Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản

Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho bệnh nhõn có khả năng ăn uống được bình thường qua đường miệng mà không phải ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56] [55] Tạo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hoá khác Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho bệnh nhõn có khả năng ăn uống được bình thường qua đường miệng mà không phải ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56] [55]

Tạo hình thực quản thường được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung thư thực quản, sẹo hẹp thực quản do bỏng

Trong phẫu thuật ung thư thực quản (UTTQ), sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì Đoạn ống tiêu hoá được lựa chọn làm đoạn ghép để thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14] [27] [32] [35] [21] [23] [45]

Tạo hình thực quản trong phẫu thuật UTTQ là phẫu thuật lớn trên bệnh nhõn nặng có nhiều biến chứng sau mổ chủ yếu là biến chứng hô hấp và hẹp miệng nối, do vậy phẫu thuật đòi hỏi phải nhanh, dễ thực hiện Lựa chọn đoạn ghép thay thế thực quản bằng ống dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu trên Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: Sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược chiều nhu động, ống dạ dày Trong đó kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống

dạ dày thuận chiều nhu động thường được sử dụng nhiều nhất [14] [15] [16] [19] [29] [34] [51] [23] [9] [36]

Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác

sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp Với các ưu điểm của nó, loại phẫu thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác nhau Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật ung thư thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt

thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát triển mới có nhiều triển vọng nhằm giảm đau và hạn chế các biến chứng sau mổ Tuy vậy đõy là loại hình phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ Cho tới nay còn rất ít nghiên cứu về vấn đề này [51] [8] [40]

Ở Việt Nam phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [72] Tại bệnh viện Bình Dõn từ năm

1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14] Tại bệnh viện Việt

- Đức từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thuõn chiều nhu động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản Tại Quõn Y viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng đã mổ cắt 17 trường hợp ung thư thực quản [32]

Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện thuận lợi, lượng máu mất không đáng kể, ít gây tổn thương thần kinh mạch máu do co kéo, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh

Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong phẫu thuật ung thư thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Xõy dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản

2 Đánh giá kết quả sớm sau tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản tại Bệnh viện Việt Đức

Chương I TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY THẾ THỰC QUẢN

Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản đi xuống, rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng

1.1.1 Hình thể ngoài:

Hình thể dạ dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế, lồng ngực hẹp hay rộng, dạ dày lúc co bóp cường hay suy Hình thể dạ dày cũng còn khác nhau tuỳ theo lúc quan sát, khi mổ bụng hay khi chụp X quang

1.1.2 Về liờn quan

Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau Có hai bờ cong: Bờ cong nhỏ và

bờ cong lớn Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông thực quản với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng

Đối chiếu trên lồng ngực thì thấy:

Tâm vị liên quan ở phía sau với mặt trái của đốt sống lưng thứ X và ở phía trước với khớp sụn ức trái thứ VII

Phình vị to lên tận xương sườn thứ V trên đường vỳ trỏi Sự thay đổi kích thước phình vị to khác nhau đáng kể trên những quần thể bệnh nhõn khác nhau [68] Qua đó ảnh hưởng đến chiều dài ống dạ dày tạo hình

Thân vị nằm dọc bờ trái cột sống, chiếu lên thành bụng và ngực thì nằm giữa hai đường: đường cạnh ức trái và đường nách trước traớ Đỏy của thân vị nhìn qua X quang thấy xuống tận rốn

Môn vị liên quan với mặt phải của đốt sống thắt lưng I, nằm trên đường cạnh ức phải, giữa mũi ức và rốn Còn hành tá tràng nối tiếp với môn vị nằm chếch ra sau và ngẩng lên trờn, ộp ngay vào mặt trên cột sống Môn vị, hành

tá tràng cùng với đầu tuỵ được giữ vào thành bụng sau và các cơ quan bởi các mạc dớnh Việc bóc tách khối tá tràng đầu tuỵ khỏi các tổ chức sau phúc mạc giúp di động môn vị dễ dàng làm ngắn khoảng cách môn vị mũi ức [68] Khi rạch bụng theo đường trên cột sống thì có thể thấy và thăm dò dạ dày được

Vì môn vị và hành tá tràng nằm ở sõu, ộp vào mặt trên cột sống, nên khi mổ

sẻ cần phải kê cao lưng để đẩy môn vị ra trước, gần mắt và tay phải của phẫu thuật viên

1.1.2.4 Liờn quan

1.1.2.4.1 Liên quan của mặt trước

Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên quan vơi ngực và phần liên quan với bụng

- Phần liên quan với ngực:

Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX Về

bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường nách trước trái Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở mặt sau xương sườn có cơ hoành, dạ dày liên quan với góc sườn hoành, trong gúc cú phổi và màng phổi Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim Những ổ áp xe vùng này qua cơ hoành có thể làm tổn thương phổi trái và tim, đây là điểm cần chú ý theo dừi biến chứng sau mổ [23]

- Liên quan với bụng

Mặt trước dạ dày ( phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ Giới hạn tam giác

là :

+ Bờ trước của gan phải ( ở bên phải ) + Bờ dưới của lồng ngực ( ở bên trái ) + Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích Trong phẫu thuật nội soi quạt xòe được sử dụng trong hầu hết quá trình giải phóng dạ dày nhất là vùng bờ cong nhỏ, tõm vị

Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống dưới mới thấy dạ dày

1.1.2.4.2 Liên quan của mặt sau

Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với tim và màng tim Phình vị to dính vào cơ hoành bởi dây chằng treo, vì thế thăm dò phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít

Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua hậu cung mác nối với: thận trỏi, lỏch và tụy Riêng với tụy dạ dày còn liên quan với cả phần ngang và môn vị

Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non

1.1.2.4.3 Liên quan của bờ cong nhỏ

Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị Bờ cong vị

bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm ngang Giữa hai đoạn là khuyết góc

Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu cung mác nối, với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối dương Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ Theo dọc bờ cong nhỏ có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày

1.1.2.4.4 Liên quan của bờ cong lớn

Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan

- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào

cơ hoành

- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn già Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28]

- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch Vòng

mạch lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào

dạ dày

1.1.2.4.5 Liên quan của tâm vị

Là một lỗ thông thực quản với dạ dày, hình bầu dục mà có trục thẳng chếch xuống dưới và sang phải Lỗ này cách đường giữa độ 2cm, nằm rất sâu,

ép vào mặt trái của đốt sống ngực thứ X và XI, liên quan ở mặt sau với động mạch chủ và ở trước với thuỳ gan trái Khi phẫu tích tuyệt đối tránh làm tổn thương động mạch chủ bụng, đặc biệt trong những ung thư thực quản tâm vị khối u T4 thường dính vào động mạch chủ đoạn này

Mặt trước của tâm vị giống như thực quản đoạn bụng có phúc mạc che phủ còn mặt sau thì không có

Hai dây thần kinh phế vị đi theo thực quản ở ngực xuống Dõy trỏi thỡ phân nhánh ở mặt trước của tâm vị Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán nguyệt của đám rối dương

1.1.2.4.6 Liên quan của môn vị

Môn vị là một ống cơ thắt ngắn, rất mạnh, yếu tố cản trở lưu thông của ống dạ dày sau tạo hình Lỗ môn vị hình tròn, đứng thẳng Nhìn ở ngoài thỡ khú thấy giới hạn giữa môn vị và tá tràng, nhưng nếu sờ thì thấy rắn và rất dày Đây là đặc điểm nhận dạng khi tạo hình môn vị

Môn vị nằm ở mặt phải của đốt sống thắt lưng thứ I

Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật Thuỳ gan vuụng trựm như một cái mái lên trên môn vị Mụn lờn quan ở mặt sau với hậu cung mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy

Bờ trên của môn vị có mạc nối nhỏ dính vào và có động mạch vị phải hay động mạch môn vị

Bờ dưới môn vị có mạc nối lớn dính, trong mạc nối có động mạch vị mạc nối phải

Động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan đi thẳng xuống ở mặt sau khúc I tá tràng, nằm ở bờ phải của môn vị

Như vậy có 3 động mạch quây quanh môn vị

1.1.3 Cấu tạo của dạ dày

Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc

1.1.3.1 Thanh mạc

Là phúc mạc phủ hai mặt của dạ dày liên tiếp với hai lá của các mạc nối nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị tỳ ở hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn Thanh mạc dính sát vào lớp cơ của dạ dày chỉ trừ ở gần hai bờ cong thì dễ búc vỡ ở

đó giữa thanh mạc và lớp cơ có tổ chức mỡ và cỏc bú mạch thần kinh

1.1.3.2 Lớp cơ:

Rất dày và chắc, thích ứng với chức phận của dạ dày là co bóp, nghiền trộn và tống thức ăn xuống ruột Bao gồm 3 lớp thớ cơ

- Lớp thớ dọc: Ở nông nhất, liên tiếp với các thớ dọc của thực quản

- Lớp thớ vòng: Ở giữa càng gần đến môn vị thỡ cỏc thớ vòng càng dầy lên, và ở môn vị thì tạo thành cơ thắt môn vị rất chắc ngăn cách hẳn lòng dạ dày với ruột

- Lớp cơ chéo: Ở sâu nhất, hợp thành cỏc bú hỡnh quai, khi co bóp lại thỡ kộo bờ cong lớn về phía tâm vị

1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc

Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xô đẩy trên lớp cơ Niêm mạc có nhiều nếp, vì thế sau khi cắt hết lớp cơ ta thường nhầm là đã cắt hết tất cả thành dạ dày và đã vào tận trong lòng dạ dày Trong lớp dưới niêm mạc có rất nhiều mạch máu và thần kinh

1.1.3.4 Lớp niêm mạc

Màu đỏ trên người sống Khi thành dạ dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều nếp Nhưng khi dạ dày căng, thỡ cỏc nếp này bị san phẳng Niêm mạc lồi lên tạo thành cỏc nỳm con hình đa giác Ở mặt núm, có lỗ của các ống tuyến đổ vào dạ dày Khoảng trên 100 lỗ tuyến trên 1mm

1.1.4 Mạch máu của dạ dày

1.1.4.1 Động mạch

1.1.4.1.1 Vòng mạch của bờ cong bé

Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị phải hay môn vị

* Động mạch vành vị là một nhánh của động mạch thân tạng Nhánh này

chạy lên trên rồi cong ra trước và sang trái đi sát bờ trên môn vị để chạy tới chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của bờ cong vị bé Trên đường đi từ động mạch thân tạng tới dạ dày động mạch đội phúc mạc lên tạo thành một nếp liềm, gọi

là liềm của động mạch vành vị Liềm này làm thành nửa trên của lỗ túi mạc nối Động mạch phân nhánh ra hai ngành bên và hai ngành cùng

Ngành cùng:

- Ngành cùng trước nằm ngay ở mặt trước dạ dày

- Ngành cùng sau quan trọng hơn, chạy theo dọc bờ cong vị bé, nằm ở ngay chỗ dính của mạc nối nhỏ vào dạ dày Hai ngành đều tách ra cỏc nhỏnh

nhỏ chạy chếch vào dạ dày và tiếp nối với hai ngành cùng của động mạch môn vị

* Động mạch môn vị Tách từ động mạch gan ra, rồi chạy xuống theo dọc

bờ cong bé từ phải sang trái, tiếp nối với các ngành cùng của động mạch vành

Tóm lại: vòng bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé đều chạy vào thành trước và thành sau dạ dày, vòng lớn ở 1/3 dưới, vũng bộ ở 2/3 trên Do

đó ở chỗ tiếp nối giữa hai vòng mạch có một vựng ớt huyết quản mà ở đó phẫu thuật viên có thể rạch vào mà không chảy máu nhiều Mặt khác vòng mạch bờ cong vị lớn nằm cách bờ dạ dày 1,5 cm nên ta có thể lột trần bờ này

Như vậy động mạch cấp mỏu cho dạ dày là cỏc nhỏnh của động mạch thân tạng Bao gồm5 cuống mạch: mạch máu vị – mạc nối phải và trỏi, cỏc mạch máu dạ dày sau bắt nguồn từ các mạch máu lách, mạch máu vành vị và mạch máu môn vị Các mạch máu khác nhau này giữa chúng được nối với nhau bằng một mạng giàu mạch máu ở dưới niêm mạc, nó cho phép với chỉ một trong 5 cuống mạch máu , ví dụ như cuống mạch vị – mạc nối phải, cũng đảm bảo tưới máu đầy đủ cho toàn bộ thành dạ dày sau khi thắt và cắt 4 cuống mạch kia [68].

Yamato [67] xác định 4 cầu nối mạch máu tuỳ theo biến đổi giải phẫu mạch máu của bờ cong lớn: týp I: cấu nối ngoài thành giữa hai động mạch vị – mạc nối; týp II: cầu nối xuyên thành của hai mạch máu; týp III: không có cầu nối; týp IV: cầu nối gián tiếp bởi một động mạch mạc nối ở vị trí không

xa bờ tự do của mạc nối lớn

Vai trò chủ đạo của mạng mạch dưới niêm mạc đã được chỉ ra trong cỏc nghiên cứu của Liebermann – Meffert và nghiên cứu của Koskas và Gayet, nhất là vai trò của mạng mạch máu nằm ở trong lớp dưới niêm mạc của bờ cong nhỏ trong khi cung mạch của bờ cong lớn bị khuyết thiếu [49] Như vậy, phần xa của ống dạ dày dựa vào mạng mạch máu vị – mạc nối phải được tưới máu bởi cỏc nhỏnh trực tiếp của các mạch máu nuôi, phần giữa được nuôi dưỡng bởi các cầu nối giữa các mạch máu dạ dày – mạc nối phải và trái; phần gần của dạ dày tạo hình được tưới máu bởi duy nhất một mạng mạch dưới niêm mạc Lượng máu cung cấp cho phần gần của dạ dày được tạo hình bởi động mạch môn vị hoặc dạ dày phải gần như không đáng kể

Mạc nối lớn là một phần của mạc treo vị sau gồm 4 lá ( 2 lá trước và 2 lá sau ) Hai lá trước dớnh váo nhau theo dọc bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới rồi quặt ngược lên tới tận kết tràng ngang và dớnh váo mạc treo kết tràng ngang Giữa hai lá có tổ chức liên kết mỡ, tổ chức này dầy hay mỏng tuỳ thuộc vào bệnh nhõn gầy hay béo Giữa hai lá trước có động mạch

vị mạc nối phải và vòng mạch bờ cong vị lớn Từ vòng mạch này có các nhánh toả xuống khắp mạc nối lớn

Về mặt thực hành, ta nên thực hiện việc búc tỏch phần trái của mạc nối lớn nơi tiếp xúc với rốn lách nhằm bảo tồn tốt nhất cung tĩnh mạch vị – mạc nối trái đối diện, nhất là khi mà cung mạch kết nối các mạch máu vị – mạc nối trái với các mạch máu vị - mạc nối phải bị gián đoạn Cũng với trường hợp này, khi có một cung tĩnh mạch thứ hai ở dọc chiều dài của bờ tự do mạc nối lớn, thì chúng ta cần phải đưa cả mạc nối này cùng dạ dày lên tới cổ [68] 1.1.4.2 Tĩnh mạch

Nói chung các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa Ngoài ra một số tĩnh mạch của dạ dày nối tiếp với tĩnh mạch của thực quản và ở mặt sau phình vị lớn, để đổ vào hệ thống chủ Các tĩnh mạch đi kèm theo động mạch trừ phần tận của hai tĩnh mạch: Tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị mạc nối phải không hoàn toàn kèm theo động mạch

1.1.4.2.1 Tĩnh mạch bờ cong vị bé

Đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch

vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quóng, thỡ chạy theo động mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch vị phải ( tĩnh mạch môn vị ) thì đi theo động mạch cùng tên Theo Collard [68] cần phải bảo quản tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn lưu tĩnh mạch tốt

1.1.4.2.2 Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn

Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải quặt vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trong một nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [31] khi phẫu tích trên 54 ca có 2 ca tĩnh mạch tá tuỵ trước dưới phải, tĩnh mạch đại tràng phải trên và tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ tách biệt vào tĩnh mạch mạc treo tràng

trên, 9 ca tĩnh mạch vị mạc nối phải và đại tràng phải trên hợp thành một thõn chung trước khi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 30 ca cả ba tĩnh mạch này hợp thành một thõn chung ( thõn Descomps ) rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai đường, một qua tĩnh mạch môn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải

Vì vậy việc bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối

Mặt khác, cần phải để ý đến chất lượng không tốt của các mạch máu dạ dày ở một số bệnh nhân do tiền sử uống rượu và hút thuốc là nhiều Do đó phẫu thuật viên cần phải tôn trọng tối đa cấu trúc mạch máu của thành dạ dày khi thực hiện việc kéo nối tạo hình Vậy nên thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng các ngón tay hơn chứ không nên sử dụng các panh kẹp dễ gây sang chấn

1.1.5 Bạch huyết của dạ dày

Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày

- Chuỗi hạch bạch huyết vị trái: nằm dọc theo động mạch vị trái, nhận bạch huyết của 1/2 phải thân vị và 1/2 trên phần ngang của dạ dày, qua các hạch cạnh tâm vị và các hạch của bờ cong nhỏ của dạ dày

- Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối phải, đi theo động mạch vị - mạc nối phải, dẫn bạch huyết từ 1/2 trỏi thõn vị và 1/2 dưới phần ngang dạ dày dọc theo bờ cong lớn Cuối cùng từ các hạch này, bạch huyết cũng đổ về các hạch môn vị rồi về nhám hạch bạch huyết gan đi theo động mạch gan

- Chuỗi hạch lách đi theo động mạch lách, dẫn lưu bạch huyết của 1/2 trỏi đỏy vị và phần trên thân vị, qua các hạch nằm dọc theo các mạch ở phần trên

bờ cong lớn dạ dày: các hạch bạch huyết vị - mạc nối trái nằm theo động mạch cùng tên

Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các hạch bạch huyết cạnh bụng [10]

Việc cắt bỏ dọc bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ

hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm lấn ung thư [17] [23]

1.1.6 Thần kinh dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau

- Thân X trước thành lập từ đám rối thực quản, cho các nhánh sau:

+ cỏc nhánh vị trước chi phối cho đáy vị và thân vị

+ nhánh gan và nhánh đến môn vị chi phối cho vùng hang - môn

vị và một phần tá tràng

+ nhánh tạng đến hạch tạng để tham gia đám rối tạng

- Thân X sau chạy phía sau thực quản, qua lỗ thực quản của cơ hoành, cho cỏc nhỏnh sau:

+ cỏc nhánh vị sau toả ra trên mặt của dạ dày ( cho thân và đáy vị) đến tận phần môn vị ( không đến cơ thắt môn vị ) Trong đó, nhánh lớn nhất là nhánh vị sau chính chạy dọc theo mặt sau bờ cong nhỏ

+ nhánh tạng đến hạch tạng và đám rối tạng và có thể cho một nhánh đến động mạch mạc treo tràng trên hay đến đám rối trước động mạch chủ Phẫu thuật cắt thực quản trong ung thư cùng với tạo hình ống dạ dày cắt hoàn toàn hai dõy X vì vậy ảnh hưởng trực tiếp đến trương lực của ống dạ dày

và nhu động của ruột non sau mổ

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

- Trên thế giới phẫu thuật điều trị ung thư thực quản đã có lịch sử hơn

100 năm Việc tiếp cận vào thực quản chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường qua khe hoành, đường bụng - ngực trái, đường bụng - ngực phải - cổ trái Năm 1877 Czerny lần đầu tiên cắt thành công một ung thư thực quản đoạn cổ và bệnh nhõn sống đươc hơn 1 năm

Năm 1913 Franz Torek là người đầu tiên cắt thực quản qua đường ngực trái nhưng không thay thế thực quản, đầu trên thực quản nối với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]

Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt thực quản qua đường mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công Phương pháp mổ này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Đến năm 1945 Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn [17]

Giải phóng thực quản ngực và mở Cắt thực quản và cực trên dạ dày

cơ hoành , giải phóng dạ dày làm miệng nối thực quản dạ dày

Phẫu thuật Sweet

+ Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh

Phẫu tích thực quản dưới quai ĐMC dễ + Nhược điểm:

Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC Vét hạch bụng ngực không triệt đêt

Tỷ lên tử vong do bục miệng nối cao + Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhõn già yếu Năm 1946, I Lewis trình bày phương pháp cắt thực quản bằng đường mổ ngực phải và đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày Sau đó Santy áp dụng đường mổ này để cắt các khối u thực quản 2/3 dưới trong cùng thì mổ

và báo cáo kết quả tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [ trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17]

Mở ngực phải khoang liên sườn 4;5 Phẫu tích TQ qua đường mở ngực

Giải phóng dạ dày, vét hạch bụng Làm miệng nối TQ – DDtrong ngực

Phẫu thuật Lewis – Santy

+ Cắt thực quản qua đường bụng và ngực phải

+ Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, cắt bỏ khối u, quá trình phẫu tích đi suốt chiều dài thực quản vét hạch và lấy tổ chức xõm lấn

Đến năm 1971 Akiyama đã mô tả cắt thực quản qua ba đường mổ ngực phải - bụng - cổ trái Thay thế thực quản bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36]

KỸ THUẬT MỔ

Thì ngực: giải phóng thực quản ngực, vét hạch trung thất

Thì bụng: tạo ống dạ dày, vét hạch bụng

Thì cổ: làm miệng nối cổ

Ưu điểm:

Áp dụng được cho ung thư thực quản mọi vị trí Cắt thực quản rộng, đảm bảo diện cắt không cũn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối Nạo vét hạch 3 vùng rộng rói

Đường thay thế thực quản sau xương ức không bị xõm lấn ung thư trong trường hợp tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị sau mổ

Miệng nối đặt trên cổ khi rò ít nguy hiểm và thường liền tốt bằng điều trị nội

Nhược điểm:

Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp cao Năm 1974 Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt thực quản không

mở ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các phẫu thuật viên mô tả trước đõy Đến năm 1998 ông đã mổ cắt thực quản không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn trong đó có 800 bệnh nhõn ung thư thực quản ở mọi vị trí [55]

- Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới thực quản, ung thư đoạn nối thực quản - dạ dày, cho các bệnh nhõn không có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn già yếu

- Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng

- Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư ( không nạo vét hạch trung thất) [18] [28] [55]

Đường mổ bụng - cổ trái Bóc thực quản bằng tay, tăm bông

Tạo ống dạ dày Vị trí ống dạ dày ở trung thất sau

Phẫu thuật Orringer

Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới

từ năm đầu thập kỷ 90 phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật thực quản Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước phát triển, hoàn thiện và cho thấy những ưu điểm so với mổ mở [19], [51] Các phẫu thuật phát triển theo hai hướng chớnh là: cắt thực quản qua nội soi lồng ngực và qua nội soi trung thất

* Tại Việt Nam phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản đã được áp dụng từ rất sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thay thế thực quản bằng đại tràng phải tại Bệnh viện Việt Đức [72] Tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1968-1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa [27] Nguyễn Ngọc Thắng Nguyễn Văn Thọ Bùi Hoàng Tựng đó mổ cắt ung thư thực quản cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32] Đên năm 2008 đã có nhiều công trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật thực quản [2] [7] [13] [17] [27] [28] [21] [22] [23] [5] [25] [9]

Tuy vậy phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật lớn đòi hỏi những trang thiết bị hiện đại, hệ thống gây mê hối sức tốt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm Vì vậy việc thực hiện phẫu thuật này mới chỉ hạn chế ở một số trung tâm lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ THỰC QUẢN

Song song với việc cắt các khối u thực quản thì việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để thay thế thực quản và lựa chọn vị trí đặt mảnh ghép đã được rất nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu, cho đến nay đã có nhiều thay đổi quan trọng

* Trên thế giới

- Thời kỳ đầu một số phẫu thuật viên sử dụng các ống nhõn tạo để thay thế thực quản: Franz Torek 1913 đã nối đầu trên thực quản với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]

- Mảnh da cũng được Bircher sử dụng năm 1894 theo Lê Quang Nghĩa 27]

- Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ XX bởi Roux (Áo) và Yudin [69] Tuy nhiên việc sử dụng hỗng tràng có nhiều nhược điểm:

+ khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi, vì vậy thường phải thực hiện phẫu thuật nối cuống mạch nuôi với các mạch mỏu ở

cổ rất khó khăn phức tạp

+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày

- Đại tràng được dùng thay thế thực quản nhiều nhất là vào những năm

từ đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27] Đoạn đại tràng được sử dụng có thể là đại tràng lên, đại tràng ngang hay đại tràng xuống, đặt thuận chiều hay ngược chiều nhu động [13] [14] [17] [27] [21] [65] Đại tràng được sử dụng

có ưu điểm:

+ Đoạn đại tràng thường dài có thể đưa được lên tận sụn nhẫn thay thế trong những trường hợp ung thư thực quản đoạn cổ, sẹo hẹp thực quản do bỏng

+ Niêm mạc của đại tràng bền với tác dụng của dịch vị Vì vậy chức năng lõu dài tốt, ít khi bị loét miệng nối [17] [9]

Tuy nhiên kỹ thuật tạo hình bằng đại tràng phức tạp vì mạng mạch nuôi dưỡng đoạn đại tràng thường không tốt nên dễ bị hoại tử đầu xa đoạn nối Ngoài ra thời gian tạo hình lõu hơn vì phải làm 3 miệng nối do vậy có nhiều nguy cơ Nếu dùng đại tràng phải hoặc đại tràng giữa thì cuống mạch nuôi của đoạn ghép được chọn thường là động mạch đại tràng giữa, chọn đại tràng trái thì cuống mạch nuôi được chọn là động mạch đại tràng trái Ngày nay đại

tràng ít được sử dụng, chỉ dùng trong những trường hợp không sử dụng được

dạ dày ( tiền sử cắt dạ dày, bệnh lý dạ dày, tổn thương cuống mạch nuôi dạ dày trong mổ, dạ dày ngắn không đáp ứng được chiều dài cần thiết )

- Từ năm 1920 Kirschner đã dùng dạ dày để thay thế thực quản theo Lê Quang Nghĩa 27] Tiếp sau đó có rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng, đặc biệt

là từ sau năm 1971 với các báo cáo của Akiyama

Có thể sử dụng dạ dày toàn bộ, ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị [14] [34] [8] [40], hoặc dùng dạ dày ngược chiều nhu động với cuống mạch nuôi là động mạch

vị trái [45] Tuy nhiên dùng dạ dày ngược chiều nhu động có nhiều nhược điểm ( xoắn vặn mạch, cuống mạch nuôi ít, không nạo vét được nhúm hạch

bờ cong nhỏ, hạch cạnh tõm vị ) nên rất ít được sử dụng Ưu điểm của việc

sử dụng dạ dày là chỉ phải thực hiện một miệng nối, cấu trúc mô học của dạ dày gần giống thực quản, dạ dày sạch hơn đại tràng do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng, việc nối dạ dày với thực quản tôn trọng sinh lý bình thường hơn

* Tại Việt Nam:

Ở một số trung tõm phẫu thuật thực quản trong Tp Hồ Chí Minh (bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dõn ) và Hà Nội ( bệnh viện Việt-Đức ), việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để tạo hình thực quản cũng đã có nhiều thay đổi

Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để tạo hình thực quản [72] Tiếp đó có công trình của Nguyễn Trinh Cơ, tại Hà Nội năm 1965 theo Lê Quang Nghĩa 27]

Năm 1981 theo một tổng kết của Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa có 38 bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang ngược chiều nhu động trong thời gian 1965 - 1977 theo Lê Quang Nghĩa 27]

Từ năm 1983-1992 Đỗ Đức Võn, Phạm Đức Huấn đã mổ tạo hình thực quản bằng đại tràng cho 17 bệnh nhõn, 1 bằng hồi-đại tràng phải, 1 bằng dạ dày [34]

Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả tạo hình thực quản bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26 bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng dạ dày [14] So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận: Tạo hình thực quản bằng dạ dày có tỷ lệ rò miệng nối ít hơn và kết quả chức năng của thực quản tốt hơn tạo hình thực quản bằng đại tràng

Từ năm 01/1994 – 12/2000 Phạm Đức Huấn đã mổ 84 bệnh nhõn ung thư thực quản trong đó có 83 trường hợp được tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động, 1 trường hợp bằng quai hỗng tràng dài có cuống mạch nuôi [17] Cũng trong khoảng thời gian này trong một báo cáo khác tác giả đã tạo hình thực quản cho 48 bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [13]

Trong thời gian từ 1991 – 2000 tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa

đã tạo hình thực quản cho 29 bệnh nhõn và dùng ống dạ dày bờ cong nhỏ [28] Trong thời gian gần đõy việc sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạch nối phải và môn vị theo kỹ thuật của Akiyama được áp dụng nhiều nhất

Ống dạ dày có ưu điểm:

+ Động mạch môn vị và động mạch vị mạc nối phải đủ lớn để đảm bảo cung cấp mỏu cho toàn bộ dạ dày, và với ống dạ dày đã được cắt bớt bờ cong nhỏ thì lượng mỏu tập trung cho phần dạ dày cũn lại tăng thêm đáng kể [68]

+ Ống dạ dày được tạo có chiều dài tương đối lớn ( khoảng 32 cm) đủ đảm bảo để kéo lên lồng ngực, cổ qua trung thất sau mà không sợ bị căng Với những yếu tố trên miệng nối thực quản - dạ dày được nuôi dưỡng rất tốt giảm tối thiểu biến chứng bục miệng nối sau này

+ Ống dạ dày ít có nguy cơ gión cấp hơn dạ dày toàn bộ, một trong những nguyên nhõn gõy hạn chế hô hấp sau mổ

+ Lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm lấn ung thư [17]

Nhược điểm chớnh của dạ dày là có thể viêm do trào ngược dịch axit hoặc dịch mật tỷ lệ hẹp miệng nối cao hơn, chức năng lõu dài không tốt bằng đại tràng

* Về vị trí đặt đoạn ghép thay thế thực quản: Có 3 đường thường được sử dụng:

- Đường trung thất sau được lựa chọn nhiều nhất vì có ưu điểm đi trực tiếp, ngắn nhất, đoạn ống tiêu hoá đưa lên tạo hình ít nguy cơ bị chốn ép Đường này được tạo ra ngay trong quá trình phẫu tích thực quản ra khỏi vị trí của nó Nhược điểm là đoạn tạo hình có thể bị xõm lấn ung thư và nếu xạ trị sau mổ thì nằm trong trường chiếu của tia

- Đường sau xương ức thường được sử dụng trong trường hợp nối tắt thực quản ( không cắt bỏ thực quản ), hoặc những trường hợp nghi ngại về khả năng lấy hết tổ chức ung thư [17] [12] Ưu điểm là bảo vệ được đoạn ghép khỏi nguy cơ tái phát ung thư, tạng ghép không nằm trong vùng chiếu tia khi

xạ trị Nhược điểm là dài hơn đường trung thất sau, tạng ghép dễ bị đè ép khi đưa qua chỗ giáp ranh giữa ngực và cổ Ngoài ra nó cũn đè ép vào tim và các tạng trong trung thất, phớa bụng trong những trường hợp gan trái to chốn ép gõy cản trở lưu thông mỏu của tạng thay thế

- Đường trước xương ức dưới da cũng được sử dụng với ưu điểm ít nhiễm trùng, không đè ép các thành phần trong trung thất, ít chảy mỏu trong quá trình bóc tách và nếu có thì việc sử lý đơn giản hơn Tuy nhiên đõy là con đường dài nhất, nông nhất không được bảo vệ bởi các lực tác động từ ngoài

Và vì vấn đề thẩm mỹ nên ngày nay con đường này chỉ được sử dụng khi không thể dùng đường trung thất sau và đường sau xương ức

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỐI SOI TRONG PHẪU THUẬT CẮT VÀ TẠO HÌNH THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Cũng như các phẫu thuật khác phẫu thuật nội soi trong cắt và tạo hình thực quản được coi là phương pháp mổ ít xõm hại Tuy nhiên đõy vẫn cũn là một phương pháp mổ phức tạp với nhiều khó khăn thách thức về mặt kỹ thuật trang thiết bị, vì vậy mới chỉ thực hiện ở những trung tõm phẫu thuật lớn Năm 1991 Buess và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật cắt thực quản nội soi báo cáo tử vong 5,9% theo Hoàng Vĩnh Chúc 2]

Năm 1993 Collard đã cho thấy có thể phẫu tích thực quản bằng nội soi ngực kết hợp với mở bụng để giải phóng dạ dày [41]

Năm 1995 DePaula thông báo 12 ca đầu tiên cắt thực quản nội soi qua khe hoành với thời gian mổ trung bình 256 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày [42]

Với sự phát triển của các ngành khoa học khác đặc biệt là vật lý học đã có rất nhiều sáng chế cải tiến về dụng cụ và kính quang học, giúp đẩy nhanh sự

ra đời của các phương pháp mổ với can thiệp tối thiểu trong phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản

Năm 1996 Luketich thực hiện ca cắt thực quản đầu tiên hoàn toàn bằng

mổ nội soi qua đường bụng và ngực Thông báo về những kết quả ban đầu của ông vào năm 1998 Đến năm 2003 số liệu của tác giả này đã là 222 trường hợp với tỷ lệ tử vong 1,4% và rò miệng nối là 11,7% [51]

Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005 C Palanivelu đã tiến hành phẫu thuật cắt thực quản ít xâm hại cho 32 bệnh nhân ung thư thực quản và bước đầu cho thấy những kết quả rất tốt so với những phẫu thuật mổ mở kinh điển [58] Trong một báo cáo so sánh giữa cắt thực quản nội soi với các phương pháp mổ khác Nguyen và cộng sự cho thấy: tỷ lệ biến chứng thấp hơn đặc biệt

là biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện ngắn hơn và thời gian mổ thì gần tương đương với các phương pháp mổ mở khác [54]

Hiện nay trên thế giới đã bắt đầu thử nghiệm hệ thống điều khiển từ xa nhằm hạn chế những nhược điểm của phẫu thuật thực quản nội soi như: độ dài dụng cụ hạn chế, các thao tác bị hạn chế trong không gian hẹp Đây là một hướng phát triển nhiều triển vọng trong tương lai

*Phẫu thuật nội cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật thực quản ở Việt Nam từ những năm 1990 Cho tới những năm đầu của thế kỷ XXI phẫu thuật nội soi trong cắt và tạo hình thực quản đó cú những bước phát triển mạnh mẽ Chủ yếu áp dụng nội soi ngực phải để giải phóng thực quản và nạo vét hạch trung thất, có hai kỹ thuật chính khác nhau về tư thế bệnh nhân, số lượng, vị trí trocarts Nhóm phẫu thuật viên Hà Nội thường sử dụng tư thế nằm sấp [19] [20], tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° thường được các phẫu thuật viên Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng [2] [7] [8]

Năm 2004 Nguyễn Minh Hải và cộng sự thông báo 6 ca đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường ngực phải cho 5 bệnh nhân ung thư thực quản và 1 bệnh nhân bị hẹp thực quản do bỏng axit Tác giả đã sử dụng tư thế nằm nghiờng trỏi 90°, 4 trocarts với kết quả: thời gian mổ 360 phút, tử vong không, nằm hồi sức 24h, biến chứng 2 ca được điều trị nội khoa ổn định [7]

Từ 9/2004 tới tháng 8/2006 tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức Phạm Đức Huấn và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nụị soi ngực phải với tư thế nằm sấp, nghiờng trỏi khoảng 30° cho 48 bệnh nhân ung thư thực quản Kết quả thu được rất khả quan Không có tử vong và tai biến trong

mổ, thời gian mổ trung bình của thì ngực là 135 phút, bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực 1 ngày, chỉ có 1 trường hợp bị tràn dưỡng chấp và rò miệng nối cổ điều trị nội ổn định [19]

Cũng trong năm 2006 Nguyễn Minh Hải đã báo cáo 30 trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi ( 25 trường hợp ung thư, 5 trường hợp hẹp thực quản

do bỏng) Có 27 ca thành công, 15 ca đầu thực hiện nội soi qua đường ngực phải để búc tỏch thực quản phối hợp với mở bụng để tạo hình ống dạ dày, và

12 trường hợp thực hiện hoàn toàn qua nội soi đường ngực và đường bụng [8]

Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII Hoàng Vĩnh Chúc và cộng sự đã báo cáo 6 trường hợp ung thư thực quản đầu tiên tại khối ngoại bệnh viện Bình Dân được áp dụng phẫu thuật nội soi ngực Kết quả thời gian

mổ trung bình 260 phút, biến chứng sau mổ có 3 ca viêm phổi điều trị nội ổn định, 2 ca tràn khí màng phổi phải

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thực quản được điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ Bệnh viện Việt Đức từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008 cú các tiêu chuẩn sau:

- Được mổ nội soi bụng để tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chều nhu động với miệng nối thực quản - dạ dày ở cổ

- Thực quản có thể được cắt qua nội soi ngực hoặc mổ mở

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tạo hình thực quản bằng dạ dày qua mổ mở

- Tạo hình thực quản bằng các đoạn khác của ống tiêu hoá ( đại tràng, hỗng tràng, quai ruột non )

- Tạo hình thực quản bằng dạ dày qua nội soi trong điều trị các bệnh thực quản khác không do ung thư

- Bệnh nhân cú cỏc yếu tố chống chỉ định của nội soi: bệnh lý tim mạch, huyết áp, bệnh hô hấp nặng, có tiền sử mổ cũ

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mổ tả tiến cứu

2.3 Chọn mẫu nghiên cứu

2.3.1 Quần thể nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đến khám và được điều trị phẫu thuật cắt thực quản, tạo hình thực quản, tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ Bệnh viện Việt Đức từ ngày tháng 12/2006 đến tháng 08/2008

2.3.2 Mẫu nghiên cứu:

Mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhõn có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thực hiện phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ tháng 12/2006 đến tháng 08/2008

2.4 Các nội dung nghiên cứu:

2.4.1 Kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng:

Kỡm cặp Clip Pank cặp ruột không chấn thương loại đầu nhọn, đầu tù, tay cầm có khoá và không có khoá

Quạt xoè: loại 5mm, 10mm

Kỡm cặp kim

Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60 Các dụng cụ khác cho phẫu thuật mổ mở thông thường

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, canuyn 2 lòng, một vào phế quản gốc trái một vào phế quản gốc phải Toàn bộ quá trình phẫu thuật được chia làm 3 thỡ: thỡ ngực, thì bụng và thì cổ

- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, hai chân dạng, hai tay

để vuông góc với thân người, đầu nghiêng phải Kê một gối nhỏ dưới vai để

cổ ưỡn tối đa thẳng với ngực Sát khuẩn toàn bộ bụng, ngực, và cổ trải toan (hình 1)

- Vị trí kớp mổ:

Phẫu thuật viên chớnh: đứng giữa hai chõn bệnh nhõn

Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhõn

Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhõn

Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ 2

- Vị trí các màn hình quan sát: trong phẫu thuật này tại bệnh viện Việt - Đức thường có 2 màn hình:

Màn hình 1: đặt ở phớa trên, cao hơn đầu bệnh nhõn khoảng 1m cho phẫu thuật viên và phụ 1 quan sát

Màn hình 2: đặt ở phớa bên phải bệnh nhõn, cho phụ 2 và dụng cụ viên quan sát

* Trường hợp có một màn hình chúng tôi đặt tại vị trí màn hình 1

- Vị trí và số lượng Trocarst: Có hai kỹ thuật đặt Trocarst phụ thuộc vào số lượng Trocarst

+ Kỹ thuật với 5 trocarst

Trocarst 1: 10mm tại rốn

Trocarst 2: 5mm đặt dười bờ sườn trái, đường nách trước để đưa dụng

cụ hỗ trợ quá trình phẫu tích dạ dày

Trocarst 3: 10mm đặt giữa Trocarst 1 và Trocarst 2, đặt các dụng cụ thao tác chớnh

Trocarst 4: 5mm đặt dưới bờ sườn phải đường nách trước đặt các dụng cụ thao tác

Trocarst 5: 10mm dưới mũi ức để nõng gan trái và trình bày vùng mổ + Kỹ thuật với 4 trocarst

Trocarst 1: 10mm tại rốn

Trocarst 2: 10mm đặt dưới bờ sườn trái đường giữa đũn trỏi cho các dụng cụ thao tác chính

Trocarst 3: 10 mm đặt dưới mũi ức

Trocarst 4: 5 mm đặt dưới bờ sườn phải đường nách trước

* Kỹ thuật tạo hình thực quản:

Khảo sát ổ bụng tỡm tổn thương di căn hạch, di căn gan, phúc mạc Quan sát đánh giá tình trạng dạ dày tá tràng về bệnh lý và khả năng thay thế thực quản hay không

Phẫu tích cắt dây chằng vị - tỳ, tách mạc nối lớn ra khỏi dạ dày từ bờ dưới môn vị đến tận bờ trỏi tõm vị theo một đường song song và cách cung mạch bờ cong lớn khoảng 3 cm, để đảm bảo tránh tổn thương vòng mạch bờ cong lớn Ở phía trên phẫu tích đến tận bờ phải của thực quản tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống Ở phía dưới phẫu tích đến môn vị Các động mạch

vị ngắn, mạch máu dưới hoành trái và các mạch máu nhỏ được kiểm soát bằng bằng dao siờm õm, dao Ligasure hoặc Clip Một điểm quan trọng cần

lưu ý trong quá trình này là tôn trọng và bảo tồn tuyệt đối bó mạch vị mạc nối phải cuống mạch chính cung cấp máu cho ống dạ dày tạo hình

Bóc tách khối tá tràng và đầu tuỵ ra khỏi các cấu trúc ở sau phúc mạc trong đó có tĩnh mạch chủ dưới để có thể di động tối đa dạ dày lên cao (thủ thuật Kocher)

Tiếp tục phẫu tớch cắt mạc nối nhỏ, phớa dưới đến bờ trên môn vị, phớa trên đến hết bờ phải của thực quản tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống Động tĩnh mạch vị trái được phẫu tớch rừ buộc chỉ hoặc kẹp clip sát gốc trước khi cắt rời

Phẫu tích rừ và nạo vét các khối hạch bờ cong nhỏ, hạch bờ trên tụy

Giải phóng thực quản bụng và mở lỗ cơ hoành về phớa trước đủ rộng để đưa dạ dày lên trong trường hợp dạ dày được đưa lên qua trung thất sau

Như vậy toàn bộ dạ dày đã được phẫu tớch tách rời ra khỏi các cơ quan xung quanh

Thì cổ:

Mở một đường dọc theo bờ ngoài cơ ức – đòn - chũm trái Qua da cân cổ nông, cắt ngang qua cơ vai móng, tĩnh mạch giáp giữa và động mạch giáp giữa để đến bờ bên trái và mặt sau của thực quản cổ Phẫu tích thực quản cổ

ra khỏi các tổ chức xung quanh, phía dưới tiếp nối với chỗ phẫu tích thực quản đoạn Cắt đôi thực quản cổ ở vị trí cách bờ trên khớp ức đòn khoảng 1

cm rút thông dạ dày lên qua chỗ cắt Đầu dưới được đóng kín lại bằng chỉ Peplon cỡ lớn để dài, đầu trên định vị bằng 4 mũi chỉ 4.0 ở bốn góc của thực quản

Như vậy toàn bộ thực quản dạ dày được phẫu tích tự do ra khỏi các tổ chức xung quanh

Tạo ống dạ dày:

Mở một đường nhỏ từ mũi ức khoảng 6 cm xuống phía rốn Vào trong ổ bụng kéo dạ dày, thực quản ra ngoài ( đồng thời cũng kéo sợi chỉ Peplon đó đúng trờn cổ xuống theo ) Việc tạo ống dạ dày được thực hiện bằng cách cắt bớt một phần dạ dày phía bờ cong nhỏ, bằng máy cắt thẳng( GIA hoặc LC) Đường cắt đi song song và cách bờ cong lớn 3 khoát ngún tay Nhát cắt thứ nhất đặt từ phình vị dạ dày Nhát cắt sau cùng kết thúc ở phớa bờ cong nhỏ

Vị trí cắt phớa bờ cong nhỏ phụ thuộc vào chiều dài của dạ dày và vị trí khối

u thực quản, đảm bảo lấy hết được hạch bờ cong nhỏ Khõu tăng cường diện cắt bằng chỉ đơn sợi 4.0, khõu vắt Dạ dày luôn được giữ căng trong suốt quá trình khõu Lưu ý mũi khõu không quá thưa sẽ làm ngắn ống dạ dày tạo hình Trong trường hợp không có máy cắt có thể sử dụng hai kẹp mềm, đóng diện cắt hai lớp Ống dạ dày được tạo thành có chiều dài nhiều hơn so với dạ dày ban đầu khoảng 4 – 5 cm , và có khẩu kình nhỏ hơn gần tương ứng với khẩu kính của thực quản Khâu đầu trên của ống dạ dày buộc vào với sợi chỉ Peplon từ cổ xuống

Tạo hình môn vị ngoài niêm mạc hoặc theo phương pháp Mikulicz

Dạ dày được bôi trơn bằng dầu parafin, người phụ kéo sợi chỉ Peplon cùng

dạ dày qua ngực lên cổ Đồng thời phẫu thuật viên chớnh dựng một Tampon đẩy vào mặt trước dạ dày qua lỗ cơ hoành và kiểm soát tránh xoắn vặn dạ dày Như vậy ống dạ dày đã được kéo lên ngực, đỉnh của ống dạ dày nằm ở nền cổ

Làm miệng nối cổ: Mở một đường ngang ở mặt sau gần đỉnh của ống dạ dày tương ứng với khẩu kớnh của thực quản Nối thực quản dạ dày bằng chỉ đơn sợi 3/0; 4/0 khõu vắt một lớp

Luồn ống thông dạ dày qua mũi xuống dạ dày, đặt một dẫn lưu plastic cỡ nhỏ, đóng lại chỗ mở cổ 2 lớp

Tiếp tục xuống bụng mở thông hỗng tràng nuôi ăn, kiểm tra đặt một dẫn lưu plastic cỡ to, đóng lại đường mở bụng 2 lớp bằng Vicryn số 1, đóng da 2.4.2 Các nội dung nghiên cứu

2.4.2.1 Lâm sàng và cận lâm sàng để lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật

- Đặc điểm về dịch tễ học: vùng, giới tính, nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt, các yếu tố thuận lợi như: tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá nghiện rượu

Tiền sử: các bệnh về hô hấp, tim mạch, bệnh về đường tiờu hoỏ, gan mật tụy…

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Nuốt nghẹn:

Thời gian nghẹn tớnh từ lúc xuất hiện đến khi vào viện

Mức độ nghẹn: không nghẹn, nghẹn vừa và nghẹn nặng

+ Hiện tượng ợ trào ngược các thức ăn nuốt khỏi miệng

+ Cơn nấc hoặc quặn đau sau xương ức

+ Gầy sút: nếu có gầy bao nhiêu cõn, giảm bao nhiêu % so với cõn nặng bệnh nhõn trước khi bị bệnh

+Mệt mỏi, chán ăn cảm giác không muốn ăn

+ Thay đổi giọng nói: tổn thương thần kinh quặt ngược

- Chụp X-quang phổi

- Siêu õm ổ bụng

- Nội soi thực quản:

+ Vị trí U tớnh từ cung răng trên đến bờ trên khối u: 1/3 trên ( từ 15-25 cm); 1/3 giữa ( từ 25 – 35 cm); 1/3 dưới (từ 35-40 cm)

+ Hình ảnh: u sựi, loét, thõm nhiễm cứng, chít hẹp

+ Chiều cao u: khoảng cách tớnh từ bờ trên đến bờ dưới u khi soi

+ Mức độ xõm lấn chu vi TQ: < 1/2 chu vi, ≥1/2 chu vi, chít hẹp

+ Kết quả sinh thiết: õm tớnh, dương tớnh

- Soi khí phế quản: xác định tình trạng đường hô hấp ( viêm, tiết dịch ), đánh giá xõm lấn khí phế quản ( rò khí phế quản - thực quản, đè đẩy mặt sau khí phế quản )

- Chụp X-quang thực quản có uống barite, tư thế đứng thẳng, nghiêng + Xác định vị trí u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

+ Hình ảnh: hình khuyết, hình ổ đọng thuốc, hình chít hẹp, nhiễm cứng, không xác định

+ Chiều cao u đo trực tiếp trên phim chụp

+ Với u 1/3 giữa: xác định trục thực quản ( bình thường, gập góc, lệch trục, vặn vẹo trên u, trục cách xa cột sống

- Chụp cắt lớp vi tớnh có uống và tiêm thuốc cản quang thực hiện trên tất

cả bệnh nhõn

+ Xác định vị trí khối u

+ Đánh giá xõm lấn động mạch chủ ( theo Picus ), xõm lấn khí phế quản (đè đẩy, dầy thành, lồi vào lòng khí phế quản, rò thực quản – khí phế quản)

+ Di căn hạch vùng ( hạch trung thất, hạch ổ bụng ), di căn xa ( phổi, gan)

- Siêu õm nội soi: xác định tình trạng hẹp thực quản, mức độ xõm lấn thành thực quản, di căn hạch

- Đo chức năng hô hấp:

+ Bình thường khi VC > 80%, FVC ≥ 80%, FEV1 > 75% so với lý thuyết

+ Rối loạn thông khí hạn chế khi VC hoặc FVC < 80%

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi FEV1/VC < 75%

+ Rối loạn thông khí hỗn hợp khi có cả hai rối loạn trên

Phân loại mức độ rối loạn thông khí theo các tiêu chuẩn trong bảng dưới:

( Gold: Text-book of respiratory Medicine 2005, Elsevier Saunders, vol(1): 671-740)

Bảng 2.1: Phân loại các mức độ rối loạn thông khí (RLTK)

Mức độ rối loạn RLTK hạn chế

(V% lý thuyết)

RLTK tắc nghẽn (FEV/VC%)

2.4.2.2 Các nội dung nghiên cứu trong mổ:

- Tư thế vị trí bệnh nhõn và vị trí kíp phẫu thuật

- Số lượng, vị trí Trocars

- Quy trình phẫu tích

- Phương tiện sử dụng tạo ống dạ dày: số lượng, loại

- Các kỹ thuật cầm mỏu: thắt mạch, Clip mạch, dao siêu õm, dao Ligasure

- Có truyền hay không phải truyền máu

- Các khó khăn khi giải phóng dạ dày

- Tai biến trong mổ:

+ Chảy mỏu

+ Tổn thương cuống mạch dạ dày

+ Tổ thương các tạng trong ổ bụng ( lách, gan, ruột non, đại tràng ) + Ống dạ dày ngắn không đưa lên cổ được

- Thời gian mổ ( phút ) tớnh từ lúc đặt Trocarts đầu tiên đến lúc đóng mũi chỉ da cuối cùng bao gồm:

+ Thời gian chung của phẫu thuật

+ Thời gian mổ giải phóng dạ dày: tớnh từ lúc đặt Trocarts bụng đầu tiên đến lúc giải phóng xong toàn bộ dạ dày

+ Thời gian mổ của thì ngực phẫu tích giải phóng thực quản và nạo vét hạch trung thất

- Tỷ lệ chuyển mổ mở: nguyên nhõn chớnh phải chuyển mổ mở

- Giải phẫu bệnh:

+ Đại thể: Ung thư thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, không xếp loại + Vi thể: Ung thư biểu mô tế bào gai, ung thư biểu mô tế bào trụ dạng tuyến, Sacom, loại u hắc tố

Phân loại độ biệt hoá ung thư: cao, vừa, thấp Đánh giá sự di căn hạch của ung thư

Đánh giá sự xâm lấn tế bào ung thư tại diện cắt thực quản cổ

và các cơ quan lân cận

+ Phân loại giai đoạn ung thư theo TNM (1997)

- Tỷ lệ tử vong sau mổ:

+ Tử vong sau mổ là những trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ Tỷ lệ tử vong: Số bệnh nhõn chết / Tổng số bệnh nhõn được mổ theo phương pháp nghiên cứu

+ Xác định nguyên nhõn tử vong: nguyên nhõn do quá trình phẫu thuật, các biến chứng hô hấp và các nguyên nhõn khác

- Đau sau mổ: được chia làm 4 mức độ

+ Rất đau: phải dùng các thuốc giảm đau mạnh như moorphin

+ Đau vừa: bệnh nhõn sau mổ chỉ phải dùng các thuốc giảm đau thông thường trong 3 – 4 ngày

+ Đau nhẹ: bệnh nhõn chỉ dùng thuốc giảm đau trong khoảng 1-2 ngày

- Các biến chứng sau mổ:

+ Những biến chứng về hô hấp: suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, mở khí quản, thở máy kéo dài Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu hoặc chọc hút mỏu, khí Viêm phổi khi có ho khạc đờm, sốt, nghe phổi có rale, chụp phổi có hình ảnh viêm phổi, điều trị khỏi hay tử vong

+ Biến chứng chảy mỏu sau mổ

+ Biến chứng rò bục miệng nối