Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của động kinh ở người trưởng thành tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai

Định nghĩa này loại trừ các cơn có biểu hiệnthần kinh nhng không phải do não nh cơn rối loạn phân ly, cơn Tetani, cơnngất, cơn nhức đầu kiểu nhức nữa đầu… - Cơn động kinh toàn thể: Xuất

đặt vấn đề

Động kinh là một bệnh đã đợc biết đến từ rất lâu nhng vẫn là vấn đề y tế

có tính thời sự luôn cần đợc nghiên cứu cho mỗi quốc gia

Động kinh là một bệnh lý thờng gặp, theo thống kê của Tổ chức Y tếthế giới, tỷ lệ động kinh chiếm 0,5 - 1% dân số Tỷ lệ mắc mới mỗi năm trungbình là 50/100000 dân Đây là một bệnh lý gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinhcho đến ngời già với các tỷ lệ mắc bệnh ở các lứa tuổi khác nhau [1], [2], [33],[34], [51], [56]

Động kinh ảnh hởng nhiều đến cuộc sống bệnh nhân (sinh hoạt, vuichơi, học tập, lao động, thậm chí cả tính mạng), và ảnh hởng đến toàn xã hội

do tỷ lệ mắc bệnh cao, khả năng lao động- học tập giảm sút, chi phí khámchữa bệnh cao (cho công tác quản lý, điều trị lâu dài)

Vấn đề chẩn đoán, điều trị, tái hoà nhập cộng đồng ở ngời trởng thànhkhác với động kinh ở trẻ em do sự khác biệt về tâm sinh lý, về nguyên nhângây bệnh, biểu hiện lâm sàng, các bệnh lý kèm theo

Lâm sàng của động kinh rất đa dạng, cơ chế bệnh sinh hiện đang còn ởcác dạng giả thuyết Việc phân loại động kinh đợc Liên hội Quốc tế chống

Động kinh thờng xuyên thay đổi để phù hợp với lâm sàng Ngày nay, nhờ sựtiến bộ của các phơng pháp thăm dò chức năng, hình ảnh, sinh hoá, tế bào…ngời ta càng hiểu hơn về động kinh và các nguyên nhân của động kinh

Nguyên nhân của động kinh ở ngời trởng thành có rất nhiều (Tai biếnmạch não, u não, ấu trùng sán não, dị dạng mạch não, viêm và di chứng củaviêm não- màng não… 1], [2] Tuy nhiên để chẩn đoán nguyên nhân cụ thể) [cho từng bệnh nhân nhiều khi không dễ

Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, nguyên nhân

động kinh ở ngời trởng thành, nhng ngày nay bên cạnh việc theo dõi các biểuhiện lâm sàng, điện não đồ và các xét nghiệm thờng quy khác Trong nhữngnăm gần đây, Bệnh viện Bạch Mai đã đợc trang bị nhiều phơng tiện kỹ thuật hiện

đại nh máy chụp cắt lớp đa dãy đầu dò, máy chụp mạch não, máy cộng hởng từ

độ phân giải cao, hệ thống siêu âm mạch máu trong và ngoài sọ cũng nh các thế

hệ máy móc hiện đại về sinh hoá, miễn dịch… Trong điều kiện đó, chúng ta cóthể đi sâu tìm hiểu nguyên nhân của động kinh

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu một số đặc” Nghiên cứu một số đặc

điểm lâm sàng và hình ảnh học của động kinh ở ngời trởng thành tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai ” Nghiên cứu một số đặc nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng động kinh ở ngời trởng thành.

2 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học đồng thời xác định một số nguyên nhân thờng gặp gây động kinh ở ngời trởng thành.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Đại cơng về động kinh

1.1.1 Định nghĩa:

Cơn động kinh là sự rối loạn kịch phát các chức năng thần kinh trung

-ơng do sự phóng điện đột ngột, ngắn, quá mức đồng thời của các tế bào thầnkinh [Trích dẫn từ 1], [Trích dẫn từ 2], [14] Cơn động kinh đợc “biểu lộ” Nghiên cứu một số đặcbằng các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột, ngắn và định hình về vận

động, cảm giác, giác quan, thực vật và/hoặc tâm thần tuỳ thuộc vào vị trí của

tế bào thần kinh có liên quan Định nghĩa này loại trừ các cơn có biểu hiệnthần kinh nhng không phải do não nh cơn rối loạn phân ly, cơn Tetani, cơnngất, cơn nhức đầu kiểu nhức nữa đầu…

- Cơn động kinh toàn thể: Xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan toảtrên cả hai bán cầu, liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não Cơn có biểuhiện đối xứng, đồng đều cả hai bán cầu thể hiện trên cả lâm sàng và điện não

- Động kinh cục bộ: Xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phầncủa các tế bào thần kinh của vỏ não Cơn chỉ thể hiện ở một phần cơ thể

- Cơn động kinh là một hiện tợng cấp tính, xảy ra nhất thời, thoáng qua [1],[2], [14], [74]

- Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính có đặc điểm là sự tái diễn của cáccơn động kinh có tính định hình [1], [2], [14], [74], cách nhau trên 24 giờkhông phải do nguyên nhân sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác gây nên

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu động kinh (Trích dẫn từ 1)

Thuật ngữ Động kinh xuất phát từ tiếng Hy Lạp Epilambalein (bị giật,

bị đánh dồn dập) Lúc đầu ngời ta cho rằng động kinh là do bàn tay của mặttrăng gây ra Ngay từ năm 1780 trớc công nguyên luật Hammurabi đã quy

định ngời bị động kinh không đợc kết hôn hoặc làm chứng trớc toà, và hợp

đồng mua bán nô lệ sẽ mất hiệu lực nếu ngời nô lệ xuất hiện cơn động kinhtrong ba tháng đầu sau khi mua bán Vào khoảng năm 400 trớc công nguyênHypocrate đã mô tả động kinh là một bệnh thực tổn ở não và cần phải điều trịbằng thuốc và chế độ ăn chứ không phải bằng pháp thuật

Năm 1770, một trong những công trình nghiên cứu đầu tiên mang tínhkhoa học về động kinh đã đợc Tissot công bố.Tác giả nhận thấy để gây đợc

cơn động kinh phải có hai yếu tố: bản thân não phải ở trạng thái dễ gây co giật

và cần phải có nguyên nhân kích hoạt trạng thái này [Trích dẫn từ 1], [Tríchdẫn từ 2]

Đến nữa đầu thế kỹ XIX đã xuất hiện nhiều tiến bộ quan trọng về thuậtngữ, bản chất bệnh học và điều trị động kinh Năm 1815, Esquirol phân biệt

động kinh thành những cơn nhẹ và cơn nặng mà ngày nay ngời ta gọi là cơnnhỏ và cơn lớn Về bệnh học, Cazauvielh(1825), sau đó là Sommer(1880) pháthiện thấy có xơ hồi hải mã ở bệnh nhân động kinh Cùng với các nghiên cứu vềgiải phẫu bệnh học, các nghiên cứu về lâm sàng cũng đã đạt đợc những bớc tiến

đáng kể Năm 1824, Calmeil đã nghiên cứu trạng thái động kinh co giật Năm

1860, Faret phân biệt các cơn động kinh không co giật biểu hiện dới dạng rốiloạn đơn thuần các chức năng cao cấp gọi là các cơn tơng đơng tâm thần Năm

1852, Herpin mô tả các dấu hiệu cơ bản của động kinh giật cơ ở tuổi thiếu niên

và sau đó là các nghiên cứu cụ thể hơn về lâm sàng đợc Reynolds(1861),Gowers(1885), Jackson(1873) công bố Trong lĩnh vực điều trị, Locook(1857)

đề xuất dùng Bromua nh thuốc đầu tay để điều trị động kinh Horsley(1886) làngời đầu tiên đã phẫu thuật điều trị một bệnh nhân có nhiều cơn động kinh cụcbộ

Vào nữa sau của thế kỷ XIX, công trình của John Hughlings Jackson đãtạo ra cuộc cách mạng về nhận thức đối với động kinh Dựa trên nghiên cứucủa tác giả, một số quan điểm cha rõ về bản chất động kinh đã đợc sáng tỏ, tr-

ớc đây động kinh đợc xếp vào bệnh lý tâm thần thì giờ đây đợc thừa nhậnhoàn toàn là bệnh thần kinh Mặc dù năm mơi năm sau điện não đồ mới ra đờinhng ngay từ thời kỳ này, Jackson đã tiên đoán đợc bản chất của cơn độngkinh là “ các hoạt động đột ngột, tạm thời, quá mức của các tế bào không ổn

định thuộc một phần chất xám của não ” Nghiên cứu một số đặc

Đến thế kỹ XX, nhờ sự tiến bộ vợt bậc của khoa học kỹ thuật, nên đã cónhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị động kinh

Về chẩn đoán, năm 1924 Hans Berger phát minh ra điện não đồ, kỹthuật này không những giúp hiểu rõ hơn về hoạt động của động kinh mà cònphối hợp với lâm sàng giúp phân biệt đợc các loại cơn khác nhau

Trong lĩnh vực điều trị, Hauptmann(1912) ứng dụng Phenobarbital để

điều trị động kinh, sau đó là Merritt và Putnam (1938) đã sử dụng Phenytoin

Từ 1938, Walder Penfield và Herbert Jasper sáng lập ra trờng phái phẫu thuật

động kinh Phơng pháp điều trị này tiếp tục đợc Jean Bancaud và JeanTalairach phát triển thông qua việc sử dụng phơng pháp phẫu thuật định vịbằng các điện cực cắm trực tiếp vào tổ chức não để xác định vị trí ổ độngkinh Trong lĩnh vực nội khoa, Henri Gastaut và cộng sự thời kỳ này đã kếthợp điện não đồ với quan sát tỷ mỹ triệu chứng lâm sàng các cơn động kinh.Cùng với sự tiến bộ nh vũ bão của công nghệ sinh học, hàng loạt thuốc kháng

động kinh ra đời đáp ứng ngày càng tốt hơn việc điều trị các thể động kinh.Thêm vào đó, nhờ sự tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh học,

điều trị động kinh bằng phơng pháp phẫu thuật ngày càng chứng tỏ vị tríkhông thể phủ nhận của mình [62] Cuối cùng song song với các tiến bộ vềchẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu sinh học phân tử về cơ chế sinh bệnhhọc của động kinh cũng đạt đợc nhiều thành tựu đáng kể và mở ra nhiều hứahẹn cho ngời bệnh trong tơng lai

1.1.3.Dịch tễ học động kinh

Động kinh là một bệnh phổ biến ở nớc ta và trên toàn thế giới Theothống kê của TCYTTG tỷ lệ động kinh chiếm từ 0,5-1% dân số; số trờng hợpmới mắc trong mỗi năm trung bình là 50/100.000 dân [Trích dẫn từ 1]

Theo Lê Quang Cờng và Nguyễn Văn Hớng (2002) [Trích dẫn từ 2], tỷ

lệ hiện mắc là 0,75% trong đó động kinh hoạt động vào khoảng 0,5%

Tỷ lệ mắc mới tăng ở trẻ nhỏ, giảm ở ngời trởng thành, tăng ở ngời già

ở các nớc phát triển, nhng tại các nớc đang phát triển diễn biến hai giai đoạnnày không thấy trong các nghiên cứu Tỷ lệ mới phát hiện cơn đầu tiên dao

động kinh có biểu hiện thoáng báo Ghi điện não phát hiện đợc 30% có ổ độngkinh ở bệnh nhân đã có cơn động kinh toàn bộ trong tiền sử (Jeandel C,Vespignani H, Durcocq X và cộng sự, 1991; Vercelletto P, Gastaut JL,1981).Khoảng 75% cơn động kinh xuất hiện sau 60 tuổi thờng là các cơn cục bộ và1/3 trờng hợp có cơn toàn bộ hoá thứ phát [16] Trong các cơn cục bộ này thìloại cơn cục bộ vận động hoặc cơn cảm giác gặp nhiều hơn là các cơn phứchợp [32]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh.

Trong những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của các ngành khoa học màcon ngời ngày càng hiểu biết hơn về cơ chế bệnh sinh của động kinh nên việcchẩn đoán, điều trị có nhiều tiến bộ Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn cha thật

rõ ràng, có rất nhiều giả thuyết đợc đa ra giải thích cơ chế của động kinh

ở động vật thí nghiệm bằng các phơng pháp kích thích điện, hoá học,vật lý có thể gây đợc cơn động kinh hoặc các biểu hiện động kinh Các tổn th-

ơng ở não (U não, bệnh mạch máu não, các bệnh viêm não) hoặc các rối loạnchuyển hoá ở não đều có thể là nguồn gốc của cơn động kinh nhng lại khôngtìm đợc tổn thơng não đặc hiệu riêng cho động kinh

Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của động kinh chủ yếu vẫn lấy điện sinh

lý làm cơ sở Nh định nghĩa về cơn động kinh đã nêu: Cơn động kinh xảy ra

do sự phóng điện kịch phát của các tế bào thần kinh ở vỏ não Các hoạt độngkịch phát đồng thì (tăng đồng bộ) là cơ sở biến đổi sinh lý trong cơn độngkinh Bản chất của loạt tăng đồng bộ là tái diễn sự khử cực kịch phát ở màngsau khớp thần kinh của một nhóm tế bào thần kinh tạo thành sự tổng hợp các

điện thế bị khử cực sau khớp thần kinh [1], [33]

Những nghiên cứu gần đây [50] đã xác định cơ chế: ức chế giải phóngchất GABA (acid gamma amino butyric) là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây nêncơn động kinh [1], [29] Có khoảng 30% khớp thần kinh của thần kinh của vỏnão sử dụng GABA nh một chất dẫn truyền thần kinh sau khớp thần kinh.GABA có tác dụng lên cơ quan nhận cảm (gọi là GABA/A) ở vỏ não, nó duytrì sự ức chế ngỡng kích thích của các tế bào thần kinh ở vỏ não, đồng thờikiểm soát tính thấm của màng tế bào với ion Cl- làm mở giá mang ion Cl- đặchiệu gây ra sự tái cực hoặc khử cực của màng tế bào Các yếu tố làm giảmchất GABA hoặc làm ức chế cơ quan nhận GABA-A sẽ làm xuất hiện cơn

động kinh Hoạt tính của GABA ở khớp thần kinh bị ngắt quảng bởi hai quátrình, chủ yếu là sự tái cực trong tế bào thần kinh trớc khớp thần kinh haynhững tế bào thần kinh đệm và sự khử hoạt tính chuyển hoá bởi men GABAtransaminase trong các tế bào thần kinh và thần kinh đệm [1]

Thuật ngữ động kinh toàn thể nguyên phát bao hàm hiện tợng lâm sàng

và điện não của cơn động kinh xẩy ra trong điều kịên là cơn toàn thể hoá ngay

từ đầu, không có tổn thơng khu trú ở não [Trích dẫn từ 1]

Nhóm động kinh này thờng xuất hiện ở lứa tuổi dới 20 đặc biệt ở trẻ em[18] Sự phát triển tâm lý vận động của trẻ vẫn bình thờng cho tới lúc xuấthiện các cơn động kinh và ngoài cơn không có dấu hiệu của bệnh não Tuổiphụ thuộc vào dạng cơn Cơn vắng ý thức thờng bắt đầu lúc 4-6 tuổi, nhóm

đặc biệt bắt đầu lúc 9-15 tuổi Cơn rung giật cơ và cơn co cứng – co giậttoàn thể bắt đầu lúc 11-14 tuổi Sự cải thiện hoặc kiểm soát cơn động kinhhoàn toàn sau 20-25 tuổi là thờng gặp Theo Gastaut, tỷ lệ động kinh nguyênphát là 28,4% cho tất cả các lứa tuổi, trong đó 11,3% là động kinh co cứng –

co giật, 9,9% động kinh vắng ý thức, 4,4% cơn rung giật cơ và 3,2% là các thể

Nguy cơ bị động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, chảymáu não thất hoặc nhồi máu não trớc và sau sinh Khi có tổn thơng nghiêm trọng

ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm Khi các tổn thơngkín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn hơn ở tuổi trởng thành

Sự xuất hiện một cơn co giật đầu tiên ở ngời trởng thành thờng phản

ánh một tổn thơng ở não, còn động kinh nguyên phát khởi đầu ở ngời trởngthành xuất hiện với tỷ lệ không nhiều Phần lớn động kinh nguyên phát thờng

xảy ra trớc tuổi trởng thành và hơn 50% số trờng hợp không xác định đợcnguyên nhân.

Nguyên nhân động kinh ở ngời trởng thành chủ yếu là TBMN (15 –42%), u não nguyên phát hoặc thứ phát (10 – 20%), do nhiễm độc chuyểnhoá (10%) và chấn thơng sọ não (5-10%) Còn 25-30% trờng hợp không xác

định đợc nguyên nhân (Uldry PA, Regly F, 1993) [Trích dẫn từ 1], [3], [7]

Điều đáng lu ý là các cơn động kinh do nguồn gốc tai biến mạch não và u nãohay xảy ra ở tuổi trên 40 [Trích dẫn từ 1], [7], [16], [32], do dị dạng mạch th-ờng gặp ở tuổi trẻ [19] Hay trong một nghiên cứu gần đây, động kinh doTBMN, vết thơng sọ não, u não gặp với tỷ lệ cao hơn [37]

Một số nguyên nhân liên quan đến động kinh ở ngời trởng thành

- Động kinh do nguyên nhân mạch máu não [45], [69], [70]:

Chiếm tỷ lệ khoảng 7- 40% trờng hợp TBMN Cơn động kinh thờngxuất hiện trong giai đoạn cấp của bệnh nhng cũng có thể muộn hơn, Độngkinh do di chứng của TBMN thờng gặp trong vòng sáu tháng đến một năm Vịtrí TBMN dễ gây động kinh là thùy trán [45] Dị dạng mạch cũng gây cơn

động kinh, có thể là động kinh không co giật [61] Động kinh cục bộ đơn giản

có thể là cơn báo [29] trớc khi xảy ra TBMN

- Động kinh do nguyên nhân u não:

Là một nguyên nhân thờng gặp Các nghiên cứu gần đây cho thấy cókhoảng 40-50% trờng hợp u não gây động kinh [1], [14], [29], [74] và thờngbiểu hiện là cơn cục bộ [3], [13], [32] Các cơn động kinh là hậu quả của khối

u hoặc hội chứng tăng áp lực trong sọ [50], thờng gây cơn động kinh toàn thể.Các khối u gây động kinh thờng ở trên lều, đặc biệt là u lành tính tiến triểnchậm nh u màng não, u tế bào sao, u thần kinh đệm ít nhánh [14], [29], [74].Biểu hiện lâm sàng đầu tiên của các loại u này thờng là cơn động kinh

- Động kinh do nguyên nhân ấu trùng sán não:

Nhiễm ấu trùng sán lợn vào não cũng là một nguyên nhân gây độngkinh thờng gặp ở nớc ta và là động kinh muộn [30], [31], [62], [66], [72].Nhóm nguyên nhân này thờng gây động kinh cục bộ [66] Động kinh có thểxảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của ấu trùng sán não Cơ chế bệnh sinh gây độngkinh ở đây là do viêm lan toả, phù nề, tổn thơng tổ chức thần kinh và tăng sinhthần kinh đệm quanh ổ tổn thơng [30], [31]

- Động kinh do nguyên nhân viêm não, viêm màng não hoặc di chứngcủa nó [13]:

Nguyên nhân gây động kinh này gặp ở mọi lứa tuổi và động kinh biểuhiện ở tất cả các dạng cơn Cơ chế bệnh sinh gây động kinh là do viêm lan toả,phù nề, tổn thơng mô thần kinh, di chứng dày dình màng não gây tràn dịchnão – tăng áp lực trong sọ

- Động kinh do chấn thơng sọ não (bao gồm cả phẫu thuật sọ não) [9],[19], [34], [45]:

Là nguyên nhân cũng thờng gặp cả trong thời chiến lẫn thời bình ở Mỹ

có 128/100000 ngời bị sang chấn vào đầu [39] Khi kích thích vỏ não sẽ tăngGlutamat gây cơn động kinh [47], Tổn thơng có thể gây chảy máu nội sọ[56]

1.1.6 Phân loại động kinh

Sự Phân loại của cơn động kinh đợc dựa trên cơ sở của những tiêuchuẩn khác nhau, bao gồm vị trí giải phẫu của động kinh, nguyên nhân, tuổi,tình trạng tâm thần kinh hoặc đáp ứng với điều trị Phân loại động kinh có vaitrò quan trọng không những trong thực hành lâm sàng thần kinh mà còn gópphần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới

Năm 1969, Gastaut H lần đầu tiên đa ra bảng phân loại động kinh và

đ-ợc Liên hội Quốc tế Chống Động kinh chấp nhận Bảng phân loại của Gastaut

H là cơ sở cho những phân loại sau này

Dựa trên bảng phân loại của Gastaut H và nhiều tác giả khác, năm 1981Liên hội chống Động kinh Quốc tế đã thống nhất đa ra bảng phân loại các cơn

động kinh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu điện não đồ

Có hai loại động kinh chính: Động kinh toàn thể và động kinh cục bộ

Sự hiểu biết về động kinh liên tục đợc bổ sung, các bảng phân loại độngkinh cũng không ngừng đợc đổi mới và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh đã

đa nhiều bảng phân loại khác trong năm 1985, 1989, 1992 Trong đó, Haibảng phân loại đợc đề cập nhiều nhất là bảng phân loại năm 1981 và 1989

1.1.6.1 Phân loại động kinh theo bảng phân loại 1981

Cục bộ với hành trình Bravais-Jackson Cơn quay

T thế Phát âm (nói líu ríu hoặc ngừng nói)+ Với triệu chứng cảm giác hoặc giác quan (cảm giác thô sơ)

Cảm giác cơ thể Thị giác

Thính giác Khứu giác Vi giác Chóng mặt+ Với dấu hiệu hoặc triệu chứng thực vật

+ Với triệu chứng tâm trí (rối loạn các chức năng cao cấp), hiếm khibiến đổi ý thức

Rối loạn nói Rối loạn trí nhớ Nhận thức Cảm giác sợ hãi, giận dữ

ảo tởng ảo giác có cấu trúc

- Cơn cục bộ phức hợp (có rối loạn ý thức)

+ Khởi phát cục bộ đơn giản tiếp theo là rối loạn ý thức

Với các triệu chứng cục bộ đơn giản, tiếp theo là rối loạn ý thức Với các biểu hiện tự động

+ Khởi phát là rối loạn ý thức

Chỉ có rối loạn ý thức

Với các biểu hiện tự động

- Cơn cục bộ toàn bộ hoá thứ phát

+ Cơn cục bộ đơn giản tiến triển sang toàn bộ hoá thứ phát

+ Cơn cục bộ phức hợp tiến triển sang toàn bộ hoá thứ phát

+ Cơn cục bộ đơn giản tiến triển sang cục bộ phức hợp rồi toàn bộ hoáthứ phát

* Cơn toàn bộ

- Cơn kiểu vắng ý thức

+ Cơn vắng ý thức điển hình

1.1.6.2 Phân loại theo hội chứng động kinh 1989.

* Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ.

- Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi

+ Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùngRolando

+ Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùng chẩm.+ Động kinh nguyên phát khi đọc

- Động kinh triệu chứng

+ Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục

+ Hội chứng động kinh ở thuỳ não

- Động kinh căn nguyên ẩn

* Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ.

- Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi

+ Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

+ Co giật sơ sinh lành tính

+ Động kinh rung giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ

+ Động kinh cơn vắng ở trẻ nhỏ

+ Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên

+ Động kinh rung giật cơ ở tuổi thanh niên

+ Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc ngủ

+ Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt

+ Các loại động kinh khác có thể phân loại giống động kinh toàn bộ,nguyên phát nhng không nằm trong các hội chứng đó

- Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng, đặc biệt

+ Các cơn co thắt trẻ thơ (hội chứng West)

+ Hội chứng Lennox – Gastaut

+ Động kinh với cơn rung giật cơ đứng không vững

+ Động kinh với các cơn vắng ý thức có rung giật cơ.

- Động kinh triệu chứng

+ Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu

+ Bệnh não rung giật cơ sớm

+ Bệnh não tuổi thơ xuất hiện sớm với hoạt động bùng phát- dập tắt (hộichứng Ohtahara)

+ Các cơn khác

+ Các hội chứng đặc hiệu: Nhiều căn nguyên chuyển hoá và thoái hoá

có thể xếp vào phần này

- Động kinh không xác định đợc là cục bộ hay toàn bộ

+ Phối hợp giữa các cơn toàn bộ và cục bộ, đặc biệt là:

Các cơn sơ sinh Động kinh rung giật cơ nặng nề

Động kinh với các nhọn – sóng liên tục trong giấc ngủ chậm Động kinh kèm thất ngôn mắc phải (hội chứng Landau -Kleffuer)

+ Không có đặc điểm điển hình là toàn bộ hay cục bộ

1.2 Đặc điểm lâm sàng một số thể động kinh

Mô tả lâm sàng là một phơng pháp cổ điển, thông dụng trong y học nhngrất có giá trị trong chẩn đoán, 80% trờng hợp động kinh có thể xác định bằngphơng pháp này

1.2.1 Động kinh toàn thể

- Định nghĩa: Động kinh toàn thể là loại cơn động kinh có biểu hiện đốixứng, đồng đều cả hai bên bán cầu não thể hiện trên cả điện não đồ và lâm

sàng Động kinh toàn thể đợc coi nh điểm hội tụ của các loại động kinh vì cácloại động kinh đều có xu hớng toàn thể hoá thứ phát.

- Cơn co cứng – co giật: Đây là thể nặng nhất của động kinh toàn thể.Bệnh nhân thờng không có tiền triệu báo trớc Cơn bắt đầu đột ngột, diễn biếnqua ba giai đoan:

+ Giai đoạn co cứng kéo dài 10-12 giây Bệnh nhân mất ý thức hoàntoàn, rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng, tim đập nhanh, ngừng thở, sắcmặt nhợt nhạt rồi tím tái

+ Giai đoạn co giật kéo dài 30 giây Tình trạng co cứng giảm dần, dẫn

đến giật rung hai bên đột ngột, cờng độ mạnh rồi tha dần, ngừng hô hấp vẫnkéo dài, có thể bệnh nhân cắn vào lỡi, tăng tiết đờm dãi

+ Giai đoạn doãi cơ: trơng lực cơ giảm, ngời bệnh bất động, ý thức dầntrở lại, thời gian từ nhiều phút đến nhiều giờ tuỳ thuộc từng bệnh nhân Tronggiai đoạn này bệnh nhân co thể đái dầm và thở bù, thở ngáy Sau cơn bênhnhân không nhớ gì xẩy ra trong cơn

1.2.2 Động kinh cục bộ

Cơn động kinh chỉ xẩy ra ở một số bộ phận, một phần cơ thể do sựphóng điện kịch phát hình thành từ một phần của bán cầu não

1.2.2.1 Động kinh cục bộ đơn thuần.

Động kinh cục bộ đơn thuần là động kinh không có xâm phạm ý thức.+ Cơn động kinh cục bộ vận động với hành trình Bravais-Jackson: Cơnnày do Bravais Jackson mô tả đầu tiên, thờng gọi tắt là động kinh B-J Cơn xảy

ra khi có kích thích ở diện trớc rảnh Rolando hay diện số 4 của sơ đồBroadmann Khởi đầu của cơn có thể ngón tay, mặt hoặc ngón chân sau đó lantheo hành trình : tay – mặt - chân, mặt – tay – chân, chân – tay – măt Khicơn lan sang bán cầu đối diện, bệnh nhân sẽ mất ý thức, nữa thân bên kia cũnggiật, lúc này trên lâm sàng giống nh cơn toàn thể, ngời ta gọi là cơn B-J toàn thểhoá

Sau cơn giật có thể liệt nữa ngời cùng bên sau đó hồi phục nhanh gọi làliệt Todd Nếu ổ kích thích ở sau rãnh trung tâm sẽ có cơn B – J cảm giác

+ Cơn quay

Penfield và Welch (1951) cho rằng có sự phóng lực kịch phát tăng lên ởvùng vận động thuỳ trán, đặc biệt là diện số 8 của Broadmann Cơn có thể chỉquay mắt, quay đầu về một phía (đối diện với bên tổn thơng) nhng cũng có thể

kết hợp quay vai và một tay phía quay duỗi ra sau, tay kia gập ra trớc, hình

ảnh nh ngời đấu kiếm Đôi khi có giật cơ ở bộ phận quay và 90% có cơn toànthể hoá thứ phát Tuỳ theo mức độ lan của cơn mà có rối loạn ý thức haykhông

+ Cơn phát âm

Có hai dạng biểu hiện thất ngôn động kinh (mất phát âm và mất vậnngôn) Cơn có đặc điểm là bệnh nhân không thể phát âm đợc dù chỉ một từ, t-

ơng ứng với sự xâm phạm chân cuống trán thứ ba thuộc hồi trán hoặc diện vận

động phụ Cũng có thể có biểu hiện ngôn ngữ bất thờng (nhắc lại thành nhịpmột nguyên âm, một từ hay một câu), thờng có nguồn gốc tổn thơng trong cấutrúc thuỳ trán của bán cầu u thế

+ Cơn cảm giác và giác quan

- Cơn cảm giác thân thể: biểu hiện rối loạn cảm giác thân thể bên nhkiến bò, kim châm…chứng tỏ có phóng điện ở võ não sau rãnh Rolando Nó

có thể khu trú hay lan toả theo hành trình Bravais-Jackson

- Cơn thính giác: Có những ảo giác, ảo tởng về thính giác nh tiếng

động, ù tai, huýt sáo tơng ứng với võ não thính giác sơ đẳng thuộc hồi thái

d-ơng thứ nhất

- Cơn khứu giác: Ngửi thấy mùi lạ, tổn thơng xâm phạm hồi trán sau vàtrán dới

- Cơn thị giác: Thuộc thuỳ chẩm, biểu hiện ảo thị hoặc bán manh từng lúc

- Cơn vị giác: Có những vị giác bất thòng do phóng điện của võ nãovùng trên đảo ở nắp Rolando

- Cơn chóng mặt: Cảm giác chóng mặt, quay cuồng muốn ngã, bậpbềnh do tổn thơng vùng trớc dới võ não của thuỳ đỉnh

+ Các cơn với triệu chứng thực vật: biểu hiện của cơn rất khác nhau vớitriệu chứng tiêu hoá nh tăng tiết nớc bọt, cảm giác nặng vùng thợng vị đa lênhọng, đau bụng, đánh trống ngục, cơn tiết mồ hôi, cơn đái dầm

Vị trí phóng lực xuất phát từ vùng thái dơng trong đó có liên quan đến

hệ viền

1.2.2.2 Động kinh cục bộ phức hợp.

Có đặc điểm là mất ý thức ngay từ đầu hoặc thứ phát, triệu chứng quênsau cơn ít hoặc nhiều

Các cơn này trớc kia một số tác giả gọi là động kinh thuỳ thái dơng,ngày nay ngời ta thấy ổ kích thích không chỉ ở thuỳ thái dơng mà còn ở nhiềuthuỳ khác nữa nh thuỳ trán Một số tác giả gọi là động kinh hệ viền.

Động kinh thuỳ thái dơng: Là một loại động kinh cục bộ phức tạp đặcbiệt Nó có biểu hiện lâm sàng phức tạp nên có nhiều tên gọi khác nhau: độngkinh tâm thần - vận động, động kinh thuỳ thái dơng, cơn ý thức u ám, cơnmóc Động kinh thuỳ thái dơng có biểu hiện lâm sàng là:

+ Cơn vắng ý thức thuỳ thái dơng: Thờng gặp ở ngời lớn biểu hiện bệnhnhân đang nói chuyện hoặc dang làm việc bổng dng sắc mặt nhợt nhạt, vẽ mặtngơ ngác, miệng nhai tóp tép hoặc chép miệng, có những động tác nhỏ ở taykhông theo ý muốn nh gãi đầu, xoa tay… trong cơn bệnh nhân không biết gì,cơn kéo dài 50 – 60 giây rồi bệnh nhân tỉnh lại và tiếp tục công việc

+ Cơn tâm thần - giác quan: Biểu hiện có cảm giác mừng vui hay sợ hãivô cớ, bỗng dng thấy mọi ngời, vật xung quanh trở nên xa lạ hoặc ngợc lại đôikhi xa lạ lại trở nên quen thuộc

+ Hiện tợng tâm thần - vận động: Biểu hiện bằng những hoạt độngkhông có ý thức trong khi bệnh nhân thức hoặc ngủ theo động tác đơn giản

nh chép miệng, nhai tóp tép hoặc phức tạp nh gấp chăn màn, đi giày dép Hếtcơn bệnh nhân không nhớ gì về hành động của mình Đôi khi bệnh nhân cócơn chạy thẳng về phía trớc, có khi tấn công tàn nhẫn bất cứ ngời nào hoặcchạy trốn những ảo giác đe doạ bản thân

1.2.2.3 Động kinh cục bộ toàn thể hoá.

Là trờng hợp các cơn động kinh khởi đầu cục bộ, sau đó nhanh chóngchuyển thành toàn thể

1.3 Cận lâm sàng.

1.3.1.Điện não đồ [4], [8], [24], [44], [60].

Điện não đồ là một thăm dò chức năng quan trọng trong động kinh vì

nó giúp cho việc chẩn đoán xác định, phân loại động kinh Ngoài ra ĐNĐ còn

có giá trị trong việc theo dõi, đánh giá kết quả điều trị

H.Berger (1924) ghi thành công điện não ở bệnh nhân u não bằng điệncực kim qua lỗ khoan sọ Năm 1931 ông là ngời đầu tiên ghi điện não ở bệnhnhân động kinh bằng điện cực ngoài da đầu Điện não ra đời mở ra kỹ nguyênmới về chẩn đoán bệnh thần kinh nói chung và bệnh động kinh nói riêng Năm

1936 theo đề nghị của Gibbs, điện não đồ lâm sàng ra đời thành ngành riêng

H.Jasper đã đề xuất phơng pháp ghi điện não theo sơ đồ đặt điện cực tỷ lệ 20% Theo sơ đồ này các điện cực ghi điện não đợc đặt tơng ứng với các vùnggiải phẫu và hình thái não ngày nay sơ đồ vị trí điện cực của Jasper đã đợc ápdụng rộng rãi ở hầu hết các phòng thử nghiệm và các khoa chẩn đoán chứcnăng thần kinh của các nớc trên thế giới Đến nay đã có nhiều phơng pháp ghi

10-điện não khác nhau nh: Ghi 10-điện não có băng hình, ghi 10-điện não từ xa, ghi

điện não định vị, ghi điện não định khu vi tính, điện não- camera… Tuy vậy

kỹ thuật ghi điện não thờng quy vẫn đợc áp dụng rộng rãi nhất

1.3.1.1 Đặc điểm điện não đồ trong cơn

Đặc điểm cơ bản của điện não đồ ở bệnh nhân động kinh là có cácphóng lực kịch phát nhọn hoặc nhọn - sóng rất điển hình có thể cục bộ hoặctoàn thể ở hai bán cầu não

Định nghĩa kịch phát: Là một hoạt động điện não khởi phát và kết thúc

đột ngột, nhanh chóng đạt đợc biên độ tối đa, biểu hiện nổi rõ trên nền cơ bản

đợc tổ chức thành nhịp điệu theo cách thức khác nhau toàn thể hay cục bộ.Các hoạt động kịch phát đợc chia thành hai nhóm

- Kịch phát sinh lý: Là hoạt động của một số tế bào thần kinh bình thờng,

dễ bị kích thích, liên quan đến nhịp sinh học nh thức ngủ hoặc một số thay đổichuyển hoá của cơ thể Hoạt động kịch phát sinh lý cũng dễ dàng chuyển thànhbệnh lý

- Kịch phát bệnh lý: Là hoạt động của một số tế bào thần kinh bệnh lý ởtình trạng quá kích thích gây nên phóng điện tức thời kh trú hoặc lan toảxuống dới vỏ Gastaut H, Niebling và nhiều tác giả khác đã phân biệt điện não

đồ của động kinh thành hai loại:

+ Điện não đồ bệnh lý điển hình: Bao gồm các loại sóng nhọn, phứchợp nhọn sóng ở các tần số khác nhau

+ Điện não đồ bệnh lý không điển hình: Hoạt động kịch phát chậm

đồng bộ hai bên bán cầu hoặc cục bộ một vùng

Nhọn (gai): bắt nguồn từ sự phóng lực của những tế bào thần kinh bệnh

lý một cách đột ngột, phản ánh tình trạng quá kích thích, điện thế từ 100mvtrở lên, có bớc sóng từ 2-50 miligiây Sự có mặt của nhọn trên bản ghi rất cógiá trị nếu nó xuất hiện tại một vị trí nào đó có tính chất cố định

Đa nhọn: là một tập hợp nhiều nhọn trong một thời gian ngắn, có thểxuất hiện tại một nơi nào đó của vỏ não, cũng có thể trên toàn bộ bán cầu.Hay gặp ở điện não ghi trong cơn lâm sàng.

Sóng - nhọn chậm (gai chậm): là sóng đỉnh nhọn, tần số thấp, điện thếcao, sự có mặt của nó thể hiện tổn thơng có tính chất kịch phát nhng cha rõ cógây phóng lực kịch phát động kinh hay không?

Phức hợp nhọn – sóng :phức hợp này khởi đầu bằng một nhọn tiếptheo bằng một sóng chậm hoặc ngợc lại, khởi đầu bằng một sóng chậm tiếptheo là một nhọn và có thể là 3Hz hay 2Hz

Phức hợp đa nhọn - sóng: là nhiều nhọn tiếp theo một sóng chậm, haygặp trong động kinh rung giật cơ

Hình 1.1 Sóng nhọn chậm

Hình 1.2 Delta đơn dạng

H×nh 1.3 Nhän - sãng

H×nh 1.4 §a nhän

Hình 1.5 Các sóng 3 pha

Hình 1.6 Các sóng theta đa dạng

Hình 1.7 Delta đa dạng

1.3.1.2 Điện não đồ ghi ngoài cơn lâm sàng [4], [6], [26].

Ghi điện não đồ ngoài cơn lâm sàng thờng thấy nhiều biến đổi, có thể

là các cơn kịch phát nhọn hoặc nhọn–sóng, có thể là một hoạt động nềnkhông bình thờng, những biến đổi khu trú thành ổ cũng hay gặp trong độngkinh

Các biến đổi điện não đồ nền có thể gặp nh: Sóng nhọn rải rác, Thetarải rác

Điện não đồ thờng quy có thể chỉ ra phóng lực dạng động kinh trongkhoảng 50% bệnh nhân động kinh ở lần ghi đầu tiên [Trích dẫn từ 1], [29],[51], [71]

Điều quan trọng phải nhớ là 10-40% bệnh nhân động kinh không thấybất thờng dạng động kinh trên bản ghi điện não Ngợc lại, khoảng 1-3% ngời

bình thờng điện não đồ có sóng bất thờng nhng không bao giờ lên cơn độngkinh [1], [4], [14], [24], [29], [51] Vì vậy, một bản ghi điện não bình thờnghoặc bất thờng không đặc hiệu không bao giờ cho phép loại trừ chẩn đoán

động kinh

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính sọ não [8], [22].

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã chế tạo đợc chiếc máy chụpCLVT đầu tiên Chụp CLVT sọ não là một phơng pháp thăm dò góp phần pháthiện các tổn thơng của não và nguyên nhân động kinh Ngày nay ở các nớccông nghiệp phát triển chụp CLVT sọ não là một trong những chỉ định bắtbuộc của bệnh nhân động kinh đặc biệt là bệnh nhân động kinh cục bộ

ở bệnh nhân động kinh, qua chụp CLVT ngời ta thấy teo não lan toảvới các mức độ khác nhau ở 65-80% trờng hợp Teo não cục bộ, teo não mộtbán cầu, khuyết não đợc tìm thấy trong 4-16% các trờng hợp Khối u hoặcnhồi máu não tìm thấy dới 5% trờng hợp Dị dạng mạch máu não dới 2% tr-ờng hợp Tần số và các dấu hiệu bất thờng trên phim chụp CLVT phụ thuộcvào tuổi xuất hiện cơn động kinh và dạng cơn động kinh[61]

Chụp CLVT ở những bệnh nhân mới đợc chẩn đoán động kinh cũng pháthiện đợc tới 56% các trờng hợp [53]

Những nhóm bệnh nhân động kinh sau đây hay có dấu hiệu bất thờng trênphim chụp CLVT:

- Động kinh có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Cơn động kinh cục bộ

- Cơn động kinh khởi phát ở ngời lớn

- Động kinh kèm theo có biểu hiện khu trú trên bản ghi điện não (đặcbiệt là hoạt động Delta chậm cục bộ) [1], [49]

1.3.3 Chụp cộng hởng từ sọ não [8], [22], [49].

CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đợc áp dụng trong y học lâmsàng từ đầu thập kỹ 80 thế kỹ 20 Do lợi ích trong chẩn đoán và không độc hạinên nó đợc phát triển rất nhanh và ứng dụng rất nhiều

Cũng nh chụp CLVT, chụp CHT sọ não là một chẩn đoán hình ảnhtrong thăm dò các tổn thơng ở não Nhng CHT có độ nhạy cao hơn, chụp đợcnhiều mặt phẳng hơn so với chụp CLVT trong thăm dò các tổn thơng khu trú[41] Các tổn thơng có thể phát hiện trên cộng hởng từ mà chụp cắt lớp vi tínhkhông phát hiện đợc nh: Thăm dò dị dạng mạch máu nhỏ, các tổn thơng vùng

hố sau, phát hiện teo xơ cứng thuỳ thái dơng giữa - một nguyên nhân khángthuốc của động kinh thuỳ thái dơng

- Chụp X.quang thờng quy sọ não: Mặc dù ngày nay không còn ý nghĩaquan trọng, tuy nhiên nó có thể giúp phát hiện các vôi hoá bệnh lý (u, hộichứng thần kinh- da, ký sinh vật) và đánh giá các di chứng tổn thơng xơng củachấn thơng sọ não, phẫu thuật sọ não

1.3.5 Xét nghiệm dịch não- tuỷ.

Là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng sinh lý cũng nhbệnh lý của não, đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân do nhiễmkhuẩn thần kinh trung ơng

1.4 Một số nghiên cứu về động kinh khởi phát ở ngời ởng thành ở việt nam.

tr Nguyễn Công Hoan (1986) Nhận xét động kinh ở thơng binh sọ não

hở trên cơ sở khám lâm sàng và chụp sọ thông thờng Tác giả thấy 95% cókịch phát động kinh trên điện não đồ [19]

- Lơng Thuý Hiền (1996) Nghiên cứu động kinh cục bộ vân động ở

ng-ời lớn Tác giả nhận thấy trong động kinh cục bộ chỉ có 42,5% trờng hợp tìmthấy nguyên nhân [14]

- Cao Tiến Đức (1996) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở 296 bệnh nhân

động kinh Tác giả thấy nguyên nhân mới chỉ xác định đợc ở 30,7% các trờnghợp [13]

- Đỗ Phơng Vịnh (1996) Nghiên cứu động kinh cục bộ vận độngBravais-Jackson ở ngời lớn Thấy u não và tai biến mạch não là hai nguyênnhân gặp nhiều nhất [32].

- Phan Việt Nga (1997) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện não đồghi ngoài cơn toàn thể Tác giả thấy áp dụng nghiệm pháp thông khí khi ghi

điện não sẽ xuất hiện hoặc tăng cờng các loại sóng kịch phát khác nhau [27]

- Hoàng Sỹ Bình (1997) Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và điện não

đồ của bệnh nhân động kinh cục bộ vận động đơn giản Tác giả thấy loại

động kinh này chủ yếu gặp ở ngời lớn, trong đó lứa tuổi chủ yếu từ 16-44(72,5%) [5]

- Hoàng Đình Đán (1997) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện não

đồ, X.Quang trên bệnh nhân bị động kinh do vết thơng sọ não Thấy đa số là

động kinh cục bộ (60,7%), biểu hiện thần kinh khu trú hay gặp nhất là liệt nữangời và liệt dây thần kinh sọ(58,6%) [9]

- Ngô Đăng Thục (1997) Nghiên cứu động kinh muộn do kén sán não.Nhận xét bệnh ấu trùng sán não còn gặp nhiều ở nớc ta và động kinh là mộttriệu chứng xuất hiện sớm của bệnh [31]

- Trần Thị Hải Yến (2000) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng của động kinh khởi phát ở ngời trên 16 tuổi ở 56 bệnh nhân, tác giảthấy động kinh cục bộ có tỷ lệ tơng đơng động kinh toàn thể và nguyên nhânchính của động kinh là ấu trùng sán não và tai biến mạch não [33]

- Nguyễn Thị Thu Huyền (2004) Lâm sàng và hình ảnh học động kinhcơn lớn Khi nghiên cứu 92 bệnh nhân, tác giả nhận thấy có 43,2% ĐNĐ nềnbình thờng, 56,8% có bất thờng ĐNĐ nền và 40,3% có bất thờng trên phimCLVT [19]

- Ngô Tất Thành (2005) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng của động kinh khởi phát ở ngời trên 45 tuổi, Tác giả thấy động kinhcục bộ đơn giản chiếm tỷ lệ cao (43,64%) và nguyên nhân chính là u não,TBMN, ấu trùng sán não [27]

- Nguyễn Duy Hng (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyênnhân động kinh ở ngời cao tuổi Tác giả thấy gặp chủ yếu là động kinh cục bộ(61,3%) và động kinh cục bộ thì có triệu chứng thần kinh khu trú chiếm 16/19bệnh nhân [16]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Bao gồm 125 bệnh nhân đợc chẩn đoán là động kinh ở ngời trởngthành và đợc điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng10/2007 đến tháng 7/2008

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọ bệnh nhân

* Dựa vào tiêu chuẩn cơ bản chẩn đoán động kinh của Liên hội Chống

+ Cơn động kinh đầu tiên xuất hiện ở tuổi trởng thành

- Điện não: Các bệnh nhân đợc chẩn đoán lâm sàng là động kinh và đợclàm điện não ít nhất một lần

Một số bệnh nhân trên điện não đồ không có biểu hiện của động kinhnhng trên lâm sàng có biểu hiện chắc chắn động kinh (đợc chứng kiến cơnlâm sàng, điều trị kháng động kinh có kết quả hoặc đã đợc hội chẩn chẩn đoánxác định động kinh), chúng tôi vẫn lấy vào nghiên cứu

* Đợc chụp CLVT sọ não và/ hoặc chụp CHT sọ não Một số trờng hợpcần thiết sẽ đợc chụp MSCT, DSA

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Tuæi khëi ph¸t c¬n ®Çu tiªn.

- Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn c¬n

- TÇn suÊt c¬n

- TiÒn sö?

2.2.1.2 §Æc ®iÓm l©m sµng.

- M« t¶ c¬n: + BiÓu hiªn tríc c¬n

+ BiÓu hiªn trong c¬n

+ BiÓu hiÖn sau c¬n

- Ph©n lo¹i c¬n: Theo b¶ng ph©n lo¹i n¨m 1981 cña Liªn héi Chèng

2.2.2.1 Ghi ®iÖn n·o

- Ghi ®iÖn n·o cho bÖnh nh©n t¹i Phßng ghi ®iÖn n·o Khoa ThÇn kinhBÖnh viÖn B¹ch mai

- M¸y ®iÖn n·o Nihon Kohden 18 kªnh cña NhËt B¶n

- VÞ trÝ c¸c ®iÖn cùc theo hÖ thèng 10 – 20% cña Jasper

Sơ đồ 2.1 Mắc điện cực

- Điện não ghi ngoài cơn lâm sàng

- T thế bệnh nhân nằm thoải mái, không suy nghĩ, không cử động

+ Khu trú vùng rối loạn (dựa trên sơ đồ điện cực và chơng trình ghi).

Tiến hành chụp không có thuốc cản quang và có thuốc cản quang, thuốccản quang đợc sử dụng là Telebrix 350ml, 70%, liều lợng 1 – 1,5ml/kg

Trên phim chụp cắt lớp vi tính đánh giá: Hình thái, kích thớc, vị trí cácbất thờng Đồng thời mô tả đặc điểm ngấm cản quang, các biểu hiện hiệu ứngchoán chỗ, phản ứng của các tổ chức não, màng não kế cận

th-2.2.2.4 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác:

- Chụp CLVT đa dãy đầu dò:

Đánh giá đợc tình trạng nhu mô não, các bể chứa, màng não, mạch não

và xơng sọ

- Chụp mạch số hoá xoá nền (DSA):

Đợc chỉ định cho các trờng hợp đã phát hiện đợc dị dạng mạch hoặcnghi ngờ có dị dạng mạch.

- Siêu âm mạch máu trong sọ (TCD) bằng máy Companion của hãngEME tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai

2.2.2.5 Xét nghiệm dịch não - tuỷ:

Tiến hành chụp CLVT hoặc CHT sọ não trớc khi chọc dịch não – tuỷ.Tiến hành lấy dịch não-tuỷ bằng cách chọc ống sống thắt lng qua khekhớp L4-L5 hoặc L5-S1

Đánh giá: áp lực, màu sắc dịch não - tuỷ

Xét nghiệm Protein, đờng, muối, tế bào- thành phần tế bào

T-2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài.

Đợc trao đổi với bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân và đợc họ đồng ý

tự nguyện tham gia

Thông tin thu thập đợc giữ bí mật tuyệt đối

Mục đích nhằm phát hiện nguyên nhân gây động kinh để từ đó có thể

đ-a rđ-a phơng pháp điều trị thích hợp, hiệu quả

Chơng 3 kết quả nghiên cứu3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính

Giới

Nhóm tuổi

Số bệnhnhân Tỷ lệ% Số bệnhnhân Tỷ lệ % Số bệnhnhân Tỷ lệ %

Tỷ lệ mắc bệnh nam găp nhiều hơn nữ (nam/nữ là 1,6/1)

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là tuổi 42,5 15,8.± 15,8

Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi từ 31 đến 60 chiếm 60,8% Trên 60 tuổi, số bệnhnhân vào viện ít Tuổi cao nhất là 83 (một trờng hợp)

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

61,6%

38,4%

Nam

Nữ

Sè BN

Tuæi BN

15 18

Yếu tố liên quan Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Cơn xảy ra một cách tự nhiên chiếm 52,0%

Yếu tố thuận lợi gây cơn gặp nhiều nhất: mệt mỏi thể lực (20,8%),thay đổi thời tiết (13,6%) và mất ngủ (12,8%)

Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện cơn

Nhận xét: Tần suất cơn xuất hiện nhiều nhất là cơn/tháng: 38,4%

Biểu đồ 3.4 Phân bố tần suất xuất hiện cơn

22,4

28 38,4

Bảng 3.5: Tình hình điều trị của bệnh nhân trớc khi đến bệnh viện Bạch Mai.

Tình hình điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Điều trị bằng thuốc đông y, các thuốc khác

Điều trị kháng động kinh đều nhng không

Nhận xét: Số bệnh nhân cha điều trị và không đợc điều trị bằng thuốc

kháng động kinh chiếm 48,0% Chỉ có 12,0% số bệnh nhân đợc điều trị vàtuân thủ chế độ điều trị, tuy nhiên vẫn xuất hiện cơn động kinh (có 7 bệnhnhân kén sán não, 8 bệnh nhân u não)

Tỷ lệ động kinh cục bộ (53,6%) cao hơn động kinh toàn thể (46,4%)

Động kinh toàn thể nguyên phát có tỷ lệ cao nhất: 46,4%

Động kinh cục bộ phức hợp có tỷ lệ thấp nhất: 6,4%

Biểu đồ 3.5 Phân bố dạng cơn lâm sàng Bảng 3.7 Các triệu chứng báo trớc cơn

Dạng cơn

Triệu chứng

Cục bộ đơnthuần

Cục bộphức hợp

Cục bộ toànthể hoá

Toàn thể

Số bệnh nhân n=30

Tỷ lệ

% bệnhSố

nhân n=8

Tỷ

lệ % bệnhSố

nhân n=29

Bảng 3.8 Các triệu chứng sau cơn

Dạng cơn

Triệu chứng

Cục bộ đơnthuần Cục bộ phứchợp Cục bộ toànthể hoá Toàn thể

Số BN n=30

Tỷ

lệ % Số BNn=8 Tỷ lệ% Số BNn=29 Tỷ lệ% BN Tỷ lệ%Mệt mỏi, ngủ

Không có triệu chứng sau cơn: 49,6%

Bảng 3.9 Các triệu chứng và hội chứng thần kinh kèm theo

Triệu chứng và hội chứng thần kinh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Triệu chứng thần kinh kèm theo gặp ở 37,6% số bệnh nhân.

Trong đó: nhiều nhất là phản xạ bệnh lý bó tháp: 24,8%; liệt nữa ngời: 23,2%;rối loạn phản xạ gân xơng: 20,4% ít nhất là rối loạn trơng lực cơ (gặp ở ba tr-ờng hợp viêm não) và dấu hiệu màng não (gặp ở hai trờng hợp viêm màngnão, một trờng hợp chảy máu màng não): đều chỉ có 2,4%

Trong khi: 62,4% không có dấu hiệu thần kinh kèm theo.

Bảng 3.10 Liên quan giữa các dấu hiệu thần kinh khu trú với dạng động kinh.

Triệu chứng khu trú

Dạng cơn động kinh

Có triệu chứngkhu trú Không có triệuchứng khu trú Tổng sốSố

bệnhnhân

Nhận xét: Triệu chứng thần kinh khu trú (dấu hiệu chỉ điểm vị trí tổn

thơng ở não) gặp ở 40,0% số bệnh nhân Trong đó động kinh cục bộ, cục bộtoàn thể hoá thứ phát chiếm 72,0% số bệnh nhân có dấu hiệu TKKT

ở nhóm có triệu chứng TKKT thì động kinh cục bộ đơn thuần gặpnhiều nhất (53,7%), trong khi ở nhóm không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì

động kinh toàn thể gặp nhiều nhất (75,9%); sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê, với p < 0,01

3.3 Cận lâm sàng

3.3.1 Kết quả nghiên cứu điện não đồ

Bảng 3.11 Kết quả hoạt động điện trên điện não đồ.

Trong khi không có bất thờng trên hoạt động điện não chiếm 37,6%

Bảng 3.12 Biểu hiện kịch phát trên điện não đồ

Hình 3.1 Hoạt động chậm lan toả 2 bán cầu, u thế phải

Kịch phát không điển hình, động kinh cục bộ phức hợp

Hình 3.2 Mất hoạt động nền, hoạt động chậm, lan toả 2 bán cầu Động

kinh toàn thể

Hình 3.3 Hoạt động kịch phát lan toả 2 bán cầu, u thế trán thái dơng T

Hai báncầu u thếmột bên

Hai báncầu

Tổngsố

Bảng 3.14 Liên quan giữa các hoạt động kịch phát động kinh trên điện

não đồ với dạng động kinh trên lâm sàng.

Sóng kịch phát Kịch phát

điển hình không điểnKịch phát Không Tổng số

trên ĐNĐ

Dạng cơn

Trên lâm sàng

hình có kịch phát Số

bệnhnhân

Tỷ lệ

% bệnSố

hnhâ

n

Tỷ

lệ % bệnSố

hnhâ

n

Tỷ lệ

% bệnSố

hnhâ

n

Tỷlệ

Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng cơn động kinh trên lâm sàng và dạng sóng

kịch phát động kinh trên điện não đồ.

Cục bộphức hợp Cục bộtoàn thể

Nhận xét: Không có khác biệt giữa các dạng hoạt động kịch phát trên

điện não đồ cuả các dạng cơn động kinh trên lâm sàng, với p>0,05

3.3.2 Kết quả nghiên cứu hình ảnh CLVT sọ não, CHT sọ não, CLVT đa dãy đầu dò, chụp mạch số hoá xoá nền.

Bảng 3.16 Kết quả chung của chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh Phát hiện đợc

tổn thơng

Không phát hiệntổn thơng

Tổng