Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhăn đặt bi chóp cơ nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp

Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]... đặt độn trong hốc mắt sau phẫu th

Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷ XVIII Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế bằng nhiều loại chất liệu khác nhau với mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loại khuôn hay hở khuôn Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene là loại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt [39] Tuy nhiên giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàng

năm [20]

Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ biến ở Việt nam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau Cũng như với các chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ra nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [4, 45]

Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảm bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả năng hở bi và thải loại giảm Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được một số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt Đặc biệt phương pháp này cho phép có thể đặt lại bi silicon đã bị thải loại sau khi làm phương pháp kinh điển (đặt bi trong vỏ củng mạc) thất bại

Tuy nhiên, vì khoảng trong chóp cơ hẹp nên việc đặt bi kích thước lớn gặp khó khăn, khả năng di lệch bi ra phía ngoài dễ xảy ra Các bác sỹ khoa chấn thương Bệnh viện mắt trung ương đã phối hợp cắt thị thần kinh hay cắt củng mạc quanh thị thần kinh nhằm mở rộng thể tích khoang trong chóp cơ,

bi được đặt vào dễ dàng, ít bị di lệch Hơn nữa cắt thị thần kinh còn có tác dụng phòng nhãn viêm đồng cảm đã xảy ra ở một số bệnh nhân múc nội nhãn [20]

Phương pháp múc nội nhãn, đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện ba năm (2007-2009) nhưng chưa được đánh giá cụ thể Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm những mục tiêu sau:

1/ Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi chóp cơ

2/ Nhận định một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu mắt

1.1.1 Hốc mắt

Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [2] Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu Người trưởng thành có thể tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1)

Hình 1.1 Các xương hốc mắt

Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2)

Hình 1.2 Các cơ vận nhãn

Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22o Đường kính khoảng 24,2 mm Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 – 17 mm Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc)

và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh) (Hình 1.3)

Giác mạc

Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu Chiều dày của giác mạc khoảng 1mm ở ngoại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm

Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa Giác mạc được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi

Củng mạc

Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng khác nhau Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chổ bám các cơ trực

Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu

từ hệ mach thượng củng mạc hay hắc mạc Củng mạc không có bạch mạch

Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn

và mi dài

Hình 1.3 Nhãn cầu và hốc mắt

1.1.4 Kết mạc và cùng đồ

Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc

và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ, nếp bán nguyệt và cục lệ

Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài Các cùng đồ

có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [3] Độ sâu này biến đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt Khi bỏ nhãn cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh nếu không đặt khuôn trong hốc mắt Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không được vận động, kém tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm

Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ sợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ trực dưới Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng

đồ (Hình 1.4)

Hình 1.4 Mi mắt và kết mạc

1.1.5 Tổ chức mỡ trong hốc mắt

Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động do chấn thương Mỡ trong hốc mắt được xếp thành các khoang riêng biệt Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này

bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra ở hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn

1.2 Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu

Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là một phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn viêm đồng cảm sau chấn thương) Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã

đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn cầu bị lấy đi Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17] Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên

để lại giác mạc sau múc nội nhãn Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài Năm 1941, Ruedemann đưa ra một loại độn có lổ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn Nhưng nhiều trường hợp thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo Những năm 1950, các loại độn được cải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38]

Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau:

1.3 Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc

tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước

mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu Với nhãn cầu có kích thước bình thường, đường kính bé nhất của khoang củng mạc là 22 mm, khi củng mạc co rút thì cỡ của độn lớn nhất là 18 - 20 mm Nghiên cứu cho thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắt cần phải đặt loại độn lớn nhất có thể được [45]

Bảng 1.1 Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [36]

Độ dài trục

nhãn cầu

(mm)

Thể tích nhãn cầu (ml)

Thể tích mắt giả (ml)

Thể tích cần

bù (ml)

Đường kính cỡ

bi đặt trong chóp cơ (mm)

Đường kính

cỡ bi đặt trong củng mạc (mm)

ít xảy ra [14, 35] Hơn nữa để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật viên đã khoan lên độn để bắt vít gắn vào mắt giả Điều này không thể thực hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F)

A B C

G

Hình 1.5 Một số loại độn hốc mắt

A Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực B Độn PMMA hai nữa và hình cầu

C Độn silicon có lưới bọc D Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu

E, F Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả

G Độn có vỏ bọc polyglactin

Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều hình dạng khác nhau Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chức tự thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai, viêm gan B cao [10, 34] Nhờ tiến bộ về chất liệu mà hiện nay độn có thể

phẫu thuật đầu tiên [20]

1.4 Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu

Một vấn đề được nhiều người quan tâm và nghiên cứu là hốc mắt bị biến đổi ra sao sau khi bỏ nhãn cầu

1/ Mất nhãn cầu (vốn có thể tích khoảng 7 ml) sẽ gây thiếu tổ chức mềm trong hốc mắt nghiêm trọng Độn thường có thể tích từ 1,5 – 5,5 ml (tương ứng với đường kính từ 18 – 22 mm) cũng không có khả năng thay thế được nhãn cầu

2/ Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy, các mạch máu hốc mắt bị teo sau bỏ nhãn cầu dẫn đến teo mỡ hốc mắt và các cơ vận nhãn

3/ Mỡ hốc mắt phía trên bị sa xuống dưới do thiếu tổ chức đỡ (nhãn cầu) gây rối loạn cấu trúc hốc mắt như gây di chuyển phức hợp cân cơ nâng

mi (bao gồm cơ Muller và cơ nâng mi) ra sau, cùng đồ trên sâu, lõm mi trên, đầy dần cùng đồ dưới và lật mi dưới

Tác giả Đào Xuân Trà và cs (1980) cho rằng đặc điểm chấn thương và

kỹ thuật bỏ nhãn cầu làm mất nhiều tổ chức kết mạc gây nên cạn cùng đồ [5] Mắt giả cũng có thể là nguyên nhân gây cạn cùng đồ Mắt giả không đúng kích cỡ, nặng, không nhẵn đều có thể làm tổn thương kết mạc gây rách kết mạc hay hình thành tổ chức hạt Quá trình viêm kéo dài hoặc loét trợt lâu ngày có thể gây xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc [5]

Trên những mắt phẫu thuật nhiều lần, kỹ thuật mổ không tốt gây mất nhiều kết mạc và bao Tenon làm co rút biến dạng cùng đồ, cạn cùng đồ [7]

Hậu quả là mắt giả bị di chuyển dần lên trên và bị đẩy ra khỏi cùng đồ dưới Hội chứng cạn cùng đồ xuất hiện (Hình 1.6)

Hình 1.6 Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn

A Hốc mắt kém phát triển do bỏ nhãn cầu sớm, không đặt độn B Hình ảnh chụp CT Scan cho thấy hốc mắt không có hình chóp nón như bình thường C Mắt giả sau phẫu thuật tạo hình mất tính cân đối D Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, xơ hóa kết mạc

E Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, lật mi dưới F Mắt giả di chuyển lên trên và ngả ra sau G Thiếu tổ chức hốc mắt do không đặt khuôn gây lõm mắt giả

G

Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Vì

đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt

Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi tiết trong Hình 2.2)

Múc nội nhãn có ưu điểm duy trì vỏ củng mạc, bảo toàn chổ bám của các cơ vận nhãn, nên độn vận động tốt Độn được bao trong túi củng mạc nên

ít bị thải loại hơn [9, 27] Tuy nhiên độn phải đảm bảo bù trừ được thể tích nhãn cầu bị mất để tránh hiện tượng di chuyển cân cơ nâng mi ra sau, mắt giả

bị nghiêng và lõm mi trên (Hình 1.7)

Hình 1.7 Minh họa mắt giả và độn hốc mắt

A Hình ảnh CT Scan cho thấy mắt giả (mũi tên đỏ) nằm

khớp trên độn hốc mắt (mũi tên trắng)

B Thiết đồ minh họa hiện tượng co rút phức hợp mi trên, cạn cùng đồ dưới,

mắt giả lệch lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn)

Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ

hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt (Hình 1.8)

Hình 1.8 Thải loại và hở bi độn

A, B Thải loại bi độn C Hở bi độn (đầu mũi tên)

1.6 Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn

Sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức bên trong của nhãn cầu để lại củng mạc, thị thần kinh trong hốc mắt, giác mạc có thể để lại hoặc cắt bỏ, các phẫu thuật viên tìm cách đặt độn vào hốc mắt sao cho biến đổi tổ chức hốc mắt xảy ra ở mức độ thấp nhất, vận động mắt giả và mức độ cân đối với mắt lành ổn định theo thời gian Poulard và cs (1936) để lại giác mạc để tăng thêm tổ chức sau khi múc nội nhãn ở những mắt bị teo nhãn cầu vì tác giả cho rằng vỏ củng mạc khi co rút không đủ bọc độn và độn luôn có xu hướng bị đẩy ra trước Burch và cs (1939) thực hiện kỹ thuật múc nội nhãn để lại giác mạc qua đường rạch củng mạc sát rìa có đặt độn cũng mang lại kết quả tốt về mặt thẩm

mỹ Một thời gian sau, Ruedemann và cs (1956) đưa đường rạch củng mạc ra sau tới phía trước chỗ bám cơ trực trên và kết luận mắt giả vận động tốt hơn

so với múc nội nhãn cổ điển nhưng hiện tượng thải loại độn vẫn xảy ra [33]

dương trên Hai tác giả cùng kết luận mắt giả vận động tốt và hiện tượng thải độn là tồn tại chủ yếu của phương pháp Hughes và cs (1960) tiếp tục cải tiến phẫu thuật múc nội nhãn để lại giác mạc bằng cách đưa đường rạch củng mạc xuống dưới thân cơ trực trên Tác giả cho rằng đường mở củng mạc này làm giảm nguy cơ đào thải độn qua mép mổ và đường rạch này được rất nhiều phẫu thuật viên áp dụng [19]

Ở Việt Nam, tác giả Đặng Hồng Sơn (2004) đã áp dụng phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau khi múc nội nhãn để lại giác mạc với đường rạch củng mạc phía thái dương trên và cũng có báo cáo về tình trạng thải loại

và hở độn đã xảy ra [4]

Phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau múc nội nhãn là phương pháp kinh điển, dễ áp dụng, tiết kiệm thời gian phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, ít gây phù nề và có thể lắp được mắt giả trong thời gian ngắn Tuy nhiên không thể đặt độn khi thể tích vỏ nhãn cầu quá nhỏ Hơn nữa hiện tượng hở độn, loại bỏ độn thường xảy ra mặc dù nhiều tác giả đã cẩn thận khâu đóng lớp bao Tenon trước khi đóng kết mạc [4, 18, 29]

Đặt khuôn hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu phải đạt được những yêu cầu sau:

1/ Kích thước khuôn đủ lớn, có thể bù trừ hiện tượng mất thể tích trong hốc mắt 2/ Vận động khuôn tốt để mắt giả vận động theo, đảm bảo tự nhiên và thẩm mỹ 3/ Đảm bảo cân đối giữa mắt giả và mắt lành

4/ Không bị thải loại

Đặt độn có kích thước lớn, ít có nguy cơ bị thải được coi là mục đích của các phẫu thuật viên Phương pháp đặt độn trong chóp cơ cho phép đặt được độn có kích thước lớn Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả

năng hở độn giảm Năm 2009, phương pháp này đã được tác giả Abdeen và cs giới thiệu trong tạp chí Orbit [8] Các tác giả mở củng mạc phía sau thành bốn vạt để khâu phủ lên bi silicon nằm trong chóp cơ Kết mạc cùng đồ cũng được cố định vào độn để tránh hiện tượng biến dạng cùng đồ sau mổ (Hình 1.9)

A B

Hình 1.9 Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ [theo Abdeen và cs (2009)]

A Cắt củng mạc thành bốn mảnh B Đặt độn hydroxyaptite vào chóp cơ C Khâu củng mạc D Khâu kết mạc E Khâu cố định khuôn vào kết mạc cùng đồ để tránh hiện

tượng di lệch khuôn F Thiết đồ minh họa phương pháp khâu cố định

Năm 2007, Giáo sư Howard (Trường đại học Idianna, Mỹ) đã giới thiệu phương pháp đặt bi chóp cơ không cần tạo bốn vạt củng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương Tuy nhiên, khoảng chóp cơ rất hẹp, khó đặt được bi có kích thước lớn Phương pháp đã được cải biên để giải quyết vấn đề chóp cơ, hốc mắt hẹp như sau:

1/ Cắt thị thần kinh sau khi đã rạch mở củng mạc phía sau Kỹ thuật này có nhược điểm gây chảy máu, đau Nhưng ưu điểm là tránh nhãn viêm giao cảm có thể xuất hiện sau phẫu thuật múc nội nhãn [20]

2/ Cắt củng mạc quanh thị thần kinh Kỹ thuật này không gây chảy máu, nhanh, không đau và đảm bảo khoang trong chóp cơ đủ rộng để đặt độn Khả năng xuất hiện nhãn viêm giao cảm có thể xảy ra [20]

Kỹ thuật đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện một cách không hệ thống tại Bệnh viện mắt trung ương và chưa được đánh giá cụ thể Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm những mục đích sau:

1/ Đánh giá kết quả sau đặt khuôn hốc mắt theo phương pháp mới dựa trên:

- Tính cân đối hai mắt (độ lác, độ lồi, độ mở rộng khe mi)

- Khả năng vận động mắt giả sau mổ

2/ Nhận định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp và các biến chứng có thể xảy ra như hiện tượng thải loại khuôn hay nhiễm trùng hốc mắt

Bảng 1.2 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu

Tác giả Địa điểm

Số lượng bệnh nhân

Phương pháp thực hiện

Thời gian theo dõi Kết quả

Patault M

(1967) [43] Paris, Pháp 26

Đặt độn trong vỏ củng mạc có để lại giác mạc với đường rạch dưới cơ trực trên (độn thủy tinh)

2 năm

-Mắt giả vận động tốt: 92,3% -Hở độn chưa thấy báo cáo -Thải độn: 2-6%

10 năm

-Mắt giả vận động tốt: 87% -Hở độn: 15% -Thải độn: 22%

Đặng Hồng

Sơn (2004)

[4]

Hà Nội, Việt Nam 48

Đặt độn trong vỏ củng mạc có để lại giác mạc với đường rạch dọc củng mạc ở phía thái dương trên (độn bi silicon)

6 tháng

-Mắt giả di động tốt 57,1% -Hở độn: không thấy báo cáo -Thải độn: 6,3%

Serrano F,

Suárez F

(2007) [39]

Bogotá, Colombia 370

Đặt độn trong hốc mắt (độnhydroxyapatite) 5 năm

-Mắt giả vận động tốt: 90,9% -Hở độn: 3,7% -Thải độn: Chưa thấy báo cáo

Abdeen và cs

(2009) [8] Cairo, Egypt 40

Đặt độn trong chóp cơ (xốp polyethylene)

3 tháng

-Mắt giả di động tốt: 97,5% -Hở độn: 2,5% -Thải độn:Chưa thấy báo cáo

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 12 tháng (7/2009 - 7/2010)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Mắt có chỉ định múc nội nhãn như: chấn thương nhãn cầu mất chức năng không có khả năng bảo tồn, viêm nội nhãn, sẹo đục giác mạc mắt mất chức năng, teo nhãn cầu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mắt mất chức năng đau nhức (glôcôm tuyệt đối, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn)

Bi silicon bị thải loại sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng mạc cũng được đặt trở lại hốc mắt vào trong chóp cơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có u nội nhãn hoặc nghi ngờ có u nội nhãn

Nhãn viêm đồng cảm không có chỉ định múc nội nhãn

Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân nặng như cao huyết áp, suy tim, suy hô hấp

Những bệnh nhân có rối loạn tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc không hợp tác với thầy thuốc trong khám và đánh giá

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và không có nhóm chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2 2

2 / 1

) 1 (





Z p p

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: kết quả đạt được theo mong muốn với p=0,977

z: độ tin cậy của xác suất với α=0,05 thì z=1,96

∆: sai số với ∆=5%

Chúng tôi tính được n ≈ 35

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Để phục vụ cho đề tài, chúng tôi đã sử dụng các trang thiết bị sau:

- Sinh hiển vi đèn khe

- Máy chụp ảnh kỹ thuật số

- Máy soi đáy mắt trực tiếp (hoặc đèn pin)

- Hộp lăng kính

- Thước kẻ trong có chia vạch mm

- Thước đo độ lồi Hertel

2 / 1

) 1 (





Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật

2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử và điền đầy đủ các mục trong mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1)

Khám mắt toàn diện bao gồm chức năng mắt, tình trạng nhãn cầu, vận nhãn Tình trạng củng mạc được đặc biệt chú ý như: tiêu, mỏng củng mạc do giãn phình nhãn cầu quá mức

Các bệnh nhân đều được chụp ảnh lưu hồ sơ

Bệnh nhân được khám để gây mê

2.2.5 Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy

cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật

Gia đình bệnh nhân ký chấp nhận phẫu thuật

1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định Gây tê hậu nhãn cầu và dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm lidocain + adrenalin 1/10 000

2/ Các bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2 Thị thần kinh có thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ

Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau:

Bước 1: Tách kết mạc:

- Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định

- Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết mạc phồng lên

- Cắt kết mạc sát rìa 360o

- Tách kết mạc về phía xích đạo để bộc lộ củng mạc khoảng 2 mm

Bước 2: Cắt bỏ giác mạc và 1mm củng mạc tính từ rìa giác mạc

- Rửa lại khoang củng mạc bằng cồn tuyệt đối và Betadin 10%

- Kiểm tra khoang củng mạc để đảm bảo không còn sót màng bồ đào

Bước 5: Cắt thị thần kinh

Dùng kéo cong đầu tù luồn giữa củng mạc và bao Tenon về hậu cực và cắt thị thần kinh Sau khi cắt, lật củng mạc lên để kiểm tra chắc chắn thị thần kinh đã được cắt hoàn toàn

Bước 6: Đặt bi độn:

- Bi độn là bi silicon có đường kính 14 mm, đã được tiệt trùng

- Đặt bi độn vào sau củng mạc và trước thị thần kinh đã bị cắt

Bước 7: Khâu củng mạc:

- Khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, khâu củng mạc hậu cực trước Mũi chỉ khâu đầu tiên để dài để kéo hai mép củng mạc lên và tiếp tục khâu ra phái trước để chắc chắn không làm di lệch mép củng mạc đã cắt

- Củng mạc phía trước được khâu theo chiều ngang

Bước 8: Khâu kết mạc

- Dàn lại kết mạc và khâu vắt theo chiều ngang

A B

Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh

và đặt bi silicon trong chóp cơ

A Mở kết mạc B Cắt bỏ giác mạc C Múc nội nhãn

D Cắt củng mạc về hậu cực E Cắt thị thần kinh F Thị thần kinh đã cắt (đầu mũi tên)

G H

Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh

và đặt bi silicon trong chóp cơ (tiếp theo)

G Đặt bi độn vào chóp cơ (đầu mũi tên) H, I Khâu củng mạc phía sau

J, K Khâu củng mạc phía trước L Khâu kết mạc

4/ Bệnh nhân được theo dõi sau mổ hàng ngày trong thời gian một tuần, khám lại sau 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng Các thuốc dùng sau mổ gồm có: Kháng sinh tại chổ (Tobradex) và toàn thân (Zinnat 0,25g x 2 viên/ ngày x 5 ngày), giảm phù, giảm đau

Đặt khuôn ổ mắt sau mổ 1 tuần

Mắt giả được lắp sau mổ 1 tháng, khi đã hết phù nề

2.2.7 Đánh giá sau mổ

Bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng, 6 tháng theo hẹn và đánh giá mắt bệnh dựa vào mắt lành theo các tiêu chuẩn sau:

1/ Mức độ cân đối hai mắt (Hình 2.3)

- Độ lồi của mắt được đo bằng thước Hertel: So sánh trung bình độ lồi của mắt bệnh với mắt lành

- Độ rộng của khe mi được đo bằng thước trong: So sánh trung bình

độ rộng khe mi của mắt bệnh với mắt lành

- Độ lác: đo theo phương pháp Hirschberg hay Krimsky:

Số đo được xếp làm hai nhóm bệnh nhân < 15o và ≥ 15o

+ Phương pháp Hirschberg: Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin vào gốc sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng phủ kín đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm tương đương với 7o, thông thường nếu ánh phản quang ở bờ đồng tử là lác 15o, ở giữa khoảng cách từ bờ đồng tử đến rìa giác mạc là 30o, ở rìa giác mạc là 45o

+ Phương pháp Krimsky: Đặt lăng kính trước mắt giả, đáy lăng kính ngược hướng lác Tăng dần số lăng kính cho đến khi ánh đèn phản chiếu lên trung tâm mắt giả

- Biên độ vận động mắt giả các hướng ngang và dọc được đo bằng thước kẻ trong tính từ rìa giác mạc Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) [8] theo bốn mức độ: Không có vận động mắt giả, vận động vừa, vận động tốt và rất tốt

Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả

0 Không vận động Hoàn toàn bất động

3/ Hiện tượng lộ bi hay nhiễm trùng được phát hiện nếu có

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu đã xin phép và được cơ sở nghiên cứu chấp nhận

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt trung ương thông qua

Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào theo dõi trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật

bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân

Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử

Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực khách quan, đầy đủ và có hướng xử lý kịp thời, đúng đắn

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu lưu trong file Excel và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

A B C

Hình 2.3 Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt

A,B Vận động mi mắt (nhắm, mở) C Đo độ lồi của hai mắt D Đo độ lác ở tư

thế nhìn thẳng trước mặt E Đo độ mở khe mi F,G Đo biên độ vận nhãn theo hướng

ngang H, I Đo biên độ vận nhãn theo hướng dọc

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi phân tích như các yếu tố như tuổi tác, giới tính và lý do cần phẫu thuật bỏ nhãn cầu để nêu bật một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi Giới < 35 35 – 60 >60 Tổng

3.1.3 Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật

- Các nguyên nhân thường phối hợp với nhau nhưng chủ yếu gặp ở mắt mất chức năng có teo nhãn cầu và sẹo đục ở giác mạc: 15 bệnh nhân

- Do chấn thương không có khả năng bảo tồn: 14 bệnh nhân, trong đó có

3 bệnh nhân bỏ mắt sau bị chấn thương xuyên 7-10 ngày

- Thải loại bi độn sau phẫu thuật đặt bi độn trong vỏ củng mạc: 3 bệnh nhân

- Do các nguyên nhân khác như loét giác mạc thủng, viêm nội nhãn hay bong võng mạc: 18 bệnh nhân (Bảng 3.2)

Giới

Chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn 12 2 14

3.1.4 Thời gian theo dõi

Bảng 3.3 cho thấy: Tất cả 40 bệnh nhân được theo dõi sau mổ theo hẹn

1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (77,5%)

Bảng 3.3 Thời gian theo dõi bệnh nhân