Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổn thường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng chày m

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổn thường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, TMCM, trật khớp chày sên, gẫy mắt cá sau, tổn thương hệ thống dây chằng

Đây là loại gẫy xương gặp ngày càng nhiều ở nước ta do tai nạn giao thông liên tục gia tăng

Cơ chế gẫy thường là gián tiếp bởi hướng lực chấn thương và tư thế của bàn chân gây ra gẫy xương, tổn thương hệ thống dây chằng, thương tổn phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức năng của khớp chày sên, một khớp chịu lực quan trọng của cơ thể

Chớnh vì vậy đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị đúng, phục hồi tốt giải phẫu, trả lại chức năng khớp cổ chân cho người bệnh

Có hai phương pháp điều trị gẫy kín mắt cá chân: bảo tồn và phẫu thuật Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phục hồi tốt giải phẫu đã gây nên những di chứng trong điều trị bảo tồn: đau khớp cổ chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng khớp.Vỡ vậy điều trị bảo tồn ngày càng ít, chỉ áp dụng cho loại gẫy không

di lệch Trái lại điều trị bằng phẫu thuật ngày càng phổ biến, với các kỹ thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, vì vậy khớp cổ chân được

cố định vững chắc, giúp cho khớp được hoạt động sớm, hạn chế được các di chứng chấn thương

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về phẫu thuật kết hợp xương trong gẫy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad và Bugg (1954); nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và O’connor (1987) [18], [22]… đã thu được kết qủa tốt ở phần lớn các trường hợp

Ở Việt Nam cũng cú các báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long (1973); Đoàn Lờ Dõn (1986); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc (2003); Bùi Trọng Danh (2008) [2], [3], [4], [7] Các báo cáo này cũng cho thấy những kết quả khả quan

Để đánh giá kết quả điều trị gẫy kín mắt cá chân bằng phương pháp phẫu thuật, góp phần cho việc điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt, tránh được các di

chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:

1 Mô tả thương tổn giải phẫu trong gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Việt Đức

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học khớp cổ chân

Khớp cổ chân (hay khớp sên cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới xương cẳng chân với xương sên Bao gồm các thành phần sau:

1.1.1 Cấu tạo xương:

1.1.1.1 Đầu dưới xương chầy :

Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:

- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sờn, cú gờ phía trước và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot

- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung cỏc ngún chạy qua

- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác

1.1.1.2 Phần dưới xương mác:

Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm

Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis)

Phớa dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua

Hình 1.1 Đầu dưới hai xương cẳng chân [13]

1.1.1.3 Xương sên

- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xương sên Được xem như một hình hộp sáu mặt Phía trên là xương chày, phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng

+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương mác tạo nên một ròng rọc sên

+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp; trước, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên

- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân

về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm

- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương gót và xương ghe Gồm có các phần:

Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta ) [42 ]

- Các dây chằng bên ngoài :

+ Dây chằng mỏc sờn trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước ngoài của xương sên

+ Dây chằng mỏc sờn sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xương sên

+ Dây chằng mỏc gút: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót

Phần sâu Chày-sên trước

Dây chằng

Chày- ghe LỚP NÔNG

Phần sâu Chày-sên sau

Dây chằng

Chày- sên trước

Dây chằng Chày - gót

LỚP SÂU

Hình 1.3 Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [42 ]

- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:

+ Phía trước : dây chằng chày mác trước: chạy từ bờ trước ngoài xương chày đến bờ trước đầu dưới xương mác

+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy

từ MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên dây chằng ngang dưới

+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt

Dây chằng mác- sên sau

Dây chằng mác sên

trước

Dây chằng mác gót

Dây chằng chầy mác trước

7

Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [42]

1.1.3 Liên quan vùng cổ chân

* Động mạch:

+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạy phía trước cổ chân, dưới mạc hóm cỏc gõn duỗi xuống đổi tên thành động mạch mu chân Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên thuộc động mạch mác

+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót

Dây chằng

Chày mác sau

Dây chằng Chày mác trước Dây chằng

Chày mác sau Màng gian cốt

NHÌN TỪ SAU

+ Phía sau: ở lớp nụng cú cỏc nhỏnh tận của thần kinh hiển, nhỏnh gót trong của thần kinh chầy Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm 2 ngành: thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài

* Gân cơ vùng cổ chân

+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm cỏc gân duỗi, xếp thành một hàng từ

trong ra ngoài cú gõn cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài các ngón chân Mỗi gõn cú một bao hoạt dịch riờng Cỏc cơ này tham gia vào động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong

+ Phía sau: cú gõn gút và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới

mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân

+ Phía sau ngoài cú gõn cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá

ngoài Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp

+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và cỏc

gõn cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân

1.1.4 Sinh lý và chức năng khớp cổ chân

- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của trần xương chày với xương sờn, sên – MCT, sên – mắt cá ngoài Mộng chày mác bao gồm mặt dưới xương chày, hai bên là MCT và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa

- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm

tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi) Vì vậy chỉ cần biến dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi đứng và đi lại Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp

cổ chân

- Động tác của khớp cổ chân : gấp duỗi bàn chân Biên độ là 70º Trong đó:

9

+ Gấp về phía mu chân: 20º + Gấp về phía gan chân: 50º

Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:

+ Xoay ngoài – xoay trong

+ Dạng – khép

+ Sấp – ngửa

1.2 Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học:

- Năm 1771, Jean – Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá

đó là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân

- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực

chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân

xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xương

sên ra ngoài gây TMCM

- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay

ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở 1/3

dưới đến 1/3 trên

- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đó giỳp

cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn

thương vùng cổ chân như : Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948),

AO (1958), Danis Weber (1966) [55], [59]

Hình 1.5 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [42]

Hình 1.6 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [42]

11

Hình 1.7 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [42]

Hình 1.8 Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [42]

- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và

hướng lực gây chấn thương Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn

thương khác nhau Các cơ chế được mô tả rõ hơn ở phần phân loại

- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là :

+ Gẫy MCT: nếu do dõy chằng Delta căng gión thỡ đường gẫy ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gẫy đứng dọc (cơ chế Ngửa – khép)

+ Gẫy xương mác: ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương

+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp

+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau

+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt

1.3 Phân loại gẫy mắt cá chân

Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá Cú cách phân loại đơn giản như gẫy một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phù hợp, cụ thể hơn về cơ chế và thương tổn như :

1.3.1 Phân loại của Lauge-Hansen

Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của lực chấn thương Theo phân loại của Lauge-Hansen [55] thì gẫy mắt cá gồm các loại sau:

a Loại ngửa - xoay ngoài:

Gẫy ngang MCT và góy chộo ngắn mắt cá ngoài

d Loại sấp - xoay ngoài

Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân Gẫy MCT hoặc đứt

dây chằng Delta

e Sấp và gấp cổ chân phía mu chân

Ít gặp Gây gẫy MCT, gẫy xương mỏc trờn mắt cá ngoài, nhưng

thường gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau

1.3.2 Phân loại theo Danis Weber

Gồm các kiểu sau :

a Kiểu A

Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang mắt cá ngoài

tại ngang hay dưới trần xương sên Có hoặc không có gẫy MCT

b Kiểu B

Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá ngoài

tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gẫy MCT

hay rách dây chằng Delta

c Kiểu C: Bao gồm:

- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chộo, trờn dây chằng

chày mác dưới Dây chằng này thường bị đứt

- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa,

màng gian cốt bị rách

Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta

Hình 1.9 Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber [59]

1.3.3 Phân loại theo AO

- Cách phân loại theo AO chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác:

a Kiểu A :

Gẫy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới Chia ra :

- A1: gẫy đơn thuần

KIỂU A KIỂU B

KIỂU C-1 KIỂU C-2

15

- A2: kèm theo gãy MCT

- A3: kốm góy mắt cá sau trong

b Kiểu B :

Gẫy xương mác ngang với dây chằng chày mác dưới Chia ra:

- B1: gẫy đơn thuần xương mác

- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng

- B3: cú thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới phía sau ngoài

c Kiểu C:

Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới Chia ra:

- C1: góy thõn xương mác đơn thuần

- C2: góy thõn xương mác kèm theo thương tổn bên trong

- C3: gẫy cao đầu trên xương mác

Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn

Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái xương gẫy Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến

Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được

+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong

+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM

+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn thương

là : gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày mác dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫy MCT

+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân

+ Sưng nề biến dạng cổ chân

- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi cú cỏc tổn thương nặng khác kèm theo

17

- Trên phim thẳng chú ý: Sự chồng xương chầy mác Theo Asshurt và Bromer, sự chồng xương chày mác phải lớn hơn 1/3 bề rộng của xương mác, nếu nhỏ hơn thỡ cú TMCM Harper và Keller còn chặt chẽ hơn khi cho rằng chỉ số đó là 42% Ngoài ra cần chú ý khoảng sáng mộng chày mác và khoảng sáng phía trong

Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT Gẫy xương mác cao hay thấp

- Trên phim nghiêng chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không

1.5 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân

- Gẫy mắt cỏ chõn đó được biết đến từ thời cổ đại Vào thế kỉ V trước Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay

- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương sên ra ngoài Ông cũng đó nờu cỏch nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu cẳng chân sau

- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của gẫy mắt cá Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn thương dây chằng hoặc cả hai

- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên thực nghiệm Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tờn ụng vào năm

1832

- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ụng dựng đinh và vis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ thuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá

- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley (1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987) [18] [22] đã thực hiện phẫu thuật KHX vùng cổ chân và cho kết quả tốt

- Trong nước : qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Quang Long (1973), Nguyễn Văn Thái (1985), Đoàn Lờ Dõn (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997), Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh ( 2008) [2], [3], [4] [14] , đã điều trị KHX cho một số trường hợp gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt

- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm phục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổ chân, hạn chế các di chứng chấn thương

1.6 Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân

1.6.1 Điều trị bảo tồn

- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch hoặc di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng không cho phép gây mê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm

- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu Cần phải nắm rõ cơ chế chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, ví dụ như lực nắn phải làm bàn chõn khộp và xoay trong để đưa các đầu xương gẫy

về vị trí giải phẫu trong gẫy mắt cá do cơ chế dạng – xoay ngoài

- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau :

+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõng xuống bàn, để trựng cỏc cơ khu cẳng chân sau

+ Người nắn: Hai bàn tay ụm vũng lấy cổ chân người bệnh, vừa kéo xuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên gối người nắn Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay ấn mạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đú cỏc đầu xương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật

19

+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân Tập vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó bột trũn kớn Sau 1 tháng tập đi Để bột 10 tuần

+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại

- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua xương gót, kéo tạ

- Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường

để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp giả, nhiều trường hợp không đi lại được

1.6.2 Điều trị phẫu thuật :

- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xương gẫy[69] Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật Tiếp theo có nhiều tác giả như Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã thực hiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt

+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho kết quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém [22]

+ Breedeveld và cộng sự ( Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và trì hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.[20]

+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX gẫy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá là 93,7% [25]

+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%, tốt

+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong dó kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25% [10]

+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân , Vũ Hải Nam và Phí Mạnh Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt và rất tốt là 83,33 %, trung bình là 16,67%

+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học cú nờu 31 ca gẫy Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình 6,45%, xấu 9,68% [3]

1.6.2.2 Đường mổ :

- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS Đường mổ bắt đầu từ trên MCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước, tĩnh mạch hiển lớn và cỏc nhỏnh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ Nếu có gẫy MCS thì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT

- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc mặt ngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên Tùy ổ gẫy cao hay thấp mà đường mổ dài hay ngắn

1.6.2.3 Các phương pháp KHX thường dùng

- Khi KHX vững chắc, ổ gẫy được cố định tốt, đặt lại giải phẫu xương gẫy

và diện khớp thì sẽ tạo điều kiện tốt nhất để phần mềm được phục hồi, việc tập vận động khớp cổ chân sẽ tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị sẽ cao hơn

Hình 1.11 Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác [59]

Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vis xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong Vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm Nhóm AO chủ trương dựng vớt đủ ren, loại vít tốt nhất còn đang thảo luận Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để bàn chân gấp tối

đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của

xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [58]

Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa

đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây

chằng chày mác liền và làm tốt nhiờm vụ của chúng Vít được giữ khoảng 12

tuần [59], [66]

Hình 1.13 Nghiệm pháp Cotton [42 ]

Hình 1.14 Kỹ thuật cố định khi có TMCM [42]

25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu :

- Là 35 bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cá chân điều trị bằng phương pháp phẫu thuật KHX tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010

Trong đó:

+ Nhóm tiến cứu là: 10 bệnh nhân, chiếm 28,57%

+ Nhóm hồi cứu là: 25 bệnh nhân, chiếm 71,43%

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Không phân biệt tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương

- Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu :

+ Gẫy kín một, hai, hoặc ba mắt cá

+ Cả gẫy cũ và gẫy mới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

- Những bệnh nhân không đầy đủ về thủ tục hành chính, hồ sơ bệnh án, phim X quang, cách thức phẫu thuật

- Gẫy hở vùng cổ chân

- Các trường hợp có gẫy xương khác ảnh hưởng đến phục hồi chức năng cổ chân: vỡ xương gót, xương sờn, cỏc tổn thương phức tạp ở bàn chân, gẫy xương cẳng chân, xương đùi, xương chậu vì có ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả xa

27

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Phương pháp :

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập thông tin bằng phỏng vấn trực tiếp, tham khảo hồ sơ bệnh

án, thư mời khám lại theo yêu cầu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các yếu tố chung :

+ Tuổi

+ Giới

+ Vị trí gẫy

+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

+ Thời gian: từ khi bị gẫy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi

phẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại

- Các yếu tố về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị

+ X quang: hình ảnh gẫy các mắt cá, gẫy xương mác cao hay

thấp, mức độ TMCM và trật khớp chầy sên

+ Mức độ tổn thương dây chằng

+ Cách thức phẫu thuật :

MCT: KHX bằng đinh Kirschner, vít xốp, nộo ộp

Xương mác: nẹp vít, đinh nội tủy, nộo ộp

TMCM : vít xốp

Phục hồi phần mềm

- Đánh giá kết quả

+ Kết quả gần:

Tình trạng vết mổ: có sưng nề, nhiễm trựng không? mức độ nhiễm trùng

Kết quả X quang sau mổ : có đạt giải phẫu không ?

Cú các biến chứng: tổn thương mạch máu, thần kinh, cắt cụt + Kết quả xa: đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm

của Trafton P.G ; Bray.T.J; Simpson L.A [66]. Dựa vào các yếu tố sau:

a Đau :

- Không đau : 15 điểm

- Đau nhẹ : 12 điểm

- Đau trong cuộc sống hàng ngày : 8 điểm

- Đau khi mang trọng lượng : 4 điểm

- Đau khi nghỉ ngơi : 0 điểm

b Vững khớp :

- Vững trên lâm sàng : 15 điểm

- Không vững khi hoạt động thể thao : 5 điểm

- Không vững trong cuộc sống : 0 điểm

c Đi bộ :

- Đi xa không đau : 15 điểm

- Đi xa đau nhẹ : 12 điểm

- Đi xa bị giới hạn : 8 điểm

- Đi ngắn : 4 điểm

- Không có khả năng đi : 0 điểm

29

d Chạy :

- Chạy xa không đau : 10 điểm

- Chạy xa đau nhẹ : 8 điểm

- Chạy đau vừa phải : 6 điểm

- Liền xương vị trí giải phẫu : 25 điểm

- Có phản ứng thay đổi nhẹ mặt khớp : 15 điểm

- Khe khớp nhỏ hẹp nhưng > 2mm : 10 điểm

- Khe khớp hẹp từ 2 – 1mm : 5 điểm

- khe khớp hẹp < 1 mm : 0 điểm

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Thông tin được thu thập theo bệnh án mẫu

- Đánh giá kết quả điều trị và tư vấn cho bệnh nhân về chế độ tập luyện

và hướng điều trị tiếp theo

2.2.4.2 Nhóm tiến cứu :

- Các bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cỏ chõn chờ mổ và đã mổ tại khoa Chấn thương chỉnh hình từ sau thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp để thu thập các thông tin cá nhân, nguyên nhân,

cơ chế thời gian chấn thương, đã được sơ cứu, điều trị như thế nào

- Đánh giá trước phẫu thuật :

+ Khám lâm sàng: thăm khỏm cỏc thương tổn tại chỗ và các bộ phận khác + Chụp X quang: xác định tổn thương gẫy xương, phân loại, có TMCM không? Mức độ trật của xương sên

+ Các cận lâm sàng khác: Xét nghiệm máu, sinh hóa, siêu âm bụng, điện tim, chụp tim phổi

31

+ Tư vấn, giải thích cho bệnh nhân, người nhà về bệnh tật, những nguy

cơ gặp phải trong và sau khi phẫu thuật

- Cách thức phẫu thuật :

+ Vô cảm : thường gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản

+ Sát trùng, trải toan, ga rô đùi

+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác trước khi KHX MCT Làm sạch, đặt lại ổ gãy, tiến hành KHX vững chắc xương mác đảm bảo đủ độ dài, thường dùng nẹp vít, có thể dùng đinh Rush nội tủy, nếu gẫy thấp có thể nộo ộp, vớt xốp nội tủy Nếu gãy xương mác cao hơn nẹp vít là phương pháp KHX được lựa chọn, vì vừa KHX vững chắc lại vừa chống di lệch xoay, gãy thấp phải uốn nẹp sao cho vừa với độ cong của MCN Chúng tôi cũng thường dùng nẹp vit để KHX cho ổ gẫy xương mác

Hình 2.1 Đường rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M mổ ngày 26/02/2010 )

+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy MCT, làm sạch và đặt lại ổ gẫy, KHX MCT, thường với vít xốp, có thể dùng đinh Kirschner, nộo ộp Nếu có gẫy MCS thì

KHX trước khi KHX MCT, đường rạch cũng tương tự nhưng hơi ra sau, vén cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp dài cỏc ngún ra sau để bộc lộ ổ gẫy MCS, tiến hành làm sạch và đặt lại ổ gẫy, kết hợp xương với vít xốp, chúng tôi thường bắt vít từ sau ra trước, trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ thường dùng đinh Kirschner để cố định

Hình 2.2 Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M )

+ Kiểm tra nếu có TMCM thì bắt vít xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chày trên khe khớp chày sên 1.5 - 2 cm, vít được xiết vừa đủ chặt để giữ đầu dưới xương mác, xiết ở tư thế gấp cổ chân về phía mu

+ Bơm rửa, khâu phục hồi dây chằng, bao khớp, cầm máu Có thể đặt hoặc không đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp

33

+ Chụp kiểm tra sau mổ

+ Bó bột trong từ 3 đến 6 tuần tùy từng trường hợp Nếu KHX vững

chắc, thương tổn phần mềm ớt thỡ bó bột 3 tuần, ngược lại nếu thương tổn

phần mềm nhiều, KHX không đủ vững thì có thể bó bột đến 6 tuần

+ Tập tì sau 8 tuần

- Phục hồi chức năng : Sau khi bệnh nhân bỏ bột, chúng tôi hướng dẫn

tập phục hồi chức năng Nếu bệnh nhân có điều kiện sẽ được hướng dẫn tập ở

khoa Phục hồi chức năng của các bệnh viện, nếu không có điều kiện sẽ được

hướng dẫn tập tại nhà Chủ yếu tập các động tác gấp, duỗi, sấp, ngửa, xoay

trong, xoay ngoài, tập tì

- Bệnh nhân được mời đến kiểm tra sau trên 6 tháng Nhóm tiến cứu

kiểm tra sau ra viện 2 tuần, kiểm tra lại sau 3 tháng, 6 tháng

2.2.5 Xử lý số liệu:

Sau khi thu thập thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự thống nhất giữa người nghiên cứu và

đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu,

đồng thời được tư vấn về cách điều trị, phương pháp tập luyện, phục hồi chức

năng sau mổ, các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được tôn trọng

và giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung

3.1.1 Tổng số bệnh nhân

Trong thời gian từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010 có 35 bệnh nhân được chẩn đoán là gẫy kín mắt cá chân được điều trị phẫu thuật KHX tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

Trong đó :

+ Nhóm tiến cứu là: 10 bệnh nhân, chiếm 28,57 %

+ Nhóm hồi cứu là: 25 bệnh nhân, chiếm 71,43 %

3.1.2.Tuổi :

- Tuổi thấp nhất là : 18 tuổi

- Tuổi cao nhất là : 71 tuổi

- Tuổi trung bình là : 40,14 tuổi

+ Độ tuổi gặp nhiều nhất là : 31- 40 tuổi Chiếm 31,42 %

+ Số bệnh nhân từ 20-50 là : 25 bệnh nhân Chiếm 71,43 %

Đây là độ tuổi lao động và độ tuổi tham gia giao thông nhiều nhất

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ Nam – Nữ 3.1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

- Tai nạn giao thông : 20 Bệnh nhân Chiếm : 57,14 %

- Tai nạn lao động : 5 Bệnh nhân Chiếm : 14,28 %

- Tai nạn sinh hoạt : 10 Bệnh nhân Chiếm : 28,58 %

57,14

14,28

28,58

0 10 20 30 40 50 60

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt

Tỷ lệ %

Nguyên nhân

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nhận xét: nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (20/35 trường

hợp), không có trường hợp nào do tai nạn thể thao

- Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 3 trường hợp do cơ chế trực tiếp (1 trường hợp do gỗ đè, 2 trường hợp còn lại tham gia giao thông bị phương tiện đè trực tiếp vào mặt ngoài cổ chân), 4 trường hợp không nhớ rõ cơ chế, bệnh án cũng không mô tả rừ, cỏc trường hợp còn lại do cơ chế gián tiếp (28 trường hợp, chiếm 87,50% )

35 ( 100%)

χ² = 0,52 , p =0,10

Nhận xét: trong các nguyên nhân chúng tôi nhận thấy gẫy ở chân trái

thường gặp hơn, chiếm 60% (21/ 35 trường hợp) Tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

37

3.1.6 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật

Bảng 3.3 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật ( n= 35)

Nhận xét: Các bệnh nhân được phẫu thuật chủ yếu trong tuần đầu tiên

(22/35 trường hợp, chiếm 62,86 %), các bệnh nhân mổ sau 7 ngày thường đã qua các phương pháp điều trị khác không đỡ (bó bột, bó thuốc nam), hoặc phải điều trị các tổn thương phối hợp khác

3.1.7 Số bệnh nhân đã được xử trí:

- Chưa xử trớ gỡ: 13 bệnh nhân Chiếm 37,14 %

- Đã được xử trí: 22 bệnh nhân Chiếm 62,86 %

Trong đó : + Bất động tạm thời : 7 bệnh nhân

+ Bảo tồn (kéo nắn bó bột ): 10 bệnh nhân

+ Bó thuốc nam : 5 bệnh nhân

Nhận xét: Gãy hai mắt cá gặp nhiều hơn cả, chiếm 57,14% tổng số

bệnh nhân Gẫy riêng từng mắt cá ít gặp

Bảng 3.5 Hình thái đường gẫy

39

Nhận xét: Đường gãy MCT chủ yếu là đường gẫy ngang, nhưng ở MCN

thì đường gẫy chéo và có mảnh rời hay gặp hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp cú góy MCS, chiếm 31,43%

3.2.2 Theo phân loại của Lauge – Hansen

Phân tích cơ chế chấn thương theo phân loại của Lauge – Hansen Trừ

1 bệnh nhân gẫy riêng mắt cá sau chưa rõ cơ chế để phân loại 34 bệnh nhân được phân loại như sau :

Nhận xét: Thường gặp nhất là lực chấn thương làm xoay ngoài bàn

chân Trong đó cơ chế Sấp- xoay ngoài chiếm phần lớn các trường hợp

3.2.3 Phân loại theo Danis – Weber

Có 32 bệnh nhân được phõn loại theo Danis- Weber (trừ 2 trường hợp gẫy

riêng MCT và 1 trường hợp gẫy riêng MCS)

Bảng 3.7 Thương tổn theo Danis – Weber

Nhận xét: Tổn thương kiểu C gặp nhiều hơn cả, không gặp trường hợp

nào kiểu A, có lẽ do cỡ mẫu chưa đủ lớn, đây là dạng gãy hiếm gặp

3.2.4 TMCM trên hình ảnh X quang :

Dựa vào phim thẳng trên hỡnh ảnh X quang qui ước Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 21 trường hợp có TMCM, chiếm 60% Chủ yếu nằm trong số bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber kiểu C