Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính CLVT, siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngược dò

Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

đã giúp chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn các tổn thương do CTBK, góp phần làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mạch máu…

CLVT ngày càng được áp dụng rộng rãi trong CTBK nói chung và chấn thương ống tiêu hóa (OTH) nói riêng Chụp CLVT không những có ý nghĩa trong đánh giá tổng quan tổn thương trước phẫu thuật mà còn có khả năng

phân loại tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương OTH nhằm giúp các phẫu thuật viên tiên lượng và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa”

Với các mục tiêu cụ thể sau đây:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương ống tiêu hóa

2 Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hoá

Chương 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu và giảI phẫu cắt líp vi tính ống tiêu hoá bình thường

Chụp cắt líp vi tính (CLVT) thực hiện các lớp cắt ngang theo trục

cơ thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo các mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác nhau [16]

Phần èng tiêu hoá nằm trong ổ bụng bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già Trên các phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí của lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S hoặc chữ V và

ta có thể đo được chiều dày thành OTH, đường kính OTH, một số trường hợp

có thể đo được chiều dài

Thành ống tiêu hoá có 5 lớp từ trong ra ngoài lần lượt là: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc, líp thanh mạc Thành đều liên tục, mặt ngoài nhẵn, có các ngấn, mặt trong có nếp niêm mạc [28]

Trên cùng các lớp cắt chúng ta nghiên cứu liên quan OTH với các cơ quan lân cận sau và trong phúc mạc

1.1.1 Dạ dày

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái, tầng trên mạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trước và sau, hai bê cong

vị lớn và nhỏ và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Bề dày thành dạ dày bình thường ≤ 10mm [16] [28] [43]

Từ trên xuống dạ dày gồm:

 Tâm vị nằm trước thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đường giữa 2,5

cm

 Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu

 Thân vị: hình ống, đường kính ngang qua thân vị là 12cm, cấu tạo bởi hai thành trước và sau, hai bê cong vị lớn và nhỏ

 Môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng I

 Phần môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị

 Bê cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng

 Bê cong vị lớn áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

Bê cong nhá

Bê cong lín

Ph×nh vÞ d¹ dµy

1.1.2 Ruột non

Ruột non: là phần OTH nằm giữa dạ dày và ruột già, phía dưới mạc

treo đại tràng ngang Gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110]

Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định được ruột non và liên quan của ruột non với các tạng trong ổ bụng và chậu hông

Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C, hình chữ S hoặc hình chữ V, đường kính của ruột non giảm dần, tá tràng có đường kính 30- 40mm, hỗng tràng và hồi tràng các khúc ruột đầu có đường kính 30 mm đến các khúc ruột cuối 20mm, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn như một ống cắt ngang hoặc cắt dọc, nếu các quai ruột xẹp như một dải Thành ruột đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bê trong có nếp niêm mạc Bề dày thành ruột non bình thường ≤ 3mm, khi căng nhiều có thể giảm còn 1-2mm [16]

1.1.2.1 Tá tràng

Là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống Tá tràng tương đối cố định chỉ có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng)

di động Tá tràng có hình chữ C và chia làm 4 phần: phần trên, phần xuống,

phần ngang, phần lên Nên quan sát tá tràng trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể qua các đốt sống thắt lưng I, II, III và IV [16], [28], [43], [40], [112]

Hình 1.7 Lát cắt ngang qua khóc III tá tràng [43]

+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng I, ngay dưới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau sang phải

+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang qua các đốt sống thắt lưng I, II, III Khóc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải

Khóc II

t¸ trµng

Gèi d-íi

Khóc III t¸ trµng

đốt sống thắt lưng I, II, III, trước thận phải Giữa phần trên và phần xuống là gối trên Khóc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy

+ Phần ngang (Khóc III): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sống thắt lưng III và IV Khóc III tá tràng vắt ngang qua mặt trước đốt sống thắt lưng III và IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, phía trước có ĐMMTTT

+ Phần lên (Khúc IV): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sống thắt lưng II, III và IV Khóc IV chạy chếch lên trên sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ở ngang mức đốt sống thắt lưng II có mạc treo tiểu tràng bám vào và dính vào thành bụng sau

 Liên quan

 Liên quan giữa tá tràng và tụy

Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần trên tá tràng nằm trước tụy Phần xuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy Phần lên xa dần đầu tụy

 Liên quan với phúc mạc

Mặt sau dính vào thành bông sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz)

 Liên quan với các tạng

Mặt sau liên quan với tuyến thượng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, các mạch máu của tá tụy và cột sống thắt lưng

1.1.2.2 Hỗng tràng và hồi tràng

 Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt lớp vi tính

Đường kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc hơn là hồi tràng

 Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]

 Ở trước: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng trước

 Ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng xuống

 Ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên

 Ở bên trái: liên quan với thành bụng trước trái, đè lên đại tràng xuống

 Phía trên liên quan với đại tràng ngang

 Phía dưới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục, bàng quang)

Hçng trµng

Håi trµng

1.1.3 Ruột già

Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng,

và trực tràng Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ

U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đường kính thay đổi, manh tràng vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần đến đại tràng xích- ma, ở trực tràng phình ra thành bóng, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn như một ống cắt ngang hoặc cắt dọc Thành đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn,

bờ trong có nếp niêm mạc Ýt hơn và thưa hơn so với ruột non Bề dày thành

ruột già bình thường ≤ 5mm [16], [28]

Chụp CLVT thực hiện qua các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định được ruột già và liên quan của ruột già với các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc và chậu hông

1.1.3.1 Manh tràng

Hình 1.10 Lớp cắt ngang qua manh tràng [43]

Manh trµng

Manh tràng là đoạn nối giữa hồi tràng và đại tràng, có hình túi cùng, đáy túi tròn nằm ở phía dưới và hình thiết diện tròn to ở phía trên, đường kính từ 6- 8cm, trung bình 5,92cm, cao 6cm, nằm trong góc do hố chậu phải

và thành bụng trước tạo nên, phía trên liên tiếp với đại tràng lên [28]

 Liên quan [28], [40], [43], [91]

 Mặt trước: manh tràng nằm sau thành bụng trước của hố chậu phải

 Mặt sau: manh tràng nằm trước cơ thắt lưng chậu phải, niệu quản phải, các mạch chậu bên phải, động mạch sinh dục bên phải

 Mặt trong: liên quan đến các quai hồi tràng

 Mặt ngoài: liên quan với rãnh thành đại tràng phải và hố chậu phải

§¹i trµng gãc l¸ch

§¹i trµng gãc gan

 Đại tràng lên: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, càng lên cao càng thuôn nhỏ dần, nằm ở bên phải ổ bụng, bắt đầu từ ngang mào chậu bên phải tới ngang mức xương sườn X phải trên đường nách giữa thì hết hay chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan Ở dưới thì đại tràng nằm nông gần thành bụng trước, càng lên cao càng vào sâu [28], [110]

 Liên quan [28], [40], [43], [91], [110]

 Ở sau: đại tràng lên nằm đè lên cơ thắt lưng chậu phải và cơ vuông

thắt lưng bên phải, ở phía trên liên quan với cực dưới thận phải Ở ngoài:

tiếp giáp với thành bụng bên phải

 Ở trước: đại tràng càng lên cao càng sâu, ở dưới thì áp vào thành bụng trước, ở trên có các quai ruột non lách giữa đại tràng và gan

 Đại tràng góc gan: có cấu trúc thiết diện tròn nhỏ hơn đại tràng lên hoặc cấu trúc hình ống, uốn theo hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, nằm ngay dưới gan, trước thận phải, ngang mức với đầu trước của xương sườn X - XI phải và liên quan ở trong với khúc II tá tràng, ở ngoài với thành bụng và ngực bên phải

§¹i trµng

ngang

§¹i trµng sigma

 Đại tràng ngang: có cấu tróc thiết diện tròn hoặc hình ống, uốn

theo hình chữ S, chữ U hoặc chữ V, bắt đầu từ góc đại tràng phải đi ngang

sang trái tới cực dưới của lách, nằm ngang giữa ổ phúc mạc, có hai đoạn:

 Đoạn phải: chạy ngang từ đại tràng góc gan sang trái tới bê

trong khóc II tá tràng, là phần cố định dính vào thành bụng sau

 Đoạn trái: đi từ bờ trong khóc II tá tràng tới góc tỳ

 Liên quan

 Ở trước: nằm sau thành bụng trước và mạc nối lớn

 Ở sau: bên phải dính vào thận phải và khúc II tá tràng, bên trái tiếp giáp

với đầu tuỵ, với khúc III, khóc IV tá tràng, ruột non, qua phúc mạc

thành liên quan với thận trái

 Ở dưới: liên quan các quai ruột non

 Ở trên: liên quan với bờ cong lớn dạ dày và tụy

 Đại tràng góc lách: có cấu trúc thiết diện tròn, uốn theo hình chữ U, hình

chữ C hoặc hình chữ S, đường kính nhỏ hơn đại tràng ngang, nằm ở dưới lách,

ngang mức với mỏm ngang đốt sống ngực XI hoặc XII

 Đại tràng xuống: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, nhỏ hơn

đại tràng góc lách, càng xuống dưới càng nhá Có hai phần:

+ Phần xuống: nằm ở bên trái ổ bụng, bắt đầu từ đại tràng góc lách

tới hố chậu trái ngang mức mào chậu bên trái Đại tràng xuống nằm trong

vùng thắt lưng trái của ổ bụng từ xương sườn IX, X đến hố chậu trái sát

thành bụng sau

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận

trái và thành bụng bên, có các quai ruột non che phủ phía trước

+ Phần chậu: đi từ mào chậu trái tới bê trong cơ thắt lưng chậu trái

Liên quan: với các khúc ruột non ở phía trước và hố chậu trái ở phía sau

 Đại tràng xích ma: có cấu trúc thiết diện tròn to hơn đại tràng xuống,

đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng III

Liên quan: với các quai ruột non ở trên và bàng quang hay tử cung ở dưới

1.1.3.3 Giải phẫu CLVT trực tràng

Hình 1.15 Lớp cắt ngang qua trực tràng [43]

 Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể Lấy đốt sống cùng III và xương mu làm chuẩn ta có thể xác định được trực tràng và liên quan của trực tràng với các tạng trong chậu hông [16], [28], [40], [43], [91], [110]

 Trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể từ đốt sống cùng III tới xương

mu ta thấy trực tràng có cấu trúc thiết diện tròn, chiều dày thành trực tràng bình thường không vượt quá 5mm [16], bờ đều liên tục, nằm ở phần sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang mức đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn

 Trực tràng gồm hai đoạn:

- Đoạn trên dài 12-15cm, cấu trúc thiết diện tròn phình to hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng

Trùc trµng

- Đoạn dưới dài 3cm có cấu trúc thiết diện tròn bé, qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn

+ Nữ giới: trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo

- Mặt bên: trực tràng liên quan với thành chậu hông, niệu quản, các mạch chậu trong

+ Èng hậu môn: suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt ngoài Mặt sau ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn Mặt bên ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng

1.2 Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc [27]

Phúc mạc hay màng bụng là một lá thanh mạc che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng của bộ máy tiêu hoá (kể cả bó mạch và thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước hay phía trên của các tạng thuộc

bộ máy tiết niệu và sinh dục

+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, trong mạc treo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó còn được coi là mạc mang huyết quản và thần kinh vào tạng

+ Các dây chằng treo vào thành bụng các tạng không thuộc ống tiêu hoá gan, tử cung Dây chằng có Ýt mạch và thần kinh hơn mạc treo

+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch và thần kinh Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong thành bụng, quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để bao bọc xung quanh các tạng

đó Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, đây là một khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia Tạng nằm trong khoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang giữa lá phúc mạc thành và mạc ngang của thành bụng, trong tổ chức dưới phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc

Ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể thay đổi thể tích Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay đổi theo tư thế: khi nằm ngửa nơi thấp nhất là túi cùng Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc kém nhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng thì nơi thấp nhất là rãnh đại tràng Trong trường hợp bệnh lý ổ bụng có dịch thì dịch hay tập trung ở những nơi này, nhất là trong chấn thương

1.3 Chẩn đoán chấn thương ống tiêu hoá

1.3.1 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

1.3.1.1 Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây chấn thương OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vào từng vùng và từng quốc gia và được xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH) Theo thống kê ở Mỹ và các nước Châu Âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT, sau đó là TNLĐ, và tai nạn thể thao Theo Hyun Cheol Kim và cs [73] chấn

thương OTH do TNGT chiếm 68,4% Theo Rao R Ivatury [104] chấn thương tá tràng do TNGT chiếm 77,3%

Ở nước ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm 1/1995- 6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 trường hợp thương tổn tạng rỗng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm hàng đầu Theo nghiên cứu của

Lê Lộc [22] trong 5 năm từ 1998- 6/2004 tại Bệnh viện Trung ương Huế có

35 trường hợp tổn thương ruột non trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm 45,7%, nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Cường [4] từ năm 5/1980- 6/2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy trong 195 trường hợp chấn thương tá tràng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm 51,85%, TNSH 25,93%

1.3.1.2 Cơ chế chấn thương

Việc tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thương giúp thầy thuốc có thể định khu tạng

tổn thương Èng tiêu hóa có tạng nằm trong ổ bụng, có tạng nằm sau phúc mạc, phía trước cột sống, được bảo vệ bởi cột sống và khối cơ vùng lưng ở phía sau và thành bụng ở phía trước và hai bên OTH chỉ được cố định bởi dây chằng và mạc treo do vậy OTH tương đối di động Theo Charles J Yeo [52] khi một lực chấn thương tác động vào bên phải cột sống và vùng cơ hoành phải thì thương tổn nứt vỡ tá tràng có thể phối hợp với tổn thương đầu tụy, rách gan, tổn thương đường mật Theo Raul N Uppot và cs [105] khi chấn thương vào đường giữa có thể tổn thương đáy tim, cơ hoành, tụy, tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, mạc treo ruột non Nếu chấn thương vào tiểu khung hoặc vùng hạ vị gây tổn thương bàng quang, ruột non, đại trực tràng Khi chấn thương vào phía trên trái của ổ bụng gây tổn thương đáy phổi trái, nửa vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tụy, thượng thận trái, đại tràng trái, ruột non

Chấn thương trực tiếp vào thành bụng, bụng bị Ðp đột ngột làm tăng áp lực (dịch và khí) trong lòng ruột làm vỡ thành ruột Do lực Ðp trực tiếp có

điểm tỳ thẳng góc với bụng, OTH bị Ðp vào cột sống hoặc ụ nhô của xương chậu [105]

Chấn thương gián tiếp có thể gây vỡ OTH hoặc mạc treo ví dụ nh- trong trường hợp ngã cao chân chạm đất, người gập

Sự giảm tốc độ đột ngột làm OTH bị tổn thương do va đập hoặc do bị văng mạnh căng ra Đồng thời sự giảm tốc độ đột ngột cũng gây ra sự kéo giật các dây chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105]

Tổn thương OTH thường phối hợp với tổn thương các tạng khác trong ổ bụng nh- thận, gan, lách, tụy, mạc treo

1.3.2 Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa

Chẩn đoán sớm chấn thương ống tiêu hóa thường khó do các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai thác kỹ triệu chứng cơ năng,

cơ chế chấn thương kết hợp thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân Một số dấu hiệu lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương OTH

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng [1], [2], [3], [ 5], [9], [22], [24]

- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thường gặp trong chấn thương đường tiêu hóa nói chung Bệnh nhân có thể nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu

- Đau bông: xuất hiện sau chÊn thương, đau khu trú hoặc đau lan tỏa

- Tuy nhiên những dấu hiệu này thường bị lu mê khi người bệnh có thương tổn phối hợp như chấn thương sọ não, uống rượu say, chấn thương cột sống

nhân làm chậm trÔ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương OTH, vì thế mà

tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng còn cao

sử dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán

- Những trường hợp khó chẩn đoán đó là những bệnh nhân chấn thương OTH kết hợp với chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương ngực hay chấn thương tạng đặc kèm theo Những trường hợp này áp dụng biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị

- Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng dập nhiều, rách thanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thương mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngày hoặc hàng tuần Ngày nay nhờ có siêu âm và CLVT có thể chẩn đoán sớm các tổn thương này để có chỉ định theo dõi sát

1.3.3 Các hình thái tổn thương của chấn thương OTH gồm:

+ Tụ máu thành ống tiêu hoá

+ Dày thành ống tiêu hoá

+ Tổn thương mạch ống tiêu hoá

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Công thức máu, định lượng hematocrit, huyết sắc tố

Chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán mức độ chảy máu trong ổ bụng mà không

có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán xác định chấn thương OTH

1.3.4.2 Xét nghiệm có thể thấy Amylase máu cao nhất là CTBK có tổn thương tụy kèm theo

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán

1.3.5.1 Chọc rửa ổ bông

Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán được Root sử dụng lần đầu tiên năm

1965 Tại Bệnh viện Việt - Đức, Nguyễn Thanh Long [20] đã áp dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán CTBK từ 1/1995 đến 12/1997 trong tổng số 208 bệnh nhân nhận xét:

+ KÕt quả dương tính khi:

- Hút được máu hay dịch tiêu hoá

- Trong chấn thương OTH: hút được dịch tiêu hoá hoặc dịch tiêu hóa lẫn máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn [105]

- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch cầu/ml dịch rửa + Kết quả âm tính khi:

Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nguồn gốc

và mức độ của tổn thương, không phát hiện được các tổn thương sau phúc

mạc Độ nhạy cao nên có thể dương tính ở những trường hợp có tổn thương quá nhỏ không cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu hoá gặp 10% [97] Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp gây đau vị trí chọc và phần mềm xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lần thăm khám bụng sau đó khó khăn Hơn thế nữa ngày nay xu hướng điều trị bảo tồn do chấn thương ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thương chảy máu vẫn điều trị bảo tồn

1.3.5.2 Nội soi chẩn đoán

Đây là phương pháp mới được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương bụng Tại Bệnh viện Việt - Đức, nội soi chẩn đoán được áp dụng từ tháng 1/2004, nội soi đã đem lại sự ưu việt không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả cho điều trị CTBK, cho phép phát hiện và sửa chữa những tổn thương không quá phức tạp Nội soi chỉ thăm dò được bề mặt không cho biết độ sâu thương tổn, khó thăm dò các thương tổn nằm sâu trong cơ quan hay các cơ quan nằm sâu trong ổ bụng Phương pháp này mới được tiến hành ở một số bệnh viện lớn, đòi hỏi trang thiết bị máy móc và phẫu thuật viên phải được đào tạo để có được kỹ năng khéo léo và thành thạo [13], [14], [15] Nội soi ổ bụng chẩn đoán là một phương pháp có can thiệp dù là tối thiểu, bệnh nhân vẫn phải trải qua như một cuộc phẫu thuật có gây mê, và như vậy cũng gặp những nguy cơ như một cuộc phẫu thuật thông thường Nội soi chỉ được áp dụng ở những bệnh nhân huyết động ổn định, không có các chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương ống tiêu hóa

1.3.6.1 Chụp bụng không chuẩn bị (CBKCB)

CBKCB vẫn là thăm khám đơn giản đầu tiên và cần thiết Tuy nhiên

phương pháp này không đặc hiệu vì chỉ thấy dấu hiệu gián tiếp và hạn chế trong việc đánh giá các tổn thương tạng trong ổ bông

* Các dấu hiệu trên phim CBKCB [105], [44] [121]:

+ Khí tù do trong ổ bông và hoặc sau phúc mạc:

- Ở tư thế đứng thẳng và tư thế nằm nghiêng trái thì khí tự do là liềm hơi dưới cơ hoành một bên hoặc hai bên, hoặc phía trên gan, khí tù do sau phúc mạc bao quanh cực trên thận phải, dọc theo cơ thắt lưng chậu

Dấu hiệu này là biểu hiện gián tiếp của rách hoặc vỡ OTH

- Hình ảnh các quai ruột giãn đầy hơi, hình ảnh mức nước hơi, mê phần thấp của ổ bông

- Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương tạng đặc: bóng mờ của tạng to

ra, xoá bờ ngoài cơ đái chậu Ngoài ra trên phim CBKCB còn thấy được hình ảnh gãy xương sườn, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu, thoát vị hoành

do vỡ cơ hoành, dị vật trong cơ thể do chấn thương

1.3.6.2 Siêu âm

- Siêu âm là phương pháp chẩn đoán không gây sang chấn, nhanh

chóng, đơn giản, có thể tiến hành ở mọi lúc, mọi nơi Siêu âm vừa có vai trò trong chẩn đoán chấn thương OTH, vừa có tác dụng theo dõi tiến triển [81]

 Các dấu hiệu tổn thương ống tiêu hóa trên siêu âm [105], [121],[80]

 Các dấu hiệu trực tiếp:

- Đường rách vỡ: biểu hiện là sự mất liên tục của thành OTH với hình ảnh một dải Ýt âm, trống âm hoặc âm không đều đi ngang qua thành OTH và thường kèm theo hình ảnh dịch, khí quanh vị trí đường vỡ [26]

- Máu tô, đụng dập hay dày thành OTH: thể hiện bởi hình dày lên của thành OTH (thành dạ dày > 10mm, thành ruột non >3mm, ruột già >5mm) [16], có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm hình giảm âm, tăng âm, Ýt âm

hoặc âm không đều Kích thước tổn thương rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên vì liên quan đến nguy cơ vỡ, thủng, hoại tử OTH thì hai

 Các dấu hiệu gián tiếp:

Hình 1.16 Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng Bệnh nhân Lương Đình Th 22T, MHS 3095-T06

Dịch tù do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: siêu âm phát hiện vị trí dịch, định tính số lượng dịch, sơ bé đánh giá về tính chất dịch

- Siêu âm đánh giá tính chất dịch: dịch không trong, dịch máu, tuy nhiên không đánh giá được bản chất của dịch (dịch tiêu hóa, dịch tiêu hoá lẫn máu, dịch máu, máu không đông hay máu cục)

- Vị trí dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: dịch quanh gan, quanh lách, Douglas, rãnh thành đại tràng hai bên, khoang gan thận, khoang lách thận, quanh thận, quanh tụy, quanh tá tràng

- Định tính lượng dịch: siêu âm có thể định tính lượng dịch Ýt, trung bình

và nhiều Lượng dịch Ýt khi chỉ thấy ở vùng thấp của ổ bụng (túi cùng Douglas, khoang Morisson, khoang lách - thận), lượng dịch trung bình khi thấy dịch quanh gan, quanh lách và các vùng thấp, lượng dịch nhiều khi thấy

ở hầu hết các khoang trong ổ bụng, hình ảnh các tạng như bơi trong nước

- Khí tự do ổ bụng và hoặc sau phúc mạc: trên siêu âm thấy khí ở bờ trước gan phải, bờ trước gan trái, quanh dây chằng liềm, mạc treo, khí trong dịch, thậm chÝ trong thành OTH, có thể thấy hơi quanh thận, dọc theo cơ đái chậu đó là hình đốm hoặc vệt sáng kèm theo dải tăng âm phía sau dạng đuôi sao chổi

* Siêu âm còn có vai trò trong phát hiện tổn thương tạng phối hợp: Gan, lách, thận, tụy, bàng quang…

Nh- vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương, giúp theo dõi tiến triển của tổn thương Tuy nhiên trong chấn thương OTH thường bệnh nhân trong tình trạng bụng chướng hơi và có tràn khí dưới da Đây là cản trở lớn nhất đối với siêu âm trong chẩn đoán chấn thương OTH còng nh- việc đánh giá các tạng tổn thương phối hợp trong ổ bụng… Mặt khác siêu âm khó đánh giá chính xác mức độ tổn thương của OTH còng nh- mức độ tổn thương tạng đặc và các tổn thương kèm theo, siêu âm phụ thuộc nhiều vào chất lượng của máy, trình độ của người làm

1.3.6.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ trong cấp cứu chấn thương bông hầu nh- không được đề cập đến vì nó chỉ có thể tiến hành được ở những bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, thời gian tiến hành kỹ thuật kéo dài

1.3.6.4 Chụp mạch máu

Chụp mạch máu Ýt được sử dụng trong chấn thương OTH, thường để đánh giá trước mổ hay điều trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động - tĩnh mạch, chảy máu tái phát

Ở thì động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu: thuốc cản quang ra ngoài mạch máu [80], [97], [109], [114], giả phình động mach

Ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thương của mạch: thành ruột không ngấm thuốc cản quang hoặc ngấm Ýt sau tiêm

1.3.6.5 Chụp cắt lớp vi tính

Trên thế giới CLVT đã được ứng dụng chẩn đoán CTBK từ nhiều năm nay Ở Việt nam gần đây mới được ứng dụng rộng rãi do giá thành cao và nhất là đã có những thay đổi quan điểm về chẩn đoán và điều trị CTBK Điều trị bảo tồn được đặt ra trong CTBK tất nhiên phải dựa vào chẩn đoán trước

mổ để quyết định can thiệp mà CLVT có thể đáp ứng được yêu cầu này Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng chỉ là gián tiếp đánh giá tổn thương Siêu âm có đóng góp nhiều trong chẩn đoán CTBK nhưng chủ yếu là các dấu hiệu gián tiếp nên giá trị còn ở mức khá khiêm tốn, hơn thế nữa siêu âm lại gặp nhiều cản trở trong trường hợp bụng chướng, tràn khí dưới da… trong khi đó CLVT đã khắc phục được không những nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác mà còn ghi lại hình ảnh cụ thể cho cả người trực tiếp làm và người không trực tiếp làm CLVT xem và đọc được tổn thương, đánh giá một cách cụ thể, tổng quan và khách quan các tổn thương, phân loại tổn thương giúp cho các nhà lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị thích hợp

 Kỹ thuật chụp CLVT:

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân cùng hợp tác và ký giấy cam đoan

- Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống trước 6 giờ (nếu có thể), trong trường hợp cÊp cứu có thể không cần nhịn ăn

- Hỏi tiền sử bệnh nhân: tiền sử dị ứng đặc biệt dị ứng với các thuốc có chứa iode, tình trạng suy thận nếu có của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi Ých và nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang

- Nếu bệnh nhân uống được, cho uống 750 ml thuốc cản quang tan trong nước loại ion hoặc không ion, nồng độ 2,4% (18ml Télébrix pha với 750ml nước), hiện nay tại bệnh viện chúng tôi đang sử dụng Télébrix, hoặc bơm qua sonde dạ dày đối với trường hợp không uống được Trong trường hợp nghi ngờ thủng OTH cao thì có thể cho uống ngay trước khi chụp, đối với trường hợp nghi ngờ tổn thương đường tiêu hoá thấp cho uống trước chụp 30 - 40 phót [97]

- Tháo bỏ các dị vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám

- Hướng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với các máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không cần nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trường hợp không thể nín thở do các nguyên nhân: chấn thương sọ não hôn mê, chấn thương ngực phối hợp…

 Kỹ thuật thăm khám

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh

- Chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang liên tục từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 3-5 mm khu trú vùng nghi ngờ OTH bị chấn thương [97], các vị trí khác cắt với bề dày 5-10mm

- Thuốc cản quang được dùng là loại cản quang tan trong nước có ion hoặc không ion, nh- Telebrix 350mg/ml với liều 2ml/kg cân nặng Kỹ thuật

tiêm thuốc cản quang: tiêm TM nhanh với tốc độ tiêm 3ml/giây [97]

 Tiến trình thăm khám

- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích: bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc Đo tỷ trọng của vùng tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương để đánh giá tình trạng bắt thuốc sau tiêm thuốc, đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hướng loại tổn thương: dịch tiêu hoá 0- 20 HU, dịch máu 30 - 60 HU, dịch tiêu hoá lẫn máu

không đông 0- 20 HU, thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng OTH > 80 HU

[30], máu cục 60 - 70 HU [123]

- Chụp sau tiêm thuốc cản quang: bắt đầu chụp vào thời điểm 25 - 30 giây

và 60 - 70 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Chụp thì muộn sau tiêm thuốc vào thời điểm 3 - 5 phót sau tiêm trong trường hợp có tổn thương hoặc nghi ngờ có tổn thương phối hợp thận và đường bài xuất [97],

[122]

- Thay đổi trường nhìn tuỳ theo độ lớn của cơ thể Thay đổi độ rộng

của cửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, khí, mỡ và xương

 Các dấu hiệu của tổn thương OTH do chấn thương trên CLVT

 DÊu hiệu trực tiếp của tổn thương OTH do chấn thương trên CLVT :

 Tụ máu thành OTH [80], [82]: ngay sau chấn thương hình ảnh tụ máu

thành OTH là hình tăng tỷ trọng tự nhiên 60-70HU ở thì trước tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm Khối máu tụ sẽ dần dần thay đổi tỷ trọng theo thời gian tiêu sợi huyết Tụ máu thành OTH có khi chỉ một phần nhưng cũng có khi chiếm toàn bé chu vi OTH làm dày thành OTH, nếu tụ máu lớn gây hẹp lòng OTH và có thể gây tắc ruột hoặc vỡ, nếu máu tụ nhỏ có thể được tiêu dần trong

tỏ tràng

Bệnh nhõn Vũ Văn T 48T,

MHS 22265- S36

hỗng tràng [116]

 Đụng dập thành OTH [97]: tổn thương đụng giập làm thành OTH

dày khu trỳ, dày lệch tõm hoặc đồng tõm (thành dạ dày dày > 10mm, thành ruột non dày > 3mm, ruột già dày > 5mm) [16], kốm hỡnh ảnh giảm tỷ trọng kết hợp với tăng tỷ trọng tự nhiờn khụng đều trước tiờm thuốc cản quang, ngấm

thuốc khụng đều sau khi tiờm thuốc cản quang

Hỡnh 1.19 Hỡnh ảnh đụng dập tỏ tràng

Bệnh nhõn Nguyễn Danh L 26T, MHS 1791- S35

 Dày thành OTH [16], [79], [111], [44], [9]: dày thành OTH trong chấn

thương biểu hiện của nhiều tổn thương của OTH như: đụng dập, tụ mỏu, vỡ (rỏch), tổn thương mạch và trong bệnh cảnh sốc chấn thương tụt huyết ỏp Dày thành OTH trong đụng dập và tụ mỏu thường dày lệch tõm và thường một đoạn ngắn Dày thành OTH trong tổn thương vỡ (rỏch), tổn thương mạch, tụt huyết ỏp thường dày đồng tõm dày theo chu vi và dày lan rộng cả một quai ruột hoặc đoạn giải phẫu Được gọi là dày khi bề dày thành ruột non trờn 3 mm, ruột già trờn 5mm, dạ dày trờn 10 mm

Hình ảnh

đụng dập

Hình 1.20 Hình ảnh dày thành ống tiêu hoá

Bệnh nhân Kiều Thị H 37T, MHS 412- S36

 Vỡ (rách) OTH: tuỳ theo mức độ nông sâu của đường vỡ (rách) chia ra hai loại:

+ Đường rách nông: khi tổn thương rách không đi qua tất cả các lớp của OTH, có thể rách một lớp, hai líp hay ba lớp nhưng không rách vỡ lớp niêm mạc (không có sự thông thương giữa lòng OTH và ổ phúc mạc) Theo Phạm Minh Thông [31] và theo Jeffrey M Brody [78] trong thực tế không có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào có thể chẩn đoán được đường rách nông

mà chỉ có thể chẩn đoán trong phẫu thuật

+ Đường rách sâu(vì) [9], [73], [74], [97], [121], [123]: là tổn thương toàn bộ các lớp của OTH và gây sự thông thương giữa lòng OTH và ổ phúc mạc Trên CLVT có thể thấy trực tiếp đường vỡ OTH ở thì trước tiêm đó là đường giảm tỷ trọng đi từ lớp thanh mạc đến hết lớp niêm mạc của OTH làm mất tính liên tục thành OTH, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm

H×nh ¶nh dµy thµnh hçng trµng

Hình 1.21 Hình ảnh vỡ rách tá tràng

 Hình ảnh tổn thương mạch:

Hình 1.22 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu [78]

+ Chảy máu cấp tính do tổn thương động mạch (đang chảy máu) [97]:

là hình ảnh thoát thuốc ra ngoài lòng mạch, thể hiện bằng hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang sau tiêm ở vùng tổn thương, có tỷ trọng ngang với cấu trúc mạch máu > 80HU và thay đổi hình dạng [123] CLVT cần phân biệt thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch với giả phình mạch bằng cách so sánh

H×nh ¶nh tho¸t thuèc c¶n quang ra ngoµi lßng m¹ch H×nh ¶nh vì

t¸ trµng

hình ảnh tổn thương ở thì động mạch và thì muộn xem mức độ rửa trôi thuốc Giả phình mạch biểu hiện bằng rửa trôi thuốc Ýt hay nhiều thuốc cản quang ở thì muộn, còn thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch biểu hiện tăng đậm

độ ở thì chụp muộn

+ Huyết khối động mạch

+ Huyết khối tĩnh mạch

Hình 1.23 Hình ảnh đoạn ruột non không ngấm thuốc sau tiêm [97]

 Hình ảnh gián tiếp của tổn thương OTH do chấn thương trên CLVT

Trên CLVT các dấu hiệu gián tiếp gợi ý chấn thương OTH bao gồm:

 Khí tù do trong ổ bụng và/ hoặc khí sau phúc mạc [97], [121] [77], [74]

Khi tổn thương vỡ OTH khí thoát khỏi lòng OTH đi vào trong ổ bụng và/ hoặc khoang sau phúc mạc, CLVT có thể phát hiện khí từ 1ml trở lên Khí

có nhiều hình dạng khác nhau có thể là bóng khí tròn nhỏ, hình thoi, hình tam giác, hình liềm, khi khí và dịch thoát ra nhiều sẽ có mức dịch- khí

H×nh ¶nh ®o¹n ruét kh«ng ngÊmthuèc

 Thoát thuốc cản quang ra ngoài OTH [97]:

Thể hiện tình trạng tổn thương vỡ (rách) thành OTH, tỷ trọng của vùng thoát thuốc tương đương với tỷ trọng của thuốc cản quang trong lòng OTH ( > 80HU) [123]

Hình 1.26 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hoá

 Dịch tù do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc [80], [121], [123], [97]:

CLVT đánh giá được vị trí, tính chất, số lượng dịch Trên CLVT xác định tính chất dịch bằng cách đo tỷ trọng dịch: dịch tiêu hoá, máu chảy lẫn với dịch tiêu hoá, nước tiểu có tỷ trọng 0- 20 HU Dịch máu 30- 60 HU, máu cục 60 - 70 HU Dịch do thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, ra ngoài OTH, ra ngoài đường tiết niệu có tỷ trọng > 80 HU Dựa vào vị trí dịch trong ổ bụng hay sau phúc mạc có ý nghĩa định hướng tổn thương nằm trong ổ bụng hay sau phúc mạc (tổn thương tá tràng: dịch ở sau phúc mạc như quanh thận, dọc theo cơ thắt lưng chậu phải) CLVT có thể phát hiện được lượng dịch từ 10ml trở lên,

có nhiều cách để định lượng dịch nếu dịch tự do ở mét khoang thì số lượng dịch Ýt tương đương 250 ml, nếu dịch tự do ở hai khoang thì lượng dịch trung bình tương đương 500ml, dịch ở ba khoang thì lượng dịch là 1000 ml

 Thiếu máu thành OTH:

Thành OTH ngấm thuốc kÐm hoặc không ngấm thuốc sau tiêm

Tổn thương phối hợp:

Hình 1.27 Hình ảnh thiếu máu lách

Bệnh nhân: Thân Văn V 41T, MHS2418-S35

H×nh ¶nh thiÕu m¸u l¸ch

CLVT có vai trò trong đánh giá tổng quan tổn thương tạng phối hợp trong CTBK Việc phát hiện tổn thương tạng phối hợp có ý nghĩa trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng và

tử vong trong chấn thương OTH tăng đáng kể khi có tổn thương tạng phối hợp nhất là có tổn thương mạch máu kèm theo Theo Phạm Hữu Khuyên [19],

Vũ Thành Trung [35], Vò Thu Giang [10], Hoàng Đình Doãn [9] CLVT rất

có giá trị phát hiện các tổn thương trong CTBK nhất là tổn thương các tạng như: gan, lách, thận, tụy

1.3.7 Chẩn đoán mức độ tổn thương

Nhiều tác giả đã đề cập đến nhiều cách phân loại tổn thương ống tiêu hóa, phân loại theo từng đoạn giải phẫu Theo Lozaćh C và cộng sự [122] đã phân loại chung cho tổn thương OTH dựa trên cách phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma- AAST) [96]

Theo Lozách C và cs [122] Phân loại chấn thương OTH nh- sau:

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương ống tiêu hoá

I - Đụng giập, tụ máu nhưng không mất mạch

- Dày khu trú nhưng không thủng

Nếu tổn thương nhiều vị trí sẽ cộng thêm một độ

1.4 Điều trị

Tùy thuộc vào mức độ tổn thương OTH, người ta chia ra làm hai nhóm chính là: phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật cắt bỏ [1], [2], [3], [7], [37], [24]

 Phẫu thuật bảo tồn

- Trường hợp chỉ tụ máu hoặc rách thanh mạc nhưng chưa thủng thì xử trí khâu thanh mạc bị rách, lấy bỏ máu tụ nhưng không được làm tổn thương thủng thành OTH

- Trường hợp có thủng thành OTH, thì có thể áp dụng các phương pháp sau:

- Đối với thủng dạ dày và ruột non:

+ Khâu vết thương đơn thuần đối với vết thương sắc gọn, không dập nát lớn và mất tổ chức, được nhập viện sớm trước 12 giê

+ Khâu vết thương kết hợp với phẫu thuật bảo vệ: mở thông giảm áp, túi thừa hoá tá tràng, loại trừ môn vị, nối mét quai ruột vào vết thương

- Đối với đại tràng:

+ Khâu đại tràng thì đầu, đưa đoạn đại tràng tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng [24]

- Đối với trực tràng

+ NÕu tổn thương gọn, Ýt có những tổn thương phức tạp ở cơ thắt, thành trực tràng chỉ cần cầm máu, khâu lại hậu môn trực tràng để hở ra [1] + NÕu vết thương phức tạp: cắt lọc khâu cầm máu sau đó tạo hình lại ở thì sau [1]

+ NÕu tổn thương trực tràng trong ổ bụng cần phải mở bụng xử lý tổn thương cắt lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên [1]

+ NÕu tổn thương lớn và dập nát nhiều phải làm hậu môn nhân tạo [1]

 Phẫu thuật cắt bỏ

Cắt bá một phần hay toàn bộ tùy theo mức độ tổn thương

1.5 Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thương ống tiêu hoá trên thế giới và trong nước

1.5.1 Trên thế giới

Chấn thương OTH đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về tổn thương giải phẫu bệnh còng nh- tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương OTH

Năm 1811, Larrey lần đầu tiên đã thông báo điều trị thành công một trường hợp chấn thương tá tràng do vết thương thấu bụng [105]

Năm 1912, Quene và Mathieu báo cáo một trường hợp vỡ tá tràng do CTBK được điều trị thành công bằng phẫu thuật

Năm 1971 [105], lần đầu tiên báo cáo sử dụng siêu âm để đánh giá chấn thương bụng kín Trong thời kỳ này đã chụp mạch phát hiện tổn thương mạc treo

CLVT đã được phát minh vào năm 1971 [105], vào năm 1979 báo cáo lần đầu tiên chụp CLVT trong chẩn đoán CTBK cho 4 bệnh nhân phát hiện tổn thương bao gồm vỡ lách, tụ máu gan và hai trường hợp tụ máu thận

Từ năm 1979, CLVT đã phát hiện được tổn thương ống tiêu hoá gồm những dấu hiệu khí tự do, dịch tự do, thâm nhiễm mạc treo, ngấm thuốc không bình thường của thành OTH, dày thành Những tiến bộ của CLVT đã đem đến những tranh luận của các nhà chấn thương Gần đây nhiều bệnh nhân CTBK và vết thương sau phúc mạc được điều trị bảo tồn không mổ và tránh phẫu thuật không cần thiết [105]

Năm 1982, Federle MP [62] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chấn thương bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng CLVT rất có giá trị trong phát hiện tổn thương trong và sau phúc mạc, không có trường hợp nào là dương

tính giả hay âm tính giả

Năm 2004, Kwok-Wan Yeung và cs [88] đã nghiên cứu 42 bệnh nhân trên CLVT với 10 bệnh nhân thủng đoạn gần của OTH và 32 bệnh nhân thủng đoạn

xa của OTH thấy có dấu hiệu túi khí, dày thành ruột, thành dạ dày dày > 10mm, thành ruột non dày > 3mm, và thành đại tràng dày > 5mm DÊu hiệu dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ, túi khí thấy nhiều ở trường hợp thủng đoạn xa của ống tiêu hóa

Năm 2000, Jeffrey M Brody [78] đã nghiên cứu CLVT trong chấn thương bụng kín, tìm tổn thương ruột và mạc treo, phân loại tổn thương và đưa ra các bẫy trong chẩn đoán

Năm 2000, Bruce A Urban và Elliot K Fishman [46] đã nghiên cứu giá trị của CLVT trong chấn thương bụng cấp cứu và đưa ra kết luận thăm khám bằng CLVT cho chẩn đoán chính xác tăng lên gấp bội so với không có CLVT Năm 2005, Raul N Uppot [105] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chÈn đoán chấn thương bụng kín đối với những bệnh nhân chấn thương bụng kín

có huyết động ổn định, là xét nghiệm lựa chọn đối với vết thương thấu bụng trước một thủ thuật thăm dò

1.5.2 Tình hình nghiên cứu chấn thương ống tiêu hoá trong nước

Năm 1972, Nguyễn Đức Ninh [25] thông báo 4 trường hợp chấn thương

tá tràng (từ 1964 - 1972) được điều trị bằng nối dạ dày hỗng tràng trong đó có

1 ca tử vong do bỏ sót tổn thương

Năm 1985, theo nghiên cứu của Vò Duy Thanh [34] thấy những vết thương manh tràng không nên khâu thì đầu, các vết thương đại tràng ở phần đại tràng cố định nên hạn chế khâu và nếu khâu phải làm hậu môn nhân tạo hay dẫn lưu ruột phía trên

Năm 2002, Phan Thanh Minh [24] nghiên cứu chẩn đoán, xử trí và đánh giá kết quả sớm của vết thương và chấn thương đại tràng (từ năm 1996 - 2001) đã đưa

ra kết luận: tổn thương đại tràng gặp ở nhiều lứa tuổi chủ yếu 20 - 40 tuổi, chủ yếu nam giới Chẩn đoán các tổn thương đại tràng do CTBK khó hơn so với vết thương thấu bụng Xquang và siêu âm là phương pháp chÈn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thương đại tràng do CTBK, siêu

âm phần lớn thấy dịch tự do trong ổ bụng (85,7%), CBKCB thấy liềm hơi dưới cơ hoành 35,1%

Năm 2002, Phạm Hải Bằng [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị vết thương hậu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 1995-2000) đưa ra tổn thương hậu môn trực tràng hầu hết

do tai nạn giao thông, chủ yếu xảy ra ở nam giới, tổn thương phức tạp và dễ

bỏ sót, tỷ lệ biến chứng cao

+ Năm 2004, Đỗ Trung Đông [5] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vỡ tá tràng do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 1999 - 2004) và đưa ra kết luận: chấn thương tá tràng là thương tổn phức tạp, khó chẩn đoán, gặp ở nhiều lứa tuổi, hầu hết ở nam giới, nguyên nhân chủ yếu do TNGT, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu chỉ mang tính chất định hướng, xét nghiệm huyết học Ýt giúp Ých cho chẩn đoán, CLVT là phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán chấn thương tá tràng với độ tin cậy cao

Năm 2006, Hoàng Đình Doãn [9] nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương tá tràng, tụy tạng (từ năm 2003 - 2006) và đưa ra kết luận CLVT là lựa chọn tốt nhất trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay đối với việc phát hiện các tổn thương trong chấn thương tá - tụy có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác đạt từ 92 - 100%

Năm 2008, Trịnh Văn Tuấn [37] nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy (từ năm 2000 - 2006) và đưa ra kết luận: chấn thương tá tràng thường ở đoạn D2, D3 Siêu âm chỉ chẩn đoán được chấn thương tá tụy 19,7% nhưng chưa đạt được sự chính xác cao

Chẩn đoán chấn thương tá tụy qua CLVT cho độ chính xác cao 82,2%

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân lâm sàng nghĩ đến chấn thương ống tiêu hoá (trừ thực quản) có chụp CLVT ổ bụng trước phẫu thuật và được phẫu thuật ổ bông tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/1/2005 đến tháng 30/7/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi

cư trú, có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Việt Đức được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng kín trên lâm

sàng

- Được chụp CLVT trước phẫu thuật tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh

viện Việt Đức trong thời gian trên, phát hiện thấy tổn thương OTH hoặc không thấy tổn thương OTH trên CLVT nhưng khi phẫu thuật vì tổn thương các tạng khác phát hiện thấy tổn thương OTH

- Được phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh

án nghiên cứu

- Những bệnh nhân chấn thương bụng kín mà không được chụp CLVT trước phẫu thuật hoặc chụp CLVT ở viện khác

- Những bệnh nhân bị vết thương thấu bụng

- Những bệnh nhân được chụp CLVT tại bệnh viện Việt Đức nhưng đã được chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng, nội soi ổ bụng để chẩn đoán và phẫu thuật ở viện khác

- Những bệnh nhân chấn thương bụng kín không được phẫu thuật

Theo tiêu chuẩn trên có 266 bệnh nhân CTBK được chụp CLVT và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong đó có 92 bệnh nhân chấn thương OTH đã được chọn vào nghiên cứu

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu bằng phương

pháp mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Đối với nhóm hồi cứu

Phương tiện nghiên cứu gồm hồ sơ lưu trữ cần thiết của các bệnh nhân

có đủ tiêu chuẩn lùa chọn, trong đó quan trọng nhất là kết quả siêu âm, phim chụp bụng không chuẩn bị, phim chụp CLVT, kết quả phẫu thuật

2.2.3.2 Đối với nhóm tiến cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức hiệu Pro- Speed-S của hãng GE (Mỹ) và máy Somatom Esprit của hãng Siemen (Đức) Máy có chương trình chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt có thể thay đổi 1mm - 10mm

Kỹ thuật chụp CLVT

 Chuẩn bị bệnh nhân: đã nêu ở phần tổng quan

 Thăm khám được thực hiện nh- sau:

- Đặt bệnh nhân lên bàn nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu

- Chụp CLVT được tiến hành trước và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với các lát cắt ngang trục cơ thể từ vòm hoành đến khớp mu với chiều dày lớp cắt 8mm, bước chuyển bàn 8mm, những trường hợp nghi ngờ tổn thương hoặc đã định hướng trước có các tổn thương trên lâm sàng hay