Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu và biện pháp khắc phục bằng phẫu thuật

Trong hội nghị quốc tế năm 1996 tại Roma ISSVA International Society for Study of Vascular Anomalies thống nhất phân loại bất thường mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu Vascular M

Đặt vấn đề

Những bất thường về mạch máu là bệnh lý rất hay gặp, là một thử thách

cho giới Y học Bất thường mạch máu là nhóm bệnh có sự phát triển bất

thường của tất cả các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) Bệnh lý về mạch máu được các nhà khoa học nghiên cứu trong suốt thế kỷ XX nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải quyết triệt để

Trong hội nghị quốc tế năm 1996 tại Roma ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) thống nhất phân loại bất thường mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu (Vascular Malformation ) và

u mạch máu ( Vascular tumors ) Việc phân loại tách biệt u mạch máu ( bệnh

lý do tăng sinh tế bào nội mô) ra khỏi nhóm dị dạng mạch máu (bất thường về hình dạng mạch máu) và sau đó những tiến bộ về chẩn đoán, mô bệnh học, các phương pháp điều trị khác, đặc biệt là việc xác định rõ sự thoái lui tự nhiên của u mạch máu đã làm thay đổi các quan điểm điều trị các bất thường mạch máu

Từ đầu thế kỷ XX đến những năm 1950 đã có nhiều phương pháp điều trị những bất thường mạch máu như áp lạnh, đốt điện, thắt mạch và xạ trị Trong đó xạ trị được cho là một phương pháp Ýt có hại, dùng cho mọi u mạch máu, không để lại di chứng

Sau đó, bằng những theo dõi lâm sàng trong các nghiên cứu của mình nhiều tác giả đã đưa ra các di chứng của xạ trị bất thường mạch máu ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan, thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân Những di chứng bao gồm teo da, giãn mao mạch và hoại tử mô, hói khi xạ trị vùng đầu, ngưng phát triển đầu xương, gây nên các loại khối u, ảnh hưởng đến phát triển

trí tuệ, phát triển giới tính ở trẻ em Trên thế giới đã có nhiều tác giả đưa ra những phương pháp khắc phục các di chứng này bằng phẫu thuật

Ở Việt Nam, vài thập niên gần đây việc phân loại những bất thường mạch máu vẫn còn nhầm lẫn, thường được gọi chung là u mạch máu và được chỉ định xạ trị Hiện nay, trên lâm sàng ngày càng gặp nhiều di chứng tổn thương của phương pháp này.Việc khắc phục tổn thương sau xạ trị bất thường mạch máu cũng đang được tiến hành ở một số bệnh viện Nhưng việc đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp khắc phục bằng phẫu thuật những di chứng sau xạ trị bất thường về mạch máu chưa được hệ thống Do vậy, chúng

tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : “Mô tả đặc điểm lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu và biện pháp khắc phục bằng phẫu thuật”

với hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng một số di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật khắc phục các di chứng

Chương 1 Tổng quan

1.1 Khái niệm về bất thường mạch máu

- Đầu thế kỷ XX trên thế giới bệnh lý bất thường mạch máu chưa được

phân loại và thường bị nhầm lẫn u mạch máu với những bệnh lý khác như rối loạn sắc tố, ban trên da, khối u khác

- Năm 1982, Mulliken và Glowacki đã đưa ra một sự phân loại sinh học

mới dựa trên đặc tính tế bào nội mô của những tổn thương mạch máu và dựng

nú để hướng dẫn trong chẩn đoán, điều trị, cũng như định hướng cho sự nghiên cứu [19] Các tác giả này phân chia những bÊt thường mạch máu

thành 2 nhóm khác nhau gồm u mạch máu (hemangiomas) và những dị dạng mạch máu (vascular malformation) Do bệnh nguyên của hai

nhóm bệnh lý này khác nhau, nên việc điều trị cho từng nhóm bệnh cơ bản là khác nhau

- Năm 1992 Hội nghiên cứu về những bệnh lý dị thường mạch máu được thành lập gọi là ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies)

- Năm 1996 tại Roma đã thống nhất sự phân loại của ISSVA về các

bệnh lý dị thường của mạch máu Các dị thường mạch máu nông (vascular anomalies) được phân chia thành 2 nhóm khác nhau gồm u mạch máu (hemangiomas) và những dị dạng mạch máu (vascular malformation) Sự

phân loại này dựa trên những đặc điểm lâm sàng và mạch máu, tiến triển tự

nhiên, đặc tính huyết động lực, và những sự khác nhau về mặt sinh học

Phân loại u mạch máu theo ISSVA (International Society for the Study of

- Mao mạch(Capillar)

- Bạch mạch(Lymphatic)

- Tĩnh mạch(Veinous)

- Động mạch(Arterial) Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C,L,V,A) hoặc phức tạp và phối hợp(CVM, CLM, CLVM, AVM ,CAVM, CLAVM,…)

U mạch máu ( vascular tumors) là nhóm bệnh lý mạch máu được đặc

trưng bới sự tăng sinh quá mức của tế bào nội mô U mạch máu trẻ em là một dạng u máu thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution) [3,12]

Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có

sự phát triển bất thường của tất cả các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) trong thời kỳ bào thai Các bệnh lý này có thể phát hiện ngay khi đứa trẻ sinh ra và phát triển tương ứng cùng với đứa trẻ đú Cỏc dạng bệnh lý được gọi tên theo thành phần mạch bị tổn thương chính, như dị dạng mao mạch, dị dạng động mạch, dị dạng tĩnh mạch Cùng tồn tại các thể

dị dạng phối hợp nhiều thành phần như dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng mao động mạch Đõy chớnh là những thể khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị [5,25]

- Tại Việt nam, theo quan niệm và cách phân loại cũ, theo Nguyễn Văn

Thụ (1993) thì bất thường mạch máu chiếm 5-10% ở người Việt Nam [3] 1.2 Chẩn đoán các bất thường mạch máu

1.2.1 Chẩn đoán u mạch máu

Chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng và sự tiến triển của u qua 3 giai đoạn: tăng sinh, ổn định và thoái triển

 Có 3 hình thái lâm sàng:

-U mạch máu nông (cutanous hoặc superficial hemangiomas): hay còn

gọi là u mạch máu da, nằm hoàn toàn ở lớp da, hiện hiện dưới dạng một nốt , nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhẵn sau đó gồ lên, tươi hơn, trông giống quả dâu tây.[12,13,19]

- U mạch máu sâu hay còn gọi là u mạch máu dưới da ( subcutanous hoặc deep hemangiomas) là một khối u trong lớp bì sâu hoặc dưới da, gồ lên,

nóng nhưng không đập, Ên không xẹp, ở dưới một lớp da bình thường (khi u

ở sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú gần bề mặt da hơn).Trên thực tế những tổn thương này là những khối nhu mô chắc, về vi thể giống như những

u mạch máu nông, và có màu sắc sậm hơn chỉ vì chúng ở vị trí sâu hơn

[12,13,19]

- U máu hỗn hợp (mixed hemangiomas): là hình ảnh hay gặp nhất, phối

hợp một thành phần da và một thành phần dưới da Có 3/4 u máu tồn tại dưới dạng này Mảng da đỏ xuất hiện đầu tiên, sau đó thành phần dưới da phát

triển rộng ra xung quanh vùng da đỏ và vượt quá ranh giới vùng u da đỏ

[12,13,19]

A B C

Hình 1.1.Các hình thái u mạch máu Hình A: U mạch máu nông ở mặt Hình B: U mạch máu dưới da

Hình C: U mạch máu hỗn hợp (Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 287–292)

 Tiến triển: U mạch máu có thể xuất hiện ngay lóc sinh nhưng thông thường xuất hiện trong tháng đầu sau sinh, có thể có những hình ảnh khác nhau: vết ban đỏ , vết bầm tí m, những đốm nhạt màu, những nốt nhú đỏ, hoặc vết giãn mao mạch được bao quanh bởi một vùng sáng nhạt.Tiến triển qua 3 giai đoạn: Giai đoạn tăng sinh diễn ra trong 3 tháng đầu, khối u tăng gần gấp đôi kích thước ban đầu Giai đoạn ổn định: từ tháng thứ 8đến tháng thứ 12 u mạch máu giữ nguyên kích thước Giai đoạn thoái triển: u mạch máu giảm dần về kích thước và màu sắc Mulliken [19] ghi nhận khoảng 50% các u mạch máu đã thoái triển hoàn toàn lúc 5 tuổi và 70% lóc 7 tuổi

Cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp có giá trị đối với những u mạch máu

có biến chứng hoặc đe doạ sự sống.[12,13]

1.2.2 Chẩn đoán dị dạng mao mạch

Dị dạng mao mạch là dị dạng mạch máu có luồng chảy thấp Chủ yếu dưới dạng "vết rượu vang" và tổn thương chính là sự giãn các mao mạch, không tăng sinh tế bào nội mô [13,19]

Hình 1.3: Dị dạng mao mạch (Khoa Phẫu thuật tạo hình- Bệnh viện Xanh Pôn)

1.2.3 Chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch:

Khối u dưới da màu xanh lơ với một dị dạng tĩnh mạch ở thời kỳ đầu

.Sự tăng thể tích của dị dạng tĩnh mạch ở tư thế dốc xuống và siêu âm doppler cho phép chẩn đoán [13,19]

Hình 1.4: Dị dạng tĩnh mạch

(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 347–356)

1.2.4.Chẩn đoán dị dạng bạch mạch:

Một dị dạng bạch mạch có thể tăng thể tích nhanh sau một chấn thương

hoặc nhiễm trùng Hình ảnh lâm sàng không có màu xanh lơ nhưng có thể màu ban đỏ nếu có sự viêm nhiễm [19]

mà ở đó những dòng chảy nhanh vẫn còn tồn tại mặc dù thoái triển đôi khi không thể làm được và phải cần đến chụp mạch [19]

Hình 1.6: Dị dạng động tĩnh mạch

(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthètique 51 (2006) 347–356)

1.3 Điều trị các bất thường mạch máu

Điều trị bất thường mạch máu phụ thuộc vào từng loại, mỗi loại bất thường mạch máu có chỉ định điều trị khác nhau [5,6,9,22,30]

*Điều trị nội khoa [5,6]

- U mạch máu có thể thoái triển hoàn toàn mà không cần điều trị

- Corticoid chỉ định cho u mạch máu ở giai đoạn tăng sinh; u bạch mạch

- Interferon (IFR):Là sự điều trị được lựa chọn thứ hai đối với u mạch máu, chỉ định đối với những u mạch máu bị biến chứng không đáp ứng với liệu pháp corticoide

- Những chất đối kháng sinh mạch nh- : Vincristine, Cyclophosphamide, Cléomycine trước đây đã được sử dụng để điều trị những u mạch máu chưa trưởng thành ở trẻ em

*Điều trị ngoại khoa [5,6]

- Những loại bất thường mạch máu mạch máu lớn có thể gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân

- Các bất thường mạch máu gây biến chứng tổn thương chức năng

* Một số phương pháp khác [5,6] :

- Tiêm xơ (sclerosant therapy): Việc tiêm các dung dịch kích thích

“stimulating solutions” đã được sử dụng từ thế kỷ 19 như ergot, tannic acid , carbonic acid, iron perchloride, cồn 95%, chỉ định cho dị dạng tĩnh mạch

- Phương pháp làm nghẽn mạch (embolisation) : Phương pháp này chỉ định

đối với những tình huống cấp cứu như : u mạch máu lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa, di dạng động tĩnh mạch

- Laser xung màu được sử dụng điều trị những dị dạng mao mạch

- Xạ trị được chỉ định địều trị cho u mạch máu khổng lồ, hoặc kết hợp với những phương pháp điều trị khác

1.4.Tổng quan về xạ trị

1.4.1.Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ

- Năm 1892 Henri Becquerel [1] đã quan sát thấy muối uran và những hợp chất của nó có tính phát ra nhưng tia không nhìn thấy được và có sức đâm xuyên khá mạnh Dùng phương pháp điện từ trường để phân tích thì thấy rằng chùm tia đó có 3 thành phần đặt tên là tia anpha mang điện tích dương, tia bêta mang điện tích âm và tia gama không mang điện tương tự tia X Về sau công trình của Mari Curie đã chứng tỏ rằng chùm tia đó phát ra từ hạt nhân chứ không phải từ lớp vỏ nguyên tử và đó là tính chất chung của một nhóm các nguyên tố chứ không riêng gì uran Nguời ta gọi tính chất đó của các nguyên tố là tính phóng xạ

- Bức xạ anpha có tác dụng phá huỷ mạnh Ýt được dùng trong lâm sàng Các loại đồng vị phóng xạ nhân tạo thông dụng đều không phát ra tia anpha

- Bức xạ bêta bản chất la các điện tử (electron) và thường do đồng vị phóng xạ nhân tạo phát ra Chúng dễ bị hấp thụ bởi vật chất đi qua nên có quãng chạy ngắn trong các mô sinh học chỉ đi được vài milimet Tính chọn lọc về vị trí trong điều trị cao

- Bức xạ gama bản chất giống tia X, có khả năng đâm xuyên lớn nên có Ých lợi trong việc điều trị bằng phương pháp chiếu ngoài

1.4.2 Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân

Môc đích của việc điều trị bệnh bằng bức xạ là kìm hãm hoạt động hoặc tiêu huỷ tế bào bệnh Vì vậy , yếu tố quan trọng nhất là phản ứng của tế bào với tác dụng của bức xạ ion hoá

Trước hết , đó là độ nhạy cảm phóng xạ tế bào bệnh Độ nhạy cảm này tăthuộc vào từng loại tế bào , giai đoạn sinh trưởng và mức độ biệt hoá của nó Vì vậy, lượng phóng xạ cần thiết cho điều trị tuỳ thuộc vào loại tế bào và mô

bị bệnh Độ nhạy cảm phóng xạ tế bào là một yếu tố quan trọng nhưng cho đến ngày nay mặc dù có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hấp thụ năng lượng, truyền năng lượng từ tia cũng như cơ chế diệt bào, chúng ta chưa có biện pháp đánh giá chính xác được độ nhạy cảm phóng xạ này trước khi quyết định liều.[1]

1.4.3 Phương pháp xạ trị bất thường mạch máu

 Quan niệm điều tri u mạch máu bằng xạ trị [17, 22]

Từ đầu thế kỷ XX đền những năm 1950 xạ trị đã chiếm ưu thế trong điều trị u mạch máu Sau đó trong quá trình điều trị nó ngày càng có nhiều câu hỏi được đặt

ra Tại Thuỵ Điển, năm 1958 phướng pháp xạ trị cho u mạch máu bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện trường Đại học Malmo, sau đó xuất hiện những bằng chứng có hại trên lâm sàng và đặc biệt là sự hiểu biết hơn về sự thoái lui tự nhiên

của u mạch máu nên xạ trị u mạch máu đã bị ngăn cản Mét nghiên cứu rộng rãi tại Bệnh viện Đại học Sahlgrenska ở Goteborg đã ghi nhận những ảnh hưởng sớm và muộn ở trẻ em bị xạ trị u mạch máu Sau đó một nghiên cứu thuần tập về xạ trị u mạch máu được làm tại Stochkhom và Pari Nghiên cứu này đã đưa ra các quan điểm về lich sử bệnh u mạch máu và phản ánh nửa thế kỷ dùng liệu pháp xạ trị và những nguyên lý về bảo vệ phóng xạ

Những chỉ định lâm sàng cho việc điều trị u mạch máu thường vì lý do thẩm

mỹ Và cũng thừa nhận nguy cơ thường thấy về rối loạn sự phát triển , chảy máu, loét và nhiễm trùng Nó cũng được nghi ngờ rằng có thể làm rối loạn thị lực và rối loạn dinh dưỡng phụ thuộc vào nơi xạ trị gần mắt hoặc miệng [10]

Từ trước 1909 điều trị chủ yếu u mạch máu ở Thụy Điển là xạ trị Radium, đặc biệt là tia bêta từ Radium trên tấm áp do Forssell sáng chế rối được thực hiện bởi Andre Năm 1939 Strandqvist [30] đã báo cáo việc thực hiện xạ trị cho u mạch máu bằng tia gamma Radium-226 Miêu tả kỹ thuật và cách dùng liều lượng được tóm tắt nh- sau:

Tương quan của sự sắp đặt chuẩn của liều xạ trị được bôi trong những viên thủy tinh có kích cỡ hằng định với sự tính toán liều đặc biệt cấu thành một bộ phận gọi là phương pháp mới và hệ thống liều chiếu cho liệu pháp chiếu tia gamma áp trên bề mặt da Kích thước của vùng cần điều trị quyết định kích thước của tấm áp và số lượng những viên thủy tinh trong tấm áp được biết rõ về cường độ vật lý

cho là có thể làm liền tổn thương mạch máu và mang lại kết quả thẩm mỹ, không để lại sẹo xấu trên da.Trên thực tế liệu pháp của Strandqvist là một thông số kỹ thuật chuẩn về nguồn xạ trị dùng với thể ống, tấm áp thủy tinh hoặc kim khe được phổ biến rộng rãi

Theo tác giả cơ chế của xạ trị với những bất thường mạch máu là:

- Tác dụng làm đông vón protein ở nguyên sinh chất làm chết tế bào

- Tác dụng làm đứt các liên kết trong các phân tử Nucleotide làm tiêu nhân tế bào

 Phác đồ xạ trị - kết quả

- Năm 1945 Prauty [28] dùng tia X 135 KV, 18cm, khoảng cách đến tổn thương > 3cm 300-600 tia X điều trị cùng lúc Liều này có thể nhắc lại trong 1 tháng nếu cần

- Năm 1946 Cacenes [10] dùng xạ trị bên ngoài hoặc cả bên ngoài và kim khe để điều trị u mạch máu bướu và phẳng trong 66 ca có 74% kết quả rất tốt

- Năm 1949 Kaplan [21] dùng tia X nông với những tổn thương lớn

và đang tăng sinh, dùng 100 KV, 0,5mm, màng chắn nhôm cách 25-30cm, liều 200-250 roentgens tại nơi tổn thương 3- lần/tuần, nếu cần thiết có thể tăng lên 4tuần

- Năm 1952 George Andrews [5] và cộng sự báo cáo 1239 ca dùng với liều 5mg Radium/cm2/2cm trong 3,5 giờ, liệu trình 1- 4 lần trong 3 tháng

- Năm 1954 Abdulkerim và cộng sự [6] xạ trị với tấm lọc lim loại hoặc nguồn sáng được dùng trên da hoặc cách 1cm Liều 350 gamma/lần và nhắc lại trong 6-12 tuần nếu cần, không quá 5 lần điều trị cho một vết loét đơn thuần Một số tổn thương được dùng cả 2 loại tia cho những vùng riêng rẽ

hoặc những tổn thương phối hợp trong cùng một thời gian, những tổn thương rộng được chia nhá ra để xạ trị, không để tổn thương không được nhận một chùm tia cùng lúc

1.4.4 Các di chứng của xạ trị bất thường mạch máu

Các di chứng của phương pháp điều trị bất thường mạch máu bằng xạ trị đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu [12,13,22,30].Các nghiên cứu ghi nhận những di chứng bao gồm: teo da, giãn mao mạch và hoại tử mô, hói khi xạ trị vùng đầu, ngưng phát triển đầu xương, gây khối u, ảnh hưởng đến phát triển não và phát triển giới tính ở trẻ em

Hậu quả của các di chứng này làm biến dạng các cơ quan [30], do tổn thương các thành phần cấu trúc.Tùy vào vị trí và mức độ bị tổn thương của nơi xạ trị gây các loại biến dạng về hình thái và chức năng của cơ quan khác nhau

- Di chứng ở da và tổ chức dưới da [12]: thay đổi màu sắc do tổn thương sắc tố gây hiện tượng bạch biến hoặc sẫm màu, giãn mao mạch trên da, tổn thương mạch máu làm ngăn cản dinh dưỡng cho da gây hậu quả sẹo loét và tổn tương ngày một lan rộng rất khó hồi phục, tổn thương sợi keo làm da mất tính đàn hồi, da trở lên mỏng hoặc teo đÐt Tổn thương tổ chức dưới da làm teo nhỏ biến dạng bộ phận bị xạ trị, co kéo tổ chức xung quanh Một số trường hợp gây tổn thương cả thần kinh và mạch máu lớn, nhất là những mạch máu nuôi cơ gây teo cơ làm giảm chức năng vận động, cảm giác và biến dạng cơ quan, thấy rõ nhất là những cơ vùng mặt, vùng vận động

- C Forst và cs [11] trong nhiên cứu của mình đã ghi nhận sự vô sinh, sự mù loà, teo tuyến vú, teo tuyến giáp và thậm chí xuất hiện ung thư về sau (đôi khi sau 20 năm) trên các bệnh nhân sau khi xạ tri cho các u mạch máu

- Di chứng ở hệ thống xương :tổn thương những tế bào đầu xương làm cho xương chậm phát triển gây ra những hậu qủa biến dạng xương.Trên lâm sàng hay gặp

sự biến dạng xưong hàm khi xạ trị cho u mạch máu vùng mặt, ngắn chi thấy trên một

số bệnh nhân xạ trị u mạch máu vùng chi dưới Sakata và cộng sự [30] nghiên cứu trên các bệnh nhân được điều trị xạ trị cho u mạch máu vùng lưng, bằng kỹ thuật chụp MRI đã ghi nhận sự dày lên của các bè xương là nguyên nhân cản trở sự nuôi dưỡng của xương, gây tiêu xương [24]

Hình 1.9: (a) CT đốt sống trước, (b) các bè xương sau xạ trị bị dày lên

(Trích từ: Radiotherapy of Vertebral Hemangiomas Acta Oncologica

Vol 36, No 7, pp 719-724, 1997)

Hình 1.10: Khuyết đầu mũi sau xạ trị bất thường mạch máu vùng đầu mũi

(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình 1.11: Teo da và tiêu xương hốc mắt (T) sau xạ trị bất thường mạch

máu vùng mặt

(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình 1.12: Thiểu sản vú (P) sau xạ trị bất thường mạch máu vùng ngực

(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình1.13: Chân (P) phát triển chậm sau xạ tri bất thường mạch máu

vùng bàn chân (P)

(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Xanh Pôn)

Hình 1.14: Rối loạn sắc tố da khi xạ trị bất thường mạch máu vùng mặt

(Khoa Phẫu thuật tạo hình- bệnh viện Viêt nam-Cu Ba)

Hình 1.15: (A) Khuyết cánh mũi sau khi xạ trị u mạch máu vùng cánh mũi

phải, (B) Tạo hình mũi bằng vạt trán, (C) Kết quả sau 1 năm

(Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 369–372)

A

1.4.5 Phương pháp phẫu thuật khắc phục di chứng xạ trị u mạch máu [5,6]:

* Mục đích điều trị: Phục hồi chức năng và giải quyết nhu cầu thẩm mỹ

-Những tổn thương tổ chức dưới da làm biÕn dạng tổ chức khắc phục bằng cách ghép mỡ; độn chất trơ; đôn bằng các vạt có thể tích ở vùng lân cận hoăc tự do có nối mạch bằng vi phẫu

- Những tổn thương làm tiêu xương được ghép xương hoặc dùng chất liệu độn trơ

- Những tổn thương làm biến dạng cơ quan và co kéo vùng lân cận: cắt

bỏ tổ chức xơ hóa, giái phóng sự chèn Ðp thần kinh , mạch máu, vùng khớp vận động, làm cân bằng các cơ đối kháng

1.4.6 XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG MẠCH MÁU Ở VIỆT NAM

Khoa Xạ Tam Hiệp - Bệnh viện K Hà Nội trong 18 tháng từ đến 3/2008 đã điều trị cho 1311 trẻ bị bất thường mạch máu từ 3 tháng tuổi đến 8 tuổi với 2343 lần điều trị bằng tia Rx Trung tâm vật lý BV-K giám sát,

10/2006-đo độ an toàn phóng xạ và chuẩn liều điều trị hằng năm

Liệu trình điều trị: 400R (80R/ngày x 5 ngày) hoặc 800r (80R/ngày, 2 đợt cách nhau 3 tháng) hoặc 1200r (80R/ngày 3 đợt ) tùy vào kích thước và

vị trí tổn thương

Tỷ lệ u mạch máu đáp ứng chung với tia Rx trên 60%, khỏi hoàn toàn tới 27,3% đánh giá sau 6-9 tháng, thời gian theo dõi dài hơn có thể tỷ lệ đáp ứng còn cao hơn

Tỷ lệ đáp ứng chung cao nhất sau 2 đợt điều trị ( 800R).Sau 3 đợt (1200R)

tỷ lệ đáp ứng tăng lên không nhiều, nên chỉ định Rx lần 3 cần cân nhắc kỹ

Kết quả trên chỉ nêu ra sự tiêu huỷ tổn thương của u mạch máu, nhưng chưa nêu ra những biến chứng kèm theo của phương pháp xạ trị này

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng,thời gian và địa điểm nghiên cứu:

-Nghiên cứu được thực hiện tại 3 cơ sở: Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh-Pôn, Khoa Phẫu thuật tạo hình - hàm mặt Bệnh viện

TW quân đội 108 và Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện

Việt Nam – Cu Ba

-Thời gian nghiên cứu : từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 10 năm 2009

- Cỡ mẫu 31 bệnh nhân

- Mô tả lâm sàng cắt ngang bao gồm 2 nhóm:

+ Nhóm hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án từ 01/2006 đến 09/2008 gồm 16 bệnh nhân

+ Nhóm tiến cứu: Thu thập số liệu từ 10/2008 đến 10/2009 gồm 15 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là bất thừơng mạch máu đã được điều trị bằng xạ, có để lại di chứng đến khám và điều trị tại 3 cơ sở trên

- Nhóm hồi cứu:

+ Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ thông tin nghiên cứu

+ Có hình ảnh thương tổn hoặc phim chụp lưu trữ

- Nhóm tiến cứu:

+ Bệnh nhân được thăm khám, điều trị và theo dõi

+ Ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

+ Chụp ảnh đầy đủ thương tổn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhóm hồi cứu:

+ Hồ sơ ghi chép không đầy đủ

+ Không miêu tả đầy đủ tổn thương

+ Không miêu tả rõ phương pháp phẫu thuật

- Nhóm tiến cứu:

+ Các bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ

+ Các bệnh nhân được điều trị bằng những phương pháp khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo mẫu nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc theo tiêu thức qui định

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước như sơ đồ sau:

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả những bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đều được thống kê theo

một mẫu thống nhất với đầy đủ các chỉ tiêu cần nghiên cứu như : họ tên, tuổi,

giới, thời gian xạ trị bất thường mạch máu , thời gian xuất hiện di chứng, vị

trí tổn thương …hình thái lâm sàng, phương pháp điều trị, số lần phẫu thuật,

chỉ đinh phẫu thuật, kết quả điều trị

Thu thËp kÕt qu¶

®iÒu trÞ

Nhãm tiÕn cøu

§-a ra c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ

§¸nh gi¸ kÕt qu¶

phÉu thuËt

Môc tiªu

1

Môc tiªu

2

*Thu thập số liệu bệnh nhân hồi cứu: Nghiên cứu hồ sơ lưu trữ ghi nhận thông tin:

- Hình thái lâm sàng của tổn thương được miêu tả trong hồ sơ

- Chỉ định điều trị

- Phương pháp phẫu thuật

- Kết quả phẫu thuật

- Thu thập hình ảnh trước và sau phẫu thuật

- Thu thập thông tin theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

* Thu thập số liệu bệnh nhân tiến cứu:

- Khám xét tổn thương: hình thái tổn thương

- Chụp ảnh tổn thương trước phẫu thuật

- Đề ra phương pháp điều trị

- Ghi nhận kết quả điều trị: khám xét , chụp ảnh sau phẫu thuật

- Theo dõi kết quả sau mổ

* Cách thu thập các chỉ tiêu :

- Thời điểm được xạ trị bất thường mạch máu , thời điểm xuất hiện khi

xạ trị, kích thước của tổn thương bất thường mạch máu được ghi lại qua khai thác bệnh sử và nghiên cứu hồ sơ

- Kích thước của bất thường mạch máu đựơc đo khi khám trong những bệnh nhân tiến cứu hoặc ghi lại trong hồ sơ hồi cứu qua việc đo diện tích của tổn thương qua 2 chiều dài nhất và rộng nhất

- Màu sắc của tổn thương được đánh giá theo cảm giác trực quan của người khám

- Đánh giá tổn thương tổ chức dưới da sau xa trị bất thường mạch máu bằng sự đánh giá trên lâm sàng dựa vào các yếu tố: Độ dày tổ chức dưới da và sự biến dạng tổ chức mang tổn thương so với bên lành

*Tổn thương toàn bộ tổ chức dưới da của bộ phận mang sẹo được cho

là teo tổ chức dưới da hoàn toàn khi thăm khám thấy nơi mang sẹo không thấy tổ chức dưới da hoặc còn rất Ýt, bé phận mang sẹo biến dạng nặng nề ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ

*Tổn thương tổ chức dưới da một phần: Chưa làm biến dạng nhiều bộ phận mang tổn thương chỉ những người thân của bệnh nhân mới nhận ra sự biến đổi này, người ngoài rất khó nhận ra Khám thấy tổ chức dưới da mỏng hơn so với bên lành

- Đánh giá sự biến dạng của xương sau xạ tri bất thường mạch máu bằng cách thăm khám trên lâm sàng và kết quả X quang

- Đánh giá kÕt quả phẫu thuật bằng cách cho điểm theo bảng 2.1, 2.2

- Ghi chép đầy đủ thông tin vào bệnh án mẫu

2.2.2 Các bước tiến hành phẫu thuật cho nhóm tiến cứu

2.2.2.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật:

- Lựa chọn bệnh nhân: theo các tiêu chuẩn trên

- Lập kế hoạch phẫu thuật:

 Khám xét lâm sàng: đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

 Phân tích thương tổn: xác định vị trí kích thước, tổ chức da xung quanh tổn thương, mức độ tổn thương

 Đưa ra biện pháp loại bỏ tổn thương

 Đưa ra phương pháp tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ tổn thương

2.2.2.2.Tiến hành phẫu thuật:

 Vô cảm: tê tại chỗ hoặc mê nội khí quản

 Khắc phục di chứng: tuỳ vào tình trạng tổn thương lần lượt tiến hành phẫu thuật:

- Đối với những tổn thương da có kích thước vừa phải, vùng da xung quanh tổn thương có thể đóng trực tiếp, không teo lép tổ chức dưới da Bệnh nhân được tê tại chỗ, cắt bỏ tổn thương và tạo hình đóng kín khuyết

da ngay sau khi cắt bỏ tổn thương

(A)

(B)

Hình 2.1: Khắc phục sẹo xấu vùng cằm (T) di chứng xạ trị bất thường mạch máu bằng cách cắt bỏ sẹo xấu, đóng kín khuyết da bằng phương

tổ chức dưới da có thể nhận được mảnh ghép

A B

Hình 2.2: Khắc phục sẹo xấu má(T) di chứng xạ trị bất thường mạch máu bằng vạt giãn tổ chức[Bệnh nhân 2011/08/VNCB] Hình A:Sẹo xấu vùng cạnh gò má (T) sau xạ trị bất thường mạch máu , Tổ chức dưới da teo nhẹ

+ Những tổn thương teo tổ chức dưới da nhiều , khắc phục thiếu hụt bằng các vạt độn tổ chức Trong đó ưu tiên cho các vạt tại chỗ, vạt lân cận hoặc kết hợp thêm biện pháp khác như ghép mỡ; độn chất trơ, cuối cùng là dùng

các vạt tự do khác

A B

Hình 2.3: Khắc phục di chứng teo lép má (T) sau xạ trị bất thường mạch máu bằng ghép tế bào mỡ kiểu Coleman [Bệnh nhân 442/08/108] Hình A,B: Trước

mổ (thẳng, nghiêng) Hình C,D: Sau ghép tế bào mỡ (thẳng, nghiêng)

A B

Hình 2.4: Khắc phục di chứng lép má (P) sau xạ trị bất thường mạch máu

bằng vạt cân thái dương [Bệnh nhân 1469/09/VNCB]

Hình A,B: Trước mổ: teo lép má (P) di chứng xạ trị bất thường mạch máu

Hình E,F: Bóc vạt trong khi mổ Hình G,H: Sau mổ

- Trong trường hợp tổn thương da kèm theo tổ chức dưới da thì lấy bỏ tổn thương, sau đó kết hợp tạo hình che phủ và tạo hình độn bằng các vạt tổ chức dày dặn (vạt da- mỡ, vạt da- cân, vạt da-cơ ) với kỹ thuật vi phẫu

- Đối với những tổn thương xương:

+ Những di chứng biến dạng xương sau xạ trị bất thường mạch máu thì khắc phục bằng cách ghép độn với các chất liệu xương tự thân, xương đồng loại hay ghép chất trơ

+ Những di chứng khuyết xương do viêm, hoại tử xương sau xạ trị bất thường mạch máu đã khắc phục bằng cách ghép mảnh xương tự thân hoặc dùng các vạt tù do ( vạt xương mác, xương bả vai, xương mào chậu ) có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu

trước mổ( thẳng, nghiêng) Hình B: Hình ảnh sau mổ

2.2.2.3 Săn sóc sau phẫu thuật

 Thay băng cách ngày

 Giữ khô vết mổ

 Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống phù nề

 Thời gian cắt chỉ: Thường cắt chỉ vào ngày 5-10

2.2.3 Đánh giá kết quả

Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau mổ và sau 6 tháng dựa trên hình ảnh chung của vùng được phẫu thuật: sự cải thiện về chức năng , sự cải

thiện về thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân Chúng tôi lượng hoá bằng cách cho điểm nh- sau:

Bảng 2.1: Bảng tính điểm kết quả điều trị sau mổ

Bảng 2.2: Bảng tính điểm kết quả điều trị sau 6 tháng

Sẹo thô, xấu ,không mềm mại; còn Ýt vết tích

di chứng; bộ phận được tạo hình chưa cân

xứng về màu sắc ; thể tích

2

Sẹo lồi, phì đại; còn nhiều vết tích di chứng;

bộ phận được tạo hình không cải thiện 1

Không còn tổn thương chức năng 3

Có cải thiện chức năng 2 Không cải thiện chức năng 1

Không hài lòng 1

Sau đó tính kết quả điều trị bằng tỷ lệ điểm đạt được so với điểm tối đa

tổng số điểm thực tế

Kết quả điều trị(%) = - x100

tổng điểm tối đa

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kết quả điều trị

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng sau xạ trị bất thường mạch máu

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới mắc di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu

3.1.2 Tuổi xạ trị bất thường mạch máu

Bảng 3.1 : Tuổi xạ trị bất thường mạch máu (n=31)

Nhận xét : Trong nghiên cứu của chúng tôi sè bệnh nhân được xạ trị khi < 1

tuổi là 80,7% chiếm tỷ lệ cao nhất , sè bệnh nhân được xạ trị khi 1-5 tuổi

là 12,9 %, và trong đó có 2 bệnh nhân ( 6,4%) không nhí rõ thời gian

được xạ trị

3.1.3 Thời gian xuất hiện di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu

Bảng 3.2 : Thời gian xuất hiện di chứng sau xạ trị bất thường mạch máu