Đánh giá kỹ thuật chẩn đoán sớm nhiễm HIV và xác định tỉ lệ nhiễm HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Tuy nhiên, các kỹ thuật xét nghiệm huyết thanh học thông thường không cho phép xác định trẻ sinh từ mẹ có huyết thanh dương tính có thực sự bị nhiễm HIV hay không vì trong quá trình mang

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

TRẺ EM SINH RA TỪ MẸ NHIỄM HIV

Chuyên ngành: Di truyền học - Khoa Sinh học

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH DI TRUYỀN

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trương Thị Xuân Liên

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn cô Trương Thị Xuân Liên đã tạo điều kiện, tận tình hướng dẫn và động viên em trong suốt quá trình hoàn tất đề tài tốt nghiệp

Em xin cảm ơn tất cả các Thầy, Cô khoa Sinh học trường Đại học Khoa Học Tự Nhiên đã cung cấp cho em những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập

Xin chân thành cảm ơn các anh, chị và các bạn Phòng Xét Nghiệm HIV/AIDS, Khoa Xét Nghiệm Sinh Học Lâm Sàng, Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên, khuyến khích giúp đỡ

em trong quá trình thực hiện đề tài

Cảm ơn các bạn trong lớp Cao học di truyền K15 đã động viên, khuyến khích tôi trong suốt khóa học

Cuối cùng, con xin cảm ơn bố mẹ đã thương yêu, chăm sóc, lo lắng và khuyếnh khích con trong suốt quá trình học tập, từ khi bắt đầu cho đến khi hoàn tất đề tài tốt nghiệp

LƯƠNG QUẾ ANH

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 10

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11

I.1 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA VIRÚT HIV 12

I.1.1 Phân loại virút 12

I.1.2 Cấu trúc hình thể và bộ gen virút HIV-1 13

I.1.3 Chu kỳ sống của virút 15

I.2 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV CỦA PHỤ NỮ VÀ THAI PHỤ 17

I.2.1 Tình hình nhiễm HIV của phụ nữ và thai phụ trên thế giới 17

I.2.2 Tình hình nhiễm HIV của phụ nữ và thai phụ ở Châu Á và Việt Nam

19

I.3 CÁC CON ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 22

I.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LÂY TRUYỀN MẸ CON 24

I.4.1 Yếu tố liên quan đến HIV 24

I.4.2 Yếu tố của thai phụ 25

I.4.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh sản khoa 26

I.4.4 Các yếu tố liên quan đến thai nhi 27

I.5 CHƯƠNG TRÌNH DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN MẸ SANG CON 27

I.5.1 Giới thiệu về chương trình dự phòng lây truyền mẹ sang con (PMTCT) 27

I.5.2 Nuôi dưỡng trẻ sau sinh 31

I.6 CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỚM HIỆN NAY 32

I.6.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm 32

I.6.2 Các phương pháp dùng trong chẩn đoán sớm hiện nay 33

I.6.3 Các xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi thực hiện tại viện Pasteur TP HCM 37

CHƯƠNG II VẬT LIỆU PHƯƠNG PHÁP 39

II.1 CÁC THIẾT BỊ, DỤNG CỤ, HOÁ CHẤT SỬ DỤNG 40

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

II.2.1 Chọn mẫu nghiên cứu 41

II.2.2 Quy trình thực hiện 42

II.2.2.1 Thu thập và xử lý mẫu 42

II.2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng 44

II.3 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 54

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

III.1 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV BẰNG REAL - TIME PCR RNA TRÊN MẪU HUYẾT TƯƠNG 56

III.2 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV BẰNG REAL - TIME PCR DNA TRÊN MẪU DBS 59

III.3 SO SÁNH KỸ THUẬT PHÁT HIỆN NHIỄM HIV TRÊN MẪU DNA VÀ RNA 62

III.4 SO SÁNH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM NHIỄM HIV KHI THỰC HIỆN BẰNG BỘ KIT GENERIC HIV DNA CELL CỦA BIOCENTRIC VÀ KIT

ROCHE AMPLICOR HIV-1 DNA V1.5 63

III.5 ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ NHIỄM HIV Ở TRẺ EM SINH RA TỪ MẸ CÓ HUYẾT THANH DƯƠNG TÍNH 64

III.5.1 Thống kê một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 64

III.5.2 Tỉ lệ nhiễm HIV của nhóm đối tượng nghiên cứu 68

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 71

IV.1 ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN SỚM PHÁT HIỆN NHIỄM HIV TỪ RNA VÀ DNA 72

IV.2 TỶ LỆ NHIỄM HIV Ở TRẺ EM SINH RA TỪ MẸ CÓ HUYẾT THANH DƯƠNG TÍNH TẠI CÁC TỈNH KHU VỰC PHÍA NAM 73

CHƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76

BÀI BÁO ĐÃ ĐƯỢC ĐĂNG 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO 79

PHỤ LỤC 83

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immune

deficiency syndrome) ANRS Cơ quan nghiên cứu về HIV- AIDS và viêm gan do vi rút của Pháp

(Agence Nationale de Recherche sur le Sida) ART Antiretroviral therapy

ARV Antiretroviral

bp base pair

CRFs Dạng tái tổ hợp (circulating recombinant forms)

ct Chu kỳ ngưỡng (threshold cycle)

DBS Mẫu máu khô nhỏ trên giấy thấm (Dried Blood Spots)

DNA Acid deoxyribonucleic

gp glycoprotein

HIV Human immunodeficiency virus

OD Mật độ quang (optical density)

PBMC Tế bào trong máu ngoại vi (peripheral blood mononuclear cell)

PCR Polymerase Chain Reaction

PKNT Phòng khám ngoại trú

PMTCT Phòng lây truyền mẹ con (Preventing Mother-to-child

Transmission) RNA Acid ribonucleic

STD Độ lệch chuẩn (standard deviation)

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng I.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến lây truyền HIV từ mẹ sang con 24Bảng III.1 Độ lặp lại của phản ứng Real - time PCR RNA 56Bảng III.2 Kết quả trị số ct 25 lần chạy mẫu chứng có nồng độ thấp của Real

Bảng III.6 Kết quả Real-time PCR trên các mẫu lấy theo cách khác nhau

(DBS từ gót chân trẻ, DBS và huyết tương từ máu tĩnh mạch) 63

Bảng III.7 Kết quả so sánh giữa 2 loại sinh phẩm chẩn đoán được sử dụng 63

Biểu đồ III.7 Thời điểm phát hiện mẹ nhiễm HIV 67Biểu đồ III.8 Tỉ lệ nhiễm HIV phân bố theo nhóm tuổi 68Biểu đồ III.9 Tỉ lệ nhiễm HIV khi trẻ được dự phòng đầy đủ, không dự phòng và dự phòng không đầy đủ 69

Biểu đồ III.10 Tỉ lệ nhiễm HIV của trẻ theo thời điểm nhiễm HIV của mẹ 70

DANH MỤC HÌNH

Hình I.1 Phân loại virút HIV 13

Hình I.2 Cấu trúc của HIV-1 13

Hình I.3: Cấu trúc bộ gen của virút HIV 14

Hình I.4 Chu kỳ sống của virút HIV-1 15

Hình I.5 Phân tử gp120 gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể 16

Hình I.6 Tỉ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ 15-19 tuổi phân bố theo vùng 17

Hình I.7 Tỷ lệ nhiễm HIV (%) trong số các phụ nữ mang thai đi khám thai ở vùng cận Sahara Châu Phi, 1997-2007 18

Hình I.8 Tình hình nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai tại một số quốc gia 19

Hình I.9 Ước tính và dự báo số người nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam 20

Hình I.10 Ước tính và dự báo số phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS 21

tại Việt Nam 21

Hình I.11 Ước tính và dự báo số trẻ em (0 - 14 tuổi) nhiễm HIV/AIDS 21

tại Việt Nam 21

Hình I.12 Ước tính tỉ lệ nhiễm trong tử cung và lúc sinh 23

Hình III.1 Kết quả phát hiện nhiễm DNA - HIV bằng bộ kit Amplicor 64

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ I.1 Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng Lây

truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai 29

Sơ đồ I.2 Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con phụ nữ không biết tình trạng HIV khi chuyển dạ 30

Sơ đồ I.3 Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV 31

Sơ đồ I.4 Quy trình xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 35

tháng tuổi 35

Sơ đồ II.1 Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu 43

Sơ đồ II.2 Các phương pháp xác định nhiễm HIV sử dụng trong đề tài 44

tới AIDS Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ

em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển

Nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh tốc độ tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nhiều trẻ chết vì các biến chứng liên quan tới AIDS trước khi được chẩn đoán khẳng định tình trạng nhiễm HIV Nếu không được điều trị kịp thời, một phần

ba số trẻ sơ sinh sẽ chết trước một tuổi và 50% sẽ chết trước hai tuổi

Tháng 3 năm 2008, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo cần xét nghiệm chẩn đoán sớm HIV cho tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính và điều trị sớm những trường hợp trẻ nhiễm HIV mà không cần chờ có các chỉ số suy giảm miễn dịch hay triệu chứng lâm sàng

Tuy nhiên, các kỹ thuật xét nghiệm huyết thanh học thông thường không cho phép xác định trẻ sinh từ mẹ có huyết thanh dương tính có thực sự bị nhiễm HIV hay không vì trong quá trình mang thai, kháng thể kháng HIV từ mẹ được truyền sang thai nhi và sẽ tồn lưu trong cơ thể trẻ cho đến tháng thứ 12 - 18 Tất cả các trẻ được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính trong những tháng đầu do các xét nghiệm huyết thanh học không phân biệt được giữa kháng thể HIV do mẹ truyền sang hay kháng thể HIV do trẻ bị nhiễm sản xuất ra Kháng thể từ mẹ truyền sang con sẽ giảm dần theo thời gian, ở tháng tuổi thứ 12, khoảng 94.5% trẻ sẽ không còn kháng thể của mẹ truyền cho, tới 18 tháng tuổi, gần 100% sẽ không còn kháng thể của mẹ và những trẻ không nhiễm HIV sẽ có huyết thanh âm tính với HIV vào thời điểm này Do đó, các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng HIV chỉ có gíá trị chẩn đoán nhiễm HIV khi trẻ trên 18 tháng tuổi (9,10)

Chẩn đoán sớm HIV ở trẻ sơ sinh không những cần thiết nhằm phát hiện các trường hợp trẻ bị nhiễm để có quyết định chăm sóc, nuôi dưỡng và điều trị ARV kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài cuộc sồng cho trẻ mà còn làm giảm sự căng

thẳng, lo lắng kéo dài của gia đình và xã hội về tình trạng nhiễm HIV của trẻ Các

số liệu nghiên cứu cho thấy, nếu không có các biện pháp dự phòng can thiệp, tỷ lệ

mẹ lây nhiễm HIV sang con giao động từ 25 - 45% Nếu mẹ và bé được điều trị dự phòng ARV thì tỷ lệ này có thể giảm xuống thấp hơn rất nhiều

Ngày nay, các kỹ thuật phát hiện trực tiếp virút hoặc các thành phần của virút như DNA provirút, RNA hoặc kháng nguyên P24 của virút được sử dụng trong việc chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh Các kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện DNA hoặc RNA của HIV cho phép phát hiện rất sớm HIV từ những tuần đầu mới nhiễm Tuy nhiên đây là những kỹ thuật chỉ thực hiện tại những phòng thí nghiệm được trang bị các trang thiết bị hiện đại Vấn đề lấy máu, thời gian bảo quản và vận chuyển mẫu về các phòng xét nghiệm đòi hỏi điều kiên nghiêm ngặt và có ảnh hưởng đến chất lượng của xét nghiệm chẩn đoán Đây cũng là một trong những lý

do làm cho trẻ em bị phơi nhiễm HIV đặc biệt là ở những vùng xa không được sớm làm xét nghiệm chẩn đoán cũng như tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và điều trị kịp thời Một số các sinh phẩm chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau đối với các chủng virút lưu hành ở các khu vực Giá thành các sinh phẩm chẩn đoán cũng rất khác nhau Lựa chọn một kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV phù hợp với điều kiện ở Việt Nam, đơn giản hoá việc lấy máu, bảo quản và vận chuyển mẫu là những yêu cầu cấp bách của chương trình quốc gia phòng chống HIV/AIDS hiện nay

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

§ Đánh giá kỹ thuật chẩn đoán sớm nhiễm HIV trên trẻ em dưới 18 tháng tuổi

§ Xác định tỉ lệ nhiễm HIV của trẻ em được sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính với HIV hay trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV (trẻ bị phơi nhiễm HIV) tại khu vực phía Nam

CHƯƠNG I

I.1 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA VIRÚT HIV

I.1.1 Phân loại virút (21)

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là tác nhân gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS), đây là một Retrovirút thuộc họ Lentivirút có vật liệu di truyền là RNA Trong quá trình nhân lên, RNA của HIV phải trải qua giai đoạn trung gian phiên mã phân tử RNA thành DNA sợi đôi nhờ enzyme phiên

mã ngược RT (reverse transcriptase) của virút Do đặc tính này cũng như do tốc độ nhân lên nhanh, HIV dễ tạo các đột biến gen và mang tính đa biến di truyền cao Do

đó HIV có nhiều dòng khác nhau, các dòng này có thể cùng tồn tại trong cùng một

cơ thể của người bị nhiễm virút Dựa trên những điểm tương đồng về di truyền, các dòng HIV có thể được phân loại thành các týp, nhóm và các thứ týp

HIV được phân làm hai týp là HIV-1 và HIV-2, cả hai týp đều lây truyền qua đường quan hệ tình dục, đường máu và từ mẹ sang con, và đều có những biểu hiện lâm sàng AIDS giống nhau Tuy nhiên, HIV-1 là tác nhân gây bệnh thường gặp hơn, HIV-2 khó lây truyền hơn, có độc lực kém hơn, thời gian ủ bệnh lâu hơn và tập trung chủ yếu ở các nước Tây Phi HIV-1 được phân loại vào bốn nhóm: M,O, N và

P Nhóm O chỉ xuất hiện ở vùng trung tâm Tây Phi, nhóm N là một nhóm rất hiếm gặp, được phát hiện vào năm 1998 ở Cameroon Năm 2009, một dòng HIV mới rất gần với virút gây suy giảm miễn dịch trên khỉ được tìm thấy ở một phụ nữ người Cameroon và được phân loại là HIV-1 nhóm P Hơn 90% HIV-1 gây nhiễm trên người thuộc nhóm M HIV-1 nhóm M lại được chia ít nhất làm chín thứ týp di truyền là A, B, C, D, F, G, H, J và K

Hai thứ týp của HIV-1 có thể cùng tồn tại trong cùng một tế bào bị nhiễm và trao đổi thông tin di truyền với nhau và tạo thành một dạng virút lai mới Nhiều dòng virút lai này không thể tồn tại trong thời gian dài nhưng một số khác có thể lây nhiễm từ người sang người được biết đến như dạng “tái tổ hợp” CRFs (Circulating Recombinant Form) Ví dụ, CRF 01 A/E là dạng tổ hợp của hai thứ týp A và E lưu hành chính ở Việt nam

Hình I.1 Phân loại virút HIV (3) I.1.2 Cấu trúc hình thể và bộ gen virút HIV-1 (22)

HIV có hình khối cầu , đường kính khoảng 100nm

Hình I.2 Cấu trúc của HIV-1 (21)

Virion HIV-1 được bao bọc bởi màng ngoài là lớp đôi lipid và khoàng 72 gai nhô ra ngoài có bản chất là các glycoprotein (gp120 và gp41) Nằm ngay bên trong lớp màng tế bào là lớp chất nền được tạo từ các protein p17 Bên trong là lớp vỏ capsid và các protein lõi bao bọc quanh bộ gen của HIV-1 gồm hai sợi RNA (+) mạch đơn cùng các enzyme tham gia trong quá trình sao chép virút là men phiên mã ngược (RT), men xâm nhập (integrase - p32) và protease - p11

Hình I.3: Cấu trúc bộ gen của virút HIV (220

a Cấu trúc bộ gen HIV - 1 và HIV - 2

b Các protein được mã hóa từ gen gag, pol và env

Bộ gen của HIV-1 gồm có 9749 nucleotides gồm có 9 khung đọc mở trong

đó có ba gen cấu trúc chính:

· Gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các protein bề mặt của virút,

có vai trò quan trọng trong quá trình virút xâm nhập vào tế bào đích

· Gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein cấu trúc như

protein lõi virút, vỏ capsid, chất nền, nucleocapside

· Gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen (RT, protease, …) mã hóa cho các

enzyme quan trọng của virút như phức hợp enzyme phiên mã ngược (reverse transcriptase + RNase H), protease và integrase

Các gen chính mã hóa cho các tiền protein, sau đó được cắt thành những protein cấu trúc và chức năng nhờ men protease của virút và tế bào

Ngoài ra, bộ gen của HIV còn có các gen (Tat, Rev, Nef, Vpu, Vif, Vpr) liên

quan đến chức năng điều hòa quá trình nhân lên và độc lực của virút Bộ gen virút được đóng khung ở 2 đầu bởi hai đoạn có trình tự lặp lại LTRs (Long Terminal Repeat Sequences) Hai vùng này mang các vị trí gắn kết với các protein của tế bào chủ nhằm hoạt hóa quá trình dịch mã và cũng được kiểm soát bởi các tín hiệu của virút

I.1.3 Chu kỳ sống của virút

Hình I.4 Chu kỳ sống của virút HIV-1 (25)

· Xâm nhập vào hoà màng tế bào

Tế bào đích của HIV-1 chủ yếu là các tế bào lympho TCD4 và một số tế bào khác có thụ thể CD4 Đầu tiên phân tử gp120 sẽ gắn vào thụ thể CD4 và các đồng thụ thể (CCR5 hoặc CXCR4) của tế bào đích, nhờ đó dẫn đến sự thay đổi cấu hình không gian và làm bộc lộ vị trí tác động của phân tử gp41 tham gia trong quá trình

hòa màng giữa virút và tế bào đích Nucleocapside của virút sẽ được phóng thích vào trong tế bào chất

Hình I.5 Phân tử gp120 gắn vào thụ thể CD4 và đồng thụ thể

· Quá trình sao chép RNA thành DNA tiền virút

Sau khi cởi bỏ lớp vỏ capsid, nhờ có enzyme phiên mã ngược RT, RNA sẽ được sao chép thành DNA mạch đơn

và sau đó thành mạch đôi

· Hợp nhất giữa DNA HIV và DNA tế bào chủ

DNA HIV vừa mới được hình thành sẽ đi vào trong nhân tế bào chủ, nhờ enzyme integrase của virút DNA HIV sẽ gắn xen vào DNA tế bào chủ DNA virút lúc này được gọi là DNA tiền virút, có thể duy trì trạng thái không hoạt động trong nhiều năm

· Quá trình sao chép và tổng hợp các virion mới

Khi tế bào chủ nhận được tín hiệu hoạt hoá, DNA tiền virút sử dụng enzyme RNA polymerase của tế bào chủ sao chép thành các RNA thông tin (mRNA) mã hoá các protein virút và RNA là vật chất di truyền của virút Các mRNA di chuyển

ra tế bào chất và tổng hợp protein sớm là những thành phần enzyme cần thiết cho các giai đoạn nhân lên tiếp theo của virút Sau đó, các tiền protein được tổng hợp Nhờ những enzyme protease của virút và tế bào, các tiền protein này sẽ được phân cắt thành protein cấu trúc và chức năng

· Quá trình đóng gói và giải phóng virút ra khỏi tế bào

Các thành phần protein và RNA bộ gen của virút mới được tổng hợp sẽ hợp nhất và đi đến màng tế bào Tại đây xảy ra quá trình nảy chồi và giải phóng những hạt virion mới

I.2 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV CỦA PHỤ NỮ VÀ THAI PHỤ

I.2.1 Tình hình nhiễm HIV của phụ nữ và thai phụ trên thế giới

Từ khi trường hợp mắc hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) đầu tiên được phát hiện vào năm 1981, cho đến năm 2009, trên thế giới đã có 33.3 triệu người sống chung với HIV Chỉ tính riêng năm 2008, 2.7 triệu ca nhiễm HIV mới đã được phát hiện và cũng trong năm này có 15.7 triệu phụ nữ trên 15 tuổi bị nhiễm HIV, trong đó có 12 triệu phụ nữ ở vùng cận Saharan, Châu Phi (4) (Hình I.6)

Hình I.6 Tỉ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ 15-19 tuổi phân bố theo vùng (7)

Tại một quốc gia phát triển như Hoa Kỳ, tính đến năm 2007 đã có 1.2 triệu người sống chung với HIV/AIDS, trong đó có 300.000 người là phụ nữ Qua nhiều khảo sát đã ghi nhận có khoảng 7.000 phụ nữ nhiễm HIV đến sanh ở các cơ sở y tế vào những năm đầu thập niên 90 Sau đó số thai phụ gia tăng theo từng năm và các

cơ quan y tế Hoa Kỳ phải đưa ra chiến lược tư vấn rộng rãi tất cả các phụ nữ mang thai đến khám thai, làm xét nghiệm tầm soát nhiễm HIV, tiến hành các nghiên cứu nhằm mục đích giảm tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con (12)

Tình hình này diễn ra nghiêm trọng hơn ở các quốc gia đang phát triển thuộc khu vực Châu Phi Dịch HIV/AIDS tại Châu Phi lan rộng từ thành thị đến thôn quê

Trong năm 2005 - 2006, theo số liệu thống kê trung bình tỉ lệ nhiễm HIV của phụ

nữ mang thai đi khám thai ở các nước Nam Phi trên 15% Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng trong quan hệ tình dục không an toàn, phụ nữ dễ nhiễm HIV hơn nam giới Thông thường phụ nữ có nguy cơ nhiễm HIV qua một lần tiếp xúc tình dục với một người đàn ông bị nhiễm HIV là 0.2 %, trong khi đó tỉ lệ này đối với một người đàn ông tiếp xúc tình dục với phụ nữ thì thấp hơn nhiều Cho đến nay, tình hình nhiễm HIV ở Phụ nữ Châu Phi vẫn còn duy trì ở mức đáng báo động (Hình I.7)

Hình I.7 Tỷ lệ nhiễm HIV (%) trong số các phụ nữ mang thai đi khám thai ở

vùng cận Sahara Châu Phi, 1997-2007 (26)

Tại Châu Mỹ Latin và vùng biển Carribe, tốc độ phát triển nhiễm HIV tương đối chậm hơn ở Châu Phi Ở Guyana, tỉ lệ phụ nữ đến khám tiền sản là 7% vào năm

1992, tỉ lệ nhiễm HIV vùng này khoảng 1-2 % những năm 1994 - 1997 và có thể tăng đến 13% vào năm 2010 (3)

Ở San Pedro, tỉ lệ nhiễm HIV ở thai phụ là 4% vào năm 1994 Tại Sao Paulo, tỉ lệ nhiễm HIV ở thai phụ khoảng 1% năm 1990 đến

1995, trong khi đó ở Rio de Janeiro, tỉ lệ này vào khoảng 1 - 3% (4)

I.2.2 Tình hình nhiễm HIV của phụ nữ và thai phụ ở Châu Á và Việt Nam

Tại Châu Á, tỉ lệ nhiễm HIV ở thai phụ gia tăng đều mỗi năm Cuối năm

2003, 1.4% phụ nữ mang thai ở Port Moresby và 2.5% ở Lae bị nhiễm HIV Đến năm 2004, Papua New Guinea đã có 10.184 trường hợp nhiễm HIV, hơn một nửa là phụ nữ, bao gồm 855 trẻ em dưới 18 tuổi

Hình I.8 Tình hình nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai tại một số quốc gia (33)

Ở Châu Á có hai quốc gia đông dân nhất thế giới là Trung Quốc và Ấn Độ với số người nhiễm HIV rất thay đổi Trung Quốc có khoảng 400.000 người nhiễm HIV Ấn Độ có 4 triệu người nhiễm HIV trong đó có hơn 1 triệu là phụ nữ Tại Thái Lan, tỉ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ làm nghề mại dâm ở Bankok là 18% vào năm 1992, 7% vào năm 1996 Tỉ lệ phụ nữ mang thai đến khám thai ở các cơ sở y tế và phát hiện bị nhiễm HIV vào khoảng 2.3% vào những năm 1990 - 1995 Ở Burma tỉ lệ phụ nữ đến khám thai và các bệnh phụ khoa nhiễm HIV thay đổi từ 1-8 % năm

1994 (11, 23)

Tại Việt Nam, tính đến ngày 30/9/2010, cả nước có 180.312 người đang sống chung với HIV Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23% số người nhiễm HIV/AIDS

%

được báo cáo của cả nước Lây truyền qua quan hệ tình dục có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây và tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV chiếm khoảng 20% trong các trường hợp được báo cáo Theo ước tính và dự báo về số người nhiễm HIV, số phụ

nữ mang thai có huyết thanh dương tính và số trẻ em dưới 14 tuổi nhiễm HIV sẽ gia tăng trong những năm gần đây (Số liệu của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương tại hội nghị 20 năm phòng chống HIV/AIDS 12/2010)

Hình I.9 Ước tính và dự báo số người nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam

Trong đó tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV và số trẻ em dưới 14 tuổi nhiễm HIV cũng có chiều hướng gia tăng

Ước tính thấp Ước tính cao Ước tính trung bình

Hình I.10 Ước tính và dự báo số phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS

tại Việt Nam

Hình I.11 Ước tính và dự báo số trẻ em (0 - 14 tuổi) nhiễm HIV/AIDS

tại Việt Nam

Trong chương trình hành động quốc gia phòng chống HIV AIDS, chính phủ Việt nam dự kiến sẽ khống chế tỷ lệ nhiễm HIV từ mẹ truyền sang con xuống dưới 10% và khống chế tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV xuống dưới 0,25% vào năm

2010 (18)

I.3 CÁC CON ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON (38)

Hầu hết trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền mẹ con Qua nhiều công trình nghiên cứu đã công bố, nếu không có các biện pháp dự phòng, tỉ lệ lây nhiễm HIV

từ mẹ sang con trung bình vào khoảng 14-25% ở Châu Âu và Hoa Kỳ, 25-40% ở các nước đang phát triển tại Châu Á và Châu Phi Sự lây truyền từ mẹ sang con có thể xảy ra ở cả 3 giai đoạn trong thai kỳ, khi sinh và khi cho con bú

· Lây truyền qua tử cung: xảy ra trước khi có dấu hiệu chuyển dạ, thường gặp vào ba tháng giữa của thai kỳ Kiểu lây truyền này chiếm khoảng 30 - 50% các trường hợp lây truyền HIV từ mẹ sang con

· Lây truyền trong lúc sanh: xảy ra từ lúc chuyển dạ cho đến khi sanh Kiểu lây truyền này chiếm tỉ lệ khoảng 50 - 60% các trường hợp lây truyền từ mẹ sang con

· Lây truyền sau khi sanh: con đường này liên quan chủ yếu đến việc bú mẹ của trẻ với tỉ lệ trung bình vào khoảng 10 - 15%

Trẻ bị nhiễm HIV lúc còn là bào thai có diễn tiến lâm sàng sang giai đoạn AIDS rất nhanh chóng Lây nhiễm HIV trong khi sanh được khảo sát ở những trẻ sinh đôi hay sinh ba từ bà mẹ bị nhiễm HIV cho thấy trẻ sinh đầu tiên có tỉ lệ nhiễm HIV cao gấp hai lần các trẻ sinh sau

Hình I.12 Ước tính tỉ lệ nhiễm trong tử cung và lúc sinh (23)

Nhiều nghiên cứu gần đây về kiểu sanh cũng có liên quan đến tỉ lệ lây nhiễm

mẹ con Mổ bắt con làm giảm tỉ lệ lây nhiễm, vỡ ối sớm và kéo dài trên 4 giờ làm tăng nguy cơ lây nhiễm Nhiều trẻ em sinh ra từ mẹ bị nhiễm HIV kết quả xét nghiệm HIV âm tính lúc mới sanh nhưng sau đó vài ngày xét nghiệm là dương tính Điều đó cho thấy trẻ có thể bị lây nhiễm trong lúc sanh

Ảnh hưởng của mỗi đường lây truyền đến tỉ lệ nhiễm HIV trẻ chưa được xác định rõ, tuy nhiên đa số các nghiên cứu cho thấy đường lây truyền qua tử cung ít có nguy cơ lây nhiễm hơn đường lây truyền trong lúc sinh hoặc giai đoạn cuối của thai

kỳ Việc xác định thời điểm lây nhiễm HIV dựa vào sự hiện diện của HIV trong máu đã được đề nghị như sau:

· Lây nhiễm qua tử cung được xác định khi xét nghiệm HIV dương tính trong vòng 48 giờ sau khi sinh

· Lây nhiễm trong lúc sanh được xác định khi xét nghiệm HIV âm tính trong máu trẻ sơ sinh vào tuần đầu nhưng từ ngày thứ 7 đến 90 lại dương tính

Các yếu tố liên quan đến virút Nồng độ virút trong cơ thể mẹ

Kiểu gen và kiểu hình virút Khả năng kháng thuốc của virút Các yếu tố liên quan đến mẹ Tình trạng miễn dịch

Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng lâm sàng Các yếu tố liên quan đến thói quen Điều trị HIV cho mẹ

Các yếu tố sản khoa Vỡ ối kéo dài trên 4 giờ

Cách sanh Xuất huyết trong lúc sanh Các thủ thuật sản khoa Các thủ thuật xâm lấn thai nhi Các yếu tố liên quan đến thai nhi Sanh non

Di truyền Sanh đôi

Bảng I.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến lây truyền HIV từ mẹ sang con (38)I.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN LÂY TRUYỀN MẸ CON

Tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con rất thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: các yếu tố liên quan đến HIV, các yếu tố thuộc về người mẹ, các yếu tố liên quan đến sản khoa, các yếu tố thuộc về thai nhi và trẻ sơ sinh

I.4.1 Yếu tố liên quan đến HIV

Nồng độ HIV trong cơ thể thai phụ thường được xác định bằng nồng độ các bản sao (copies) của virút lưu hành trong máu bệnh nhân Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu theo dõi nồng độ virút trong huyết tương và so sánh với các biểu hiện lâm sàng ở những trường hợp chuyển đổi từ giai đoạn nhiễm HIV sang AIDS để làm những chứng cứ khoa học khuyến cáo phụ nữ nhiễm HIV không nên mang thai Kết quả cho thấy nồng độ HIV càng cao thì tỉ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con càng cao

Khi người mẹ mang thai bị nhiễm HIV ở giai đoạn chuyển huyết thanh hay giai đoạn cuối (hai thời điểm có nồng độ virút cao nhất trong suốt thời kỳ nhiễm) thì tỉ lệ lây nhiễm HIV cho con là cao nhất (19)

Một nghiên cứu được thực hiện ở New York cho thấy nếu thai phụ có nồng

độ virút trung bình > 16.000 copies/mm3

thì có khả năng lây nhiễm virút sang cho con, trong khi đó nồng độ virút < 6.600 copies/mm3 thì khả năng này hầu như không có Trong nghiên cứu này người ta cũng ghi nhận ở những thai phụ phát hiện được virút lưu hành trong huyết tương thì khả năng lây nhiễm cho con cao gấp 6 lần

so với thai phụ không phát hiện được virút (17) Một nghiên cứu khác ở Pháp xác định cụ thể tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con như sau: thai phụ có nồng độ HIV lưu hành trong huyết tương > 10.000 copies/mm3

, tỉ lệ lây cho con là 29%, nếu nồng độ này < 1.000 copies/mm3, tỉ lệ lây vào khoảng 12% Từ đó cho thấy, nồng

độ virút trong huyết tương mẹ càng cao thì nguy cơ lây cho con càng cao (8)

Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào có thể xác định được nồng độ virút tối thiểu có trong huyết tương mẹ để có thể lây nhiễm sang con

Nồng độ HIV trong dịch âm đạo - cổ tử cung và trong sữa mẹ cũng có liên quan đến tỉ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con Nhiều nghiên cứu chứng minh được sự liên quan giữa nồng độ virút trong huyết tương với số lượng CD4 và nồng độ virút trong dịch tiết sinh dục Một số nghiên cứu ghi nhận được một số trường hợp nồng

độ virút trong huyết tương thấp hoặc không phát hiện được nhưng nồng độ virút trong dịch tiết sinh dục lại cao Do đó, trong lúc sinh, việc tiếp xúc với dịch âm đạo cũng là một yếu tố lây nhiễm quan trọng

Ngày nay, nhiều thứ týp của HIV – 1 đã được xác định và có sự lưu hành khác nhau theo các khu vực địa lý Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu xác định mối liên quan giữa thứ týp của HIV và khả năng lây truyền từ mẹ sang con Một số kết quả nghiên cứu cho thấy HIV – 2 có khả năng lây truyền thấp hơn so với HIV - 1

I.4.2 Yếu tố của thai phụ

Nhiều yếu tố của người mẹ có liên quan đến sự lây nhiễm sang con như tình trạng miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng, thói quen, thái độ tình dục, yếu tố nhau thai

Tỉ lệ nhiễm HIV từ mẹ sang con gia tăng khi mẹ suy giảm miễn dịch nặng, chỉ số CD4 thấp Bên cạnh đó, tình trạng dinh dưỡng của mẹ cũng là một yếu tố cần quan tâm Một nghiên cứu tại Malawai ghi nhận nồng độ vitamin A trong huyết tương

của thai phụ nhiễm HIV có liên quan đến sự lây truyền sang con: nồng độ vitamin A

< 1.4 µmol/L tăng nguy cơ lây nhiễm HIV lên 4.4 lần Tại sao vitamin A có liên quan đến sự lây nhiễm HIV, cho đến nay người ta vẫn chưa tìm được cơ chế rõ ràng nhưng có lẽ vitamin A có liên quan đến sự bảo toàn niêm mạc âm đạo đồng thời có tác dụng kích thích miễn dịch Ngoài vitamin A còn có một số chất khác như sắt, selenium, cũng có liên quan đến sự lây nhiễm từ mẹ sang con (12)

Một số thói quen của thai phụ cũng ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV cho con như: hút thuốc lá, tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn, Tỉ lệ lây nhiễm cho con tăng 30% nếu thai phụ có hơn 80 lần quan hệ tình dục không an toàn, điều này giải thích do thai phụ tiếp cận với nhiều dòng HIV khác nhau, đồng thời niêm mạc cổ tử cung, âm đạo có nhiều vết trầy xước và viêm nhiễm Ngoài ra nếu thai phụ có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội thì nguy cơ lây nhiễm mẹ sang con cũng gia tăng

Một số yếu tố khác cần kể đến là yếu tố liên quan đến nhau thai Tế bào nuôi (trophoblasts) mang thụ thể CD4 nên nhạy cảm với HIV Viêm nhiễm màng nhau hay nhau tiền đạo đều làm tăng tỉ lệ nhiễm HIV từ mẹ sang con

I.4.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh sản khoa

Phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV từ mẹ sang con xảy ra vào lúc chuyển dạ vì vậy những yếu tố sản khoa có liên quan mật thiết đến tỉ lệ lây nhiễm Trong thai kỳ, nồng độ HIV gia tăng gấp bốn lần trong dịch tiết sinh dục Việc lây nhiễm trong lúc sanh có thể do tiếp xúc trực tiếp giữa da và niêm mạc của trẻ sơ sinh với dịch tiết cổ tử cung và âm đạo của mẹ, có thể do trẻ nuốt phải một lượng máu, dịch tiết có chứa HIV, do nhiễm trùng nước ối, Một số yếu tố sản khoa khác như sanh non, xuất huyết trong lúc sanh, thủ thuật sản khoa (cắt tầng sinh môn, rách

âm đạo, đặt điện cực trên da đầu thai nhi ) đều có liên quan đến lây nhiễm HIV từ

mẹ sang con Vỡ ối kéo dài là một trong những yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ, nếu thời gian vỡ

ối kéo dài > 4giờ, nguy cơ lây nhiễm HIV tăng gấp đôi cho dù thai phụ sanh theo cách nào (12) Hiện nay mổ bắt con làm giảm nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con đã được khẳng định tại Châu Âu Tại Thụy Sĩ mổ bắt con kèm theo dùng thuốc ARV

dự phòng lây truyền mẹ con đã làm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con một cách rõ rệt Tại Pháp kết quả nghiên cứu cụ thể hơn: nếu thai phụ dùng ARV lâu ngày, kèm

theo mổ bắt con, tỉ lệ lây nhiễm sang con chỉ còn < 1% Tuy nhiên cần lưu ý rằng

mổ bắt con là một loại phẫu thuật ảnh hưởng nặng nề với phụ nữ cũng như khả năng lây nhiễm HIV ở các cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân, đồng thời chi phí cho phẫu thuật này cũng cao hơn

I.4.4 Các yếu tố liên quan đến thai nhi

Một số yếu tố di truyền có liên quan đến sự nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con Trong nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sinh thiếu tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn Điều này có thể là do mẹ có số lượng CD4 thấp, nhiễm HIV đang vào giai đoạn muộn, nồng độ HIV trong máu và dịch tiết cao, tỉ lệ sinh non cao và lây nhiễm HIV cao Mặt khác, đối với trẻ sinh đôi, nguy cơ lây nhiễm ở trẻ sinh trước gấp hai lần các trẻ sinh sau

I.5 CHƯƠNG TRÌNH DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN MẸ SANG CON

I.5.1 Giới thiệu về chương trình dự phòng lây truyền mẹ sang con (PMTCT)

Trong nhiều năm gần đây, phụ nữ nhiễm mang thai nhiễm HIV đã được quan tâm nhiều hơn bằng nhiều phương pháp hỗ trợ, chăm sóc và chữa trị Chương trình toàn diện ngăn chặn tình trạng lây truyền mẹ sang con (PMTCT) - bao gồm cung cấp thuốc ARV và hỗ trợ điều trị, chăm sóc mẹ mang thai nhiễm HIV - có thể làm giảm một cách đáng kể số trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra, đồng thời giúp tăng cường sức khỏe cho người mẹ và gia đình trẻ

Nếu không có sự can thiệp, 25 - 45% trẻ sơ sinh nhiễm HIV được sinh ra do

sự lây truyền từ mẹ Tuy nhiên, với những phương pháp can thiệp hiện nay, nguy cơ này đã giảm xuống ít hơn 5% Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo một chương trình PMTCT toàn diện bao gồm các thành phần chính như sau:

· Dự phòng ban đầu cho tất cả các cặp vợ/chồng, đặc biệt là những người có nguy cơ lây nhiễm cao

· Phòng ngừa sự mang thai ngoài ý muốn ở phụ nữ đã bị nhiễm HIV

· Điều trị dự phòng lan truyền mẹ sang con nếu người phụ nữ nhiễm HIV quyết định sinh con

· Chăm sóc và hỗ trợ cho những người mẹ nhiễm HIV, con cái và gia đình, đồng thời giám sát, đánh giá duy trì các hoạt động của chương trình

Ở nước ta, trong vòng hai năm trở lại đây, Ủy ban Quốc gia đã phát động và triển khai Tháng cao điểm Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con trên toàn quốc Hoạt động này đã mang lại hiệu quả làm giảm đáng kể số trẻ em sinh ra từ các bà

mẹ nhiễm HIV bị nhiễm HIV Tính đến nay trên cả nước có 225 điểm cung cấp dịch

vụ dự phòng, lây truyền HIV từ mẹ sang con Trong 6 tháng đầu năm 2010, trên toàn quốc đã tiến hành tư vấn xét nghiệm HIV trước khi sinh cho 451.181 người phụ nữ mang thai, đã phát hiện 753 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, điều trị dự phòng cho 1.137 cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV và trẻ em sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV

Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền

mẹ sang con với sự hỗ trợ của Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam (MCNV), tổ chức trong nước và quốc tế: WHO, UNICEF, UNFPA, CDC, FHI, Quỹ Clinton, Dự án LIFE-GAP, Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS hướng dẫn chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, bao gồm tư vấn xét nghiệm HIV, điều trị dự phòng bằng thuốc kháng HIV, chăm sóc hỗ trợ cho mẹ và con trước, trong và sau khi sinh và tổ chức thực hiện các hoạt động phòng lây truyền HIV từ

mẹ sang con (19)

Sơ đồ I.1 Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng Lây truyền HIV từ mẹ sang con cho phụ nữ trong quá trình mang thai (35)

Sơ đồ I.2 Quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con phụ nữ không biết tình trạng HIV khi chuyển dạ (35)

Sơ đồ I.3 Quy trình quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HIV (35)

I.5.2 Nuôi dưỡng trẻ sau sinh (32)

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới cho đến năm 2009, nuôi dưỡng trẻ trong chương trình PMTCT là hoàn toàn không cho trẻ bú sữa mẹ Tuy nhiên vào năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã có sửa đổi trong việc chăm sóc nuôi dưỡng

trẻ sơ sinh dựa trên các khuyến nghị được cập nhật trong điều trị ARV ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em, và sử dụng các thuốc kháng virút để điều trị phụ nữ mang thai và ngăn ngừa lây nhiễm HIV ở trẻ Cơ quan y tế mỗi quốc gia quyết định việc nuôi dưỡng trẻ như thế nào để phát huy tối ưu hiệu quả của PLTMC ở từng nước:

· Cho con bú và nhận can thiệp của thuốc ARV kháng virút

· Hoặc hoàn toàn không cho con bú

Việc quyết định cho con bú hay không tuỳ thuộc và xu hướng dịch tễ học ở từng quốc gia, về công tác phòng chống lây truyền từ mẹ sang con và chương trình điều trị kháng virút Đây là một sự thay đổi đáng lưu ý, là một cách tiếp cận khác trong điều trị nhiễm HIV phụ nữ mang thai và bà mẹ, quyết định phương pháp dự phòng thích hợp nhất cho từng hoàn cảnh cụ thể

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được can thiệp dự phòng bằng thuốc ARV làm giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ cũng như ích lợi của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh Trong trường hợp trẻ đã bị nhiễm HIV, việc cho con bú mẹ sẽ nâng cao cơ hội sống sót cũng như tăng cường sức khoẻ cho trẻ, đối với những trẻ chưa bị lây nhiễm, việc cho con bú tuỳ thuộc vào chính sách y

tế công cộng và phương cách tiếp cận ở mỗi quốc gia

I.6 CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỚM HIỆN NAY

I.6.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Hơn 90% trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ trong thời kỳ mang thai, trong lúc sinh hoặc cho con bú Nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ

em tốc độ tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nhiều trẻ sơ sinh chết vì các biến chứng liên quan tới AIDS trước khi được chẩn đoán khẳng định tình trạng nhiễm HIV Nếu không được điều trị và cho uống thuốc ARV kịp thời, một phần ba số trẻ

sơ sinh sẽ chết trước một tuổi và 50% sẽ chết trước hai tuổi (33)

Theo thống kê của UNAIDS năm 2009, ước tính có 2.5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm HIV, trong

đó có 370.000 trường hợp bị nhiễm mới hàng năm và 1.000 trường hợp nhiễm mới mỗi ngày Trong đó có 260.000 trẻ em tử vong do những bệnh liên quan đến AIDS, phần lớn những trẻ em này chết là do không được uống ARV hoặc uống không kịp

thời, những cái chết này có thể tránh khỏi nếu trẻ em được chẩn đoán sớm (32) Chẩn đoán sớm nhiễm HIV giúp cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị sớm cho trẻ nhiễm HIV, đồng thời cũng tránh những lo lắng không cần thiết cho bố mẹ cũng như gia đình trẻ Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo cần phải kiểm tra tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HIV trong vòng 6 tuần tuổi để bắt đầu các dịch vụ điều trị và chăm sóc y tế cho trẻ bị nhiễm

Nếu không có sự can thiệp, 5 - 10% trẻ sơ sinh được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm do bú sữa mẹ Nếu mẹ được dự phòng ART đầy đủ, tình trạng lây nhiễm trong khi mang thai và cho con bú sẽ giảm đáng kể Chẩn đoán sớm nhiễm HIV sẽ giúp cho việc quyết định mẹ có nên cho con bú hay không Đối với một người mẹ bị nhiễm HIV, con không bị lây nhiễm, sẽ được tư vấn không cho con bú sữa mẹ mà sẽ nuôi con bằng sữa thay thế Trong trường hợp con cũng bị nhiễm HIV thì người mẹ có thể tiếp tục nuôi con bằng sữa do có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nuôi con bằng sữa mẹ sẽ tốt hơn các loại sữa công thức Ngoài ra, chẩn đoán sớm còn giúp cho gia đình trẻ nhiễm HIV có thể chuẩn bị các kế hoạch trong cuộc đời trẻ sau này

I.6.2 Các phương pháp dùng trong chẩn đoán sớm hiện nay

Các phương pháp huyết thanh học dùng trong xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV hiện nay chỉ có thể áp dụng sau 18 tháng tuổi, do trong quá trình mang thai, kháng thể kháng HIV từ mẹ được truyền sang thai nhi, kháng thể này sẽ tồn tại trong cơ thể trẻ khoảng 12-18 tháng Các xét nghiệm huyết thanh học không phân biệt giữa kháng thể HIV do mẹ truyền sang và kháng thể kháng HIV do cơ thể trẻ nhiễm HIV sản xuất ra Do đó, tất cả các trẻ được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính cho đến khi kháng thể của mẹ truyền sang không còn nữa Tới tháng thứ 12, 94.5% trẻ sẽ không còn kháng thể do mẹ truyền cho và tới 18 tháng tuổi, gần 100% sẽ không còn kháng thể của mẹ và những trẻ không nhiễm HIV sẽ có xét nghiệm HIV âm tính vào thời điểm này Vì vậy, các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng HIV chỉ có thể tin cậy ở trẻ trên 18 tháng tuổi Vì thế, các xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ em dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào các xét nghiệm virút học

Các phương pháp chẩn đoán sớm nhiễm HIV nhằm phát hiện virút trong máu người bệnh bao gồm:

· Phương pháp nuôi cấy phân lập virút, đây là phương pháp cổ điển, nhưng mất nhiều thời gian, giá thành cao và hiện nay ít được sử dụng

· Phương pháp PCR - DNA định tính xác định trẻ nhiễm HIV khi có kết quả dương tính với ít nhất 2 trên 3 gen của virút được thực hiện trên hai mẫu máu được lấy ở hai thời điểm khác nhau

· Phương pháp PCR phát hiện RNA virút cũng là một phương pháp chính xác

và đáng tin cậy

· Cả hai phương pháp phát hiện DNA hay RNA ngày càng được cải tiến nhằm giảm giá thành, tự động hóa và cho kết quả nhanh hơn Nhiều sinh phẩm thương mại đã được đưa vào sử dụng, tuy nhiên độ đặc hiệu, độ nhạy và ngưỡng phát hiện của các sinh phẩm rất khác nhau và có thể bị ảnh hưởng của các thứ type di truyền của virút

· Xét nghiệm cực nhạy (Ultrasensitive) phát hiện kháng thể p24 cũng là một phương pháp được dùng trong chẩn đoán sớm cho trẻ trên 6 tuần tuổi nhưng còn hạn chế về độ nhạy và không sử dụng được với các mẫu máu lấy trên DBS

· Phương pháp Real - time PCR để phát hiện RNA hoặc DNA provirút là một phương pháp hiện nay hay được sử dụng tuy nhiên giá thành vẫn cao

Bên cạnh đó, các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán sớm được thực hiện trên các mẫu huyết tương chiết từ máu toàn phần có chất chống đông EDTA Quá trình vận chuyển đòi hỏi những điều kiện nghiêm ngặt về nhiệt độ, về phương pháp cũng như thời gian vận chuyển Với các kỹ thuật phát hiện RNA virút trong huyết tương, thời gian từ khi lấy máu đến khi thực hiện xét nghiệm yêu cầu không quá 6 giờ Do đó, đối với các tỉnh ở xa, chi phí vận chuyển cho mẫu máu toàn phần tốn kém, nhân viên vận chuyển mẫu phải được tập huấn về cách bảo quản và những nguyên tắc an toàn sinh học trong quá trình vận chuyển Để khắc phục khó khăn này, khuyến cáo quốc tế hiện nay là sử dụng mẫu máu khô nhỏ trên giấy thấm (mẫu DBS-Dried Blood Sample) Máu được lấy từ gót chân của trẻ hay từ máu toàn phần, nhỏ vào giấy lọc và gửi mẫu tới phòng xét nghiệm qua đường bưu điện ở nhiệt độ phòng

Ngoài ra có thể tập huấn cho các nhân viên y tế về việc lấy mẫu và vận chuyển mẫu

dễ dàng

Vì vậy, việc sử dụng phương pháp lấy và vận chuyển mẫu DBS cho phép trẻ

sơ sinh tại các vùng xa phòng xét nghiệm vẫn có điều kiện tiếp cận chương trình chẩn đoán sớm HIV

Trong điều kiện của nước ta hiện nay, theo khuyến cáo của Bộ Y tế, xét nghiệm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực hiện bằng kỹ thuật PCR để phát hiện DNA hoặc RNA virút và được thực hiện khi trẻ đủ 4 tuần tuổi trở lên

Quy trình xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế như sau:

(3) Nếu trẻ có bú sữa mẹ, trẻ vẫn có nguy cơ phơi nhiễm HIV, làm lại xét nghiệm 6 tuần sau khi ngưng bú

(4) Tư vấn chăm sóc điều trị HIV/AIDS, điều trị theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS

(5) Phòng xét nghiệm làm lại xét nghiệm PCR trên các mẫu còn lưu để khẳng định kết quả Kết quả cuối cùng khẳng định dương tính, tiếp tục điều trị ARV Kết quả cuối cùng khẳng định âm tính, dừng điều trị ARV

(6) Tiếp tục điều trị ARV theo quy định

(7) Nếu trẻ hoàn toàn không bú sữa mẹ trong vòng 6 tuần trước khi làm xét nghiệm, trẻ không nhiễm HIV Nếu trẻ có bú sữa mẹ, thực hiện lại xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú sữa mẹ đủ 6 tuần; nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, thực hiện xét nghiệm PCR; nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính, trẻ không bị nhiễm HIV tại thời điểm xét nghiệm

(8) Nên làm lại xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi

(9) Nếu mẹ có xét nghiệm HIV dương tính, xử trí như trẻ phơi nhiễm

Đối với trẻ phơi nhiễm HIV dưới 9 tháng tuổi

Bộ Y tế Việt Nam quy định cần làm xét nghiệm PCR chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV từ 4 đến 6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt

· Nếu xét nghiệm PCR dương tính, lấy máu lần 2 để khẳng định, nếu kết quả dương tính thì khẳng định trẻ nhiễm HIV và điều trị ARV cho trẻ

· Nếu xét nghiệm PCR âm tính, phòng xét nghiệm làm lại xét nghiệm PCR trên các mẫu còn lưu để khẳng định kết quả Kết quả cuối cùng khẳng định dương tính, tiếp tục điều trị ARV Kết quả cuối cùng khẳng định âm tính, dừng điều trị ARV

Đối với trẻ phơi nhiễm HIV từ 9 đến 18 tháng tuổi

Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV

· Nếu kết quả dương tính, tiếp tục làm xét nghiệm PCR và nếu trẻ đủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh HIV nặng điều trị ngay bằng ARV

· Nếu kết quả âm tính, trẻ hoàn toàn không bú sữa mẹ trong vòng 6 tuần trước khi làm xét nghiệm thì trẻ không nhiễm HIV Nếu trẻ có bú sữa mẹ, thực hiện

lại xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú sữa mẹ đủ 6 tuần Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, thực hiện xét nghiệm PCR Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính, trẻ không bị nhiễm HIV tại thời điểm xét nghiệm

Đối với trẻ nghi ngờ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi

Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV

· Nếu kết quả dương tính, tiếp tục làm xét nghiệm PCR và nếu trẻ đủ tiêu chuẩn lâm sàng bệnh HIV nặng điều trị ngay bằng ARV

· Nếu kết quả âm tính, trẻ không nhiễm HIV trong thời điểm xét nghiệm

I.6.3 Các xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi thực hiện tại viện Pasteur TP HCM

Các kỹ thuật chẩn đoán sớm nhiễm HIV được thực hiện tại viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh từ những năm 2004 - 2005 là các xét nghiệm virút học nhằm phát hiện DNA Phương pháp truyền thống sử dụng kỹ thuật PCR với các cặp mồi đặc hiệu khuyếch đại và phát hiện đoạn DNA hiện diện trong tế bào máu ngoại

vi Phương pháp này đòi hỏi thực hiện trên cả ba gen chính của virút, gen pol, gag

và env và khẳng định nhiễm HIV khi xét nghiệm cho có kết quả dương tính với ít nhất hai trong ba gen Kỹ thuật này đòi hỏi thời gian, nhiều thao tác kỹ thuật và còn hạn chế về độ nhạy

Phương pháp Real - time PCR phát hiện RNA virút hiện diện trong huyết tương được phát triển sau đó có độ nhạy cao hơn và đã có các sản phẩm thương mại hoá Tuy nhiên độ nhạy và giá thành xét nghiệm rất thay đổi phụ thuộc vào các loại sinh phẩm Tại phòng xét nghiệm HIV/AIDS viện Pasteur TP HCM, sinh phẩm HIV- RNA real time PCR của Biocentric đã được lựa chọn và đánh giá trên các mẫu máu tại Việt nam do có giá thành phù hợp với điều kiện ở Việt nam Do RNA của virút rất dễ bị phá huỷ nên xét nghiệm đòi hỏi phải thực hiện trên huyết tương trong vòng 6 giờ sau khi lấy máu

Yêu cầu chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính ngày gia tăng, kỹ thuật Real - time PCR phát hiện HIV - DNA đã được

phát triển Kỹ thuật này có thể thực hiện trên cả mẫu máu tươi và mẫu máu lấy trên giấy thấm (DBS) giúp cho trẻ em ở các nơi xa phòng xét nghiệm có thể được tiếp cận sớm với xét nghiệm chẩn đoán Sinh phẩm Biocentric bán định lượng HIV -DNA dựa trên nguyên lý Real time PCR và sinh phẩm Roche Amplicor HIV - 1 DNA v1 với nguyên lý kỹ thuật PCR lai ghép đã được đánh giá so sánh

Với mục tiêu nhằm đánh giá và lựa chọn kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sơ sinh phù hợp với điều kiện kinh tế tại Việt Nam và các chủng virút lưu hành ở khu vực, chúng tôi thực hiện theo các bước như sau:

- Đánh giá và so sánh kỹ thuật chẩn đoán sớm nhiễm HIV với các kỹ thuật Real - time PCR DNA - HIV và Real - time PCR RNA – HIV

- So sánh kết quả bộ kit Generic HIV DNA cell của Biocentric và bộ kit Roche Amplicor HIV - 1 DNA v1.5

- Đánh giá tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ có huyết thanh dương tính tại các tỉnh khu vực phía Nam