Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có tuổi thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn

Vì các lý do trên đề tài: “Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có tuổi thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn” được tiến hành với các mục tiêu sau: 1.. Tuy nhi

đặt vấn đề

Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung, đóng vai trò quan trọng trong khả năng sinh sản của người phụ nữ Nhiều bệnh lý liên quan đến cổ tử cung nh- polyp, viêm nhiễm, hở eo tử cung, có ảnh hưởng tới việc có thai và mang thai của người phụ nữ Trong đó hở eo tử cung là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý sẩy thai liên tiếp, đẻ non…

Trong quá trình chuyển dạ có sự co rút của cổ tử cung, co ngắn cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén diễn biến âm thầm Độ dài cổ tử cung luôn là một triệu chứng thực thể, phần nào phản ảnh kết quả tác động của những cơn

co tử cung không mong muốn Một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu

về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén đưa ra nhận định: cổ tử cung co

ngắn có thể là dấu hiệu gợi ý cho mét sinh non tiềm tàng

Có nhiều phương pháp để xác định độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén, trong đó phương pháp siêu âm được đánh giá là phương pháp đơn giản, tiện Ých và đạt hiệu quả nhất

Phương pháp siêu âm có thể được tiến hành bằng nhiều đường: qua đường bụng, đường âm đạo và qua đường tầng sinh môn

Hiện nay, tại Việt Nam đã có đề tài của Nguyễn Mạnh Trí nghiên cứu độ dài cổ tử cung bằng siêu âm qua đường bụng [23]

Đối với phương pháp siêu âm qua đường âm đạo gặp phải khó khăn khi tiến hành do tâm lý của sản phụ và gia đình không muốn tác động vào cổ tử cung trong quá trình mang thai

Phương pháp siêu âm qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích xác định

độ dài cổ tử cung là một phương pháp mới chưa được nghiên cứu tại Việt Nam và chỉ được đề cập còng như sử dụng tại nước ngoài

Vì các lý do trên đề tài: “Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có

tuổi thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn” được

tiến hành với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá khả năng ứng dụng của phương pháp siêu âm đo độ dài

cổ tử cung qua đường tầng sinh môn bằng cách so sánh với phương pháp siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường bụng

2 Xác định mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung với tuổi thai từ 20 -

24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua tầng sinh môn

chương 1 TổNG QUAN

1.1 giảI phẫu cổ tử cung

1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản

Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một mầm Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính Khoảng cuối tuần thứ

7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận Theo sự phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duy nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau này (hình 1.1)

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi trứng) Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập thành một ống gọi là ống tử cung - âm đạo (hình 1.1)

Phần trên của ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân và eo tử cung Phần dưới của ống tử cung - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế

bào có nguồn gốc biểu mô) Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành

cổ tử cung Phần dưới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo

Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền Sau này viền tiêu đi tạo nên các túi cùng âm đạo [6], [19]

Sự hình thành tử cung hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn phát triển tổ chức

Hình 1.1 Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ

A Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B Những di tích phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1 Buồng trứng; 2 Loa vòi tử cung; 3 Vòi tử cung; 4 Èng cận trung thận dọc đang thoái triển; 5 Dây chằng rộng; 6 Dây chằng tròn; 7 Èng tử cung - âm đạo; 9 Xoang niệu - sinh dục; 10 Ngoại bì da; 11 Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12 Màng niệu sinh dục; 13 Nếp hậu môn; 14 Màng hậu môn; 15 Tử cung; 16 Âm đạo;

17 Thực bào có cuống; 18 Epoophore; 19 Paroophore; 20 U nang

Những bất thường giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không có cổ tử cung, có hai cổ tử cung hoặc cổ tử cung có vách ngăn Đó là hậu quả của quá trình sát nhập và tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung thận[19] Tỷ

Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung chưa hoạt động nên Ýt phát triển Có hai thay đổi cơ bản xảy đến với tử cung trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển: Khi mới ra đời, tử cung nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng Theo thời gian, tử cung từ khoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng quang và trước trực tràng; (2) Thay đổi kích thước: tử cung to lên theo sự phát triển của cơ thể Do thân tử cung phát triển mạnh hơn cổ tử cung, nên vào thời

kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài của thân tử cung lớn hơn chiều dài của cổ tử cung (hình 1.2)

Hình 1.2 Phát triển của tử cung và phần phụ qua các lứa tuổi

1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản

Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng trứng, vòi tử cung và âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo và cổ Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng

1.1.2.1 Hình thể

Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.3)

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sõng hai bên, dài khoảng

40 milimet, rộng khoảng 45 milimet

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet

Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng

ở giữa gọi là ống cổ tử cung Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung Giới hạn dưới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung Bên trên thông với buồng tử cung Bên dưới thông với âm đạo Khi chưa sinh, cổ tử cung mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ tử cung tròn Sau sinh, cổ tử cung mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn nh- trước (hình 1.4)

Hình 1.3 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang

A Thân tử cung; B Eo tử cung; C Cổ tử cung; 1 Vòi tử cung; 2 Buồng thân

tử cung; 3 Lỗ trong cổ tử cung; 5 Buồng eo tử cung; 6 Lỗ ngoài cổ tử cung;

7 ÂAm đạo

Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng cổ tử cung ngắn dần sau mỗi lần sinh đẻ [13] Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh- vậy Sau những lần sinh, cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất Ýt

thay đổi Khi không có thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet

Hình 1.4 Lỗ ngoài cổ tử cung của người chưa sinh và người sinh nhiều

lần

Bảng 1.1 Bảng so sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã

sinh (đơn vị milimet = mm)

không thay đổi mấy

Phần dưới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước, sau và hai túi cùng bên Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn

cổ tử cung nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng

18 milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet (hình 1.5)

Hình 1.5 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung

1 Phúc mạc; 2 Túi cùng sau; 3 Cổ tử cung; 4 Túi cùng trước; 5 Âm đạo

Tử cung được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo

và được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại (2) Tử cung giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng (3) Tử cung nằm trên hoành đáy chậu và được các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung và là phương tiện chính giữ tử cung tại chỗ Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ tử cung chắc hơn cả

Cổ tử cung nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này giữ tại chỗ Các dây chằng giữ tử cung sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ

tử cung và đây là thành phần chính giữ cổ tử cung tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ cổ tử cung của âm đạo không nhiều

1.1.2.2 Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của tử cung là ngả trước Khi đứng, cổ tử cung tạo với thân tử cung góc 120o, với âm đạo góc 150o

và vuông góc với mặt phẳng ngang (hình 1.4) Khi nằm, cổ tử cung gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi [5], [25], [34]

Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế tử cung và cổ tử cung trong tiểu khung [6], do vậy hướng của tử cung thay đổi tuỳ theo từng cá nhân

1.1.2.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai

So với thân tử cung, cổ tử cung Ýt thay đổi hơn Khi có thai, cổ tử

cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám cổ tử cung sẽ thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài Cổ

tử cung của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so

Hình 1.6 Sơ đồ vị trí tử cung trong tiểu khung

I Điểm trung tâm của tử cung (thường cố định, nằm giữa hố chậu hông, gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua gai hông và gần trục trên qua rốn và xương cụt); AB Trục rốn - xương cụt (trục eo trên); IC Trục thân tử cung;

ID Trục cổ tử cung; AIC Góc đổ (đổ trước); CID Góc gập (gập sau)

Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng âm đạo Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas Mõm mè gồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài cổ tử cung [5], [25]

1.2 các phương pháp thăm KHáM cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

Thăm dò cổ tử cung trong Sản khoa gặp khó khăn hơn trong Phô khoa, bởi hai lý do chính: (1) Trong Sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát các thành phần thai, rau, ối Thăm dò cổ tử cung Ýt được chú ý và chỉ tiến hành khi có bất thường như ra máu, đau bụng …(2) Khi có thai, sản phụ thường ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến cổ tử cung Cho đến thời điểm này, có năm phương pháp đánh giá độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Quan sát trực tiếp bằng mắt

Hình 1.7 Cổ tử cung có thai đang ra máu đường âm đạo

Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng dưới hoặc có thai ra máu âm đạo Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu như: cổ tử cung mở, polype, sang chấn và phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữ thai [34]

1.2.2 Khám tay

Trong quá trình thai nghén, khám tay có thể đánh giá được độ dài cổ tử cung thông qua túi cùng sau Phương pháp đo độ dài cổ tử cung bằng tay không thể hiện độ dài tuyệt đối, song cũng gợi ý Ýt nhiều cho điều trị giữ thai

Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung bằng tay là một phương pháp kinh điển và đến nay chưa một thăm dò nào thay thế được Khám tay cho ta biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hướng của cổ tử cung, tình trạng ngôi thai Các dấu hiệu này giúp tiên lượng cuộc đẻ nhiều hơn tiên lượng việc giữ thai Mét trong những cách đánh giá cổ tử cung được ứng dụng nhiều là cách lượng hoá của tác giả Bishop Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: độ xoá, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang điểm 10, căn cứ vào đó để tiên lượng chuyển dạ

1.2.3 Thái nong

Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ 3 lần trở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống cổ tử cung Hiện nay thăm dò này Ýt thấy áp dụng trên lâm sàng Một mặt vì các đối tượng nguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc không đợi đến 3 lần sẩy thai mới chịu can thiệp Mặt khác ngày nay siêu âm cũng có thể đánh giá được phần nào vấn đề này

1.2.4 Thước đo

Thước đo được sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai Hót thai từ 6 - 8 tuần Ýt áp dụng thăm dò này Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng thước đo và trở thành một thao tác thường qui, có giá trị Thước đo giúp xác

định hướng buồng tử cung và phần nào độ sâu buồng tử cung Không thấy nghiên cứu nào sử dụng thước đo xác định chiều dài cổ tử cung trong sản khoa vì thực tế không rõ được mốc đo

1.2.5 Siêu âm

Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám thông thường cũng như những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trở thành thăm

dò đầu tay của các thầy thuốc sản khoa [9], [10] Tuy vậy, chiều dài Ýt được

chú ý đến trong các siêu âm sản khoa thông thường Chỉ số này gần đây được

đề cập đến trong các trường hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non Các

phép đo tập trung vào chiều dài ống cổ tử cung và đôi khi là chiều rộng lỗ trong cổ tử cung [58]

đi qua dễ dàng, đó là dấu hiệu hở eo nặng

1.3 siêu âm độ dàI cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.3.1 Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.3.1.1 Đầu dò và đường làm siêu âm đo độ dài cổ tử cung

* Siêu âm đường âm đạo

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp với cổ

tử cung, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống cổ tử cung nhận định dễ Thai phụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng được rộng rãi cho các thăm khám thai sản Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng một lần siêu âm, đầu dò đường âm đạo có thể quan sát cả thai và đo độ dài cổ tử cung Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đo được độ dài cổ tử cung nhưng không quan sát được những hình ảnh thai ở xa, không sử dụng đo các kích thước sản khoa thông thường

Một hạn chế nữa của siêu âm đường âm đạo là khi đưa đầu dò vào âm đạo, việc đè vào cổ tử cung có thể làm thay đổi hình thái và kích thước cổ tử cung, chất lượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo

Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếp

cổ tử cung, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường siêu âm còn lại Tuy nhiên, phần lớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo [22]

vì ý thức của các thai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp những đụng chạm vào cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sẩy thai, gây sinh non và các thăm khám như vậy là tuyệt đối cấm Chỉ khi siêu âm đường thành bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu doạ sinh non, giải thích cho việc để có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấp nhận cho siêu âm đường âm đạo

* Siêu âm đường thành bụng

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dài

cổ tử cung và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ở quý một mà cả quý hai

và quý ba thời kỳ thai nghén [49]

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do cổ tử cung nằm xa đầu

dò, để quan sát được thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu Tuy nhiên, trong siêu âm thai sản thường quy luôn cần có một lượng nước tiểu để nhận định lỗ

trong cổ tử cung và đánh giá vị trí rau bám [8], [9], [25], [42], [49] Nhờ lượng nước tiểu này mà siêu âm đường thành bụng quan sát được cổ tử cung Bên cạnh hạn chế nêu trên, một số ý kiến cho rằng nước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy cổ tử cung lên cao, ảnh hưởng chiều dài cổ tử cung [4]

Hình 1.8 Siêu âm độ dài cổ tử cung qua thành bụng

* Siêu âm đường tầng sinh môn

Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiến hành siêu

âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn

Hạn chế của siêu âm đường tầng sinh môn là sự kết hợp hạn chế của cả hai đường siêu âm âm đạo và thành bụng Từ vị trí đặt siêu âm không cho phép quan sát được thai ở quý hai và quý ba Siêu âm đường âm hộ cũng vẫn phải yêu cầu thai phụ nhịn tiểu

1.3.1.2 Nhận định hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm

Hình ảnh cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén được nhận định khi trên màn hình có đầy đủ các thành phần: lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ

tử cung [61] (hình 1.9)

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm chiều dài cổ tử cung

A: lỗ trong; B:lỗ ngoài; C:ống cổ tử cung; D:môi sau;E:môi trước; F:thai và ối

Siêu âm ba chiều tham gia vào thăm dò cổ tử cung, rất có giá trị trong phân tích khối u, di dạng [29] (hình 1.10) Tuy nhiên, thăm dò độ dài cổ tử cung không đòi hỏi phải sử dụng đến siêu âm ba chiều

Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm ba chiều cổ tử cung

1.3.2 Thời điểm siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

Thời điểm siêu âm được các tác giả lựa chọn khá phong phú Một số tác giả nghiên cứu độ dài cổ tử cung suốt dọc thời kỳ thai nghén, các nghiên cứu dọc bắt đầu từ giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén và được theo dõi đến

khi chuyển dạ Một số tác giả chỉ tập trung vào những thời điểm nhất định

1.3.2.1 Nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai

Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự [28] nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh non Tác giả vẽ được biểu đồ phân bố số liệu về độ dài cổ tử cung ở nhóm bình thường (hình 1.11) Cổ tử cung dài nhất tương ứng tuổi thai 34 tuần (52

 12mm)

Hình 1.11 Phân bố độ dài cổ tử cung của 142 thai phô sinh đủ tháng

Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm ba giai đoạn và tính

trung bình độ dài cổ tử cung của các giai đoạn:

Bảng 1.1 Bảng trung bình độ dài cổ tử cung theo từng quý thời kỳ thai

nghén (đơn vị milimet)

Thời điểm

Andersen [27] 39,8  8,5 41,6  10,2 32,2  11,6 Okitsu [48] 41,0  2,7 40,0  6,3 31,0  7,2 Smith [55] 37,8  6,6 38,0  7,7 37,0  7,7 Murakawa [46] Không đo 35,0  0 31,2  4,4 Mặc dù cách chia lớp nghiên cứu khác nhau, nhưng các nghiên cứu đều thống nhất, độ dài cổ tử cung đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm ba tháng giữa thời kỳ thai nghén

Trong quá trình theo dõi dọc, các tác giả không thấy có sự khác biệt độ dài cổ tử cung giữa thai phô sinh con so và thai phô sinh con rạ Tuy nhiên, khi so sánh giữa các chủng tộc, chiều dài cổ tử cung ở các thai phô da trắng

được ghi nhận là lớn hơn các thai phô da vàng

Năm 1990, Ori Kushnir và cộng sự công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài cổ tử cung trên thai phụ bình thường bằng siêu âm đường âm đạo Tác giả chia tuổi thai ra làm năm lớp và tính trung bình độ dài, ghi nhận cổ tử cung dài nhất ở tuổi thai 20 - 25 tuần

Hình 1.13 Phân bố chiều dài cổ tử cung của Kushnir

1 8-13 tuần; 2 14 - 19 tuần; 3 20 - 25 tuần; 4 26 - 31 tuần; 5.32 - 37 tuần

1.3.2.2 Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài cổ tử cung

Tháng 10/1986 Stubbs, Van Dosten và Miller [57] nghiên cứu sự thay đổi độ dài cổ tử cung của 191 thai phụ, tuổi thai 28 - 34 tuần Tác giả nhận xét: sau tuần 28 có 7% cổ tử cung rút ngắn trên 50%

Năm 1988, Ayer và cộng sự [28] nghiên cứu trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh non Phép đo được thực hiện bằng siêu

Bảng 1.2 Bảng thời điểm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

(sắp xếp theo vần chữ cái tên tác giả)

Xuất phát từ những tổng hợp của chương tổng quan, đề tài “ Nghiên

cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có thai 20-24 tuần bằng phương pháp siêu âm qua đường tầng sinh môn" được tiến hành.

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên các thai phụ đến khám và quản lý thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01 tháng 03 năm 2009 đến ngày 31 tháng 10 năm 2009

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Với mục đích bước đầu xác định hằng số độ dài cổ tử cung trong thời

kỳ thai nghén từ tuần 20- 24

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Tuổi thai phụ từ 18- 49 tuổi

- Thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt 28  2 ngày, nhớ rõ kỳ kinh cuối

- Thai phụ có một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý, tuổi thai tính theo ngày kinh tương ứng tuổi thai xác định bằng siêu

âm

- Tuổi thai quan sát độ dài cổ tử cung từ tuần thai thứ 20- 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử sẩy thai tự nhiên trên hai lần

- Các sản phụ có dấu hiệu doạ sảy và sinh non

- Tiền sử chuyển dạ non tháng hoặc sinh thai dưới 2500 gam

- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân

xơ tử cung, mổ thủng tử cung

- Tiền sử có phẫu thuật các khối u sinh dục và cổ tử cung

- Thai phụ đang có các bệnh lý mạn tính, cấp tính hay ác tính

- Thai bệnh lý như: dị dạng, đa thai, đa ối, thiểu ối

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương khoa khám bệnh và khoa chẩn đoán hình ảnh

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ 01/03/2009 đến 31/10/2009

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5 Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mục đích bước đầu tìm hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén của nhóm tuổi thai trên, nghiên cứu sử dụng công thức tính mẫu khi muốn ước lượng trung bình của các biến liên tục [20]:

Công thức tính cỡ mẫu: 2 2

2 2

) 2 / 1 (

6 , 157 52

03 , 0

10 96 , 1

2 2

2 2

* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (năm dương lịch)

- Chiều cao (centimet)

- Nơi ở: nội thành, ngoại thành, các tỉnh khác

- Nghề nghiệp: lao động trí óc, lao động chân tay, lao động tự do

- Số lần sinh

- Tuổi thai khi siêu âm

* Kết quả siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường tầng sinh môn so sánh với đường bụng

- Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường tầng sinh môn và đường bụng

- Độ dài cổ tử cung ở người con so và con rạ qua siêu âm đường tầng sinh môn và đường bụng

- Tỷ lệ hài lòng của thai phô khi siêu âm đường tầng sinh môn và đường bụng

* Mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai

- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đường tầng sinh môn

- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so và con rạ qua siêu

âm đường tầng sinh môn

- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so và con rạ qua siêu

2.6.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Các sản phụ được đo chiều dài cổ tử cung hai lần: 01 lần qua đường tầng sinh môn và 01 lần qua đường bụng Các lần đo được thực hiện bởi 01 người đo

2.6.2.1 Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường thành bụng

Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân duỗi thẳng, hai tay xuôi Bộc lộ toàn bộ bụng và vùng trên khớp mu Phần da tiếp xúc với đầu dò siêu

âm được bôi gel dẫn âm

Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ Cách cầm đầu dò siêu âm như kinh điển Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa

Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường

thành bụng:

Trên màn hình siêu âm, cổ tử cung là vùng cản âm hơn so với dịch bàng quang và khoang ối Nơi cổ tử cung tiếp xúc với khoang ối và tiếp xúc với âm đạo tăng cản âm hơn phần nhu mô cổ tử cung, tạo hình ảnh như đường viền đậm âm, giới hạn vùng cổ tử cung với vùng khoang ối (mũi tên 1) và vùng âm đạo (mũi tên 2) Khe ống cổ tử cung thường đậm âm hơn so với nhu mô cổ tử cung, chia hình ảnh cổ tử cung thành hai phần trên và dưới, gọi là đường đậm

âm ống cổ tử cung (mũi tên 3)

A Lỗ trong cổ tử cung; B Lỗ ngoài cổ tử cung; Mũi tên 1 Viền đậm âm giữa

cổ tử cung - buồng tử cung; Mũi tên 2 Viền đậm âm giữa cổ tử cung - âm

đạo; Mũi tên 3 Đường đậm âm ống cổ tử cung

Lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung nằm ở hai đầu của đường đậm âm ống

cổ tử cung, được xác định như sau [31]:

 Lỗ trong cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ - buồng tử cung (mũi tên 1) gặp đường đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thường hơi lõm về phía ống cổ tử cung (điểm A)

 Lỗ ngoài cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ tử cung - âm đạo (mũi tên 2) gặp đường đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thường hơi lõm về phía ống cổ tử cung (điểm B)

Phép đo độ dài cổ tử cung được thực hiện khi trên màn hình siêu âm thể hiện được đầy đủ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ tử cung [61] Chiều dài cổ tử cung đượưc đo từ vị trí tương ứng lỗ trong đến vị trí tương ứng lỗ ngoài cổ tử cung (từ điểm A đến điểm B) [30]

2.6.2.2 Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường tầng sinh môn

Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân chống vuông góc với mặt bàn siêu âm Bộc lộ vùng trên khớp mu và tầng sinh môn Gel dẫn âm bôi trực tiếp vào đầu dò, đầu dò siêu âm được bọc bằng bao cao su Đầu dò siêu âm đặt theo chiều dọc vào giữa hai môi bé Đầu dò sử dụng là đầu dò siêu âm đường bong

Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ Cách cầm đầu dò siêu âm như kinh điển Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa

Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường

tầng sinh môn: tương tự cách nhận định cổ tử cung bằng phương pháp siêu

âm qua đường bụng

Hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm đường tầng sinh môn

 Tính tỷ lệ phần trăm xuất hiện trong tập hợp quan sát

 Tính trung bình độ dài của các mẫu quan sát

 Tính độ lệch của trung bình độ dài các mẫu quan sát: s hoặc SD

 Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ quan sát: kiểm định z, kiểm định 2

 Kiểm định sự khác nhau giữa hai trung bình: t - test

 Tìm mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến số

2.8 Phương tiện nghiên cứu

1

Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm HITACHI - EUB - 420, đầu dò thành bụng hình rẻ quạt, phát tần số siêu âm 3,5MHz

Phương pháp siêu âm: Mode B, hình ảnh tức thì (Real - time)

2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đề tài được Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng Y đức của Trường Đại học Y Hà Nội, xét duyệt và thông qua, được Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho phép nghiên cứu tại viện

- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con người

- Các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi ý kiến và chỉ những thai phụ đồng ý mới đưa vào nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật tuyệt đối

Chương 3 KếT QUả nghiên cứu

3.1 đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố các thai phô theo tuổi

(n)

Tỉ lệ (%)

- Thai phụ có độ tuổi từ 25- 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,8%

- Tuổi thấp nhất là 18 tuổi và tuổi cao nhất là 46 tuổi

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 29,49 ± 6,86

3.1.2 Chiều cao của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố các thai phô theo chiều cao (đơn vị: centimet)

Chiều cao

(centimet)

Sè thai phô (n)

Tỉ lệ (%)

- Chỉ có 3,8% thai phụ có chiều cao dưới 150 cm

3.1.3 Nơi ở của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố các thai phô theo nơi ở

(n)

Tỉ lệ (%)

3.1.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Phân bố các thai phô theo nghề nghiệp

- Sè thai phụ nghề nghiệp là lao động trí óc chiếm tỉ lệ cao nhất, là 51,3%

3.1.5 Số lần sinh của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5 Phân bố các thai phô theo sè con

- Tỉ lệ thai phô sinh lần đầu là 42,5%

- Có 45% thai phụ đã sinh 1 con và 3,1% thai phụ đã sinh 3 con trở lên

3.1.6 Tuổi thai khi siêu âm

Bảng 3.6 Phân bố tuổi thai khi siêu âm

(n)

Tỉ lệ (%)

23 29 18,1

Nhận xét ;

- Tỉ lệ phân bố các tuổi thai khi siêu âm khá đồng đều Trong đó

+ Tuổi thai 24 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,4%

+ Tuổi thai 20 tuần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 17,5%

3.2 kết quả siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường tầng sinh môn so sánh với đường bụng

3.2.1 Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường tầng sinh môn và đường bụng

Bảng 3.7 So sánh độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường tầng sinh môn với

đường bụng

Độ dài Đường

siêu âm

Sè thai phô

Độ dài trung bình

cổ tử cung (mm)

Độ lệch chuẩn (mm)

- Độ dài cổ tử cung đo qua đường bụng là 39,891± 4,073 mm

- Sự khác biệt về độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường tầng sinh môn

và đường bụng không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.8 So sánh độ dài cổ tử cung ở thai phô con so qua siêu âm

đường tầng sinh môn với đường bụng

Độ dài Đường

siêu âm

Sè thai phô

Độ dài trung bình

cổ tử cung (mm)

Độ lệch chuẩn (mm)

Bảng 3.9 So sánh độ dài cổ tử cung ở thai phô con rạ qua siêu âm

đường tầng sinh môn với đường bụng

Độ dài Đường

siêu âm

Sè thai phô

Độ dài trung bình

cổ tử cung (mm)

Độ lệch chuẩn (mm)

Bảng 3.10 So sánh mức độ hài lòng của thai phụ được siêu âm qua đường

tầng sinh môn và đường bụng

Mức độ hài lòng

Đường siêu âm

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ DÀI CỔ TỬ CUNG VÀ TUỔI THAI

3.3.1 Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đường tầng sinh môn

Biểu đồ 3.1 Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm

đường tầng sinh môn