đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại viện CTCH bệnh viện tưqđ 108

DAT VAN DETrong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước về dân số, về nền kinh tế, đặc biệt sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình

DAT VAN DE

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước về dân

số, về nền kinh tế, đặc biệt sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ ngày càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, trong đó gãy mâm chày là loại tổn thương gặp không Ýt trong các tai nạn giao thông

Gãy mâm chày, về mặt giải phẫu tổn thương thường phức tạp, có thể gặp gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày

Có thể gãy lún, gãy toác hoặc gãy vụn thành nhiều mảnh, đồng thời có thể kèm theo vỡ sụn chêm, bong gai chày, đứt dây chằng chéo

Cơ chế chấn thương do lực tác dụng trực tiếp hay gián tiếp (lực chấn thương Ðp dọc theo trục của xương cẳng chân), chân ở tư thế dạng hay

khép, lực thúc dồn từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài hay mâm chày trong Tuỳ theo hướng lực, đặc biệt là lực chấn thương mạnh, bất ngờ làm gãy cả hai mâm chày Lực tác dụng trực tiếp, mạnh mâm chày thường gãy vụn làm nhiều mảnh [16]

Do đây là loại gãy xương phạm khớp nên việc điều trị đòi hỏi vừa phải nắn chỉnh hết các di lệch khôi phục lại hình thể giải phẫu đầu trên xương chày, đặc bịêt là diện khớp Vừa phải cố định vững chắc ổ gãy tạo điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng của khớp gối, tránh được biến chứng cứng khớp gối

Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường không đáp ứng được các yêu cầu trên, nên hầu hết các tác giả chủ trương điều trị bằng phẫu thuật để chỉnh hình ổ gãy và kết hợp xương bên trong, Có nhiều

phương pháp kết hợp xương bên trong tuỳ theo hình thể gãy Đối với các thể gãy sập lún hoặc gãy toác thường phải KHX bằng các loại nẹp vít.

Trong những năm gần đây tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng phương pháp KHX nẹp vít, để điều trị cho một số trường hợp gãy kín mâm chày và đã thu được kết quả nhất định Xong chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108”.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY VÀ NHỮNG VÙNG LIÊN QUAN [11], [17]

1.1.1 Giải phẫu đầu trên xương chày

Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài bề ngang Mâm chày

là vùng xương xốp của đầu trên xương chày Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo Diện khớp phẳng chỉ hơi trũng

ở giữa nên gọi là mâm chày Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày, có hai sụn chêm Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C

Hình 1.1 Mâm chày phải nhìn trước và sau [17].

Nhìn từ trên xuống mâm chày có hình bầu dục, nằm giữa hai mâm chày là

củ gian lồi cầu ngoài và củ gian lồi cầu trong Ở giữa hai ổ này có hai gai Gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai Nhìn trước mâm chày phía trên rộng, phía dưới hẹp

Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau

so với mâm chày ngoài Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn

Cấu tạo vi thể: ở trong có nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt,

để hở những lỗ nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương chày giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng Các bè xương bao giờ cũng được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới Phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen ngang

1.1.2 Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối

1.1.2.1 Diện khớp

Hình 1.2 Diện mâm chày phải nhìn từ trên [17].

Khớp gối có ba diện khớp

- Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với mâm chày

- Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với mâm chày

- Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu

đùi

Vì ổ chảo mâm chày nông, lồi cầu lại tròn nên không ăn khớp với nhau, nên có một sụn chêm ở giữa Sụn chêm này làm khớp gối sâu hơn và rộng hơn, trơn láng Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở diện trước gai, sõng sau ở diện sau gai Sụn dính vào bao khớp và liên quan tới cơ duỗi và cơ gấp cẳng chân, trượt ra trước khi duỗi gối và ra trượt ra sau khi gấp gối Nếu vì một động tác quá mạnh mà sụn chêm bị giãn, bị tách, bị rách thì sụn chêm trở thành chướng ngại vật chèn giữa khớp gối làm khớp gối bị nén chặt cản trở cử động, cần phải lấy bỏ Sụn chêm có Ýt huyết quản nên không tự tái phục hồi

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

Gồm dây chằng và bao khớp

* Bao khớp

Là mét bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi đến xương chày, có hai chỗ bị gián đoạn Ở phía trước có xương bánh chè lắp vào bao khớp, ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bao bọc hai dây chằng bắt chéo Ở xung quanh khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối làm hai tầng:

+ Cánh bánh chè: có hai cánh, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài Cánh bánh chè trong rộng và mảnh, có chức phận quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài Cánh bánh chè là một mảnh thớ hình tam giác mà đỉnh bám vào lồi cầu đùi và nền bám vào bờ xương bánh chè Chức phận là giữ xương bánh chè khỏi trật sang bên

Hình 1.3 Gối phải trong tư thế duỗi nhìn trước [17].

+ Dây chằng chêm bánh chè ngoài và trong: chằng từ bờ xương bánh chè đến mặt trước sụn chêm

- Dây chằng phía sau: có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung

+ Dây chằng khoeo chéo: là một chẽ của cơ bán mạc (gân quặt

ngược) đi từ trong rồi toả ra ngoài phía lồi cầu ngoài.

+ Dây chằng khoeo cung: gồm có hai bó thớ đi từ xương chày và xương mác, ở trên hai bó chụm lại hợp thành một vành cơ Cơ khoeo chui ở dưới

- Dây chằng bên trong: hợp thành một dải rộng 15mm đi chếch từ củ bên lồi cầu trong xuống dưới và ra trứơc để bám vào mặt trong xương chày

- Dây chằng bên ngoài: là một dải tròn, mảnh đi chếch từ củ bên lồi cầu ngoài xuống dưới và ra trước để bám vào chỏm xương mác

Hình 1.4 Gối phải trong tư thế duỗi nhìn sau [17].

- Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi Khi bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo trước

- Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới diện sau gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu xương đùi Khi

bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo sau

Hai dây chằng này này bắt chéo nhau ở bề nằm ngang còng nh bề đứng dọc Về phương diện giải phẫu, hai dây chằng bắt chéo là một phần của bao khớp, hay bao khớp chui vào chỗ khuyết liên lồi cầu xương đùi rồi bao bọc toàn bộ chu vi của dây chằng Vì vậy tuy nằm ở giữa khớp nhưng hai dây chằng chéo nằm ngoài bao hoạt dịch

Hình 1.5 Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước [17].

1.1.2.3 Bao hoạt dịch

Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm Các dây chằng đè Ðp vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ Phía trên bao hoạt dịch lên cao tạo nên túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ quanh khớp gối Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật gây viêm dính cơ tứ đầu đùi ảnh hưởng tới gấp duỗi sau phẫu thuật

1.1.3 Sơ lược giải phẫu vùng khoeo

Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳng chân, phẳng khi ta duỗi cẳng chân, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác chày

- Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu có dây thần kinh hông khoeo ngoài chạy theo bê trong của cơ Cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu

- Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài tạo nên.

Hình 1.6 Mạch và thần kinh vùng khoeo [17].

1.1.4 Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối

Vùng khớp gối có bốn vòng nối động mạch rất phong phú được tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ động mạch khoeo

- Động mạch gối trên ngoài

- Động mạch gối trên trong

- Động mạch gối dưới ngoài

- Động mạch gối dưới trong

Ở góc dưới ngoài có động mạch quặt ngược chày trước, động mạch quặt ngược chày sau Phía ngoài có nhánh động mạch mũ mác, phía trong có nhánh động mạch hiển đi xuống cho các nhánh vào mặt trước và mặt sau vùng gối

Hình 1.7 Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối [17].

1.1.5 Động tác khớp gối

Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi Gấp/duỗi = 1350- 00 -

100, gấp và duỗi theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây chằng bên vào đùi Khi gấp có hai động tác lăn và trượt

+ Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm - chày

+ Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi - chêm

Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt lên trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay

ra ngoài khi duỗi, xoay quanh một trục đứng thẳng qua gai xương chày độ 2 cm

1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY MÂM CHÀY

Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp Ðp nén vào mâm chày Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông và tai nạn lao động Tuỳ theo hướng và độ mạnh của lực chấn thương tác động vào mâm chày mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau

Lực dồn Ðp lên mâm chày trong hoặc lực dồn Ðp lên mâm chày ngoài thì gây ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài Nhưng nếu bệnh nhân đang chuyển động với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày

Ngoài ra gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực Ðp theo trục dọc của cẳng chân Chân ở tư thế dạng hay khép lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày [16] Cơ chế này thường do bệnh nhân ngã từ cao xuống chân đứng thẳng, tổn thương mâm chày có thể hình chữ V hoặc chữ Y, T kèm theo lún mâm chày

Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thường là cao hơn [25], [28], [54], [75] Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài Các dây chằng và các cơ phía trong, chịu lực tách ra của lồi cầu xương đùi và xương chày Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài Lực nén Ðp theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm chày sẽ đè vào vùng xương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày

1.3 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY

1.3.1 Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28]

1.3.1.1 Thương tổn ở xương

- Gãy một mâm chày.

+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài

+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong

ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời

+ Gãy lún

- Gãy hai mâm chày

+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày trong hoặc ngược lại

1.3.1.2 Thương tổn khác kết hợp

- Rách sụn chêm

- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy

- Đứt dây chằng chéo trước

- Đứt dây chằng chéo sau

- Hội chứng chèn Ðp khoang

- Gãy đầu trên xương mác

- Tổn thương thần kinh mác

1.3.2 Phân loại gãy mâm chày

Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng phân loại gãy mâm chày

1.3.2.1 Phân loại của Dupare và Ficat [75]

Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy

- Gãy một mâm chày

- Gãy hai mâm chày

- Gãy gai mâm chày

1.3.2.2.Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48]

Chia 6 loại gãy mâm chày

- Loại 1: Gãy không di lệch

- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày

- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún

- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày

- Loại 5: Gãy tách mâm chày

- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày

Hình 1.8 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [46].

1.3.2.3 Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF [64], [65]

Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C Mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker

Hình 1.9 Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [64], [65].

1.3.2.4 Phân loại của Schatzker và cộng sự [36], [54], [55], [56]

Chia 6 loại

- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài

- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài

- Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài

- Loại 4: Gãy mâm chày trong

- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày

- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương chày

Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54].

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương [5], [14]

1.4.1 Yếu tố toàn thân

- Tuổi: Tuổi trẻ liền xương nhanh hơn tuổi già, ở người lớn liền xương sau 3 - 5 tháng, ở người già liền xương sau 4 - 4,5 tháng.

- Những người mắc bệnh nội tiết (Bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến

cận giáp ), bệnh nhiễm khuẩn (Bệnh lao, HIV/AIDS) đều có thể chậm liền

- Sức Ðp có tác dụng trong liền xương

+ Sức Ðp vừa phải: kích thích tạo xương

+ Sức Ðp quá mạnh: gây hoại tử xương, tạo thành mô sụn

+ Kéo giãn quá mức: tạo mô sợi hình thành khớp giả, không liền xương

- Khối máu tụ: Sự hiện diện của khối máu tụ là tiền đề, làm nền tảng cho sự tạo

can xương Xương bị mất khối máu tụ (do gãy mở, phẫu thuật) làm chậm liền

xương

- Mô mềm: Mô mềm càng bị tổn thương can xương sẽ lâu được thành lập

- Tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy: Lúc đó khối máu tụ không còn dành cho

sự liền xương mà dành cho nuôi vi khuẩn Do đó nhiễm khuẩn là yếu tố bất lợi cho sự liền xương

- Vai trò của phẫu thuật.

+ Mổ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế việc liền xương

+ Bóc tách làm dập nát nhiều cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng ảnh hưởng không tốt đến việc hình thành can xương Nếu màng xương bị bóc tách nhiều thì dễ thành can phì đại, nếu bóc tách màng xương mà không làm rách và sau đó khâu lại thì tránh được can phì đại

+ Việc sử dụng thép không rỉ ngoại khoa làm phương tiện kết hợp xương phải đúng tiêu chuẩn để tránh gây dòng điện, phản ứng có hại đến tổ chức xương

1.5 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA KHX BÊN TRONG BẰNG NẸP VÍT

1.5.1 Nguyên tắc vô khuẩn

Đây là nguyên tắc hàng đầu bảo đảm cho sự thành công của bất kỳ cuộc phẫu thuật nào, đòi hỏi các PTV phải chấp hành nghiêm ngặt chế độ vô khuẩn, rèn luyện kỹ năng thao tác chuẩn mực

Hofmann G.O còng như nhiều tác giả khác [10], [61] thống nhất khi phẫu thật KHX cố gắng không làm thương tổn thêm nhiều tổ chức xung quanh Chỉ tác động vào xương khớp bằng dụng cụ, tránh tối đa sự tiếp xúc trực tiếp tay vào vùng mổ, cầm máu tốt, dẫn lưu triệt để, đóng vết mổ không để lại khoảng trống

Dùng kháng sinh dự phòng trước, trong và sau phẫu thuật hợp lý là yếu tố quan trọng dự phòng nhiễm khuẩn

1.5.2 Chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu của xương

Mỹller M.E, Allgower, Schneider R, Willenegger H và các tác giả khác [8], [61] cho rằng nắn chỉnh xương gãy đúng hình thể giải phẫu là một nguyên tắc quan trọng nhất Phải làm cho các đầu gãy áp khít vào nhau, kể

cả khi ổ gãy có mảnh rời Như vậy thì trục và độ dài của xương hoàn toàn được hồi phục

Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu, đường gãy ở trong tình trạng áp khít tối đa, lực kéo tự nhiên của các khối cơ sẽ được cân bằng và sức Ðp dàn đều lên diện gãy một cách sinh lý Mặt khác khi chỉnh hai đầu gãy áp khít các đầu xương được cài vào nhau góp phần tăng thêm độ vững chắc của cố định và tạo điều kiện cho liền xương thuận lợi [10].

Nếu chỉnh hình không hết di lệch, các đầu xương không khít nhau, lúc này sức Ðp lại tập trung chủ yếu vào chỗ hai đầu xương tiếp xúc nhau, dẫn tới tiêu xương ở chỗ chịu lực Ðp cao nhất [29]

Theo Danis chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu sẽ làm cho các bè xương, các lá xương và các ống Havers, ống Volkmann được xếp lại đúng hàng với nhau, nhờ đó mà tuần hoàn được tái lập dễ dàng, quá trình liền xương sẽ diễn ra trực tiếp ở hai đầu xương được thuận lợi Latta LL [61] còn cho rằng khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu ban đầu của xương sẽ làm cho các cơ

ở chi gãy trở về trạng thái bình thường, do đó BN không còn đau đớn, tình trạng sưng nề ổ gãy sẽ giảm đi nhanh, góp phần thúc đẩy quá trình liền xương Theo tác giả lực Ðp tạo bởi sức co cơ quanh ổ gãy là lực Ðp sinh lý

1.5.3 Cố định ổ gãy vững chắc

Theo Weber, Mỹller và Schneider và nhiều tác giả khác [9], [10], [15], [22] yêu cầu cao nhất của KHX bên trong là bảo đảm cố định ổ gãy vững chắc, chỉnh hình đúng hình thể giải phẫu là điều kiện quan trọng giúp ổ gãy liền xương thì đầu

Danis cho rằng muốn liền xương thì đầu phải dùng phương pháp KHX bên trong có sức Ðp Theo ông sức Ðp có tác dụng thúc đẩy liền xương và chính

nó làm tăng sự vững chắc của cố định

Với gãy xương phạm khớp, yêu cầu phải phục hồi hoàn chỉnh cấu trúc diện khớp và cố định vững chắc ổ gãy là điều quan trọng nhất để đạt được sự vận động sớm, phục hồi chúc năng của khớp

1.5.4 Bảo vệ tối đa các nguồn mạch máu nuôi dưỡng xương và phần mềm

KHX nẹp vít đòi hỏi phải bóc tách cốt mạc, đặt nẹp và khoan xương bắt vít trên vùng xương lành làm tổn thương thêm hệ thống mạch máu màng xương, tuỷ xương Vì vậy trong phẫu thuật đòi hỏi PTV phải nắm vững giải phẫu, tính toán để đảm bảo duy trì được nguồn mạch máu nuôi dưỡng tại ổ gãy tối đa tuy nhiên khi KHX bên trong không thể tránh khỏi làm tổn thương Ýt nhiều đến các hệ thống mạch máu nuôi xương

Vì vậy trong khi mổ KHX bên trong không nên bóc tách rộng cốt mạc xung quanh ổ gãy, hoặc bóc trần phần đầu xương, bảo đảm chấn thương phẫu thuật Ýt nhất lên xương và phần mềm xung quanh

Mạch máu nuôi xương gồm ba nguồn chính: động mạch nuôi xương, động mạch cốt mạc và động mạch đầu hành xương Một hệ thống mạch máu

thứ tư phát sinh từ phần mềm lân cận (đặc biệt là cơ), có vai trò nh nguồn

nuôi ban đầu trong phát triển của các mạch máu mới nuôi dưỡng đầu xương, mảnh xương sau phẫu thuật Hệ thống mạch máu nuôi xương tiếp nối với nhau rất phong phú, hoạt động có sự bù trừ, bổ trợ lẫn nhau sau khi phẫu thuật cố định vững chắc tạo điều kiện cho quá trình liền xương diễn ra bình thường

1.6 ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP KHX BẰNG NẸP VÍT

1.6.1 Ưu điểm

- Trong điều kiện kỹ thuật hoàn hảo, KHX bằng nẹp vít cho phép nắn chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu ban đầu, bảo đảm cố định vững chắc ổ gãy ở tất

cả các vị trí đầu xương và thân xương với mọi hình thái gãy

- Nhờ cố định vững chắc và không gây vướng víu cho phép BN tập vận động được sớm, nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể

1.6.2 Nhược điểm

- Phương pháp này không áp dụng được đối với BN gãy mở đến muộn, gãy mở phức tạp, vết thương ô nhiễm nặng hoặc bị nhiễm khuẩn.

- Cản trở lực Ðp giữa hai mặt gãy do sức co sinh lý của cơ và do tập luyện tỳ nén theo trục xương, tạo nguy cơ chậm liền xương hoặc không liền nếu diện gãy còn kẽ hở rộng hoặc khuyết xương

- Trong quá trình phẫu thuật phải bóc tách cốt mạc rộng để đặt nẹp, khoan nhiều lỗ lên vùng xương lành sẽ ảnh hưởng không tốt nguồn nuôi dưỡng xương và góp nguy cơ nhiễm khuẩn cao

- Phải mổ lại để lấy phương tiện KHX khi xương liền chắc, nẹp vít hết vai trò cố định Thực hiện lấy bỏ nẹp vít phức tạp hơn so với lấy bỏ đinh nội tuỷ và khung cố định ngoài

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.7.1 Điều trị bảo tồn

Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột Sau 5 - 7 ngày khi khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần

Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hút máu tụ khớp gối, sau đó nắn chỉnh Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh Như vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột

Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann

để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún Có thể kết hợp với dụng cụ Ðp xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh Tuy nhiên để đạt được kết quả nắn chỉnh tốt là rất khó

Hình 1.11 Xuyên 1 đinh Steimann để nâng mảnh gãy mâm chày

lên rồi dùng tay hoặc khung Ðp xương gót để nắn theo Bửhler [14].

Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên khung Bửhler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi

Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua

xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hút máu tụ Sau đó sử dụng

băng Esmarch để Ðp nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang BN được đưa về giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc chủ động Ýt nhất một góc 900