Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện việt đức trong 2 năm 2004 2005

[10,13,78] Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các khối cơ nên xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi ở người trưởng thành

Đặt vấn đề

Gãy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động té từ trên cao Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [17,18]

Xương đùi là xương to, dài và nặng nhất của cơ thể, là một trong những xương chịu lực chính của chi dưới, xung quanh được bao bọc và bám bởi các cơ dầy chắc mạnh [46] Vì vậy gãy xương đùi là một tổn thương nặng đối với cơ thể, trong vài trường hợp có thể đe doạ mạng sống, thường kết hợp nhiều tổn thương khác của hệ vận động như gãy hoặc/và trật vùng khớp háng cùng bên ; gãy hai xương cẳng chân, hoặc cơ quan khác như chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng, v v [10,13,78]

Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các khối cơ nên xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng nên phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình bằng bó bột Ýt có hiệu quả, tỉ lệ không liền xương hoặc liền di lệch cao Vì vậy phương pháp này ngày nay Ýt còn áp dụng cho điều trị gãy xương đùi ở người lớn

Có nhiều phương pháp kết hợp xương Phương pháp đóng đinh nội tuỷ xương đùi kín không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín xương đùi với ưu điểm tỉ lệ lành xương cao[13,78] , tỉ lệ nhiễm trùng thấp [10,33,47,78] Ýt mất máu [10,40,43,44,47,78], chiều dài chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác Ýt và nhẹ hơn các phương pháp khác Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng,

dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [33,43,44,66] nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được

Phương pháp đóng đinh nội tuỷ kĩntscher có mở ổ gãy được chỉ định trong gãy ngang , gãy chéo Ýt 1/3 giữa thân xương đùi Tuy nhiên, phương pháp này vẫn được áp dụng trong gãy 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy xoắn dài, gãy nhiều mảnh, nhiều tầng được tăng cường bằng vít, chỉ thép

Nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng, 1/3 trên 1/3 dưới và gãy vùng hành xương, phương pháp này có một số nhược điểm nhất định: Có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ gãy, chậm liền xương do tổn thương phần mềm chấn thương và do phẫu thuật, bóc tách màng xương nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ trên xương lành Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý và do tập luyện nguy cơ chậm liền hoặc không liền tuy tỉ lệ không cao

Tuy nhiên, trong thực tÕ các bệnh viện tỉnh trong cả nước, ngay cả bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, vấn đề chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi còn được chỉ định rất rộng rãi cho đến những năm gần đây

Xuất phát từ thực tÕ trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả

điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2004 - 2005"

Chương I

TổNG QUAN

1.1 Giải phẫu học xương đùi

Hỡnh 1.1 Xương đựi mặt trước và mặt sau (19)

+ Phớa trờn: Dưới mấu chuyển bộ 5cm

+ Phớa dưới: Trờn lồi cầu xương đựi 5cm

 Thõn xương đựi cú hỡnh lăng trụ tam giỏc, hơi lừm ra sau, ống tuỷ chạy dọc suốt thõn xương, hẹp nhất ở eo , rộng dần về phớa hai đầu, thõn xương đựi cú 3 mặt 3 bờ:

+ Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi , cú cơ rộng bỏm

+ Mặt ngoài và trong: Trũn, cú cơ rộng ngoài rộng trong phủ

+ Bờ trong và bờ ngoài trũn khụng rừ nột

+ Bờ sau: lồi, gồ ghề gọi là đường rỏp cú nhiều cơ bỏm, cú 2 mộp, mộp ngoài, mộp trong, giữa 2 mộp cú lỗ nuụi xương

 Thõn xương đựi người lớn trung bỡnh 30-35cm, đươc chia làm 3 đoạn:

Hình 1.2 Giới hạn và phân chia thân x-ơng đùi [13]

1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

1.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI

Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm:

Màng xương: được cấu tạo 2 líp

+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ

+ Líp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vô sinh xương

Vỏ xương cứng:

+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành từng ống song song với trục của thân xương Các hệ Havers nối với nhau bằng các ống Volkmann xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm

+ Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa , mỏng dần về phía hai đầu xương

Èng tuỷ :

èng tuỷ ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác Èng tuỷ hẹp một đoạn dài 8-10 cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa

mạch máu nuôi xương, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ.[38,67]

1.3.CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI

Hình 1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi (19) Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:

+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch của tuỷ xương, trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương

+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành

+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương

+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương , có sự thông nối giữa hệ vào và hệ

ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch

ứng dụng giải phẫu

Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương , gãy 3 đoạn , mổ không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương , tách rời các mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v

v đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả

1.4 ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM

Hình 1.4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi (19)

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau , các cơ khép ở phía trong[7] Do vậy khi xương đùi bị gãy do sù co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chờm nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau ( co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Một đường gãy ở xương đùi bình thường mất 500-1000ml máu Đường gãy càng dài , càng nát càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất càng nhiều Máu chảy từ tuỷ xương , vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm rách màng xương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc Sự đau đớn do bản thân gãy xương và/ hoặc do các đoạn xương va chạm làm tình trạng sốc càng nặng hơn, nếu có các tổn thương kết hợp , bệnh nhân sẽ nặng hơn tuỳ theo mức độ trầm trọng của những tổn thương này

1.5.1 Tổn thương xương: Như mét ca gãy xương, xương đùi gãy có

5 di lệch căn bản: Chồng ngắn hoặc dãn xa; gập góc; sang bên; xoay, di lệch cài vào nhau

- Vị trí gãy: Có thể gặp gãy ở 1/3 trên , 1/3 giữa , 1/3 dưới thân xương

- Hình thái ổ gãy: Gãy ngang , gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều mảnh, gãy 2 hoặc nhiều tầng

Cơ chế di lệch

Hình 1.5 Cơ chế di lệch [13]

 Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi

- Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo giạng, xoay ngoài

- Đoạn ngoại vi: Bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng ngắn Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau

 Khi gãy 1/3 giữa xương đùi Đoạn trung tâm Ýt bị kéo vểnh ra ngoài, khối cơ đùi khoẻ cho nên co kéo nhiều gây di lệnh chồng ngắn nhiều

 Khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi

+ Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các

cơ mông , cơ chậu hông mấu chuyển kéo giạng ra ngoài

+ Đoạn ngoại vi: bị hai cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài kéo ra sau

Vì thế khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi thường có di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra ngoài Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch kheo

1.5.2 Các tổn thương phối hợp

1.5.2.1 Tổn thương mạch, thần kinh:

Theo Kenneth D, Johson[48], gãy thân xương đùi kết hợp tổn thương động mạch đùi có tỉ lệ khoảng 2% Động mạch đùi thường bị tổn thương ở khoảng 1/3 dưới xương đùi , động mạch có thể đứt rời 2 đoạn, hoặc bị dập một đoạn, hoặc bị tắc do cục máu đông hoặc lớp nội mạc bong ra làm tắc lòng mạch Thần kinh hông to có thể bị đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn hoặc

bị dập

1.5.2.2 Tổn thương phần mềm:

Khi gãy thân xương đùi, do lực chấn thương tác động mạnh và sự di lệch của các đoạn gãy nên phần mềm bị tổn thương nghiêm trọng Các cơ xung quanh ổ gãy thường bị dập nát Có nhiều mức độ tổn thương phần mềm:

Da bị trầy sát rộng, hoặc lóc da ngầm làm hoại tử khô một mảng lớn, hoặc dập nát nhiều phần mềm

1.5.2.3 Tổn thương dây chằng khớp gối:

Theo Swiontkowski [67] tổn thương dây chằng khớp gối kèm theo gãy thân xương đùi có xuất độ 15% Cần phát hiện sớm các tổn thương này để trong khi mổ ta tiến hành sửa chữa các tổn thương dây chằng , bao hoạt dịch

1.5.2.4 Gãy các xương khác :

- Gãy và / hoặc trật ở vùng háng: 2,5% các trường hợp gãy thân xương đùi có kèm theo gãy cổ xương đùi hoặc gãy trật khác ở vùng háng [67] Cần

lưu ý khi bệnh nhân bị hai tổn thương gãy xương đùi kèm gãy và/ trật khớp háng thì các triệu chứng ở khớp háng rất lu mê

- Gãy các xương khác cùng bên hay khác bên với thân xương đùi có thể xẩy ra Gãy xương đùi kèm theo gãy hai xương cẳng chân cùng bên tạo thành một tổn thương đặc biệt gọi là gối bềnh bồng [45]

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

1.6.1 Các biến chứng toàn thân sớm và muộn

sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân

- Tắc mạch máu do mỡ: Là do mỡ từ trong tuỷ xương tại ổ gãy vào máu gây tắc mạch phổi và mạch não

1.6.1.2 Biến chứng muộn: biến chứng toàn thân có thể găp do nằm lâu, bất động gây viêm phổi, viêm đường tiết niệu loét điểm tì v v

1.6.2 Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn:

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu, thần kinh do đầu xương gãy sắc nhọn chọc vào Vị trí thường gặp là gãy ở 1/3 dưới xương đùi Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất máu, vùng gối căng to, chi lạnh, không bắt được mạch gót và mạch mu chân Thần kinh bị tổn thương thường là thần kinh hông kheo ngoài với biểu hiện vận động các cơ khu trước bị rối loạn

- Chèn Ðp khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máu chi Thông thường 2 yếu tố này cùng phối hợp với nhau [34,55] Chèn Ðp

khoang ở gãy xương đùi thường không nặng như chèn Ðp khoang ở gãy xương chày Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dưới gây sưng nề to làm ảnh hưởng tuần hoàn ở dưới chỗ gãy

- Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố định, đầu xương gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát

- Biến chứng teo cơ , cứng khớp , hạn chế vận động các khớp đặc biệt

là khớp gối và khớp cổ chân Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi không phẫu thuật được phải điều trị bảo tồn kéo liên tục và bó bột hoặc mổ kết hợp xương nhưng không cố định ổ gãy vững chắc , phải bó bột tăng cường

- Theo Đoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu và CS [1,4]: tỉ lệ cứng duỗi gối trong gãy thân xương đùi là từ 5-10%

1.7 MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Có 3 cách phân loại gãy xương

1.7.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen

Hình 1.6 Phân loại gãy xương theo Winsquist và Hansen [56]

- Loại O : Gãy ngang hoặc gãy chéo Ýt

- Loại 1: Gãy xương có mảnh rời nhỏ

- Loại 2: Gãy xương có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 3: Gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn (gãy nhiều tầng)

1.7.2 Phân loại theo vị trí gãy:

- Gãy 1/3 trên thân xương đùi

- Gãy 1/3 dưới thân xương đùi

- Gãy 1/3 dưới thân xương đùi

1.7.3 Phân loại theo A.O ( Arbeitgemeirschaft Fl ĩ r Osteosynthesen fragen)

+ Gãy đơn giản

- A1: Gãy xoắn vặn

- A2: Gãy chéo vát, góc >30%

- A3: Gãy ngang, góc <30%

+ Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm

- B3: Gãy có mảnh rời cả hai đầu xương + Gãy phức tạp

1.8 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương

Về mặt tổ chức học quá trình liÒn xương bình thường diễn biến qua 4 giai đoạn

1.8.1 Giai đoạn đầu ( còn gọi là pha viêm)

- Hiện tượng tổ chức học: Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng

3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để cho các tế bào tái tạo xương bám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thương tích

- Lâm sàng: Tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ ( sốt do tiêu máu tụ) hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau giảm dần sau 7 – 10 ngày

- Xquang: Các đầu xương gãy vẫn còn sắc cạnh chưa có biểu hiện gì

1.8.2 Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương): Giai đoạn này kéo dài

từ 1 – 4 tháng gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau

+ Giai đoạn can xương mềm (khoảng 20-30 ngày sau)

- Hiện tượng tổ chức học: Can mềm bao gồm các nguyên bào xương

và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn đã tổng hợp ra các chất gian bào, đó là các chất dạng xương

và dạng sụn bao quanh chóng, xen kẽ trong đám sợi collagen là các nguyên bào xương Can xương ở giai đoạn này rất mềm, yếu, dễ gãy

H×nh 1.7 Ph©n lo¹i g·y x-¬ng theo A.O[56]

- Lâm sàng: Hai đầu xương gãy bắt đầu dính vào nhau, không còn cử động bất thường tại ổ gãy Đau giảm dần và khả năng di lệch thứ phát giảm thiểu

- X quang: Các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu,

đó là các “bóng mây” mờ quanh ổ gãy Hình ảnh can xương ở giai đoạn này

là can xương độ 1, dần dần can xương phát triển thành một cầu can nối liền hai đầu xương gãy, khe hở vẫn còn rõ Can xương ở đây còn gọi là can độ 2

+ Giai đoạn can xương cứng ( khoảng 2- 3 tháng sau)

- Hiện tượng tổ chức học: Các chất dạng xương dần dần được khoáng hoá trở thành xương chưa trưởng thành Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa 2 dầu xương gãy, nó tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy làm hẹp dần khe gãy cho đến khi nối liền 2 đầu gãy Sự khoáng hoá hoàn thành trung bình sau 16 tuần Quá trình diễn ra ở xương xốp nhanh hơn ở xương cứng, ở trẻ em nhanh hơn ở người lớn

- Lâm sàng: Sờ thấy khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, chi bắt đầu phục hồi chức năng

- X quang: Có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền 2 đầu gãy, không còn khe giãn cách Can xương giai đoạn này gọi là can độ 3

1.8.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Haver thích hợp

được định hướng thay thế can xương cứng (quá trình kéo dài từ 1 đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó)

1.8.4 Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ 1

đến nhiều năm Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu được[3,23]

Theo tiêu chuản của Anderson[24], 6 tháng là thời gian liền xương, sau

6 tháng mà xương liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền Những trường hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi

là khớp giả

Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tuỳ theo vị trí gãy và từng loại xương

cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương không liền thì gọi là chậm liền xương, quá 2 lần thời gian liền xương trung bình mà xương không liền thì gọi là khớp giả Để xác định một khớp giả ngoài yếu tố thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố như: lâm sàng, Xquang, giải phẫu bệnh

Thời gian bắt đầu liền xương được xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện của can xương trên phim thẳng và phim nghiêng

Tiêu chuẩn liền xương trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng xương bắt cầu qua ổ gãy, hoặc các bè xương trải dài qua ổ gãy

Thời gian liền xương được xác định là khoảng thời gian từ khi mổ kết hợp xương đến khi có dấu hiệu liền xương

1.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già, ở người lớn liền xương sau 3-5 tháng, người già liền sau 4-6 tháng

- Những người mắc bệnh nội tiết ( đái tháo đường, bệnh tuyến cận giáp ) các bệnh nhiêm khuẩn ( lao, HIV/AID) đều có thể làm chậm quá trình liền xương

- Phụ nữ có thai, cho con bú , hoặc mãn kinh cũng chậm liền xương hơn người bình thường

- Những người suy dinh dưỡng, thiếu vitamin vv cũng làm chậm quá trình liền xương

Yếu tố tại chỗ:

 Cố định vững chắc ổ gãy

Cố định vững chắc tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xương Tuy nhiên các di động nhỏ có tác dụng kích thích tạo can xương như trong các trưòng hợp gãy xương được bó bột bệnh nhân tập vận động cơ năng có di lệch nhẹ trong bột và những trường hợp gãy xương sườn không được cố định hay gãy xương đòn chỉ được bất động tương đối mà quá trình liền xương xẩy ra nhanh và không có khớp giả

 Giãn cách 2 đầu ổ gãy :

Giãn cách 2 đầu ổ gãy được biết đến như là một trong những nguyên nhân gây chậm liền xương hoặc không liền xương

 Giãn cách 2 đầu ổ gãy thường gặp nhiều trong điều trị gãy xương bằng phương pháp kéo liên tục nhưng không được kiểm tra theo dõi thường xuyên

 Giãn cách 2 đầu ổ gãy tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển tại

ổ gãy Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra rằng : nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng giãn cách đó có thể được bắt cầu thành công

 Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, các đầu gãy khớp khít nhau, ổ gãy được cố định vững chắc, bệnh nhân được vận động sớm, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương

 Vai trò của các đoạn xương và các mảnh gãy nhỏ tại ổ gãy

Gãy nhiều mảnh vụn thường liền nhanh hơn là gãy ngang Diện gãy càng lớn sự liền xương càng nhanh Đó là những quan sát trên thực tế và trên lâm sàng

 Sức Ðp có tác dụng liền xương

- Sức Ðp vừa phải: Kích thích tạo xương

- Sức Ðp quá mạnh: Gây hoại tử xương , tạo thành mô sụn

 Vai trò của phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật làm mất

khối máu tụ, tổn thương thêm các mạch máu nuôi xương, tổn thương phần mềm, bóc tách màng xương Tuy nhiên phẫu thuật cố định nẹp vít giúp cho tập vận động sớm, co cơ kích thích tuần hoàn phát triển tạo thuận lợi cho liền xương

 Vai trò của nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông

qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề, phá huỷ, chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương

 Vai trò của tâp vận động : Khi các khớp lân cận được vận

động, các khối cơ xung quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực, các huyết quản lưu thông , tăng sinh sẽ tăng cương dinh dưỡng cho ổ gãy

 Vai trò của chất liệu dụng cụ cố định : Việc sử dụng các loại

thép ngoại khoa có chất lượng khác nhau ( có điện tích khác nhau) cũng ảnh hưởng đến liền xương

1.10 MỘT SỐ NÐT VỀ CƠ SINH HỌC CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT

Quá trình liền xương có mối quan hệ chặt chẽ, mật thiết với đặc điểm

cơ sinh học của ổ gãy xương ổ gãy được cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện tốt cho sự tái sinh, phát triển của mạch máu và làm cho xương nhanh liền

1 10.1 Đặc điểm cơ học

Nguyên lý chung của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít là kết cấu chịu lực phân bố ngay sát cạnh ổ gãy xương Lúc xương mới gãy được kết hợp xương bằng nẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực chính, độ vững chắc của ổ gãy xương được tạo ra nhờ sự phân lực từ 2 đầu gãy ra nẹp vít Các lực Ðp theo trục, lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền

từ đầu xương gãy đoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi Khi liền xương vững chắc, các lực này được phân bố dần trực tiếp qua khối can xương lấp đầy ổ gãy, lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực Độ cứng vững của nẹp vít phụ thuộc trước hết vào sự bắt chắc của các vít vào xương Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè nén nên có thể bị cong gãy Số lượng vít bắt vào mỗi đầu xương càng nhiều và đường kính mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng Hệ thống vững chắc nhất là các vít được bắt vào xương vuông góc với thành của xương , cách đều nhau và thẳng hàng Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở vùng xung quanh lỗ vít

quyết định độ bền của nẹp đây là điểm yếu của nẹp Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trên suốt chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu Trong kết hợp xương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp vít đột ngột tăng độ cứng, gần như mất đi độ đàn hồi, độ dẻo và phụ thuộc vào kỹ thuật chế tạo nẹp, cũng như cách đặt vít và điểm yếu xương ở hai đầu nẹp [51,56,57]

Hình 1.8 :

Mô men bẻ = F  D F: ứng lực tác động vào ổ gãy D: Khoảng cách từ kết liệu đến đường lực

D trong nẹp vít lớn hơn trong đinh nội tủy Vì vậy mô men

bẻ trong nẹp vít lớn hơn nhiều so với đóng đinh nội tủy Hệ quả: Nẹp vít dễ sút hơn

1.10.2 Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:

Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch máu đến nuôi xương , nhưng Ýt làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương đựoc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:

Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng xương phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp Nẹp vít kích thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xương và tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp và đoạn không có nẹp Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vít là do : giảm lượng máu nuôi xương dưới nẹp hoặc tạo ra một lực tì nén trên diện nẹp tiếp xúc với xương Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn chưa đạt được sự thống nhất trong vấn đề cơ chế loãng xương do kết hợp xương nẹp vít và cách khắc phục [42,60,75]

1.11 NGUYÊN TẮC KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT CỦA A.O

1.11.1 Nắn mảnh gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy vùng khớp

Đây là nguyên tắc quan trọng nhất, để phục hồi toàn bộ chức năng tất

cả gãy xương vùng khớp, và phải nắn phục hồi chiều dài, di lệch xoay và trục của xương.[56,57]

Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẩu sẽ làm các bè xương, lá xương, ống havers, ống volkmann được xếp lại đúng hàng vơí nhau, nhờ vậy tuần hoàn của xương được tái lập dễ dàng, các tế bào trung mô sẽ bắt cầu qua khe gãy và nhanh chóng biệt hoá thành các tạo cốt bào Theo Denis [37] điều kiện

để có liền xương kỳ đầu là các khe gãy giữa các mặt gãy cách nhau < 0,5

mm, điều này được tạo ra bằng dụng cụ nén Ðp

1.11.3 Bảo vệ các mạch máu nuôi xương và mô mềm

Kết hợp xương nẹp vít thường bóc tách màng xương và bắt các vít trên xương , vì vậy làm tổn thương các mạch máu nuôi xương, tuỷ xương Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thương tổn các mạch máu tới nuôi xương, hạn chế bóc tách màng xương

1.11.4 Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế cận vùng gãy xương

Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã làm giảm có ý nghĩa lớn hư hỏng lâu dài của hầu hết gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư thế ngửa không sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn đến hội chứng suy giảm đa cơ quan Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường trương lực, cơ lực , máu sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành xương [56,57]

1.12 THỂ HIỆN LÝ THUYẾT CỘT TRỤ TRONG CƠ HỌC

Hình 1.10 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [56]

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm2 Lực nén sẽ chia đều 100kg/10cm2

= 10kg/cm2

Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo ngược chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ

Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột trụ sẽ không lệch trục và lực Ðp lại tăng lên và chia đều trên tiết diện 200/10=20kg/cm2

Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo như hình vẽ ta vẫn đạt kết quả 20kg/cm2

Hình 1.11 Cách bắt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels [56]

H×nh 1.13 C¸c lo¹i vÝt [56]

1.13 NHỮNG ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT

- Kết hợp xương nẹp vít có nén Ðp cho sù cố định vững chắc nhất Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xương

 Những nhược điểm:[5, 56]

- Về chỉ định : Kết hợp xương bằng nẹp vít gãy thân xương đùi chỉ định còn hạn chế: Do nẹp vít thường chỉ định trong gãy nơi có ống tủy rộng, gãy 1/3 trên 1/3 dưới, gãy vùng hành xương Áp dông trong những trường hợp gãy kín, hoặc những trường hợp gãy hở độ 1 đến trước 6 giờ Phương pháp này không cho phép áp dụng trong những trường hợp gãy hở sau 6 giờ, gãy

hở phức tạp, vết thương bị ô nhiễm nặng hoặc đã bị nhiễm khuẩn

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao

- Gãy nẹp vít qua lỗ vít

- Liền xương phải mổ lấy nẹp vít

Để đặt nẹp vít đúng tiêu chuẩn phải bóc tách quá nhiều màng xương, khối máu tụ nguyên thuỷ không còn và can xương ngoại vi từ màng xương cũng yếu hơn so với kỹ thuật khác

- Trong quá trình liền xương luôn có hiện tượng tiêu xương ở hai đầu đoạn gãy, tạo ra một khoảng hở, nẹp vít cản trở hai đầu xương áp sát vào nhau, quá trình liền xương sẽ chậm và kém

- Về cơ sinh học, nẹp vít hoàn toàn bất lợi so với đinh nội tuỷ, mô men

bẻ nẹp vít lớn hơn nhiều so với đinh nội tuỷ, vì vậy dễ gãy, lỏng kết liệu, vùng vỏ xương dưới nẹp thường có loãng xương [13]

1.14 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Trên thế giới

Nẹp vít là kỹ thuật mổ kinh điển và hiệu quả điều trị gãy thân xương đùi được ứng dụng rất rộng rãi trên thế giới vào những thập kỷ 70 của thế kỷ trước Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và báo cáo kết quả của các tác giả nổi tiếng như: A.O, Anderson, Campbell, Peterson, Thompson, watson- Jones R vv

Vào thập kỷ 90 của thế kỷ 20 các tác giả Rozbruch, Muller M.E, Jonson, Kenneth D, cũng đã có những tài liệu hướng dẫn về kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, và báo cáo những công trình nghiên cứu kết quả kết hợp xương bằng nẹp vít Ngày nay với những kỹ thuật mới trong điều trị gãy thân xương đùi như đóng đinh kín có chốt hay không có chốt có nhiều ưu điểm, nên phương pháp kết xương bằng nẹp vit Ýt được áp dụng trên thế giới

trong đó có 3 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi Kết quả sau mổ liền xương tốt

- Năm 1986 Đặng Kim Châu [1] báo cáo kết quả 100 trường hợp kết xương bằng nẹp vít A.O không dùng lực Ðp, trong đó có 9 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi, tất cả đều liền xương tốt

- Năm 1991 Đoàn Văn Đảm [5] báo cáo luận án tiến sĩ y học về phẫu thuật kết xương vững chắc theo kỹ thuật A.O tại bệnh viện Việt tiệp Hải phòng trong đó có 10 ca gãy kín 1/3 dưới và 3 ca gãy kín 1/3 trên thân xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp vít, tất cả đều liền xương và phục hồi cơ năng tốt

- Năm 1995 Nguyễn Xuân Lành [9] báo cáo nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 ca gãy kín thân xương đùi người lớn do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức, trong đó có 22 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi, được kết hợp xương bằng nẹp vít

- Năm 1991 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh [15] báo cáo nhận xét về điều trị 20 trường hợp gãy nhiều đoạn xương đùi, trong đó có 3 ca gãy kín 2 đoạn thân xương được kết hợp xương nẹp vít, tất cả đều liền xương

- Tại khoa chấn thương chỉnh hình 103- Học viện Quân Y trong 2 năm 2001-2002 đã điều trị cho 100 ca gãy kín thân xương đùi ( 24 ca gãy 1/3 trên chéo vát có mảnh rời và 76 ca gãy 1/3 dưới các loại ) bằng kết hợp xương nẹp vít

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Để thực hiện đề tài này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân gãy kín thân xương đùi được mổ kết hợp xương bằng phương pháp nẹp vít tại khoa CTCH Bệnh viện Việt đức, từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 9 năm 2004

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Tất cả bệnh nhân gãy kín thân xương đùi do chấn thương ( Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt ) tuổi từ 17 đến 75, không phân biệt giới, địa dư

Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không có đủ phim, hồ sơ, địa chỉ không rõ ràng

 Bệnh nhân bị gãy hở thân xương đùi, gãy phối hợp tổn thương vùng khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân

 Bệnh nhân bị gãy kín thân xương đùi đã được điều trị bằng phương pháp khác bị biến chứng

 Bệnh nhân gãy xương đùi bệnh lý

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi , tiến cứu

Hồi cứu 61: bệnh nhân

Tiến cứu : 40 bệnh nhân

Thời gian: Hồi cứu từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2004

Tiến cứu từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2004

2.2.2 Thu thập số liệu

- Số liệu đựơc lấy từ hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ của bệnh viện

- Mời bệnh nhân về khám tại phòng khám chấn thương bệnh viện Việt đức, những bệnh nhân ở xa không về được thì chúng tôi gửi thư và bệnh nhân trả lời theo bộ mẫu câu hỏi in sẵn

2.2.3 Phân tích số liệu

Chúng tôi phân tích số liệu theo trương trình SPSS 12.0

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Tuổi, giới

 Nguyên nhân gãy xương

 Các tổn thương phối hợp

 Giải phẫu bệnh của gãy xương

 Thời điểm phẫu thuật

2.2.6 Kỹ thuật mổ kết hợp xương đùi bằng nẹp vít

2.2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám xét kỹ bệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng

- Bệnh nhân ăn lần cuối Ýt nhất 8 giờ trước khi gây mê (tuỳ tình trạng bệnh nhân có hoặc không chuẩn bị máu truyền) Thụt tháo, vệ sinh vùng mổ lưu ý không làm rách da, đánh dấu rõ mổ đùi trái hay phải

- X quang: Thẳng và nghiêng thấy được trọn vẹn đoạn gần và xa (kể cả khớp háng và gối)

2.2.6.2 Chuẩn bị dụng cụ:

Trong nghiên cứu chúng tôi dùng một loại nẹp và vít của cùng một hãng

- Nẹp xương đùi: nẹp cho xương đùi rộng thường 16 mm, dầy 4,5-4,8

mm, dài từ 135mm trở lên, số lỗ vít trên nẹp tối thiểu 8 lỗ, các lỗ vít bầu dục

- Vít xương cứng cho xương đùi có đường kính ngoài 4,5 mm; đường kính mũ vít 8 mm, đường kính lõi 3mm, bước ren 1,75 mm

- Vít xương xốp có đường kính ngoài 6,5 mm, đường kính mũ vít 8mm, đường kính lõi vít 3,0 mm, bước ren 2,75 mm

- Vít xốp đường kính ngoài 4,5 mm, đường mũ vít 8mm, đường kính lõi 3mm

- Khoan điện chuyên dùng với các mũi khoan đường kính 3,2 mm , taro đường kính 4,5 mm

2.2.6.3 Phương pháp vô cảm

Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sốngbằng marcain.

2.2.6.4 Kỹ thuật mổ

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, mông bên xương gãy

được kê cao

- Rửa xà phòng từ mông đến ngón chân

- Sát trùng từ mông tới dưới gối bằng bêtadin hoặc cồn

- Trải săng

+ Vị trí phẫu thuật viên

- Đứng phía bên chân gãy

- Phụ một: Đối diện phẫu thuật viên

+ Đường mổ : Đường sau ngoài nằm trên đường từ đỉnh mấu chuyển

lớn tới bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi, Tuỳ theo vị trí gãy mà đường mổ có thể lên cao hay xuống thấp, độ dài của đường mổ phụ thuộc vào chiều dài của nẹp Sau khi rạch da, đi theo mặt trước vách liên cơ ngoài, chú ý buộc các động mạch xiên, bộc lộ ổ gãy Dùng Rugin lóc cốt mạc các đầu xương gãy, hạn chế tối thiểu bóc tách cốt mạc mặt trong xương đùi, giải phóng hai đầu đoạn gãy, lấy máu tụ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát

Nắn chỉnh cho hai đầu gãy khít nhau, không tách rời cơ và màng xương bám vào các mảnh gãy rời lớn, xếp các mảnh rời, buộc tạm mảnh rời vào đoạn ngoại vi hay đoạn trung tâm bằng các vòng chỉ thép và đặt nẹp , Đặt nẹp sao cho các lỗ nẹp không trùng các đường gãy xương, uốn nẹp cho phù hợp với độ cong của xương, cố định tạm thời bằng lambotte

Khoan bắt vít cố định xương gãy, chú ý khi khoan thì bơm tưới nước liên tục để tránh bỏng xương, tháo bỏ các vòng chỉ thép nếu nẹp và vít đã cố định xương gãy và các mảnh gãy rời

Nếu mảnh gãy rời không được cố định thì ta có thể dùng vít rời Ðp cố định mảnh vỡ vào hai đoạn gãy

Khi gãy 1/3 trên đường gãy đi tới gần mấu chuyển lớn , để đảm bảo nguyên tắc mỗi đầu xương gãy có tối thiểu 4 vít, ta tiến hành cắt nguyên uỷ

cơ rộng ngoài và dùng vít xốp cố định nẹp

Khi gãy 1/3 dưới ta dùng vít cố định nẹp vào lồi cầu xương đùi

Kiểm tra dây chằng khớp gối: nếu dây chằng bị đứt thì sau khi cố định xương vững chắc thì tiến hành khâu

Bơm rửa vùng mổ bằng nước muối sinh lý có pha Betadin, thấm khô, cầm máu kỹ, đặt ống dẫn lưu hút kín

Khâu cơ bằng chỉ Vicryl, khâu da bằng chỉ lanh

2.2.6.5 Điều trị sau mổ

Sau mổ đưa bệnh nhân về phòng hậu phẫu

Bệnh nhân nằm ngửa trên gường đặt chân lên giá Braun

Sử dụng kháng sinh, giảm đau, chống viêm

Rút ống dẫn lưu sau mổ 24 - 48 giê

Chụp phim kiểm tra vào ngày thứ 2-3 để đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh xương

Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng :

- Sau mổ 2-3 tuần cho bệnh nhân dùng nạng kẹp nách tập tì nhẹ lên chân mổ

- Sau mổ 2 tháng cho chụp Xquang kiểm tra , dựa vào kết quả hướng dẫn bệnh nhân tập tiếp

- Sau 3 tháng bệnh nhân tập đi có nạng bảo vệ , sau 6 – 9 tháng đi không cần nạng

2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

2.3.1 Đánh giá kết quả sớm: tuần đầu sau mổ

+ Lâm sàng:

- Các tai biến do gây mê và phẫu thuật, các biến chứng toàn thân

- Liền sẹo kỳ đầu

- Có biến chứng nhiễm khuẩn

+ Xquang: Kết quả nắn phục hồi giải phẫu của xương:

Theo triệu chứng cơ năng:

Không đau Tốt 10 Thỉnh thoảng đau khi thời tiết thay đổi Khá 7

Bước từng bước một Trung bình 1

Khả năng trở lại công việc cũ:

Độ tuổi Khả năng làm việc Kết quả Điểm

Cần có người giúp trong sinh hoạt Trung bình 2

Kết quả đánh giá chung

Kết quả tốt : 36 – 46 điểm Kết quả khá : 26 - 35 điểm Kết quả trung bình : 16 - 25 điÓm Kết quả xấu : 0 - 15 điểm

2.3.2.2 Kết quả liền xương: Can tốt, can xấu, chậm liền, không liền xương,

viêm xương

2.3.2.3 Tình trạng nẹp , vít: Tốt, lỏng nẹp, gãy nẹp