Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản

Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hoá khác Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho bệnh nhõn ăn uống được bình thường qua miệng [13], [14], [34], [58], [60] Tạo hình thực quản được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản do bỏng

Trong phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì Đoạn ống tiêu hoá được lựa chọn thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14], [21], [23], [27], [32], [35], [48]

Tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản là phẫu thuật lớn trên bệnh nhõn nặng, do vậy, phẫu thuật đòi hỏi phải an toàn, dễ thực hiện Lựa chọn đoạn ghép thay thế thực quản bằng dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu trên Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược chiều nhu động, ống dạ dày Trong đó, kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống

dạ dày thuận chiều nhu động được sử dụng nhiều nhất [9], [14], [15], [16], [19], [23], [29], [34], [36], [54]

Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác

sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp Với các ưu điểm của nó, loại phẫu thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác nhau Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm

1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát triển mới có nhiều triển vọng nhằm hạn chế các biến chứng sau mổ Tuy vậy,

đõy là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ Cho tới nay còn rất ít nghiên cứu về vấn đề này [8], [40], [53], [54], [63]

Ở Việt Nam, phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [77] Tại bệnh viện Bình Dõn, từ năm

1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14] Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản Tại Quõn Y viện 108

từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng đã

mổ cắt 17 trường hợp thực quản [32]

Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức, phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện thuận lợi, lượng máu mất không đáng kể, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh

Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong

phẫu thuật thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản” với

hai mục tiêu:

1 Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng

2 Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong điều trị ung thư thực quản

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY THẾ THỰC QUẢN

Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản (TQ)

đi xuống rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau Có hai bờ cong: bờ cong nhỏ và

bờ cong lớn Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông TQ với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng

1.1.1.1 Hình thể

Dạ dày có hai phần:

- Phần đứng: phần đứng gồm có:

+ Phình vị to (hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường

có một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ

+ Thân vị ở dưới phình vị to

+ Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang

- Phần ngang: nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và hơi lên trên Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi dần dần thu hẹp lại gọi là đường môn vị Đường môn vị thông thẳng với lỗ môn vị

1.1.1.2 Kích thước

Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều dài TQ 25 cm [11]

* Liên quan của mặt trước

Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên quan với ngực và phần liên quan với bụng

- Phần liên quan với ngực:

Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX Về

bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường nách trước trái Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở mặt sau xương sườn có cơ hoành, dạ dày liên quan với góc sườn hoành, trong gúc cú phổi và màng phổi Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim [23]

- Liên quan với bụng

Mặt trước dạ dày (phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ Giới hạn tam giác là:

+ Bờ trước của gan phải (ở bên phải)

+ Bờ dưới của lồng ngực (ở bên trái)

+ Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải

Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích Trong phẫu thuật nội soi quạt xòe được sử dụng trong hầu hết quá trình giải phóng dạ dày, nhất là vùng bờ cong nhỏ, tõm vị

Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống dưới mới thấy dạ dày

* Liên quan của mặt sau

Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với tim và màng tim Phình vị to dính vào cơ hoành bởi dây chằng treo, vì thế thăm dò phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít

Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua hậu cung mạc nối với: thận trỏi, lỏch và tụy Riêng với tụy dạ dày còn liên quan ở cả phần ngang và môn vị

Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non

* Liên quan của bờ cong nhỏ

Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị Bờ cong vị

bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm ngang Giữa hai đoạn là khuyết góc

Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu cung mạc nối, với động mạch chủ (ĐMC) bụng, động mạch thân tạng và đám rối dương Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ Theo dọc bờ cong nhỏ

có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày

* Liên quan của bờ cong lớn

Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan

- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào

cơ hoành

- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn già Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28]

- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch Vòng mạch bờ cong lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào dạ dày

* Liên quan của tâm vị

Liờn quan ở mặt sau với ĐMC và ở trước với thuỳ gan trái

Hai dây thần kinh phế vị đi theo TQ ở ngực xuống Dõy trỏi thỡ phân nhánh ở mặt trước của tâm vị Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán nguyệt của đám rối dương

* Liên quan của môn vị

Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật, mặt sau với hậu cung mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy

1.1.2 Cấu tạo của dạ dày

Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc

1.1.3 Mạch máu của dạ dày

1.1.3.2 Tĩnh mạch

* Tĩnh mạch bờ cong bé

Tĩnh mạch bờ cong bé, đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quãng thì chạy theo động mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch vị phải (tĩnh mạch môn vị) đi theo động mạch cùng tên Theo Collard cần phải bảo quản tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn lưu tĩnh mạch tốt [72]

Mặt khác, cần phải chú ý đến chất lượng của các mạch máu dạ dày Vì vậy thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng tay hơn sử dụng các kẹp phẫu thuật dễ gây sang chấn

1.1.4 Bạch huyết của dạ dày

Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày

Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các hạch bạch huyết cạnh bụng [10]

Việc cắt bỏ bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xâm lấn ung thư [17] [23]

1.2.1.1 Cắt thực quản qua đường ngực

* Năm 1913, Franz Torek là người đầu tiên cắt TQ qua đường ngực trái nhưng không thay thế TQ, đầu trên TQ nối với dạ dày qua một đoạn ống cao

su đặt trước ngực [68]

* Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt TQ qua đường

mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công Phương pháp (PP) mổ này đã được nhiều PTV áp dụng Đến năm 1945 Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17]

Phẫu thuật Sweet

+ Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh

Phẫu tích TQ dưới quai ĐMC dễ

+ Nhược điểm:

Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC

Vét hạch bụng ngực không triệt để

Tỷ lệ tử vong do bục miệng nối cao

+ Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhân già yếu

Hình 1.1a: giải phóng TQ ngực, mở

cơ hoành giải phóng dạ dày

Hình 1.1b: cắt TQ và cực trên dạ dày, làm miệng nối TQ – dạ dày

Hình 1.1: Phẫu thuật Sweet

* Năm 1946, I Lewis trình bày PP cắt TQ bằng đường mổ ngực phải và đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày Sau đó Santy áp dụng đường

mổ này để cắt các khối u TQ 2/3 dưới trong cựng thỡ mổ và báo cáo kết quả tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17] Phẫu thuật Lewis – Santy

+ Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, quá trình phẫu tích đi suốt chiều dài

Hình 1.2a: giải phóng dạ dày, vét

Hình 1.2: Phẫu thuật I.Lewis

* Năm 1971, Akiyama mô tả kỹ thuật cắt TQ qua ba đường mổ ngực phải

- bụng - cổ trái Thay thế TQ bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36]

+ Ưu điểm:

Áp dụng được cho UTTQ mọi vị trí Cắt TQ rộng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối, nạo vét hạch 3 vùng

Đường thay thế TQ sau xương ức không bị xâm lấn ung thư trong trường hợp có tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị sau mổ

Miệng nối đặt trên cổ khi rũ ớt nguy hiểm và thường liền tốt bằng điều trị nội + Nhược điểm:

Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề

Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp (BCHH) cao

Hình 1.3a: giải phóng TQ, vét hạch

trung thất

Hình 1.3b: giải phóng dạ dày, vét

hạch bụng

Hình 1.3c: tạo ống dạ dày Hình 1.3d: làm miệng nối cổ

Hình 1.3: Phẫu thuật Akiyama (Nguồn: bệnh viện Việt – Đức)

* Năm 1974, Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt TQ không mở ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các PTV mô tả trước đõy Đến năm 1998, ông đã mổ cắt TQ không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn trong đó có 800 bệnh nhõn UTTQ ở mọi vị trí [58]

- Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới TQ, ung thư đoạn nối TQ - dạ dày, cho các bệnh nhõn không có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn già yếu

- Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng

- Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư (không nạo vét hạch trung thất) [18], [28], [58]

1.2.1.3 Cắt thực quản bằng phẫu thuật nội soi

Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới

từ đầu thập kỷ 90, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước phát triển, hoàn thiện và cho thấy những ưu điểm [54], [55], [57], [63] Các phẫu thuật phát triển theo hai hướng chớnh là: cắt TQ qua nội soi lồng ngực và qua nội soi trung thất

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản (THTQ) đã được áp dụng từ rất sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thay thế TQ bằng đại tràng phải tại Bệnh viện Việt Đức [77] Tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1968-1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế TQ bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27] Nguyễn Ngọc Thắng Nguyễn Văn Thọ Bùi Hoàng Tựng đó mổ cắt ung thư thực quản (UTTQ) cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32] Đến năm

2008 đã có nhiều công trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật TQ [2], [5], [7], [9], [13], [17], [21], [22], [23], [25], [27], [28]

Tuy vậy phẫu thuật TQ là một phẫu thuật lớn đòi hỏi những trang thiết bị hiện đại, hệ thống gây mê hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm Vì vậy phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một số trung tâm lớn tại Hà Nội

và Thành phố Hồ Chí Minh

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ THỰC QUẢN

Song song với việc cắt các khối u TQ thì việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá

để thay thế TQ và lựa chọn vị trí đặt mảnh ghép đã được rất nhiều PTV nghiên cứu, cho đến nay đã có nhiều thay đổi quan trọng

1.3.1 Trên thế giới

- Thời kỳ đầu một số PTV sử dụng các ống nhõn tạo để thay thế TQ: Franz Torek 1913 đã nối đầu trên TQ với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt trước ngực [68]

- Mảnh da cũng được Bircher sử dụng năm 1894 [trích dẫn theo Lê

Quang Nghĩa 27] Sau đó được nhiều PTV Pháp cải tiến sử dụng, đặc biệt trong THTQ cho những bệnh nhõn UTTQ vùng hạ họng [74] Vị trí lựa chọn mảnh da có thể là mảnh ghép da cơ ngực lớn hoặc mảnh ghép da cơ lưng rộng Khi sử dụng mảnh da cơ ngực lớn thì cuống mạch nuụi chớnh là cuống mạch của cơ ngực lớn, cùng hai cuống mạch phụ là nhánh mỏm cùng vai và nhánh ngực của động mạch vú ngoài Kỹ thuật này được mổ tả bởi BAKMJIAN năm 1965, sau đó phát triển rộng khắp bởi SOUSSALINE Mảnh ghép da cơ lưng rộng với cuống mạch nuội là động mạch quay và tĩnh mạch đầu được mô tả bởi Yang vào năm 1979

- Hỗng tràng được dùng từ đầu thế kỷ XX bởi Roux (Áo) và Yudin [73]

Ưu điểm của hỗng tràng là có nhu động ruột và tiết dịch tạo thuận lợi cho

sự lưu thông viên thức ăn Tuy nhiên việc sử dụng hỗng tràng có nhiều nhược điểm:

+ Khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi, vì vậy thường phải thực hiện phẫu thuật vi phẫu nối cuống mạch nuôi với các mạch mỏu ở cổ rất khó khăn, phức tạp

+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày

- Đại tràng được dùng thay thế TQ nhiều nhất trong khoảng thời gian từ

đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27] Đoạn đại tràng được sử dụng có thể

là đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái hay đại tràng phải kèm theo một đoạn hồi tràng, đặt thuận chiều hay ngược chiều nhu động [13], [14], [17], [21], [27], [69]

Đại tràng có ưu điểm:

+ Đoạn đại tràng thường dài có thể đưa được lên tận sụn nhẫn thay thế

TQ, nhất là trong những trường hợp UTTQ đoạn cổ, sẹo hẹp TQ do bỏng

+ Niêm mạc của đại tràng bền với tác dụng của dịch dạ dày, vì vậy chức năng lõu dài tốt, ít khi bị loét miệng nối [9], [17]

Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình bằng đại tràng phức tạp vì mạng mạch nuôi dưỡng đoạn đại tràng thường không tốt nên dễ bị hoại tử đầu xa đoạn nối Ngoài ra thời gian tạo hình lõu hơn vì phải làm 3 miệng nối do vậy có nhiều nguy cơ Nếu dùng đại tràng phải hoặc đại tràng giữa thì cuống mạch nuôi của đoạn ghép được chọn thường là động mạch đại tràng giữa, chọn đại tràng trái thì cuống mạch nuôi được chọn là động mạch đại tràng trái Ngày nay, đại tràng ít được sử dụng, chỉ dùng trong những trường hợp không sử dụng được

dạ dày (tiền sử cắt dạ dày, bệnh lý dạ dày, tổn thương cuống mạch nuôi dạ dày trong mổ, dạ dày ngắn không đáp ứng được chiều dài cần thiết )

- Từ năm 1920, Kirschner đã dùng dạ dày để thay thế TQ [trích dẫn theo

Lê Quang Nghĩa 27] Tiếp sau đó, có rất nhiều PTV sử dụng, đặc biệt là từ sau năm 1971 với các báo cáo của Akiyama

Có thể sử dụng dạ dày toàn bộ, ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị [8], [14], [34], [40], hoặc dùng dạ dày ngược chiều nhu động với cuống mạch nuôi là động mạch vị trái [48] Tuy nhiên dùng dạ dày ngược chiều nhu động có nhiều nhược điểm (xoắn vặn mạch, cuống mạch nuôi ít, không nạo vét được nhúm hạch bờ cong nhỏ, hạch cạnh tõm vị ) nên rất ít được sử dụng

Ưu điểm của việc sử dụng dạ dày là mạch máu nuôi dưỡng tốt, chỉ phải thực hiện một miệng nối, cấu trúc mô học của dạ dày gần giống TQ, dạ dày sạch hơn đại tràng do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng, việc nối dạ dày với TQ tôn trọng sinh lý bình thường hơn

1.3.2 Tại Việt Nam

Ở một số trung tõm phẫu thuật TQ trong Tp Hồ Chí Minh (bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dõn) và Hà Nội (bệnh viện Việt-Đức, bệnh viên

108, bệnh viện Bạch Mai), việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để THTQ cũng đã

có nhiều thay đổi

1.3.2.1 Tạo hình thực quản bằng đại tràng

Năm 1959, Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để THTQ [77] Tiếp đó có công trình của Nguyễn Trinh Cơ, tại Hà Nội năm

1965 [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27]

Năm 1981, theo một tổng kết của Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa có 38 bệnh nhõn được THTQ bằng đại tràng ngang ngược chiều nhu động trong thời gian 1965 - 1977 [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27]

Từ năm 1983-1992, Đỗ Đức Võn, Phạm Đức Huấn đã mổ THTQ bằng đại tràng cho 17 bệnh nhõn, 1 bằng hồi-đại tràng phải, 1 bằng dạ dày [34]

1.3.2.2 Tạo hình thực quản bằng dạ dày

Từ năm 01/1994 – 12/2000, Phạm Đức Huấn đã mổ 84 bệnh nhõn UTTQ trong đó có 83 trường hợp được THTQ bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động, 1 trường hợp bằng quai hỗng tràng dài có cuống mạch nuôi [17] Cũng trong khoảng thời gian này trong một báo cáo khác tác giả đã THTQ cho 48 bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [13]

Trong thời gian từ 1991 – 2000, tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa

đã THTQ cho 29 bệnh nhõn và dùng ống dạ dày [28]

Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả THTQ bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26 bệnh nhõn được THTQ bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được THTQ bằng dạ dày [14]

So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận: “THTQ bằng dạ dày có tỷ lệ rò miệng nối ít hơn và kết quả chức năng của TQ tốt hơn THTQ bằng đại tràng” Nhìn chung sự lựa chọn đoạn ống tiêu hóa để THTQ đã thay đổi theo xu thế từ phổ biến sử dụng đại tràng sang sử dụng dạ dày Trong thời gian gần đõy, việc sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạch nối phải và môn vị theo kỹ thuật của Akiyama được áp dụng nhiều nhất

Ống dạ dày có ưu điểm:

+ Động mạch môn vị và động mạch vị mạc nối phải đủ lớn để đảm bảo cung cấp mỏu cho toàn bộ dạ dày, và với ống dạ dày đã được cắt bớt bờ cong nhỏ thì lượng mỏu tập trung cho phần dạ dày cũn lại tăng thêm đáng kể [72]

+ Ống dạ dày được tạo có chiều dài tương đối lớn (trung bình 32 cm [9]) đủ đảm bảo để kéo lên cổ qua trung thất sau mà không sợ bị căng Với

những yếu tố trên miệng nối TQ - dạ dày được nuôi dưỡng rất tốt, giảm tối thiểu biến chứng bục miệng nối sau này

+ Ống dạ dày ít có nguy cơ gión cấp hơn dạ dày toàn bộ, một trong những nguyên nhõn gõy hạn chế hô hấp sau mổ

+ Lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm lấn ung thư [17]

Nhược điểm chính của dạ dày là có thể viêm do trào ngược dịch axit hoặc dịch mật, tỷ lệ hẹp miệng nối cao hơn, chức năng lõu dài không tốt bằng đại tràng

* Về vị trí đặt đoạn ghép thay thế thực quản: Có 3 đường thường được

sử dụng:

- Đường trung thất sau được lựa chọn nhiều nhất, vì có ưu điểm là đi trực tiếp, ngắn nhất, đoạn ống tiêu hoá đưa lên tạo hình ít nguy cơ bị chốn ép Đường này được tạo ra ngay trong quá trình phẫu tích TQ ra khỏi vị trí của

nó Nhược điểm là đoạn tạo hình có thể bị xõm lấn ung thư và nếu xạ trị sau

mổ thì nằm trong trường chiếu của tia

- Đường sau xương ức thường được sử dụng trong trường hợp nối tắt TQ (không cắt bỏ TQ), hoặc những trường hợp nghi ngại về khả năng lấy hết tổ chức ung thư [12], [17] Ưu điểm là bảo vệ được đoạn ghép khỏi nguy cơ tái phát ung thư, tạng ghép không nằm trong vùng chiếu tia khi xạ trị Nhược điểm là dài hơn đường trung thất sau, tạng ghép dễ bị đè ép khi đưa qua chỗ giáp ranh giữa ngực và cổ Ngoài ra nó cũn đè ép vào tim và các tạng trong trung thất, phớa bụng trong những trường hợp gan trái to chốn ép gõy cản trở lưu thông mỏu của tạng thay thế

- Đường trước xương ức, dưới da cũng được sử dụng với ưu điểm: ít nhiễm trùng, không đè ép các thành phần trong trung thất, ít chảy mỏu trong quá trình bóc tách và nếu có thì việc sử lý đơn giản hơn Tuy nhiên đõy là con đường dài nhất, nông nhất không được bảo vệ bởi các lực tác động từ ngoài

Và vì vấn đề thẩm mỹ nên ngày nay con đường này chỉ được sử dụng khi không thể dùng đường trung thất sau và đường sau xương ức

1.4 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT CẮT VÀ TẠO HÌNH THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi trong cắt và THTQ được coi là phẫu thuật ít xõm hại Tuy nhiên, đõy vẫn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật, vì vậy mới chỉ thực hiện ở những trung tõm phẫu thuật lớn

1.4.1 Trên thế giới

* Trong phẫu thuật cắt thực quản

Năm 1991, Buess và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật cắt TQ nội soi với tỷ lệ

tử vong 5,9% [trích dẫn theo Hoàng Vĩnh Chúc 2]

Năm 1993, Collard phẫu tích TQ bằng nội soi ngực kết hợp với mở bụng

để giải phóng dạ dày [41]

Năm 1995, DePaula thông báo 12 ca cắt TQ nội soi qua khe hoành với thời gian mổ trung bình 256 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày [44]

Với sự phát triển của các ngành khoa học khác, đặc biệt là vật lý học đã

có rất nhiều sáng chế, cải tiến về dụng cụ và kính quang học, giúp đẩy nhanh

sự ra đời của các PP mổ với can thiệp tối thiểu trong phẫu thuật cắt và THTQ

Năm 1996, Luketich thực hiện ca cắt TQ đầu tiên hoàn toàn bằng mổ nội soi qua đường bụng và ngực Thông báo về những kết quả ban đầu của ông vào năm 1998 Đến năm 2003 số liệu của tác giả này đã là 222 trường hợp với

tỷ lệ tử vong 1,4% và rò miệng nối là 11,7% [53], [54]

Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005, C Palanivelu đã phẫu thuật cắt TQ qua nội soi ngực kết hợp với nội soi bụng cho 32 bệnh nhân UTTQ, phẫu thuật bước đầu cho thấy những kết quả rất tốt so với những phẫu thuật mổ mở kinh điển [62]

Trong một báo cáo so sánh giữa cắt TQ nội soi với các PP mổ khác Nguyen và cộng sự nhận thấy: tỷ lệ biến chứng thấp hơn đặc biệt là BCHH, thời gian nằm viện ngắn hơn và thời gian mổ thì gần tương đương với các PP mổ mở [57]

Hiện nay trên thế giới đã bắt đầu áp dụng Robot với hệ thống điều khiển

từ xa, nhằm hạn chế những nhược điểm của phẫu thuật TQ nội soi như: độ dài dụng cụ hạn chế, các thao tác bị hạn chế trong không gian hẹp Đây là một hướng phát triển nhiều triển vọng trong tương lai

* Trong tạo hình thực quản

Phẫu thuật nội soi trong THTQ còn ít được áp dụng Hiện nay các nghiên cứu chủ yếu áp dụng phẫu thuật nội soi để giải phóng dạ dày THTQ, một số ít báo cáo áp dụng nội soi hỗ trợ trong THTQ bằng đại tràng

- THTQ bằng đại tràng áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng với sự hỗ trợ

bằng tay, được Torng-Sen Lin mô tả năm 2002 [69] Phẫu thuật sử dụng 2 Trocart và một đường mở bụng 7cm

Kỹ thuật

+ Vị trí Trocarts

Vị trí Trocart 1: tại giao điểm

của đường giữa đũn trỏi và đường

vuông góc dưới rốn 5cm

Vị trí Trocart 2: đối xứng với vị

trí Trocart 1 qua đường trắng giữa

Vị trí đưa tay vào: đường mở 7cm

tại đường trắng giữa phía trên rốn 3cm

Hình 1.5: vị trí Trocarts

+ Giải phóng đại tràng ngang qua nội soi với sự hỗ trợ bằng tay

+ Đưa đoạn đại tràng ngang ra ngoài, cắt rời đoạn đại tràng ngang tại vị trí gúc lách và góc gan, thắt cuống mạch đại tràng giữa, bảo tồn cuống mạch nuôi cho đoạn đại tràng là động mạch mạc treo tràng trái

+ Thực hiện miệng nối đại tràng trái và đại tràng phải ngoài ổ bụng

+ Tạo đường hầm sau xương ức, đưa đoạn đại tràng lên cổ

Trocart 1: 10mm đặt tại vị trí 1/3 dưới và 2/3

trên đoạn nối từ rốn tới mũi ức

Trocart 2: 5mm dưới bờ sườn trái đường giữa đòn

Trocart 3: 5mm đặt giữa Trocar 1 và Trocar 2

Trocart 4: 5mm dưới bờ sườn phải đường trắng bên

Trocart 5: 5mm dưới bờ sườn trái đường nách trước

Hình 1.6: vị trí Trocarts ( Nguồn: Luketich

môn vị 4cm, đường cắt hướng

về phía đáy vị và đi song song

với bờ cong lớn (không cắt,

hoặc cắt đứt hoàn toàn phình vị)

tùy theo vị trí làm miệng nối

TQ dạ dày trong lồng ngực hay

Nguồn: Luketich [54]

+ THMV qua nội soi:

dựng kộo rạch đường dọc môn

+ Mở cổ: cắt đôi TQ cổ, luồn một ống túi linon bọc TQ tới phần trên ống dạ dày Kéo toàn bộ TQ cùng ống dạ dày lên cổ ra ngoài, quá trình kéo được kiểm soát chặt chẽ và đẩy hỗ trợ qua nội soi bụng Cắt rời hoàn toàn bệnh phẩm và ống dạ dày Thực hiện miệng nối cổ

Trong trường hợp miệng nối thực hiện trong lồng ngực

Trong quá trình tạo ống dạ dày

nhát cắt cuối cùng cắt đứt rời

hoàn toàn phình vị dạ dày Cắt đôi

TQ ngực bằng Stapler

Hình 1.9: tạo ống dạ dày qua nội soi

Đưa đầu trên của máy nối

tròn (circular stapler) qua lỗ trocar

12 vào trong lòng TQ Khâu chỉ

2/0 vòng quanh diện cắt TQ, buộc

chặt cố định đầu trên máy nối

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ

từ những năm 1990 Cho tới những năm đầu của thế kỷ XXI phẫu thuật nội soi trong cắt TQ đó có những bước phát triển mạnh mẽ Chủ yếu áp dụng nội soi ngực phải để giải phóng TQ và nạo vét hạch trung thất Có hai kỹ thuật chính khác nhau về tư thế bệnh nhân, số lượng, vị trí trocarts Nhóm PTV Hà Nội thường sử dụng tư thế nằm sấp [19], [20], tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° thường được các PTV Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng [2], [7], [8]

Năm 2004, Nguyễn Minh Hải và cộng sự thông báo 6 ca đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường ngực phải cho 5 bệnh nhân UTTQ và 1 bệnh nhân bị hẹp TQ do bỏng axit Tác giả đã sử dụng tư thế nằm nghiêng trái 90°, 4 trocart với kết quả: thời gian mổ 360 phút, tử vong không, nằm hồi sức 24h, biến chứng 2 ca được điều trị nội khoa ổn định [7]

Từ 9/2004 tới tháng 8/2006, tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức Phạm Đức Huấn và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nội soi ngực phải với

tư thế nằm sấp, nghiờng trỏi khoảng 30° cho 48 bệnh nhân UTTQ Kết quả thu được rất khả quan: khụng có tử vong và tai biến trong mổ, thời gian mổ trung bình của thì ngực là 135 phút, bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực 1 ngày, chỉ có 1 trường hợp bị tràn dưỡng chấp và rò miệng nối cổ điều trị nội

TQ phối hợp với mở bụng để tạo hình ống dạ dày, và 12 trường hợp thực hiện nội soi giải phóng TQ kết hợp với nội soi bụng giải phóng dạ dày [8]

Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII, Hoàng Vĩnh Chúc và cộng

sự đã báo cáo 6 trường hợp UTTQ đầu tiên tại khoa ngoại bệnh viện Bình Dân được áp dụng phẫu thuật nội soi ngực Kết quả thời gian mổ trung bình

260 phút, biến chứng sau mổ có 3 ca viêm phổi điều trị nội ổn định, 2 ca tràn khí màng phổi phải

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán

UTTQ, được điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến tháng 12/2013 cú các tiêu chuẩn sau:

- Được mổ nội soi bụng để THTQ bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động với miệng nối TQ - dạ dày ở cổ

- TQ được cắt qua nội soi ngực

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin cần nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mổ tả hồi cứu và tiến cứu, theo

dõi dọc

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

- Quần thể nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân đến khám và được điều trị phẫu thuật cắt TQ, THTQ tại khoa phẫu thuật tiờu hoá bệnh viện Việt - Đức

từ tháng 12/2006 đến tháng 12/2013

- Mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhõn có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được thực hiện phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ năm 2006 đến

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua

Kìm cặp kim

Kìm phẫu tích (dissector) Kẹp phẫu thuật (gasper), tay cầm cú khoỏ và không có khoá Quạt xoè: loại 5mm, 10mm

Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60 Các dụng cụ cho phẫu thuật mổ mở

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản Toàn bộ quá trình phẫu thuật được chia làm 3 thỡ: thỡ ngực, thì bụng và thì cổ

Hình 2.1: tư thế bệnh nhân Hình 2.2: vị trí kíp phẫu thuật

(Nguồn: “Oesophagectomy” Department of Gastrointestinal Surgery – Saint

Pierre University Hospital – Brussel – Belgium Lap – Surgery 2007 [43])

- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, hai chân dạng, tay phải để vuông góc với thân người, tay trái để dọc theo thân người, đầu nghiêng phải Kê một gối nhỏ dưới vai để cổ ưỡn tối Sát khuẩn toàn bộ bụng, ngực, cổ, trải toan vô trùng

- Vị trí kớp mổ:

PTV chớnh: đứng giữa hai chõn bệnh nhõn

Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhõn

Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhõn

Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ 2

- Vị trí các màn hình quan sát: trong phẫu thuật này tại bệnh viện Việt Đức thường có 2 màn hình:

Màn hình 1: đặt ở phớa trên đối diện với PTV, cao hơn đầu bệnh nhõn khoảng 1m cho PTV và phụ 1 quan sát

Màn hình 2: đặt ở phớa bên phải bệnh nhõn, cho phụ 2 và dụng cụ viên quan sát

Trường hợp có một màn hình chúng tôi đặt tại vị trí màn hình 1

- Vị trí và số lượng Trocarts: Có hai cách đặt Trocarts phụ thuộc vào số lượng Trocarts

Hình2.3: cách đặt 5 Trocarts Hình2.4: cách đặt 4 Trocarts

+ Cách đặt 5 Trocarts

Trocart 1: 10mm tại rốn

Trocart 2: 5mm đặt dười bờ sườn trái, đường nách trước để đưa dụng

cụ hỗ trợ quá trình phẫu tích dạ dày

Trocart 3: 10mm đặt giữa Trocart 1 và Trocart 2, đặt các dụng cụ thao tác chính

Trocart 4: 5mm đặt ngang rốn trên đường nách trước bên phải, đặt các dụng cụ hỗ trợ thao tác

Trocart 5: 10mm dưới mũi ức để nâng gan trái và trình bày vùng mổ + Cách đặt 4 Trocarts

Trocart 1: 10mm tại rốn

Trocart 2: 10mm đặt dưới bờ sườn trái đường giữa đòn cho các dụng

cụ thao tác chính

Trocart 3: 10 mm đặt dưới mũi ức

Trocart 4: 5 mm đặt dưới bờ sườn phải đường nách trước

Khảo sát ổ bụng tìm tổn thương di căn hạch, di căn gan, phúc mạc Quan sát đánh giá tình trạng dạ dày, tá tràng

+ Giải phóng bờ cong lớn: phẫu tích cắt dây chằng vị - tỳ, tách mạc nối lớn ra khỏi dạ dày từ bờ dưới môn vị đến tận bờ trỏi tõm vị, đường cắt song song và cách cung mạch bờ cong lớn khoảng 3 cm Ở phía trên phẫu tích đến tận bờ phải của TQ tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống, phía dưới phẫu