bp VACA- R CTG CTT GAATGC GCC AAA C 19

Dung dịch tham gia phản ứng PCR được pha chế từ “Ready-To-Go TM PCR beads” (Amersham pharmacia Biotech, Inc., USA) Đây là những hạt (beads) khô, khi thể tích cuối cùng là 25l thì chứa 200 m cho mỗi loại

dNPT (Deoxyribonucleotide triphotphate); 1,5 M MgCl2, 10 M Tris HCl,

50M KCl và 1,5 đơn vị Taq DNA polymerase Nồng độ của mỗi primer là 1

M Phản ứng được chạy với 35 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm: 95oC/ 1 phút,

52oC/ 1 phút và 72oC/ 1 phút Sản phẩm của PCR được điện di với agarose 1,5% trong dung dịch đệm TAE 1* trên máy điện di ngang Mupid II (Nhật) Sau khi điện di xong bản thạch agarose được nhuộm trong Ethidium bromide rồi soi dưới tia UV và chụp ảnh

Chứng: Dương tính: ATCC 43504 (CagA và VacA s1 dương tính)

Âm tính : 446 D (CagA và VacA s1 âm tính)

Vạch sỏng trờn Vạch sáng dưới

Ảnh 2.2: Xét nghiệm PCR

Đọc kết quả: CagA (+) : vạch sáng trên;

VacA (+): vạch sáng dưới;

CagA (-) : không có vạch sáng trên;

VacA (-) : Không có vạch sáng dưới

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Lứa tuổi mắc nhiều nhất là từ 41- 60 tuổi gặp ở 68,1% các

trường hợp Trên 70 tuổi ít bị mắc bệnh hơn, chỉ có 1 TH (1,4%) Tuổi trung bình: 46,7 ± 11,9 (thấp nhất: 20 tuổi, cao nhất 73 tuổi)

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ giới hai lần (66,7% và 33,3 %)

3.1.3 Các yếu tố liên quan với viêm teo niêm mạc dạ dày

Bảng 3.3 Các yếu tố liên quan

Nhận xét: Hút thuốc lá, rượu bia là hai yếu tố liên quan thường gặp

chiếm 39,1% Các yếu tố ăn cay, uống cà phê chỉ chiếm lần lượt là 2,9%

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là từ 1 đến 3 năm

chiếm 46,4%, trên 5 năm gặp 10,1% it nhất

Nóng rát

Ợ hơi Ợ chua Nôn,

buồn nôn

Đầy bụng

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng thương gặp

Nhận xét: Trong nghiên cứu này của chúng tôi thấy đau thượng vị là

triệu chứng hay gặp nhất chiếm 85,5% và là lý do chính để người bệnh đi khám bệnh và điều trị Nóng rát và ợ hơi là triệu chứng thường gặp thứ hai sau đau bụng vùng thượng vị Nôn, buồn nôn ít gặp trong nghiên cứu này 4 trường hợp (5,8%)