Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn

ra như đầu xương gãy [2], [3], [4],[9], [20], [29], [47]

Nguyên nhân chủ yếu là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát triển của

xã hội công nghiệp hoá [3], [9], [17]

Tổn thương mạch luôn luôn đòi hỏi được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không sẽ gây mất máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, hoặc nhẹ hơn là tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục dẫn đến hoại tử tổ chức phải cắt cụt chi [9], [12], [20], [26]

Để chẩn đoán tổn thương mạch đến nay có nhiều phương pháp, ngoài chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có nhiều đóng góp và chiếm một vị trí quan trọng Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng dòng chảy, phát hiện các thương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao tuy nhiên lại phụ thuộc nhiều vào người làm [7], [13], [21], [28] Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò với các phần mềm thể hiện hình cây động mạch rất chi tiết theo kỹ thuật tái tạo xoá nền, hoặc không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ với máy có từ trường cao (1.5 Tesla) với các chuỗi xung chụp mạch, gúp thể hiện rõ hình thái cây động mạch Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tuy có độ nhậy và

độ đặc hiệu cao song lại phụ thuộc vào trang thiết bị, chưa thích hợp trong cấp cứu, bên cạnh đó cũng có những chống chỉ định nhất là đối với cộng hưởng từ trong trường hợp bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp hoặc các dụng cụ kết hợp xương bằng kim loại như nẹp vít, khớp giả…vv [18], [24], [32], [35], [36] Chụp mạch tuy là một phương pháp chẩn đoán xâm phạm, nhưng cho đến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh lý mạch máu Với kỹ thuật chụp số hoá xoá nền cho phép thể hiện rất rõ các nhánh mạch cũng như các hình ảnh tổn thương như đụng giập, đứt bán phần hay toàn bộ thành mạch, hẹp, tắc, thông động tĩnh mạch, giả phồng động mạch….vv [7], [15], [16], [22], [34], [39], [43]

Tổn thương mạch do chấn thương rất đa dạng và do rất nhiều nguyên nhân, gây ra các hình thái tổn thương khác nhau Cho đến nay, chưa có một công trình nào nghiên cứu về hình ảnh tổn thương mạch chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch máu

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu hệ thống mạch chi dưới

1.1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch chi dưới [10], [11]:

1.1.1.1 ĐM vùng chậu:

* Đoạn cuối động mạch chủ bụng:

Động mạch chủ bụng chạy phía trái cột sống, tới ngang đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc, góc chia từ 60 độ đến 80 độ Đối chiếu lên thành bụng, chỗ chia ngang mức rốn ĐM chủ bụng có đường kính

từ 2-2,5cm [10], [11]

* Động mạch chậu gốc:

Chiều dài khoảng 5-6cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong, không cho nhánh bên nào ĐM chậu gốc chạy sát với mặt trước xương cùng Động mạch chậu gốc phải bắt chéo phía trước TM chậu gốc trái phía trước ụ nhô ĐM chậu gốc trái đi phía ngoài TM chậu gốc trái Đường kính trung bình ĐM chậu gốc là 0.83cm (bên trái) và 0.89cm (bên phải) [11], [28]

ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa

dây chằng bẹn đi qua tam giác đùi ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạn khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu

ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xương đùi Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùi chung ở trong Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm [11], [13], [28]

ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông và các ĐM thẹn ngoài

* Động mạch đùi sâu:

Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn ĐM đùi sâu cấp máu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ngoài và các ĐM xiên

Ở mức ngang ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùi nông và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trong trường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép [11]

Hình 1.1: Sơ đồ các động mạch của đùi và gối

(Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11]

* Động mạch đùi nông:

Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi

ĐM này nằm ở khá nông, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn và bắt chéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này Đường kính của ĐM đùi nông đoạn gần là 0,60cm, đoạn xa là 0,54cm [11], [13]

Hình 1.2: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt trước)

(Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]

Hình 1.3: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt sau)

(Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]

ĐM khoeo

* Động mạch khoeo:

Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác ĐM

khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh

- Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày và các dây chằng sau khớp gối tạo nên

- Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông và sâu

- Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu

- Cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, thẳng trong

- Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành

- Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị

va đập hay gẫy xương [11]

Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất

Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới

Ở vùng gối nó chia ra 1 số nhánh bên:

- 2 nhánh khớp gối trên

- 1 nhánh khớp gối giữa

- 2 nhánh khớp gối dưới

- 2 động mạch cơ sinh đôi

Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân (Hình 1.1 và 1.3)

1.1.1.3 Các động mạch cẳng chân và bàn chân:

* Động mạch chày trước:

Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo ĐM này bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM tiếp

tục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân [11] (Hình 1.2)

ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân Một trong số các nhánh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thân chày mác [12], [13]

ĐM này cho các nghành bên:

- ĐM quặt ngược chầy sau

- ĐM quặt ngược chầy trước

ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân Cùng đi có hai TM chày sau Thần kinh chày nằm ngoài động mạch

ĐM chày sau cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh

mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối [11] (Hình 1.3)

* Động mạch mác:

Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm dưới cơ khoeo ĐM này chạy song song với ĐM chày sau Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân

ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót

Ở cổ chân nó nối với mạng mắt cá và mạng gót

ĐM cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhánh xiên chọc qua vách gian cốt ra trước nối với Đm chày sau Ngoài ra nó còn cho các nhánh nối với ĐM chày trước ở mắt cá [11] (Hình số3)

1.1.2 Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch:

Thành động mạch gồm 3 lớp áo [5], [8]:

- Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (còn gọi là màng ngăn chun trong) Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào [5], [8]

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợ collagen và proteoglycane

- Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch

- Đặc điểm chức năng của lớp nội mô:

+ Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

+ Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

+ Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô

Trong tổn thương động mạch, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối [1], [5], [8]

- Đặc điểm chức năng lớp áo giữa:

Các sợi collagen và elastin chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng này có thể bị phá vỡ khi chấn thương động mạch

Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá elastin sắp xếp song song có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có một vỡ không hoàn toàn thành mạch (vỡ dưới lớp áo ngoài)

- Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: + Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch

có khẩu kính nhỏ

+ Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8]

+ Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình

động mạch

1.1.3 Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới (hình 1.4)

Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trong chấn thương mạch thường hay có tổn thương tĩnh mạch kèm theo

Khẩu kính của TM thường lớn hơn ĐM tương ứng và thường tăng dần

từ ngoại vi đến trung tâm, [11]

- Ở bàn chân: Tĩnh mạch gan chân tạo thành một mạng, nhận từ các tĩnh mạch gian ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với tĩnh mạch mu chân

- Ở đoạn cẳng chân và đùi, tĩnh mạch gồm 2 hệ nông và sâu

* Hệ tĩnh mạch sâu gồm:

- Tĩnh mạch chày sau: Chạy song song với động mạch, nó ở khá nông vùng sau mắt cá trong, sau đó sâu hơn trong một đoạn dài của mặt sau xương chày [11]

- Tĩnh mạch mác: Chạy ở sau và trong xương mác, nằm trước cơ gấp ngón cái dài và dưới màng gian cốt Nó hợp với TM chày sau để hình thành nên thân TM chày mác [11]

- Tĩnh mạch chày trước: Nằm ở 1/3 dưới vùng cẳng chân trước TM nằm trên xương chày và khớp cổ chân, sau đó chạy ra sau ở bờ dưới cơ khoeo

- Tĩnh mạch khoeo: Được tạo thành từ 3 tĩnh mạch trên, ở sau gối, tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinh đôi

- Tĩnh mạch đùi nông: Tiếp với TM khoeo khi đi qua cơ khép, nó hợp với tĩnh mạch đùi sâu ở đoạn trên cung đùi 3-4cm, hình thành TM đùi chung [11]

- Tĩnh mạch đùi chung: Chạy phía trong động mạch khi qua dây chằng bẹn trở thành TM chậu ngoài Tĩnh mạch đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu nằm sâu hơn động mạch cùng tên

- Tĩnh mạch chậu chung được hợp bởi TM chậu ngoài và TM chậu trong

ở ngang mức khớp cùng chậu Sau đó 2 tĩnh mạch chậu chung sẽ hợp với nhau thành TM chủ dưới ngang mức đốt sống thắt lưng L5

* Hệ tĩnh mạch nông gồm [11]:

- Tĩnh mạch hiển trong ở mặt trong cẳng chân và đùi Nó bắt chéo ngang mức cung đùi để hợp với TM đùi chung

- Tĩnh mạch hiển ngoài nằm ở mặt sau bắp chân và nối với tĩnh mạch khoeo

- Các tĩnh mạch xuyên nối giữa tĩnh mạch nông và sâu

1.1.4 Cấu trúc và chức năng bình thường của tĩnh mạch chi dưới:

- Thành tĩnh mạch cũng có cấu tạo gồm 3 lớp nhưng không rõ ràng như ĐM: + Lớp áo trong mỏng, là một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lớp cơ chun trong kém phát triển, có khi không có lớp này

+ Lớp áo giữa: gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun Tỷ lệ giữa thành phần cơ và sợi liên kết thay đổi tùy theo từng loại tĩnh mạch

+ Lớp áo ngoài: Là một bao liên kết gồm nhiều sợi Collagen và lưới sợi chun chạy theo hướng dọc, xen kẽ có ít sợi cơ trơn

- TM chi dưới là loại tĩnh mạch cơ chun, trong đó cơ chiếm ưu thế, ở hệ

TM chi dưới có sự hiện diện của van tĩnh mạch Van tĩnh mạch tạo nên do sự sắp xếp nội bì Thường có 2 lá, đôi khi có 3 lá bờ tự do của lá van thường hướng về tim, khi đóng lại van không cho dòng máu đi ngược lại Chu vi TM thường lớn hơn ở vùng tĩnh mạch có van, các van thường ở chỗ đổ vào của các thân TM, nó chỉ cho máu đi từ ngoại vi đến trung tâm [5], [11]

Do các tế bào nội mô mạch máu chứa chất liệu tơ huyết và được che phủ bảo vệ như 1 chất có đặc tính lý hóa không thấm ướt và điện tích bề mặt ngăn không cho các tế bào tự do dính vào

Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ

II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Đặc điểm này

có lợi trong cầm máu nhưng nguy hiểm trong các trường hợp khác

Khi nội mô bị tổn thương do chấn thương hay phẫu thuật nơi đó bị thấm ướt và phân tán điện tích bề mặt, tiểu cầu dính vào giải phóng chất tạo huyết khối gây tắc, hẹp lòng mạch [1], [5], [8]

Hình 1.4: Sơ đồ hệ thống mạng lưới tĩnh mạch sâu chi dưới [13]

1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chấn thương mạch chi dưới

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán và điều tri chấn thương mạch

đã được áp dụng từ rất sớm khi chưa có siêu âm

- Năm 1973 Hoàng Xương và Nguyễn Đình Tuấn bắt đầu chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger tại bệnh viện Việt Đức

- Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩn đoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương

- Năm 1995 Nguyễn Đình Tuấn và Dư Đức Thiện đã có nghiên cứu:

“Đóng góp của chụp mạch và chẩn đoán cấp cứu mạch (ngoài sọ)” ở bệnh viện Việt Đức [16]

- Năm 1999 Nguyễn Đình Tuấn với nghiên cứu “Đóng góp của chụp mạch để chẩn đoán tổn thương mạch máu do chấn thương” tại bệnh viện Việt Đức [15]

- Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấn mạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới Chụp mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, qua đó giúp đưa ra chiến lược sử lý đúng: Chọn đường vào, vật liệu ghép….trong phẫu thuật [3]

- Năm 2002 Sin Sokomoth nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn thương động mạch khoeo do chấn thương Đặc biệt với những bệnh nhân có tổn thương trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, và đầu trên xương chày thường hay có thương tổn động mạch khoeo [12] Tác giả cho thấy nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (chiếm 65,96%), tai nạn sinh hoạt (23,4%), tai nạn lao động (10,64)

- Năm 2003 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Hải, Lê Văn Nam, Đặng Hanh Đệ nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý động mạch chi dưới ở người trẻ Trong số 43 bệnh nhân có 13 bệnh nhân

do chấn thương mạch [6]

Như vậy chụp mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương mạch máu

1.2.2 Trên thế giới

Chấn thương mạch máu nói chung và chấn thương mạch chi dưới nói riêng đã được nghiên cứu từ rất lâu Lịch sử nghiên cứu tổn thương mạch chi dưới luôn gắn liền với các cuộc chiến tranh Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng thì chủ yếu dựa vào lâm sàng để sử lý các tổn thương mạch máu Từ khi phương pháp chụp mạch máu ra đời (phương pháp Seldinger 1953), Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thương mạch máu

- Các tác giả Snyder WH, Ramanath A và cộng sự đã thống nhất đề xuất chỉ định chụp mạch trong chấn thương với hai nhóm bệnh nhân sau [39], [49]: + Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ ( không đặc hiệu) tổn thương động mạch mà không có thêm các chỉ định

mổ khác (xương, phần mềm…) gọi là chụp động mạch loại trừ

+ Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương Chụp động mạch cho biết rõ hơn về

vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược sử trí đúng

- SJ McCorkell và cộng sự thuộc hiệp hội điện quang Mỹ (1985) Trong

đề tài nghiên cứu chỉ định chụp mạch trong chấn thương chi đã tiến hành nghiên cứu 119 chi Các tác giả đã đưa ra chỉ định chụp mạch khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Giảm hay mất mạch ngoại vi, huyết áp ngoại vi giảm hoặc mất, rối loạn vận động cảm giác, tổn thương gần với cấu trúc mạch máu Mất mạch ngoại vi và chi lạnh được coi là dấu hiệu quan trọng nhất [46]

- SL Kaufman và LG Martin (1992), Dennis JW (1993)

Có các nghiên cứu về tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương trật khớp gối Tổn thương mạch máu phối hợp chiếm khoảng gần 30% [47]

- Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J, Pentecost M (1999) Trong nghiên cứu vai trò của chụp mạch một cách hệ thống trong chấn thương chi dưới Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như : Mạch ngoại vi mất hoặc khó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu mao mạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch Trong 22 bệnh nhân (42%) có trật khớp gối hoặc gãy phức tạp các xương dài được chụp mạch phát hiện 3 bệnh nhân có tổn thương động mạch đi kèm Qua nghiên cứu này các tác giả đưa ra kết luận: Không nên chụp mạch một cách hệ thống, nên chụp mạch

có chọn lọc qua thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler định hướng [19]

- Hafez HM và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy:

tỷ lệ tổn thương ĐM đùi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đùi sâu 5,3%,

ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [26]

- Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002) Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường, mất mạch ngoại vi là 16 Có 27 bệnh nhân (gồm 28 chi) được tiến hành chụp mạch, có 13 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên chụp mạch Qua nghiên cứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có chọn lọc, không nên áp dụng cho bệnh nhân có kết quả thăm khám lâm sàng thần kinh mạch máu bình thường [27]

1.3 Nguyên nhân chấn thương mạch chi dưới và cơ chế thương tổn bệnh lý 1.3.1 Nguyên nhân [2], [3], [4], [9], [17]:

Gồm tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, trong đó tai nạn giao thông hiện nay là nguyên nhân chính luôn luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, ngày càng gia tăng, nhất là trong giai đoạn hiện tại, các phương tiện giao thông tăng nhanh tốc độ cao, lượng người tham gia giao thông đông, các tai nạn cũng vì vậy mà càng đa dạng và phức tạp hơn Thường có gãy xương, trật khớp phối hợp, đặc biệt là gãy đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, gãy phức tạp hai xương cẳng chân, trật khớp gối, có thể phối hợp đa chấn thương như chấn thương sọ não, ngực, bụng, làm lu mờ tổn thương mạch

1.3.2 Hình thái tổn thương thành mạch:

+ Tổn thương lớp nội mạc: Là lớp tế bào nội mô bị tổn thương, tấm ngoại bào ngay dưới nó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun còn nguyên vẹn Hậu quả làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông), dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng kết tiểu cầu, gây huyết khối, tắc mạch [1], [5], [8]

+ Vỡ lớp nội mạc – áo giữa (vỡ dưới lớp áo ngoài) tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả gây chảy máu, tụ máu thành mạch hoặc bóc tách nội mạc và huyết khối gây hẹp, tắc lòng mạch, giả phồng ĐM

+ Vỡ cả 3 lớp: chảy máu khỏi lòng mạch có thể do đụng dập, đứt một phần (vết thương bên) hay cả chu vi mạch Vết thương bên có thể chảy máu ồ

ạt gây tụ máu song có thể chảy ít và tự cầm

1.3.3 Cơ chế hình thành tổn thương

* Đứt, rách thành mạch, máu sẽ thoát ra khỏi thành mạch và đọng lại ở

tổ chức xung quanh Nguyên nhân do mạch máu bị kéo căng trong trật khớp, xoắn vặn chi, do vết thương đâm xuyên hoặc do đầu xương gãy đâm vào làm thương tổn thành mạch gây đứt, rách mạch máu [2], [3], [9], [12]

* Giả phồng động mạch: Khi thành mạch bị tổn thương cả 3 lớp, máu sẽ chảy qua chỗ tổn thương vào tổ chức phần mềm xung quanh và được tổ chức này bao bọc lại, hình thành máu tụ Khối máu tụ này vẫn thông trực tiếp với dòng máu qua chỗ tổn thương, áp lực dòng máu lên khối máu tụ gần như bằng

áp lực dòng máu lên thành động mạch và nếu tình trạng này tiếp tục kéo dài Khối máu tụ được tổ chức hóa và hình thành túi giả phồng

Tổn thương lớp áo trong và áo giữa ĐM: thành mạch vùng đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn, gây giãn và tạo túi phồng

Một yếu tố quan trọng khác có ảnh hưởng tới sự hình thành giả phồng

ĐM là phần mềm và tổ chức xung quanh Khi tổn thương ĐM ở những vùng

tổ chức xung quanh lỏng lẻo, cân yếu (như vùng bẹn) thì quá trình hình thành túi giả phồng nhanh hơn

Nếu có nhiễm khuẩn phối hợp sẽ gây nhiễm trùng tại chỗ tổn thương gây hoại tử thành mạch

- Về mặt cấu trúc: Thương tổn là một giả phồng động mạch, cấu trúc thành túi phồng không có cấu trúc ba lớp như thành động mạch Thành túi phồng gồm tổ chức xơ, máu cục và có thể có tổ chức hoại tử

- Về mặt hình thái có hai loại giả phồng:

Giả phồng hình túi: Khi thành mạch mất tổ chức một phần cả 3 lớp Giả phồng hình thoi: Khi thành mạch mất tổ chức trên toàn bộ chu vi 2 lớp áo trong

Hình 1.5: Hình ảnh giả phồng ĐM đùi chung, tắc ĐM đùi sâu

(Bệnh nhân: Đoàn Văn H 46t số bệnh án 19457/I71)

* Thông động tĩnh mạch:

Do tổn thương cả động mạch và tĩnh mạch, nên có sự nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, máu từ ĐM chảy trực tiếp vào TM Do áp lực ở tĩnh mạch thấp, thành mạch mỏng và yếu nên các TM thường giãn rất to, ngoằn ngoèo,

có khi dãn to gấp hai ba lần tĩnh mạch bình thường, có thể tạo nên túi phình tĩnh mạch và tĩnh mạch cũng có thể bị động mạch hóa

* Hẹp hoặc tắc động mạch:

Do thành mạch bị tổn thương đặc biệt là lớp nội mạc làm lớp nội mạc mất chức năng (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông) làm ngưng tập tiểu cầu, gây huyết khối, hẹp, tắc lòng mạch [1], [5], [8]

Hẹp tắc động mạch cũng có thể là hậu quả do chèn ép trong hội chứng khoang Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân Da không thể chun giãn được, dẫn tới ngừng tưới máu mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ [2]

Hình 1.6: Hình ảnh tắc ĐM khoeo

(Bệnh nhân: Nguyễn Duy H 21t số bệnh án 24535/S85)

Hình 1.7: Hẹp ĐM thành mạch không đều có những túi giả phồng nhỏ

(Bệnh nhân Bùi Văn T 15t số bệnh án 6179/S78)

1.4 Chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới:

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng:

Trong chấn thương mạch chi dưới triệu chứng lâm sàng có thể rất điển hình nhưng cũng có thể hết sức nghèo nàn không rõ ràng, nhiều khi bị che khuất bởi những thương tổn khác phối hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng mà ta có thể thấy các triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng:

- Sờ thấy khối phồng nổi lên ở vùng bẹn, đùi, khoeo hoặc cẳng chân Các khối phồng này có đặc điểm đập theo nhịp của mạch

- Đau tại vị trí tổn thương, có thể đau nhiều làm bệnh nhân hạn chế vận động Mức độ đau tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân tổn thương

- Cảm giác tê mỏi, đau nhức ở ngoại vi của chi, cảm giác này tăng lên khi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi

- Sưng nề toàn bộ phần cẳng chân, màu sắc da thay đổi có thể tím hay tái nhợt

* Triệu chứng thực thể:

- Khối giả phồng động mạch:

+ Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch

+ Khối đập theo nhịp của tim Có thể sờ thấy rung miu và giới hạn trên

và dưới của khối

+ Khối giãn nở to lên và nhỏ đi trong thì tâm thu và tâm trương, nếu đè vào phía trên khối phồng sẽ nhỏ đi

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu do dòng máu đi vào và đi ra khối phồng + Chi lạnh hơn so với chi bên đối diện

+ Sưng nề căng phần chi phía dưới tổn thương

+ Mạch ngoại vi có thể nhỏ khó bắt

- Thông động tĩnh mạch: Biểu hiện bằng các triệu chứng

+ Sờ có rung miu

+ Nghe có tiếng thổi liên tục, tăng lên ở thì tâm thu, chẹn động mạch phía trên mất tiếng thổi

+ Tĩnh mạch ngoại vi giãn to

+ Chi phía ngoại vi có biểu hiện thiếu máu: mạch ngoại vi khó bắt, chi lạnh

- Hẹp hoặc tắc mạch:

+ Mạch ngoại vi khó bắt

+ Chi phía dưới tổn thương thường lạnh hơn so với chi đối diện, thay đổi màu sắc, tím hay tái nhợt

+ Chi nhợt lạnh, rối loạn vận động cảm giác

+ Có thể có dấu hiệu cứng khớp cổ chân

+ Trên chi bị tổn thương phía ngoại vi có thể có các nốt phổng nước Tuy nhiên 2 dấu hiệu sau là biểu hiện thiếu máu nặng không hồi phục, bệnh nhân có khả năng phải cắt cụt chi rất cao và thường trong tình trạng cấp cứu ít khi được chụp mạch

- Các thương tổn xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng và sưng nề:

+ Gãy xương đùi

+ Gãy xương cẳng chân

+ Trật khớp gối

+ Trật khớp cổ chân

- Thương tổn phần mềm như da, tổ chức dưới da, cơ Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch dẫn tới thiếu máu ngoại vi và hội chứng khoang nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [2]

- Tổn thương phối hợp toàn thân:

Trong trường hợp chấn thương mạch do tai nạn giao thông, tai nạn lao động thường kèm theo các tổn thương khác: sọ não, ngực, bụng, khung

chậu… Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng gây ra tình trạng sốc, mất máu, làm thay đổi phức hợp các triệu chứng của tổn thương mạch máu và gây khó khăn cho việc tiến hành các thăm khám cận lâm sàng như chụp mạch máu [9], [12], [17] [26]

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

- Trên các phim chụp thường quy với những bệnh nhân chấn thương chi dưới do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động có thể gặp các thương tổn xương khớp phối hợp như:

+ Gãy xương đùi di lệch ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

+ Gãy hai xương cẳng chân ở các vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới + Vỡ mâm chày

- Khối máu tụ ở vị trí tổn thương

- Túi giả phồng động mạch cho biết kích thước, hình dạng túi phồng và huyết khối, tình trạng phần mềm quanh túi phồng

- Tình trạng hẹp, tắc lòng mạch

- Dấu hiệu của thông động tĩnh mạch

- Đánh giá tuần hoàn ngoại vi

* Phim chụp mạch: Cho thấy toàn cảnh cây động mạch một cách chi tiết,

vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên vị trí tổn thương, dưới tổn thương và tuần hoàn bàng hệ

- Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch khi có tổn thương đứt, rách thành mạch

- Giả phồng ĐM hình túi hoặc hình thoi thông với động mạch, bắt thuốc cản quang như ĐM ở thì động mạch qua đó đo kích thước túi phồng

- Thông động tĩnh mạch: Thấy cả hình ảnh động mạch và tĩnh mạch ở thì động mạch, các TM giãn to, ngoằn ngoèo có thể có túi phồng TM

- Hẹp động mạch: Lòng động mạch hẹp lại so với đoạn trên và dưới tổn thương, thành mạch trơn nhẵn hoặc không đều

- Tắc mạch là hình ảnh cắt cụt ĐM, mất hẳn một đoạn động mạch: Không thấy một đoạn mạch cản quang trên phim

1.5 Điều trị:

Đối với chấn thương mạch chi dưới, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Tùy thuộc nguyên nhân chấn thương, vị trí, hình thái tổn thương, tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn ngoại vi thương tổn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

Điều trị tổn thương mạch máu nhằm hai mục đích [2], [9], [17]:

- Điều trị nguyên nhân và biến chứng

- Phục hồi lại sự lưu thông mạch máu

- Đối với hẹp, tắc mạch: Cắt đoạn mạch tổn thương, nối đoạn động mạch bằng một đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều Thường áp dụng với những động mạch lớn tuần hoàn bàng hệ không đảm bảo, nguy cơ thiếu máu ngoại vi cao như động mạch khoeo, động mạch đùi

- Thông động tĩnh mạch: Khâu đường rò, phục hồi lại thành mạch

- Giả phồng động mạch: Sử trí tùy theo nguyên nhân, vị trí, hình thái túi phồng:

+ Cắt bỏ túi phồng, nối lại động mạch, hoặc bằng ghép mạch bằng đoạn tĩnh mạch đảo chiều Thường áp dụng cho những ĐM lớn như ĐM đùi, ĐM khoeo có nguy cơ thiếu máu ngoại vi cao, với những túi phồng hình thoi lớn + Thắt động mạch áp dụng với động mạch nhỏ, phạm vi chi phối ít, tuần hoàn bàng hệ đảm bảo, hoặc với những túi giả phồng hình túi

1.6 Các phương pháp thăm dò chấn thương mạch chi dưới:

1.6.1 Siêu âm doppler mạch máu:

Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai người không nghe được Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng áp điện do P.Curie tìm ra năm 1900 Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặc gốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm học với tần số cao của siêu âm Các sóng âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua các cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó Phần sóng âm còn lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượng nữa Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ chếch của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng Nó được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ xử lý và khuyếch đại của sóng siêu âm thể hiện lên màn hình [7]

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ từ siêu âm hai chiều (kiểu B) rồi Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu Ngày nay đã có những máy siêu âm hiện đại kết hợp các kỹ thuật trên cùng 1 hệ thống gồm siêu âm hai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu được gọi là siêu âm Duplex màu (hay Triplex)

- Trong đó siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch

- Siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ

- Siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu Siêu âm Doppler có đóng góp hết sức quan trọng trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu, nó làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm dò siêu âm khi thăm khám, cho nên bao giờ cũng được lựa chọn là phương pháp đầu tiên thăm dò chẩn đoán bệnh lý mạch máu nói chung, và trong chẩn đoán chấn thương mạch máu nói riêng Đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, chỉ cần siêu

âm là đủ vì bệnh nhân trong tình trạng nặng đòi hỏi mổ cấp cứu không cho phép thực hiện các phương pháp thăm dò khác [7], [21]

Đây cũng là phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu thông dụng, giá thành hạ, không xâm phạm nên có thể thực hiện nhiều lần, gần như không có chống chỉ định, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, không nguy hại cho bệnh nhân

và thầy thuốc, phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh Việt Nam Nó cho phép đánh giá chính xác hình thái, vị trí, kích thước túi phồng, huyết khối, tình trạng hẹp, tắc lòng mạch và thông động tĩnh mạch

Thăm dò mạch máu cả về hai mặt: hình thái và huyết động [7], [13], [21] Đây cũng là phương pháp giúp định hướng và chọn đường vào phù hợp trong chụp mạch, tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người làm Trong một số trường hợp tiến hành thăm khám bằng siêu âm Doppler có thể gặp khó khăn: sưng nề chi, máu tụ nhiều, dập nát phần mềm, vướng khung cố định ngoại vi

1.6.2 Chụp mạch bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò:

Phương pháp này đang được áp dụng khá phổ biến từ khi có các máy CT nhiều dãy đầu dò được sử dụng Cho phép thấy được hình ảnh phác thảo cây

động mạch chi, có thể xác định được vị trí thương tổn của hệ thống động mạch chi dưới như hẹp, tắc, dò động tĩnh mạch, phồng động mạch……Độ nhạy và độ đăc hiệu của phương pháp này rất cao, được đánh giá là phương pháp không xâm hại có hiệu quả, hoàn toàn có thể thay thế cho chụp mạch số hóa xóa nền trong đánh giá bệnh lý mạch ngoại vi [18], [32], [36] Tuy nhiên giá thành của phương pháp này còn khá cao, phụ thuộc vào trang thiết bị, không phải lúc nào cũng thực hiện được, còn nhiều hình nhiễu (artefact) nhất

là trong trường hợp có đóng đinh nội tủy hay kết hợp xương, đặc biệt là trong trường hợp đánh giá thương tổn mạch chi dưới có gãy xương cẳng chân được

sử dụng phương pháp cố định ngoại vi

Hình 1.8: Hình ảnh tắc ĐM khoeo chụp CT và hình tái tạo [18]

1.6.3 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phương pháp này cũng phác thảo được hình ảnh cây động mạch chi khá chi tiết đánh giá được vị trí và hình thái thương tổn động mạch Phương pháp này có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và so sánh với phương pháp chụp mạch số hóa sóa nền (DSA) trong chẩn đoán bệnh lý mạch ngoại vi cho thấy đây là phương pháp có giá trị cao, có thể thay thế cho chụp mạch máu [35] Tuy nhiên phải phụ thuộc vào trang thiết bị, máy phải có từ trường cao (1.5Tesla) Trong trường hợp có phẫu thuật kết hợp xương có sử dụng chất liệu kim loại như định nội tủy hoặc khung cố định ngoại vi thì lại là một chống chỉ định đối với cộng hưởng từ

Với những bệnh nhân có sử dụng van tim kim loại, máy tạo nhịp hay có kẹp phẫu thuật kim loại…cũng chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

1.6.4 Chụp mạch máu

1.6.4.1 Vài nét về lịch sử:

 Năm 1895 Wilhem Conrad Roentgen phát minh ra tia X

 Năm 1923, Sicard và Forestier đã tiêm lipiodol vào mạch máu bệnh nhân, lần đầu tiên chụp mạch được thực hiện trên cơ thể sống

 Năm 1927, Egas Moniz nhà thần kinh học người Bồ Đào Nha đã có môt nghiên cứu quan trọng là lần đầu tiên nhìn thấy tuần hoàn não bằng cách dùng dung dịch Thorium dioxide (Thorotrast) 25%, sau đó đã được ứng dụng

để chẩn đoán một số bệnh lý như u não và dị dạng động tĩnh mạch não Ông được coi như một trong những người tiên phong trong lĩnh vực này Một nhà niệu học Bồ Đào Nha khác cùng thời gian này là Dos Santos cùng các cộng

sự lần đầu tiên tiêm chất cản quang vào động mạch chủ làm hình ảnh động mạch chủ và các nhánh của nó thấy được bằng chụp X quang

 Năm 1951, Peirce giới thiệu loại kim có nòng lớn để chọc qua da vào động mạch đùi qua đó luồn 1 Catheter nhỏ vào lòng mạch

 Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921 – 1998), một nhà điện quang Thụy Điển có một báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da và đưa ống thông (catheter) vào động mạch qua đó đưa chất cản quang vào mạch máu để thăm

dò, thay cho phải bộc lộ mạch gây nhiều phiền toái như trước, để chẩn đoán bệnh lý mạch máu Từ đó kỹ thuật này mang tên ông (gọi là kỹ thuật Seldinger) Cho đến nay, cùng với sự phát triển của chất cản quang và các phương tiện khác, với kỹ thuật Seldinger đã chụp được tất cả các mạch máu trong cơ thể

Về thuốc cản quang: Ngày nay thuốc cản quang dùng trong chụp mạch

là loại thuốc chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, có độ tương phản cao, rất ít tai biến do dị ứng thuốc

Còn về máy chụp mạch: Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật,

từ chỗ chụp mạch theo phương pháp chụp trực tiếp trên phim thường quy, phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ra đời đã mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu

1.6.4.2 Nguyên lý chụp mạch số hoá xoá nền DSA (Digital subtraction angiography):

 Người ta đã biết nguyên lý của xóa nền được sử dụng trong nhiếp ảnh

từ rất lâu, đó cũng chính là nguyên lý trong chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction argiography/ DSA), theo nguyên lý đó sự chồng ảnh chụp mạch có tiêm thuốc lên trên ảnh chụp không tiêm thuốc làm đảo ngược sự tương phản và tạo nên “tấm che” hay mặt nạ, như vậy những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp sẽ bị xóa đi, để chỉ còn hiện hình các cấu trúc mới đó là hình ảnh các mạch máu được cản quang bởi thuốc

 Mục đích xóa nền là xóa đi hình ảnh các cấu trúc cản trở mà chỉ giữ lại các cấu trúc quan tâm cho phép nhìn rõ các mạch máu cản quang trong chụp mạch

 Độ tương phản trong chụp mạch số hóa được cải thiện đáng kể so với các kỹ thuật chụp thường quy và cũng cho phép sử dụng lượng thuốc cản quang ít hơn về khối lượng, nồng độ và lưu lượng Thăm khám các động mạch luôn được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch

và chụp chọn lọc (theo kỹ thuật Seldinger) Với những lợi ích trên cho phép dùng các ống thông mảnh và nhỏ hơn và cũng làm giảm đáng kể các nguy cơ của chọn động mạch trực tiếp và của thao tác ống thông

 Theo TP Smith, AH Cragg, KS Berbaum và N Nakagawa trường Đại học Y khoa Lowa Mỹ khi tiến hành nghiên cứu ở 50 bệnh nhân được chụp mạch chi dưới bằng 2 phương pháp chụp thường quy dưới màn tăng sáng FSA (Conventional film - Screen Angiography) và phương pháp số hóa xóa nền DSA (Digital subtraction argiography) kết quả cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của cả hai phương pháp này là như nhau [52]

Trong phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hình ảnh thu được khi mạch máu cản quang sẽ được nhớ và lưu lại

Ưu điểm của chụp mạch số hóa xóa nền:

- Độ phân giải và đậm độ hình ảnh cao hơn

- Sự xóa nền thu được là tức thì mà không cần một sự xử lý tiếp theo nào khác, xoá đi những cấu trúc không quan tâm, chỉ giữ lại hình mạch máu cản quang

- Tính kinh tế: Chỉ chọn những hình cần thiết để in ra phim vì vậy tiết kiệm được số lượng phim in

- Liều lượng và nồng độ thuốc cản quang sử dụng có thể giảm đáng kể

- Chất lượng hình ảnh được điều chỉnh và cải thiện nhờ một loạt các chức năng của máy (di chuyển mặt nạ, điều chỉnh lọc…)

- Sử lý được hình thu được khi soi chiếu ( soi chiếu số hóa), tạo thuận lợi cho luồn ống thông (vẽ đường đi động mạch, soi chiếu xóa nền) do đó có vai trò rất quan trọng trong điện quang can thiệp

- Giảm được liều chiếu xạ

- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng 1 lúc

- Cho hình ảnh chi tiết hơn các phương pháp khác

- Cho phép đánh giá toàn bộ hình thái cây động mạch, xác định vị trí, kích thước, hình thái thương tổn của động mạch, tình trạng tuần hoàn ngoại vi

và tuần hoàn bàng hệ từ đó góp phần định hướng cho điều trị lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

- Tránh được mổ thăm dò thụ động gây tổn thương thêm phần mềm và mạch máu

1.6.4.3 Các hạn chế của phương pháp chụp mạch chẩn đoán:

Đây là phương pháp thăm dò chảy máu và sử dụng tia X nên có những nguy cơ có thể sảy ra làm hạn chế kỹ thuật này [53]:

- Máu tụ, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch tại vị trí thăm dò

- Nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang đặc biệt với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng

- Không áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận

- Hình thành các cục máu đông ở đầu Catheter hoặc gẫy Catheter gây tắc mạch phía ngoại vi

- Nguy cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp Tất cả đều được chụp mạch chi dưới và được điều trị tại bệnh viện Việt Đức

Số lượng bênh nhân: 33 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chụp động mạch chi dưới trên phim có tổn thương mạch

- Có kết quả phẫu thuật

- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu (kèm theo ở phần phụ lục)

- Với bệnh nhân tiến cứu: Các thông tin được khai thác theo bệnh án mẫu và theo dõi kết quả phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:

- Không đủ thông tin phù hợp với bệnh án mẫu

- Thất lạc hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân không được chụp mạch

- Bệnh nhân không còn phim chụp mạch

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) nhãn hiệu: SHIMADZU- Heart speed 10c/10F của Nhật Bản đặt tại khoa Chấn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

- Các loại ống thông (Catheter), dây dẫn (Guidewire), cổ nối phục vụ cho chụp mạch, thuốc gây tê, thuốc cấp cứu

- Thuốc cản quang loại tan trong nước: Xenetic 300mg iod/1ml

- Các dụng cụ khác như bơm tiêm, kim tiêm, dụng cụ sát trùng phòng chụp mạch đảm bảo vô trùng như phòng mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Các bước tiến hành:

Bước 1: Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án

* Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục)

* Với nghiên cứu tiến cứu: Chụp mạch máu số hoá xoá nền theo kỹ thuật Seldinger và khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu, theo dõi kết quả phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Phòng chụp mạch và tất cả các dụng cụ phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối giống như điều kiện vô trùng phòng mổ

+ Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân

+ Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ trước khi thăm khám

+ Đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật để bàng quang rỗng

+ Giải thích đẩy đủ cho bệnh nhân và người nhà hiểu được mục đích của thủ thuật và những tai biến có thể xảy ra, viết và ký giấy cam kết làm thủ thuật

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải được làm đầy đủ gồm các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm về đông máu (thời gian máu chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin), các xét nghiệm về chức năng gan thận, điện giải đồ (Natri, Kali, Clo, Canxi), các xét nghiệm lây nhiễm (HbsAg, HIV…)

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm Doppler và phim chụp

+ Kỹ thuật tiến hành:

- Bệnh nhân nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng có thể dùng băng quấn cố định 2 chân để thuận lợi trong quá trình làm thủ thuật Cạo lông và sát trùng vùng sinh dục, bẹn 2 bên

- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, đo bão hòa oxy máu động mạch qua monitoring và được duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5%, trong và sau khi làm thủ thuật, dùng các thuốc an thần giảm đau, tiền mê nếu có thể phải gây mê bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc kích thích, thường dùng an thần bằng seduxen 5mg x1 ống tiêm tĩnh mạch

- Lấy thuốc cản quang Xenetic vào xi lanh của bơm máy lượng thuốc khoảng 100ml tương đương hai lọ

- Thầy thuốc phải rửa tay, sát trùng, mang găng, mặc áo vô khuẩn như tiến hành cuộc phẫu thuật Một kỹ thuật viên trợ giúp bênh cạnh thực hiện y lệnh theo yêu cầu của bác sỹ

- Dụng cụ: Ống thông (catheter), dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơm kim tiêm phải được kiểm tra kỹ trước khi tiến hành thủ thuật

- Vị trí chọc kim: Thường sử dụng là động mạch đùi chung bên đối diện với chi có tổn thương, chỗ sờ thấy động mạch đập ngay dưới nếp bẹn 0,5-1cm Trong trường hợp siêu âm xác định thương tổn động mạch đùi chung cả

2 bên hoặc có cản trở đường vào ở chi đối diện, có thể chọn vị trí chọc kim ở động mạch cánh tay

- Gây tê vị trí chọc kim bằng xylocain 1% x 2 ống

- Thủ thuật viên cố định động mạch đùi ngay trên nếp bẹn bằng hai ngón trỏ và ngón giữa, tay kia cầm kim chọc hướng lên trên về phía động mạch đã

cố định với góc từ 30 độ- 45 độ so với mặt da (động mạch càng nằm sâu thì góc càng lớn), khi vào đúng động mạch thì sẽ thấy máu phun ra, nếu kim chọc xuyên qua 2 thành mạch thì phải rút kim từ từ để máu phun ra

- Khi kim đã nằm trong lòng mạch 1 tay thủ thuật viên cố định kim, tay kia đưa đầu mềm của dây dẫn vào sâu trong lòng mạch 20-25cm qua chỗ phân đôi của động mạch chủ ra hai động mạch chậu gốc

- Một tay rút kim ra, tay kia đè lên dây dẫn để nó không bị kéo ra theo kim và không chảy máu theo lỗ chọc, dùng dao rạch da tại vị trí luồn dây dẫn khoảng 2-3mm (có thể rạch da ở vị trí trước khi chọc kim ngay sau khi gây tê)

- Luồn ống thông ôm lấy dây dẫn vào sâu trong lòng mạch trên chỗ chia đôi của động mạch chủ khoảng L4

- Tiến hành rút dây dẫn ra để lại ống thông, trong khi làm thủ thuật

cứ 5-10 phút rửa ống thông một lần bằng nước muối sinh lý có pha Heparin

để tránh tạo cục máu đông gây tắc ống thông

- Ống thông (catheter) hay được sử dụng trong chụp mạch chi dưới là loại Catheter Cobra hoặc Sidewinder Chiếu qua màn hình nhờ sự hướng dẫn của dây dẫn (guide wire) để vào động mạch chậu ngoài bên đối diện và tiến hành chụp và ghi hình động mạch chi tổn thương Tùy vị trí tổn thương mà có thể đưa ống thông vào sâu hay nông hoặc chụp chọn lọc Chọn thời gian chụp

12 giây hay 25 giây tùy thuộc vào thương tổn động mạch hay tĩnh mạch Chụp ghi hình đầy đủ những thông tin cần thiết cho chẩn đoán

- Khi làm xong thủ thuật 1 tay đè lên chỗ chọc, tay kia từ từ rút ống thông ra khỏi mạch và tiếp tục ép mạch ở vị trí chọc kim đến khi không còn chảy máu nữa (khoảng 10-15 phút), sau đó băng ép chỗ chọc kim, để bệnh nhân nằm bất động, chân duỗi thẳng khoảng 6 đến 8 giờ Theo dõi sát bệnh nhân

- Tiến hành chọn ảnh, ghi chú thương tổn trên phim, in phim, chỉ in những ảnh cần thiết cho chẩn đoán

- Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án: Diễn biến quá trình làm thủ thuật, tình trạng bệnh nhân trước và sau khi làm thủ thuật, chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân

Bước 2: Khai thác thông tin trong bệnh án theo các nội dung của bệnh

án mẫu

Bước 3: Khai thác các thông tin trên phim chụp mạch: lấy kết quả đáng tin cậy nhất, học viên và thầy hướng dẫn đọc lại kết quả với các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu theo mẫu thống nhất

2.2.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán trên phim chụp mạch chi dưới:

Gồm các dấu hiệu hình ảnh thương tổn mạch máu:

- Đứt bán phần hay toàn phần mạch máu: Thể hiện bằng hình thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, đọng lại ở tổ chức phần mềm, tồn tại lâu

- Giả phồng động mạch: Giả phồng hình thoi hay hình túi, xuất hiện ở thì động mạch, cản quang như động mạch, túi thông với động mạch, thuốc cản quang trào từ lòng động mạch vào túi phồng, kích thước túi phồng có thể to nhỏ khác nhau, số lượng túi phồng có thể có 1 hai hoặc 3

- Dấu hiệu hình ảnh của thông động tĩnh mạch: Thì tĩnh mạch xuất hiện sớm đồng thời với thì động mạch, chứng tỏ tại vị trí tổn thương do có sự thông tắt giữa động mạch và tĩnh mạch (thấy cả hình động mạch và tĩnh mạch

ở thì động mạch) Các tĩnh mạch dẫn lưu xuất phát từ chỗ tổn thương giãn to, ngoằn ngoèo có thể gặp túi phình tĩnh mạch đi kèm

- Hẹp động mạch: thể hiện bằng hình ảnh động mạch bị hẹp lại so với đoạn ĐM trên và dưới tổn thương, thành mạch có thể trơn nhẵn trong trường hợp bị đè đẩy, chèn ép từ ngoài hay hình ảnh thành mạch nham nhở không đều do thành mạch bị tổn thương Độ hẹp được chia làm ba mức:

+ Hẹp nhẹ: < 25% đường kính lòng mạch

+ Hẹp trung bình: Từ 25% đến 75% đường kính lòng mạch + Hẹp nặng: >75% đường kính lòng mạch

- Tắc động mạch là hình ảnh cắt cụt ĐM, không thấy một đoạn động mạch cản quang khi lòng động mạch bị tắc hoàn toàn

- Tuần hoàn ngoại vi: Đánh giá hình ảnh hệ thống mạch máu xuất hiện xung quanh và phía dưới tổn thương của mạch máu chính, có thể không thấy hình ảnh mạch máu phía dưới tổn thương, hình ảnh mạch máu ngoại vi có thể thưa thớt có rất ít mạch máu, không thấy hình ảnh động mạch chính, cũng có thể vẫn thấy hình ảnh của các mạch máu chính và lưới mạch ngoại vi

- Tuần hoàn bàng hệ: Là hình ảnh lưới mạch máu nối giữa hệ thống động mạch vùng trên và dưới tổn thương Có thể gặp 3 loại hình ảnh: Không thấy hệ thống mạch tuần hoàn bàng hệ, có rất ít mạch, hoặc tuần hoàn bàng hệ phong phú

* Các chỉ số, biến số sử dụng trong nghiên cứu:

3 Địa dư Thành thị / nông thôn

4 Nghề nghiệp Công nhân / nông dân/ gián tiếp/ học sinh/ tự do

4 Chân Phải/ trái/ cả 2 chi

5 Nguyên nhân Tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt

12 Tuần hoàn bàng hệ Là mạng lưới mạch máu nối trên và dưới vị trí

tổn thương theo các mức độ: Bình thườn, ít, mất

13 Tuần hoàn tái hiện Là các mạch máu chính được tái hiện lại dưới

chỗ tổn thương nhờ các nhánh tuần hoàn bàng

Tĩnh mạch đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo,

TM chày sau, TM chày trước, TM mác