Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng

Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau họng cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng họng

Đặt vấn đề

Ung thư hạ họng là một u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi của niêm mạc bao phủ hạ họng Ung thư vùng hạ họng và thanh quản chiếm khoảng 5 - 6 % trong tổng số các loại ung thư nói chung và đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1] Theo Xue - ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% trong các ung thư đường hô hÊp và tiêu hoá trên [62] Ở Pháp ung thư hạ họng chiếm khoảng 12,15% tổng số các ung thư của đường ăn, đường thở trên và chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư [14] Ở Mỹ ung thư hạ họng chiếm khoảng 5 - 10% trong tổng số các ung thư đường tiêu hoá trên, khoảng 0,5% trong tổng số các khối u ác tính, khoảng 24% các trường hợp vùng hạ họng, thanh quản, hàng năm số ca mắc mới là 1,22/100.000 nam giới [22][46][43] Ở Anh, sè ca mắc mới là 1/100.000 nam giới [62]

Ở Việt Nam, cũng như một số nước ( Pháp, Mỹ, Trung Quốc ) ung thư

hạ họng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ nam/ nữ là 5/1 Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40 - 60 tuổi [17], [43] Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu, hút thuốc lá, các viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng Và gần đây đã phát hiện ung thư vùng hạ họng

có liên quan chặt chẽ với hội chứng trào ngược dạ dày- thực quản [17], [43][46][51]

Chẩn đoán ung thư hạ họng dựa vào: chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán

mô bệnh học, đặc biệt là nội soi phóng đại, chẩn đoán hình ảnh - CLVT, chẩn đoán giai đoạn TNM (Khối u, di căn hạch, di căn xa) Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, nhưng tiên lượng xấu bởi hầu hết các bệnh nhân đều đến ở giai đoạn muộn Phát hiện sớm ung thư hạ họng vẫn còn rất khó khăn,

do các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn đầu thường kín đáo, cấu trúc giải

phẫu ở sâu đòi hỏi phải có phương tiện thăm khám chuyên sâu Việc chẩn đoán dễ nhầm với một viêm nhiễm mạn tính tại vùng họng và hạ họng

Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp mới đã được sử dụng trong chẩn đoán Cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí, kích thước, sự lan rộng của u Đặc biệt là với việc thăm khám bằng nội soi phóng đại, soi trực tiếp với nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá chính xác tình trạng tổn thương bề mặt của tổn thương hạ họng Bên cạnh nội soi thì chụp cắt lớp vi tính cho phép chúng ta đánh giá những tổn thương lan vào các cấu trúc sâu hơn, trong điều trị và tiên lượng bệnh

Hạch cổ trong ung thư hạ họng thường xuất hiện sớm, đồng thời cũng

là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư hạ họng Khám lâm sàng khi thấy hạch cổ nghĩa là bệnh đã không còn ở giai đoạn sớm Các yếu tố như: kích thước, số lượng, vị trí so với u nguyên phát, thời điểm xuất hiện hạch có ý nghĩa quan trọng trong việc điều trị, đánh giá, tiên lượng của bệnh Trong đó cắt lớp vi tính đóng một vai trò rất lớn để điều trị hạch cổ di căn trong ung thư hạ họng [22][26],[36][43],[49][

Việc đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính đóng mét vai trò quan trọng trong hoạch định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh Nhưng từ trước đến nay chưa có một

nghiên cứu đầy đủ nào về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính - đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng" với các mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, tổn thương thực thể qua nội soi và chôp cắt lớp vi tính

2 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, tổn thương thực thể với chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Vào những thập niên đầu của thế kỷ XX Isamber và Klishaber đã bắt đầu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [26][43][46]

Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họng đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng [46]

Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản) [19]

Năm1904, Sebileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp lấy u

để điều trị ung thư hạ họng [46]

Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ

cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả Việc thực hiện phẫu thuật này được biết như là một phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn [15]

Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kỹ thuật mở họng đường bên lấy u vùng hạ họng [26][46]

Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [42][46]

Năm 1962, Andre, Pinel, Laccourreye mô tả kỹ thuật cắt thanh quản -

hạ họng bán phần phía trên sụn nhẫn để điều trị ung thư hạ họng [43][46]

Năm 1965 Mallen báo cáo kết quả sống 5 năm ở những bệnh nhân ung thư hạ họng được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn [30] Ogura phát triển thêm

kỹ thuật cắt thanh quản - hạ họng bán phần mở rộng [43][46]

Năm 1992 Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng [26]

Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 167 bệnh nhân ung thư xoang lê [26]

Về ứng dụng X- quang trong chẩn doán hình ảnh Năm 1895 khi Roentgen phát hiện tia X, nó đã được áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản- hạ họng [43][53]

Năm 1973, Godfrey M Hounsfild người Anh, Allan Mc Lead Carmack người Mỹ phát minh ra máy chụp CLVT và được trao giải thưởng Nobel về y học năm 1979 cho những phát minh của mình được áp dụng trong

y học

Từ đó đến nay, cắt lớp vi tính được ứng dụng rộng rãi trong y học Kỹ thuật và chất lượng được cải tiến từng ngày và được áp dụng trong chụp vùng đầu cổ Nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư hạ họng và ung thư thanh quản trên cắt lớp vi tính được công bố

Năm 1984 Archer đã cho ra bảng phân loại ung thư hạ họng- thanh quản trên chụp CLVT

Năm 2002 Hugh D Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổn thương

hạ họng- thanh quản [43]

Năm 2009 Xue-ying Deng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá

sự xâm lấn vùng của ung thư hạ họng dựa vào CLVT trên 65 trường hợp [62]

Từ đó đến nay có rất nhiều các công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng, nhiều phương tiện được áp dụng trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị mới được áp dụng đã đem lại hiệu quả trong việc điều trị ung thư

Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và hạ họng- thanh quản qua 132 bệnh nhân tại khoa B1 viện TMH trung ương từ 1995 -1998” [8]

Năm 2003 Lê Anh Tuấn Nghiên cứu về “Hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng” [16]

Năm 2005 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư thanh quản- hạ họng tại khoa ung bướu bệnh viện TMH trung ương từ 2000 - 2004” [9]

Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạ họng tổng kết 1030 bệnh nhân của 54 năm từ 1955- 2008 tại bệnh viện TMH trung ương” [10]

Cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào về ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính để đánh giá về lan tràn tổn thương thực thể của ung thư hạ họng

1.2 Giải phẫu ứng dụng trong ung thư hạ họng [6] [7] [14] [17] [19] [26] [28] [37] [43] [46] [51]

Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp

và tiêu hoá Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, về chiều cao nó đi từ bờ trên của xương móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3 đển bờ trên của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6

Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau họng (cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6), hai bên là máng họng - thanh quản và xoang lê

Hình 1.3 Rãnh họng - thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau [6]

Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương móng đến miệng thực quản Gồm hai phần:

- Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm 1/3 dưới của xoang lê Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thành sụn, thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộc loại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm Ýt nhậy cảm với tia xạ

- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng Thành trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng Ung thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của máng Ung thư ở đây thường là thể sùi [14]

- Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau :

+ Ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt sau của thanh quản

+ Ở thành bên có cơ khít họng dưói và xoang quả lê Xoang này có được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong của sụn giáp và màng giáp - móng

+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong va dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có gân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từ C3 đến C6

- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá [5]

1.2.2 Xoang lê

Ung thư hạ họng có tới 80- 85% [17][19][26][28][35][43][46] là xuất phát từ xoang lê Do vậy chúng tôi sẽ mô tả chi tiết hơn về giải phẫu vùng xoang lê và các cấu trúc liên quan

Định nghĩa:[19] Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng

thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản

Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản

Xoang lê có giới hạn như sau:

Ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần

ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt

Ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên của họng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay Ýt tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc

Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay Ýt mà có khi rất khó định một giới hạn thật chính xác Ngoài ra, hai xoang lê phải và trái không giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to

và rõ hơn)

Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai

bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng

Xoang lê có hình tháp tam giác:

Đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt

Đáy hướng lên trên mở rộng

Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản

KÝch thước trung bình:

Chiều cao: - 2,5 - 3 cm ở nam

- 2,2 - 2,5cm ở nữ

Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm

- Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống

- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz

Xoang lê được mô tả gồm:

Các thành : - Thành ngoài

- Thành trong

Một bờ trước: Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài

Một giới hạn trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo nối với đáy lưỡi

Mét giới hạn dưới: Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản Chia hai tầng:

- Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn Liên quan đến khoang mãng - giáp - thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước

- Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, Ýt co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn giáp, sụn thanh quản) Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ở trong Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản

Cấu trúc: các thành của xoang lê được phủ bởi niêm mạc, chúng dính vào các các mô xơ, sụn với các mức độ khác nhau

1.2.2.1 Thành ngoài:

Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau

Bờ trước: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này hợp với bờ trước của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê

Bờ trên: Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra sau, gồm có hai đoạn:

- Đoạn trước: chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bê dưới của nẹp họng thanh thiệt

- Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi chếch xuống dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng, bờ trên đo trung bình được 15 - 20 mm

Bờ dưới: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào trong, tương ứng với đáy của xoang lê

Bê sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ chiều cao của xoang

lê Có thể phân biệt được hai phần:

- Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ sau của dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có màng giáp móng Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng với sừng lớn của sụn giáp

- Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của xoang lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp

Hướng của thành ngoài:Thành này hơi chếch ra trước, vào trong, toàn

bộ hơi lõm vào trong Ngoài ra thành này có hướng chếch xuống dưới, vào trong đi từ trên xuống dưới

Liên quan trực tiếp: Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo thành phần chủ yếu của máng bên sau hạ họng Từ sâu ra nông của thành này là niêm mạc che phủ rồi đến:

- Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm, chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạc các thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật

- Tiếp đến là một lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa, dưới) Các sợi này rất lỏng lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc

- Ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho thành ngoài đó là:

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng

+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp Ở nửa sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp Tại nơi này, ở thành ngoài

có những liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các liên quan mạch máu, thần kinh Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi

từ ngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa 1/3 ngoài của màng này Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong, cung này nhìn thấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có:

Ở phía trên là động mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm Ở phía dưới là dây thần kinh thanh quản trên

1.2.2.2 Thành trong

Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch xuống dưới và ra sau, tạo lên bởi hai hình tam giác có chung một đáy Thành này chính là mặt ngoài của vùng nẹp phễu thanh thiệt Xuyên qua thành trong

là vào thanh quản Thành trong được chia ra:

* Diện trên:

Hầu nh- thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng Bờ trước, hợp với bờ trước của thành ngoài, để tạo lên góc trước của xoang lê Bờ sau, chếch xuống dưới ra sau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu của hai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê

Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành trong hẹp hơn cả về diện tích và bề ngang

* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu:

- Niêm mạc xoang lê

- Mô liên kết Ýt lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóc tách niêm mạc

Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới

Các bó của nếp phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên, nhưng cao hơn và ở phía trong hơn

Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nên nếp phễu thanh thiệt

* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn toàn

là cơ và sụn

- Niêm mạc đáy xoang lê (dính chắc vào thành ngoài thanh quản)

- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì

Ýt lỏng lẻo hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn

- Các sợi tận cùng của cơ giáp phÔu, nhẫn phễu bên có xu hướng chếch

từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính vào niêm mạc xoang lê

- Phần tư trên của bản nhẫn

- Khớp nhẫn phễu

- Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu

- Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê (thành ngoài thanh quản) Các nhánh của dây thần kinh thanh quản trên, sau khi chui qua màng giáp móng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì toả ra ở thành trong của xoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng, các nhánh này chi phối tầng trên, tiền đình thanh quản ở phần thật trước của thành trong của xoang lê, có các nhánh trước của dây hồi quy chi phối các cơ

nhẫn phễu bên và giáp phễu Ngoài ra, ở phần trước diện tam giác dưới của thành trong xoang lê thấy có quai Galien tạo lên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây hồi quy và dây thần kinh thanh quản trên Gần quai Galien, nhiều khi

ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếp nối giữa các động mạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gần ngay đáy xoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách

1.2.2.3 Giới hạn trên:

Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở một góc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10o, chếch ra trước vào trong, về phía đường giữa Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình diện, nhánh ngoài thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài xoang lê, nhánh trong hơi chếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45o)

Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:

- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng

- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống dưới, ra trước, ra ngoài

- Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng họng - thanh thiệt và phễu - thanh thiệt

- NÕp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới

1.2.2.4 Giới hạn dưới:

Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định bởi nếp Betz Nếp này có đường đi khá phức tạp Bắt đầu chếch xuống dưới và ra ngoài, bắt chéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc sau bên của bản nhẫn Tiếp tục theo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng ở bờ trên của cánh giáp Trong trường hợp không có nếp Betz, giới hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp, để tận cùng ở đường mở vào miệng thực quản

Hình 1.4: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6]

Xoang lê, qua trung gian của màng đàn hồi, liên quan ở phía trong với thanh quản Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉ riêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết với xoang lê Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan phần riêng biệt của thanh quản

- 1/3 trên của xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băng thanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất

- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên buồng Morgaghi

- 1/3 dưới xoang lê: liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây thanh Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh quản cắt nghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh quản và ngược lại Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ dệt tới chức năng của thanh quản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn

* Liên quan với vùng trước bên cổ:

Hình1.5 Xoang lê: Các liên quan

đến thành bên cổ [6] Hình 1.6 Xoang lê: Hình chiếu mặt ngoài của xoang lê [6]

Xoang lê, liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khác nhau của vùng trước bên cổ Từ nông vào sâu

- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ

- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giới hạn như sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm Phía dưới là một đường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới Phía trước là một đường thẳng góc với hai đường trên, cách đường giữa 3,5 cm Phía sau là một đường thẳng góc tương tự, đi qua đầu sau của sừng lớn xương mãng

- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm

- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa

* Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê

- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier,

giới hạn bởi:

+ Phía ngoài: Màng giáp móng

+ Phía trên: Sừng lớn xương móng

+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp

+ Phía trước: Cơ giáp móng

Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động mạch thanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, thần kinh thanh quản trên

- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ

giáp móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh thanh quản ngoài, động mạch thanh quản ngoài

* Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê: Có các liên quan chính sau:

- Bình diện tĩnh mạch :Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân giáp- lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê

- Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước

- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động mạch cảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp trên (vắt chéo xoang lê từ trên xuống dưới, ra trước)

- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - mãng (Tách từ dây XII), dây thần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê)

* Liên quan với các vùng phía sau cổ

- Phía sau và phía trong: Bê sau dưới xoang lê liên quan từ trên

xuống, thành liên phễu, thành sau nhẫn

Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong chính là tường họng thanh quản

* Ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng

- Qua trung gian của thành họng sau, nã liên quan với bình diện trước cột sống, với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy

- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6

1.2.2.6 Niêm mạc, mạch máu và thần kinh

Hình 1.8 Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài) [6]

* Niêm mạc

- Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu mô lát tầng Manpighi Ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạc mang tính chất giống ở họng mũi Ở phía trước tương ứng với thanh quản, niêm mạc phủ xoang lê, niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này có hình máng hẹp và gần thẳng đứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tự gấp lại theo nhiều hướng giống như một cái màng rộng hơn là bình diện trên

đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởi một mô tế bào rất lỏng lẻo (Sappey)

- Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau

+ Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê Bình diện ở dưới thì khá chắc, ở trên cao là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách

+ Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản

- Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách

- Có sù bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù cấu trúc có sự thống nhất

Niêm mạc xoang lê có cấu trúc gồm có hai lớp: lớp biểu mô và lớp đệm

* Cấu tróc

- Lớp biểu mô: Niêm mạc phủ xoang lê vẫn mang tính chất của niêm

mạc miệng là biểu mô lát, loại Manpighi

- Lớp đệm: Cấu tạo tương tự nh- niêm mạc miệng Bề mặt nhẵn có

nhiều gai đơn hoặc kép

+ Gồm các sợi của mô liên kết, các sợi đàn hồi, các nang kín

- Tuyến ở họng

+ Niêm mạc xoang lê chứa các tuyến hình chùm kích thước nhỏ có hình cầu hay hình tấm

+ Các tuyến ở các mức độ sâu khác nhau của niêm mạc

+ Thường là các tuyến hỗn hợp, vừa mang yếu tố của niêm mạc vừa mang yếu tố của thanh mạc, thỉnh thoảng có tuyến mang tính chất thanh mạc hoàn toàn Các chất tiết theo các ống tuyến đổ lên bề mặt niêm mạc

* Mạch máu

- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:

+ Động mạch thanh quản trên

+ Động mạch thanh quản dưới

+ Động mạch thanh quản ngoài

1.2.2.7 Bạch mạch

Các bạch mạch ở thành hạ họng được chia làm hai hệ thống: hệ thống

cơ và niêm mạc

* Hệ thống cơ: Chạy trong lớp cơ đan được Sappey nghiên cứu và mô

tả, song còn nhiều điều chưa biết rõ

* Hệ thống niêm mạc: Quan trọng, rải ra trong các lớp nông nhất của

tầng đệm, có mặt ở khắp nơi của niêm mạc, và phát triển trong những vùng có các mô hạnh nhân

- Bạch mạch trong hệ niêm mạc liên quan với các vùng lân cận khác nhau Phía trước với hệ thống hốc mũi, miệng, thanh quản Hai bên cạnh với

hệ thống của thực quản

- Các thân lớn nhỏ bắt nguồn từ hai hệ thống kể trên tách khỏi họng ở

ba điểm:

+ Phía sau, trên: Các bạch mạch sau

+ Hai bên: Bạch mạch bên

+ Phía trứơc dưới: Bạch mạch trước và dưới

- Bạch mạch của xoang lê đổ vào các bạch mạch bên rồi đi lên cách hạch cổ sâu, đặc biệt là tới các hạch dọc theo bờ dưới cơ nhị thân

- Phần dưới của xoang lê cho các bạch mạch đi tới các bạch mạch trước, dưới cổ họng Các bạch mạch này đi qua màng giáp gần chỗ động mạch thanh quản trên rồi đổ vào các bạch mạch tương ứng của thanh quản rồi

đổ vào các hạch cảnh trên và giữa của chuỗi cảnh trong

Bạch mạch của xoang lê thuộc hệ thống bạch mạch của họng, các bạch mạch này sẽ đổ chủ yếu vào các hạch dưới cơ nhị thân (Hạch Kuttner) và các

hạch trên, giữa của chuỗi cảnh trong

1.2.3 Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản

1.2.3.1 Vùng sau nhẫn phễu

Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn Niêm mạc

vùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn Niêm mạc ở giữa sụn phễu Ýt khi là nơi xuất phát của u [19][26]

1.2.3.2 Miệng thực quản

Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6 Miệng thực quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực quản, có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt

Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ họng Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (postericoid area) còn gọi là gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới

hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía sau là các khớp nhÉn phễu [3][16]

1.2.4 Thành sau hạ họng

Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn hang ở ngang tầm sụn nhẫn phễu Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của xoang lê Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên xoang lê Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột sống và khoảng sau họng Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ

3 đến cổ 6 Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng [24]

1.2.5 Liên quan hạ họng [7]

Hình 1.9 Thành trước của họng (nhìn từ sau)

9 Hạnh nhân khẩu cái; 10 đáy lưỡi; 11 lồi của sừng lớn xương móng; 12 Thượng thiệt (thanh thiệt); 13 Lồi của sừng nhỏ xương móng; 15 Xoang lê;

16 Sụn phễu; 17 Lồi sụn nhẫn; 20 Nếp phễu - thanh thiệt; 21 Lồi của thần

kinh thanh quản trên; 22 Thực quản; 23 Khí quản [7]

Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và tiêu

hoá, nã nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một khoảng từ

bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn ( về chiều cao, nó đi từ xương móng đến bờ trên của sụn nhẫn) Từ đó liên quan với thực quản

- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần :

+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phía trước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụn phễu và mép sau Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng

+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn

Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng, màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹp họng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài

là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản Hai máng này mang tên là máng họng thanh quản hay xoang lê Tiền đình thanh quản được ngăn cách với xoang lê bởi nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê là vị trí hay gặp ung thư nhất Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng nằm phía trước ba đốt sống cổ 4, 5, 6

Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp và chỉ phình ra khi nào

có thức ăn đi qua Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một cái eo hẹp gọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6 Dưới niêm mạc của xoang

lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên, tạo nên nếp thần kinh thanh quản [13]

- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng

- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu

Ung thư hạ họng 80 - 85 % là xuất phát từ xoang lê Các khối u đi theo máng họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm, Amydal Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối

u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanh thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản) Thành ngoài xoang lê là màng giáp móng và khung sụn U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt ngược, da, tổ chức dưới da Đáy xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản Khi khối u đã xâm lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế

1.2.6 Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng

Hình 1.10 Dẫn lưu bạch huyết hạ họng [1][22]

Hệ thống bạch huyết của hạ họng phong phú và tập chung lại đổ dồn vào hai ống ở hai bên màng giáp móng, vào các hạch cảnh ở tầng trên và tầng giữa

Hệ thống bạch huyết dưới niêm mạc của hạ họng và đặc biệt của xoang

lê dày đặc Chúng đổ vào các hạch sát tạng như hạch trước khí quản, hạch hồi quy, sau đó đổ vào các nhóm hạch của nhóm II, III, IV theo thứ tự giảm dần

về mặt tần suất Các ung thư này đôi khi còng di căn hạch ở nhóm VI

Sự phân bố hệ thống dẫn lưu bạch huyết có liên quan đến sự di căn từ khối u nguyên phát hạch Sự di căn hạch cổ là yếu tố quan trọng để quyết định tới giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân (tỷ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân có hạch dương tính nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N0)

Tỷ lệ có hạch cổ thường phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ biệt hoá của tế bào khối u nguyên phát Ung thư hạ họng dễ di căn hạch hơn khi khối u

có đường kính lớn hơn 2cm U kém biệt hoá dễ di căn hạch hơn Tuy nhiên yếu tố quyết định liên quan đến sự di căn hạch cổ vẫn là vị trí của khối u

1.2.7 Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư tai- mũi- họng [2] [8]

Hình 1.11 Tam giác bạch huyết Rouviere [ 8 ]

Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

- Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành họng sau

- Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ Nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản

1.2.7.2 Chuỗi hạch nông [2][8]

Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạch cảnh sâu Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây

XI, nhóm trước cơ nâng vai

Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện Ých trong áp dụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị Nhóm tác giả Memorial Sloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:

+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bê sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: nền sọ

+ Phía dưới : ngang mức xương móng (mốc lâm sàng), hoặc mức phân đôi của động mạch cảnh chung ( mốc phẫu thuật)

Nhóm II được phân ra làm 2 nhóm nhỏ: IIa và IIb bởi dây thần kinh XI (thần kinh phụ) Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị thân và xương móng, mốc phẫu thuật chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa Giới hạn:

+ phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bê sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôi của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai mãng (mốc phẫu thuật)

- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp Giới hạn:

+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai mãng (mốc phẫu thuật)

+ Phía dưới: Xương đòn

+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng

+ Phía sau: Bê sau cơ ức đòn chòm

- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb

+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của cơ đòn chũm

+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm

- Nhóm V: Tam giác cổ sau ( có 6 đến 10 hạch) giới hạn:

+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía sau: Bờ trước cơ thang

+ Phía dưới: Xương đòn

Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb

+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch chạy dọc thần kinh phô

+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về mặt giải phẫu hai nhóm được phân ra bởi bong dưới cơ vai mãng

- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trứơc Giới hạn:

+ Phía ngoài: Bao cảnh

+ Phía trên: Xương móng

+ Phía dưới: Hõm xương ức

1.3 GIảI PHẫU và Mô bệnh học

Niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô Malpighi Ung thư hạ họng

là loại ung thư biểu mô Malpighi (biểu mô lát)

1.3.1 Đại thể

Có các hình thái:

- Loét thâm nhiễm chiếm 85 %, tổn thương bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, cơ, sụn…)

- Hình thái từng lớp chiếm khoảng 12,15%

- Loại nông khá điển hình, có từng hạt nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng và không thâm nhiễm xuống dưới rất khó phân biệt với niêm mạc bị viêm mãn tính Hình thái này phát triển trên bề mặt niêm mạc, nó rải rác nhiều chỗ hoặc toàn bộ niêm mạc của hạ họng Đôi khi nó lại phối hợp với một ung thư biểu mô thể thâm nhiễm tạo thành những đám to nhỏ khác nhau, thể tăng sản hoặc bạch sản Ngay trong lúc phẫu thuật cũng khó xác định được gianh giới cần phải lấy bỏ cho triệt để, vì vậy đôi khi việc cắt bỏ phải dựa vào kÕt quả của sinh thiết tức thì (frozen section)

- Các hình thái khác: loại này Ýt gặp nhưng hay bị nhầm dẫn đến chẩn đoán nhầm và sai sót trong điều trị như ung thư thể Sarcom Đại thể là một tổn thương có giới hạn rõ rệt, lồi lên có cuống, chân cuống hay gặp ở phần màng xoang lê, vùng sau nhẫn phễu Về vi thể thì các tế bào u không còn tính chất biểu mô, tế bào hình thoi to, phân bố rải rác như một Sarcom nguyên bào sợi trong cơ Loại u này Ýt khi xâm lấn xuống sâu, giải quyết nh- cắt một Polyp có chân bám

- Về đại thể ung thư hạ họng có các hình thái sau:

Về vi thể: Đa sè ung thư hạ họng thuộc týp ung thư biểu mô vẩy, chiếm 95% Các thể khác (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô không biệt hoá, ung thư biểu mô tuyến nước bọt phụ, ung thư mô liên kết, u lympho ác tính…) rất hiếm gặp, khoảng 5%

- Ung thư biểu mô vẩy được phân độ mô học ( ác tính) thành 4 độ: Độ

I, II, III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u, số nhân chia trên một vi trưởng

độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình 20 vi trường), số tế bào không điển hình

và phản ứng viêm của cơ thể đối với tổ chức ung thư

- Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:

1.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư hạ họng bao gồm chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán

hình ảnh, chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng:

Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân

1.4.1.1 Cơ năng

- Cảm giác khó chịu một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt

- Đau họng một bên, lan lên tai, nuốt đau nhói lên tai

- Nuốt vướng, nuốt khó, tiến triển tăng dần với chất đặc

- Khản tiếng khi ung thư lan vào thanh quản

- Nội soi đường hô hấp- tiêu hoá trên tìm vị trí ung thư thứ hai, khoảng 10-15% bệnh nhân

1.4.1.3 Toàn thân

- Bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do bệnh nhân không ăn uống được dẫn

tới gầy sút nhanh

1.4.1.4 Phân loại TNM trong ung thư hạ họng (theo phân loại của UICC - 2002) [1][22][26][43][46][62]

* Khối u nguyên phát(T = Tumor)

T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm

T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích thước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản

T3 Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu)

Nx hạch lympho vùng không thể xác định được

N0 Không có dấu hiệu lan tràn hạch

N1 Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm

N2 Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm, hoặc

di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm

N2a Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm

N2b Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm

N3 Di căn hạch kích thước > 6cm

* Di căn xa ( M= Metastasis)

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa

* Phân giai đoạn (Stage)

Giai đoạn S1: T1NoMo

Giai đoạn S2: T2NoMo

Giai đoạn S3: T3NoMo hoặc T1-3N1M0

Giai đoạn S4: T4No, N1Mo

rất quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương ác tính trong ung thư hạ họng

- Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh quản, phần mềm trước cột sống

- Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng

+ Đánh gía vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan

kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp

+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch nhất là ở những trường hợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn trên lâm sàng

+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: Kích thước lớn hơn 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch

- Siêu âm vùng cổ: Giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá hạch cổ và theo dõi điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp, tiêu hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học

* Cắt líp vi tính và cộng hưởng từ [22][35][36][38][43][46]

Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đã đem lại nhiều lợi Ých trong chẩn đoán hình ảnh hạ họng một cách chính xác, khách quan, trung thực Đặc biệt là CT xoắn ốc và MRI nhanh cho phép đạt tốc độ chụp nhanh tránh các cử động nhiễu như: Nuốt, thở, nhịp đập của động mạch, cử động của bệnh nhân

Cả CLVT và MRI đều cung cấp cho chóng ta những hình ảnh cho phép đánh giá chính xác các tổn thương tại chỗ và lan tràn của khối u, đặc biệt là kích thước của khối u mà ta khó đánh giá được bằng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán khác Từ đó cho phép chúng ta quyết định phương pháp điều trị

* Ưu nhược điểm của MRI

Ưu điểm: Cung cấp các thông tin về phần mềm tốt hơn CLVT Nhiều lớp cắt có thể thiết lập được: Cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc Không sử dụng tia X

Hạn chế : Có những ảnh hưởng gây nhiễu từ thở, nhịp mạch, nuốt, nhiều trường hợp chẩn đoán không chính xác Không cho hình ảnh rõ nét về xương cũng như độ calci hoá Một số bệnh nhân có chống chỉ định như: Đeo máy tạo nhịp tim, đeo điện cực ốc tai, có kim loại trong cơ thể

CLVT: Là lựa chọn cã giá trị trong chẩn đoán ung thư hạ họng Nó cho phép đánh giá độ sâu của khối u, khắc phục được rất nhiều nhược điểm mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích thước, tính chất của hạch di căn trong ung thư hạ họng

1.4.2.1 Giải phẫu CLVT hạ họng – thanh quản

* Giải phẫu hình ảnh CLVT (Các lớp cắt ngang) [22][32][37][43][46]

Hình 1.13 Giải phẫu thanh quản - hạ hong bình thường [36] Hình ảnh CLVT tư thế axial thanh quản trên thanh môn, từ trên xuống dưới:

a) Bờ tự do thanh thiệt (đầu mũi tên), hố lưỡi thanh thiệt (mũi tên trắng), phần mỡ trước thanh thiệt (dấu hoa thị), khoảng cạnh thanh môn (dấu hoa thị đen), xương móng (mũi tên đen) b) nẹp phễu thanh thiệt (mũi tên), xoang lê (đầu mũi tên) c) sụn giáp (mũi tên trắng),

băng thanh thất (đầu mũi tên), sụn phễu(mũi tên đen)

Hình 1.14 Giải phẫu thanh quản - hạ họng bình thường [36] Hình ảnh CLVT ngang mức thanh môn, dây thanh(dấu hoa thị), mép trước (mũi tên

đen), mép sau (mũi tên trắng)

Hình 1.15 Hình ảnh CLVT tư thế axial qua hạ thanh môn bình thường [36], từ giới hạn dưới của dây thanh tới phần dưới của sụn nhẫn (mũi tên)

Hình 1.16 Lớp cắt ngang qua bờ tự

do của sụn nắp (đầu mũi tên), tại

phía bờ trên của xương móng

Hình 1.17 Lớp cắt ngang qua mức

xương móng

Dây chằng lưỡi thanh thiệt (mũi tên cong) chia thành hai thung lũng nắp thanh môn (dấu hoa thị) Sụn nắp chia họng miệng và tiền đình thanh quản (các dấu chấm) Nếp họng thanh thiệt (mũi tên) tương ứng với

bờ trước trên của xoang lê Tuyến dưới hàm (SM)

Hình 1.18 Lớp cắt ngang qua đầu

trên sụn giáp (đầu mũi tên đen)

Nắp thanh thiệt (đầu mũi tên trắng) Nếp

phễu thanh thiệt (mũi tên) xoang lê ( Dấu

hoa thị) Khoảng mỡ phía trước nắp thanh

thiệt là khoang giáp móng thanh thiệt

(PES) Khoảng mỡ phía ngoài hơn là

khoang cạnh thanh môn.

Hình 1.19 Lớp cắt ngang qua sụn giáp ( đầu mũi tên đen)

Khuyết giáp (Mũi tên cong) Sừng giáp trên

(mũi tên đen)

Hình 1.20 Lớp cắt ngang qua mức

băng thanh thất

Trong lớp mỡ khoang cạnh thanh môn có

một số điểm tăng đậm độ tương ứng với cơ

nội thanh quản và tiền đình thanh quản

(mũi tên trắng) Sụn giáp có những khu vực

vôi hoá (mũi tên đen) Những khu vực không

vôi hoá ( mũi tên trắng)

Hình 1.21 Lớp cắt ngang qua bình

diện dây thanh

Sụn phễu (A) Sụn nhẫn (C) Lớp mỡ khoang cạnh thanh môn còn một lớp mỏng (mũi tên trắng) giữa sụn giáp và cơ giáp phễu Phía sau khoang cạnh thanh môn liên tiếp với lớp mỡ dưới niêm mạc của vùng sau nhẫn (đầu mũi tên đen) Niêm mạc hạ họng (mũi tên đen) Lớp mỡ dưới niêm mạc thành sau họng (đầu mũi tên trắng) Cơ xiết họng (mũi tên cong).

Hình 1.22 Lớp cắt ngang qua vùng hạ thanh môn

Cung sụn nhẫn (C) Khu vực sau nhẫn (đầu mũi tên trắng) Sừng dưới sụn giáp (

đầu mũi tên đen)

* Hình ảnh bình thường trên lớp cắt đứng ngang(coronal) và đứng dọc (Sagital)

Hình 1.23 Hình ảnh bình thường

trên lớp cắt đứng ngang

Khoang giáp móng thanh thiệt (1) nối liền

với khoang cạnh thanh môn (7) Băng thanh

thất (2) Cánh sụn giáp (3) Dây thanh (4)

Hình 1.24 Hình ảnh bình thường

(lớp cắt đứng dọc)

Xương mãng (1) Sụn nắp thanh thiệt (2) Khoang giáp móng thanh thiệt (3) Băng thanh thất (4) Buồng Morgagni (5) Dây

Cuống sụn nắp thanh thiện (5) Sụn nhẫn

Lớp mỡ dưới niêm mạc bên trái bình thường

(mũi tên đen) Lớp mỡ dưới niêm mạc bên

phải (mũi tên trắng) Khối u xoang lê bên

phải (đầu mũi tên)

Hình 1.26 Cóp Axial ngang mức

phần trên sụn giáp

Chỉ ra hình ảnh khối u xoang lê ở bên phải (đầu mũi tên) lan rộng ra khoang bên của

cổ (nũi tên) và xâm lấn vào cơ ức đòn chũm

(dấu hoa thị ở bên phải)

Hình 1.27 Cóp Axial đi qua băng

thanh thất chỉ ra mức độ lan rộng

dưới niêm mạc của khối u xoang lê

bên phải (dấu hoa thị) xâm lấn vào

băng thanh thất phải (mũi tên

Hình 1.28 Cóp Axial ngang mức bờ trước sụn giáp cho thấy khối u phát triển từ thành bên xoang lê bên trái (đầu mũi tên) xâm lấn lan rộng sang

vùng cổ bên

dây thanh cho thấy hình ảnh khối u

xoang lê rất lớn bên trái (hoa thị)

Khối u lan rộng vào dây thanh trái

(mũi tên trắng) và xâm lấn sụn

phễu, sụn giáp (mũi tên đen)

Hình 1 30 Cóp Axial ngang mức sụn nhẫn, hình ảnh xâm lấn cánh sụn giáp trái (mũi tên đen) Khối u

xoang lê bên phải (T)

Hình 1.31 Hình ảnh cắt lớp axial qua băng thanh thất cho thấy u xoang lê lan rộng(hoa thị) vào băng thanh thất(mũi tên) Khối u làm mất lớp mỡ

cạnh thanh môn, thanh thất bên phải 1.4.2.2 Những tiêu chí đánh giá tổn thương của ung thư hạ họng- thanh quản trên phim CLVT [36][43][46][61]

 Đánh giá khôi u:

Sự dày lên phần mềm ở vị trí khối u

 Mất đối xứng hai bên

 Mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên phim CLVT khoảng mỡ

có tối) ở các khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn,

vùng ngoài thanh quản (xoang lê, hố lưỡi thanh thiệt, mặt sau sụn nhẫn, miệng thực quản)

 Sự giãn rộng của sụn phễu và cánh sụn giáp

 Đánh giá sự xâm lấn sụn:

 Sụn bị tiêu huỷ

 Sụn bị tăng phản ứng xơ, lắng đọng can - xi

 Khoang tuỷ ở cánh sụn giáp bị thu hẹp

1.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học

- Chọc hạch làm hạch đồ

- Giải phẫu bệnh: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định

+ Về đại thể có các hình thái sùi, loét, thâm nhiễm và hỗn hợp

+ Về vi thể, ung thư hạ họng chủ yếu là ung thư biểu mô vẩy chiếm 95%, còn lại 5% là ung thư biểu mô tuyến

1.4.4 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào các triệu chứng LS, CLVT

- Giải phẫu bệnh: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định

1.4.5 Chẩn đoán phân biệt

- Với các u ác tính vùng hạ họng: U lympho ác tính (hodgkin, non - hodgkin), các hạch di căn từ nơi khác

- Các u lành tính: U bạch mạch, u máu, u xơ thần kinh, u sụn, u cơ, u tổ chức liên kết, lao, giang mai

1.5 Điều trị ung thư hạ họng

Chỉ định điều trị phụ thuộc vào týp mô bệnh học, giai đoạn bệnh(cụ thể là sự lan rộng của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa), tuổi, tình trạng toàn thân ( thể trạng, bệnh lý mãn tính, bệnh lý kèm theo)

Điều trị bao gồm điều trị u và hạch Hiện nay có ba phương pháp điều trị chính là: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp Ngoài ra còn có các liệu pháp trị liệu bổ trợ, như là liệu pháp miễn dịch và đang nghiên cứu liệu pháp gien Ung thư hạ họng phần lớn có týp mô bệnh học là ung thư tế bào vẩy (carcinoma squamous cell), loại tế bào Ýt nhậy cảm với xạ trị, hóa trị lên phẫu thuật vẫn là một điều trị yêu tiên Xạ trị và hóa trị

Ýt có chỉ định điều trị đơn thuần mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu thuật với hóa trị hoặc phối hợp cả ba phương pháp Xạ trị và hóa trị có

thể được dùng trước hoặc sau phẫu thuật Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị

Các phương pháp phẫu thuật hiện nay đang được áp dụng với ung thư

hạ họng là:

- Cắt hạ họng bán phần (partial hypopharyngectomy): U còn nhỏ T1,T2, giai đoạn S1

- Cắt thanh quản hạ họng bán phần (partial laryngohypopharyngectomy): Được chỉ định với các khối u còn nhỏ, khu trú, giai đoạn S1, S2

- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần (total laryngohypopharyngectomy): Được chỉ định cho các trường hợp ung thư hạ họng lan rộng chiếm 2/3 chu vi của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u xâm lấn tối thiểu tới miệng thực quản, u vùng sau sụn nhẫn ( giai đoạn S2,S3,S4)

- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần + cắt đoạn thực quản (laryngohypopharyngoesophagectomy): Được chỉ định khi khối u lan rộng xuống miệng thực quản

Bảng tóm tắt các chỉ định phẫu thuật trong ung thư hạ họng(41)

phần(Partial laryngohypopharyngectomy)

T1, T2, T3 Tạo hình vùng, hoặc

vạt tự do (Regional or

free flap) Cắt bằng laser CO2 dưới nội soi

(Endoscopic CO2 laser resection

T1, T2(có thể T3, T4)

Chó ý phải điều trị tiếp theo (Secondary intention) Cắt thanh quản toàn phần và hạ

toàn phần (Total

phayryngolaryngoesophagectomy)

T4 Tạo hình nối dạ dầy,

ruột thay thế họng, thực quản(Gastric pull - up)

Việc nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn một bên hoặc hai bên trong ung thư hạ họng sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bênh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư hạ họng, có kết quả giải phẫu bệnh lý, được chỉ định phẫu thuật tại khoa Ung bướu- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Tổng sè 62 bệnh nhân, trong đó 21 bệnh nhân tiến cứu từ tháng 08/2009 đến tháng 09/2010 và hồi cứu 41 bệnh nhân từ tháng 01/2005 đến tháng 07/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân này đều có hồ sơ đầy đủ (được chẩn đoán là ung thư

hạ họng, có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh, được chụp CLVT đúng và đủ tiêu chuẩn, có cách thức phẫu thuật)

- Trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 09 năm 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ không đầy đủ (không có cách thức phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh, CLVT)

- Không có địa chỉ rõ ràng, không có số điện thoại hoặc không liên hệ được

- Có địa chỉ rõ ràng nhưng không có phản hồi với nhóm nghiên cứu hoặc phản hồi không rõ ràng

- Những bệnh nhân không được chụp CLVT hoặc chụp không đúng

- Những bệnh nhân không xác định được khối u nguyên phát từ hạ họng hay thanh quản

- Bệnh nhân có đồng thời ung thư thứ 2 ở vùng đầu cổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Theo mô tả từng ca cắt ngang có can thiệp cho số

bệnh nhân tiến cứu, thống kê mô tả cho số bệnh nhân hồi cứu

2.2.2 Thông số nghiên cứu:

- Đặc điểm LS và độ mô bệnh học: Tuổi, giới, yếu tố nguy cơ, lý do vào viện,thời gian đến khám bệnh, triệu chứng cơ năng, vị trí khối u nguyên phát,

vị trí xuất phát của u ở xoang lê, hình thái của khối u, phân độ TNMS, độ mô học của u

- Tổn thương trên CLVT: Vị trí khối u, vị trí u tại xoang lê, phân độ T (xâm lấn của u), mật độ và độ ngấm thuốc

- Tổn thương trên PT: Vị trí khối u, vị trí u tại xoang lê, hình thái khối u, phân độ T (xâm lấn của u)

- Đối chiếu LS - CLVT - PT

2.3 quy trình nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu tiến cứu

Thực hiện với các bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 08 năm 2009 đến tháng 09 năm 2010 (21 bệnh nhân) Việc nghiên cứu được thực hiện theo hồ

sơ thăm khám riêng, bao gồm:

2.3.1.1 Nghiên cứu lâm sàng (N = 21)

- Phần hành chính: Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do vào viện:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

+ Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện đến khi khám của các triệu chứng: nuốt vướng, đau họng một bên, nuốt khó, khàn tiếng, ho khạc, tăng tiết nước bọt, hôi miệng, nổi hạch