Tìm hiểu tính kháng thuốc antiretrovirus (ARV) của virút HIV trên các bệnh nhân nhiễm HIV

Các loại thuốc đang được sử dụng chỉ có tác dụng ức chế khả năng nhân lên nhưng không loại bỏ hoàn toàn virút ra khỏi cơ thể, trong đó phổ biến tại Việt Nam là loại thuốc ức chế hoạt tín

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV

Chuyên ngành: Di truyền học – Khoa Sinh học

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH DI TRUYỀN

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trương Thị Xuân Liên

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

TÓM TẮT 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh học của HIV 7

1.2 Cấu tạo hình thể của HIV-1 7

1.3 Tổ chức bộ gen của virút HIV 8

1.4 Chu trình nhân lên của virút HIV và những vị trí tác động của các phân tử thuốc kháng retrovirút 9

1.5 Các thuốc kháng retrovirút 12

1.6 Hiện tượng kháng thuốc ARV 13

1.7 Hiện tượng kháng chéo giữa các thuốc ARV 13

1.8 Phân loại đột biến kháng thuốc ARV 14

1.9 Cách tính điểm đột biến và mức độ kháng thuốc 14

1.10 Tác động của thuốc và cơ chế kháng thuốc 15

1.11 Điều trị kháng retrovirút 24

1.12 Hiện tượng thất bại điều trị 25

1.13 Các phương pháp nghiên cứu tính kháng thuốc ARV ở HIV-1 32

1.14 Bối cảnh thực hiện của đề tài 35

CHƯƠNG 2 VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP 2.1 Mục tiêu nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp tiến hành 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tìm hiểu mức độ lan truyền các chủng HIVKT trong cộng đồng 46

3.1.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 46

3.1.2 Tình trạng kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân mới nhiễm chưa điều trị 48

3.1.3 Định týp di truyền 51

3.2 Kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân thất bại điều trị 54

3.2.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 55

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân khi bắt đầu điều trị tại phòng khám ngoại trú (OPC) 56

3.2.3 Tình hình điều trị của bệnh nhân trước khi đến OPC 57

3.2.4 Đặc điểm sử dụng ARV tại các OPC 58

3.2.5 Tuân thủ điều trị 59

3.2.6 Chỉ định thất bại điều trị 59

3.2.7 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ARV 60

3.2.8 Đặc điểm kháng thuốc cảu bệnh nhân có nồng độ virút tự do trong máu ≥ 3 logbản sao/mL 60

3.2.9 Các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc chung 71

3.2.10 Xác định týp di truyền 73

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đánh giá lan truyền các chủng HIVKT trong cộng đồng 74

4.2 Theo dõi HIVKT trong nhóm bệnh nhân thất bại điều trị 79

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Kết luận 87

Đề nghị 88

CÁC BÀI BÁO ĐÃ ĐƯỢC ĐĂNG 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

PHỤ LỤC viii

Phụ lục 1: Giấy cam kết đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu viii

Phụ lục 2: Bảng câu hỏi điều tra nhóm bệnh nhân mới nhiễm chưa điều trị ix

Phụ lục 3: Bảng câu hỏi điều tra nhóm bệnh nhân thất bại điều trị xii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ARV Antiretrovirus (Thuốc kháng retrovirút)

HAART High Active Antiretrovirus Therapy (Điều trị kháng retro vi rút hiệu lực cao)

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

HIVKT HIV kháng thuốc

IC Inhibitor Concentration

(Nồng độ ức chế)

LPV Lopinavir

LTRs Long Terminal Repeat Sequences

NNRTI Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

(Non- Nucleoside ức chế men phiên mã ngược) NRTI Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

(Nucleoside ức chế men phiên mã ngược)

OD Optical Density

(Mật độ quang) OPC Out Patient Clinic

(Phòng khám ngoại trú) PCR Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng tổng hợp chuỗi)

PI Protease Inhibitor (Ức chế men cắt protein)

RNA Ribonucleic acid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các loại thuốc kháng retrovirút 12

Bảng 1.2: Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI 16

Bảng 1.3: Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI 19

Bảng 1.4: Các đột biến kháng thuốc nhóm PI 21

Bảng 1.5: Các phác đồ bậc 1 được sử dụng trên thế giới 24

Bảng 1.6: Các phác đồ được sử dụng tại Việt Nam 25

Bảng 1.7: Các tiêu chí đánh giá thất bại điều trị 26

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội của nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.2: Đặc điểm tải lượng virút của nhóm đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân thất bại điều trị ARV 54

Bảng 3.4: Kiến thức của bệnh nhân về HIV/AIDS và điều trị ARV 55

Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân khi bắt đầu điều trị 56

Bảng 3.6: Mức độ xuất hiện các đột biến TAM 64

Bảng 3.7: Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc 71

Bảng 3.8: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HIV kháng thuốc 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1: Phác đồ điều trị trước khi đến OPC 57

Biểu đồ 3 2: Phác đồ được sử dụng khi bắt đầu điều trị ARV tại OPC 58

Biểu đồ 3 3: Các chỉ tiêu đánh giá thất bại điều trị 59

Biểu đồ 3 4: Nồng độ virút tự do trong máu 60

Biểu đồ 3 5: Tình trạng kháng thuốc ARV 61

Biểu đồ 3 6: Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI 62

Biểu đồ 3 7: Tình trạng kháng thuốc nhóm NRTI 65

Biểu đồ 3 8: Đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI 66

Biểu đồ 3 9: Tình trạng kháng thuốc nhóm NNRTI 68

Biểu đồ 3 10: Đột biến kháng thuốc nhóm PI 69

DANH MỤC HÌNH Hình 1 1: Cấu trúc hình thể của HIV-1 8

Hình 1 2: Cấu trúc bộ gen của virút HIV 9

Hình 1 3: Chu trình nhân lên của HIV 10

Hình 1 4: Các vị trí tác động của thuốc ARV 13

Hình 1 5: Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTI 16

Hình 1 6: Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI .18

Hình 1 7: Cơ chế tác động của thuốc PI và cơ chế kháng thuốc 19

Hình 1 8: Cơ chế tác động của thuốc T-20 21

Hình 3 1: Đột biến G190A ở bệnh nhân mang mã số R26 49

Hình 3 2: Đột biến M46I ở bệnh nhân mang mã số R40 49

Hình 3 3: Đột biến A71V ở bệnh nhân mang mã số R867 50

Hình 3 4: Cây phân loại di truyền dựa trên gen protease 52

Hình 3 5: Cây phân loại di truyền dựa trên gen reverse trancriptase 53

Hình 3 6: Đột biến tại vị trí 184 biến đổi methionin thành valin (M184V) 63

Hình 3.7: Đột biến chèn thêm 2 codon xung quanh vị trí 69 (T69i) 64

Tóm tắt Đặt vấn đề

Điều trị ARV góp phần kéo dài cuộc sống, nâng cao chất lượng sống của những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS và giảm sự lây nhiễm trong cộng đồng Tuy nhiên cho đến nay đã ghi nhận nhiều trường hợp thất bại điều trị với sự xuất hiện các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc không những hạn chế hiệu quả điều trị mà còn có nguy cơ làm lan truyền chủng HIVKT trong cộng đồng Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ lan truyền chủng HIVKT trong cộng đồng (mục tiêu 1) và xác định các đột biến kháng thuốc trong nhóm bệnh thất bại điều trị ARV (mục tiêu 2)

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên nhóm người mới nhiễm chưa từng tiếp cận ARV để tìm hiểu mức độ lan truyền của các chủng HIVKT trong cộng đồng và nhóm bệnh nhân đang điều trị được đánh giá thất bại dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng hoặc miễn dịch

Tại thời điểm thực hiện xét nghiệm kháng thuốc, nồng độ HIV-RNA tự do trong máu được xác định bằng kỹ thuật real-time PCR (Biocentric) Các mẫu có nồng độ virút ≥1000 bản sao/mL (3logbản sao/mL) sẽ được giải trình tự các gen reverse transcriptase và protease liên quan đến đích tác động của thuốc ARV Các đột biến kháng thuốc sẽ được phân tích bằng chương trình CEQTM8000 – Beckman Coulter và so sánh với các dữ liệu ngân hàng quốc tế Stanford Thu thập và phân tích dữ liệu bằng Epi-data 3.0 và Stata 10.0

Kết quả

1 Mức độ lan truyền HIVKT trong cộng đồng:

77 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuNn mới nhiễm và chưa từng tiếp xúc với ARV

đã được thu dung vào nghiên cứu Các bệnh nhân này cĩ tuổi trung bình 22,7, số lượng TCD4 trung bình là 720 tế bào/mm3 và nồng độ HIV-RNA trong máu là 4,8logbản sao/mL Trong đó, 3 trường hợp mang đột biến kháng ARV là G190A trên gen reverse transcriptase và M46I, A71V trên gen protease, trong đó A71V không thuộc các đột biến có khả năng lây truyền trong cộng đồng[17] Tần suất lan truyền chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng là 2,7% (KTC 95%: 0,3–9,4%)

2 HIVKT trên bệnh nhân điều trị với ARV:

173 bệnh nhân được điều trị ARV (độ tuổi trung vị 31; 78,6% nam; 59,4% thuộc nhóm tiêm chích ma túy; 76,5% có số lượng tế bào lympho TCD4 ở thời điểm bắt đầu điều trị <100 tế bào/mm3; 26,6% đã từng sử dụng ARV từ trước, thời gian điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú (OPC) cho đến khi gửi mẫu xét nghiệm kháng thuốc trung bình là 19 tháng Đánh giá thất bại điều trị chủ yếu dựa vào các chỉ tiêu miễn dịch học (75,1%) và/hoặc kết hợp với các tiêu chí lâm sàng (10,5%) Khi bắt đầu điều trị ARV, 94,2% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ bậc 1, trong đó d4T/3TC/NVP chiếm 63,0%

107 (61,8%) bệnh nhân có nồng độ HIV-RNA ≥ 3logbản sao/mL được làm xét nghiệm phát hiện HIV kháng thuốc Kết quả phân tích cho thấy, 87,9% mang ít nhất 1 đột biến kháng chính với tỷ lệ kháng nhóm NRTI và NNRTI rất cao (86,0% và 84,1%) Kháng nhóm PI chỉ tìm thấy trên 3,7% quần thể nghiên cứu Đối với nhóm NRTI, sự chọn lọc các đột biến chính M184V (85,9%), Q151M (14,1%), T69i (6,5%) và các đột biến TAMs (57,6%) đã dẫn đến tình trạng

kháng với phần lớn các thuốc trong nhóm Trong nhóm NNRTI, kháng chéo đã xảy ra với hầu hết các thuốc và có tần suất khá cao (Y181I/C/V 51,1%, G190A 37,8%, K103N/S 34,4% v.v ) Đột biến M46L/IM và V82AV gây tính kháng nhóm PI được tìm thấy trên 3,7% bệnh nhân

Sau khi phân tích hồi qui tương quan đa biến, một số các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc, bao gồm: có ít nhất 1 lần không tuân thủ tốt điều trị (OR hiệu chỉnh 2,6; KTC 95% 1,1 – 6,0, p 0,02), thời gian điều trị trên 2 năm (OR hiệu chỉnh 2,5; KTC 95% 1,1 – 5,8, p 0,03) và tiền sử dùng phác đồ ít hơn 3 thứ thuốc (OR hiệu chỉnh 4,4, KTC 95% 1,1 – 17,3, p 0,03)

HIV tái tổ hợp CRF01_AE là thứ type di truyền chính trong nghiên cứu này

Kết luận

Tỷ lệ HIV kháng thuốc trong cộng đồng ở mức thấp 2,7% (<5%) có thể do việc mới tiếp cận ARV tại Việt Nam Trong nhóm bệnh nhân thất bại điều trị ARV, tỷ lệ có đột biến kháng thuốc là khá cao (87,9%) đối với các thuốc trong nhóm NRTI và/hoặc NNRTI Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận gần 40% trường hợp bệnh nhân được đánh giá thất bại điều trị dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng/miễn dịch vẫn có nồng độ virút thấp dưới 3 logbản sao/mL Để tránh việc chuyển đổi phác đồ quá muộn có thể làm gia tăng các chủng virút kháng thuốc, giảm hiệu quả điều trị và làm lan truyền các HIV kháng thuốc trong cộng đồng hoặc quá sớm khi chưa cần thiết, đo nồng độ virút cần được thực hiện bởi đây là thông số trực tiếp và quan trọng trong theo dõi đáp ứng điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo số liệu của cơ quan kiểm soát dịch HIV/AIDS Việt Nam, tính đến cuối năm 2008 ở nước ta đã có gần 140.000 người chung sống với HIV/AIDS, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20-29 (52,7%) và 30-39 (30,7%) Trong số đó, 29.575 ca chuyển AIDS và hơn 40.000 trường hợp tử vong (theo số liệu của cục phịng chống HIV/AIDS)

Cho đến nay đại dịch HIV/AIDS vẫn là căn bệnh chưa có thuốc đặc trị chữa khỏi Các loại thuốc đang được sử dụng chỉ có tác dụng ức chế khả năng nhân lên nhưng không loại bỏ hoàn toàn virút ra khỏi cơ thể, trong đó phổ biến tại

Việt Nam là loại thuốc ức chế hoạt tính của men phiên mã ngược (reverse

transcriptase) ngăn cản sự chuyển RNA thành DNA provirút (nhóm thuốc NRTI và NNRTI), hay men protease ngăn cản sự phân cắt tiền protein thành các

protein cấu trúc và chức năng (nhóm thuốc PI) Điều trị ARV đã làm giảm nồng

độ virút trong máu, cải thiện tình trạng suy giảm miễn dịch do đó làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng

Tuy nhiên, sự xuất hiện các chủng virút mang đột biến kháng thuốc là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị, không những hạn chế hiệu quả điều trị mà còn làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc Virút HIV

có tính đa biến di truyền cao (khoảng 10 triệu virút có một đột biến mới/ngày)

do tốc độ nhân lên rất nhanh (10 tỷ virút mới trong một ngày) và men phiên mã

ngược không có khả năng sửa lỗi trong quá trình sao chép [50] Một số các đột

biến trên các gen RT hoặc Protease có liên quan đến tính kháng ARV Dưới áp

lực của thuốc ARV, các chủng virút mang đột biến kháng thuốc sẽ chiếm ưu thế tồn tại, dẫn đến tình trạng kháng thuốc và lan truyền chủng kháng thuốc Sự

kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại thuốc sử dụng, phác đồ điều trị ARV, sự tuân thủ của bệnh nhân, liều lượng thuốc, sự ngưng thuốc, Ngoài ra tính kháng thuốc còn phụ thuộc vào các yếu tố của virút như số lượng đột biến cần để làm cho chúng trở nên kháng với các loại ARV, các týp di truyền của virút Virút HIV-2 và các virút HIV-1 nhóm O có tính kháng thuốc tự nhiên với một số thuốc ARV Trong các nghiên cứu in vitro, HIV-2 có thể có thể đề kháng với một số thuốc ức chế men protease như Amprenavir và Atazanavir Tính đa dạng di truyền của virút HIV có thể cũng có ảnh hưởng đến khả năng đề kháng với các loại ARV

Phác đồ điều trị ARV cần uống đều đặn, đúng giờ và kéo dài suốt đời, do đó đòi hỏi sự tuân thủ rất cao của bệnh nhân cùng với các dịch vụ y tế theo dõi chăm sóc người bệnh, cung cấp thuốc, thực hiện các xét nghiệm sinh học trong quá trình điều trị, tư vấn hỗ trợ, …

Vì vậy, việc theo dõi, phát hiện các chủng kháng thuốc trên những bệnh nhân đang điều trị, cũng như việc giám sát định kỳ sự lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng là các vấn đề cần thiết góp phần định hướng chiến lược phòng chống và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và dự phòng nhiễm HIV/AIDS

Trước thực tế đĩ, đề tài được thực hiện với mục tiêu chung là đánh giá tính kháng ARV và đặc điểm kháng thuốc của các chủng HIV trên bệnh nhân nhiễm HIV tại Tp HCM, bao gồm những mục tiêu chuyên biệt sau:

• Đánh giá mức độ lan truyền của virút HIV kháng thuốc trên những người mới nhiễm chưa tiếp cận ARV

• Xác định tỷ lệ xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc trên những bệnh nhân thất bại điều trị

• Xác định các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc ARV

• Xác định một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm sinh học của HIV:

HIV, tác nhân gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), là

một Retrovirút thuộc họ Lentivirút HIV có vật liệu di truyền là RNA, trong quá

trình nhân lên phải trải qua giai đoạn trung gian phiên mã phân tử RNA thành

DNA sợi đôi nhờ enzyme phiên mã ngược RT (reverse transcriptase) của virút

Do đặc tính này cũng như do tốc độ nhân lên nhanh, HIV dễ tạo các đột biến gen

và mang tính đa biến di truyền cao Có hai loại virút là HIV-1 và HIV-2, trong

đó HIV-1 là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trên toàn thế giới HIV-2, chủ

yếu lưu hành ở các nước châu Phi, ít gặp và có độc lực thấp hơn, thời gian

chuyển từ nhiễm virút sang giai đoạn bệnh dài hơn nhưng vẫn có biểu hiện lâm

sàng ở giai đoạn AIDS như HIV-1

1.2 Cấu trúc hình thể của HIV-1 [9], [14]

HIV-1 có cấu trúc hình khối cầu, với đường kính khoảng 100nm Bên

ngoài là lớp màng đôi lipid có nguồn gốc từ tế bào chủ và các gai có bản chất là

glycoprotein (gp120 và gp41) được mã hóa bởi bộ gen virút Bên trong có vỏ

capsid và các protein lõi p17, p24, p7 và p6 Các protein này bao quanh bộ gen

của HIV-1 gồm 2 sợi RNA (+) được gắn với nhiều phân tử enzyme cần thiết cho

quá trình nhân bản: men phiên mã ngược (RT), men xâm nhập (integrase – p32)

và protease – p11

Hình 1.1: Cấu trúc hình thể của HIV-1 [48]

a Các thành phần của một hạt virút HIV-1

b Vi ảnh điện tử của tế bào lympho sản sinh HIV-1

c Hạt virút nảy chồi trên bề mặt tế bào lympho

1.3 Tổ chức bộ gen của virút HIV

Cấu trúc di truyền của HIV-1 bao gồm 3 gen cấu trúc chính :

+ Gen env (envelope) mã hóa cho gp120 và gp41 là các protein bề mặt của

virút, có vai trò quan trọng trong quá trình virút xâm nhập vào tế bào đích

+ Gen gag (group-specific antigen) mã hóa cho các protein cấu trúc như

protein lõi virút, capsid, matrix, nucleocapside

+ Gen pol (polymerase) bao gồm nhiều gen (rt, prot, …) mã hóa cho các

enzyme quan trọng của virút như phức hợp enzyme phiên mã ngược (reverse

transcriptase + RNase H), protease và integrase

Các gen chính mã hóa cho các tiền protein, sau đó được cắt thành những

protein cấu trúc và chức năng nhờ men protease của virút và tế bào

Ngoài ra, bộ gen của HIV còn có các gen (Tat, Rev, Nef, Vpu, Vif, Vpr) liên

virút được đóng khung ở 2 đầu bởi hai đoạn có trình tự lặp lại LTRs (Long

Terminal Repeat Sequences) Hai vùng này mang các vị trí gắn kết với các

protein của tế bào chủ nhằm hoạt hóa quá trình dịch mã và cũng được kiểm soát

bởi các tín hiệu của virút

Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của virút HIV [48]

a Cấu trúc bộ gen HIV-1 và HIV-2

b Các protein được mã hóa từ gen gag, pol và env

1.4 Chu trình nhân lên của virút HIV và những vị trí tác động của các

phân tử thuốc kháng Retrovirút

Sự nhân lên của HIV-1 được diễn ra trong các tế bào đích chủ yếu là các tế

bào lympho TCD4 và một số tế bào khác có thụ thể CD4

Hình 1.3:

Chu trình nhân lên của HIV-1 [52]

a Giai đoạn hòa màng tế bào

b Giai đoạn sao chép ngược và tổng hợp

RNA virút

c Giai đoạn đóng gói và nảy chồi

Quá trình nhân lên của virút HIV có thể tóm tắt trong các bước sau:

• Virút gắn và xâm nhập vào tế bào đích:

Phân tử gp120 của virút gắn lên thụ thể CD4 (có trên bề mặt tế bào lympho

TCD4 và một số tế bào khác) và các đồng thụ thể (CCR5 hoặc CXCR4) của tế

bào đích, nhờ đó dẫn đến sự thay đổi cấu hình không gian và làm bộc lộ vị trí tác

động của phân tử gp41 tham gia trong quá trình hòa màng giữa virút và tế bào

đích Nucleocapside của virút sẽ được phóng thích vào trong tế bào chất

• Quá trình sao chép RNA thành DNA tiền virút

Sau khi có sự cởi bỏ vỏ capside, nhờ có enzyme phiên mã ngược RT, RNA

của virút được sao chép thành DNA bổ sung sợi đơn và sau đó thành sợi đôi

DNA sợi đôi của virút có thể đi qua màng nhân nhờ enzyme intergrase, xen

vào trong bộ gen của tế bào đích và được gọi là DNA tiền virút Ở giai đoạn này

virút có thể tồn tại lâu dài trong tế bào đích

• Quá trình sao chép và tổng hợp virion mới

Khi tế bào đích được hoạt hóa, DNA tiền virút cũng bắt đầu quá trình sao

chép và nhân lên DNA tiền virút, nhờ các enzyme của tế bào, sao chép thành các

phân tử mRNA và RNA là chất liệu di truyền của virút Các mRNA di chuyển ra

tế bào chất và tổng hợp protein sớm là những thành phần enzyme cần thiết cho

các giai đoạn nhân lên tiếp theo của virút Các tiền protein được tổng hợp Nhờ

những enzyme của virút và tế bào, các tiền protein này sẽ được phân cắt thành

protein cấu trúc và chức năng

• Quá trình đóng gói và giải phóng virút ra khỏi tế bào:

Các thành phần protein và RNA bộ gen của virút mới được tổng hợp sẽ hợp

nhất và đi đến màng tế bào Tại đây xảy ra quá trình nảy chồi và giải phóng

những hạt virion mới

Các phân tử thuốc ARV có thể tác động lên các giai đoạn trong chu kỳ

nhân lên của virút:

- Ức chế quá trình virút gắn lên tế bào đích bằng các phân tử có khả năng phong

tỏa các đồng thụ thể CCR5 hoặc CXCR4

- Ức chế quá trình hòa màng của virút, tác động lên phân tử gp41: T20

- Ức chế quá trình phiên mã ngược của virút, ngăn cản sự tổng hợp DNA virút

Tác động lên hoạt tính của enzyme phiên mã ngược RT: thuốc ức chế RT

- Ức chế quá trình xâm nhập của DNA provirút vào trong nhân tế bào: tác động

lên enzyme intergrase của virút

- Ức chế quá trình cắt các protein tiền virút thành các protein cấu trúc và chức

năng: thuốc ức chế protease

1.5 Các thuốc kháng retrovirút

Các loại thuốc kháng retrovirút (ARV) hiện đang lưu hành có thể chia thành 5

nhóm chính dựa vào cơ chế tác động của chúng, cụ thể được liệt kê trong bảng I.1

Bảng 1.1: Các loại thuốc kháng retrovirút

Thuốc ức chế men

phiên mã ngược NRTI

Lamivudin Stavudin Zidovudin Emtricitabin Didanosin Abacavir Tenofovir

3TC d4T AZT FTC ddI ABC TFV

Cạnh tranh với các nucleotit tự nhiên gắn xen vào mạch DNA đang tổng hợp, ức chế men RT kéo dài chuỗi

Thuốc ức chế men

phiên mã ngược

NNRTI

Nevirapin Efavirenz Delavirdin

NVP EFV DLV

Gắn trực tiếp vào men RT và ức chế hoạt động của men

Thuốc ức chế men

protease (Protease

inhibitor – PI)

Ritonavir Saquinavir Amprenavir Indinavir Nelfinavir Atazanavir Fosamprenavir

RTV SQV APV IDV NFV ATV APV

Ức chế men protease tham gia trong quá trình trưởng thành của virút

Thuốc ức chế men

integrase giúp sát

nhập virút vào bộ gen

Hình 1 4: Các vị trí tác động của thuốc ARV [48]

1.6 Hiện tượng kháng thuốc ARV

Sự kháng thuốc ARV của HIV được xác định khi có sự hiện diện các đột

biến mang tính kháng thuốc ARV so với chủng HIV hoang dại nhạy cảm với

thuốc Đây là những đột biến tự nhiên trong các gen mã hóa cho các phân tử

đích mà thuốc tác động (gen reverse transcriptase, gen protease hay

integrase ) Dưới áp lực chọn lọc của thuốc ARV, virút mang các đột biến

kháng thuốc dần dần chiếm ưu thế tồn tại và dẫn tới sự kháng thuốc

1.7 Hiện tượng kháng chéo giữa các thuốc ARV (cross resistance)

Là tính kháng với những phân tử ARV mà virút chưa từng phơi nhiễm Các

đột biến kháng thuốc xuất hiện khi điều trị với một số phân tử có thể có tính

kháng chéo với một số phân tử khác mà bệnh nhân chưa từng sử dụng Tính

kháng chéo thường giới hạn giữa các thuốc trong cùng một nhóm Đối với các

chủng virút mang đột biến kháng thuốc với NRTI hoặc PI, tính kháng chéo của

virút lúc đầu có thể chỉ ở mức độ thấp nhưng chỉ cần có thêm một hay vài đột

biến sẽ tạo nên tính kháng chéo mạnh

1.8 Phân loại đột biến kháng thuốc ARV

Các dạng đột biến thường do có sự thay đổi một basơ nitơ, sự chèn thêm hay

mất đi basơ nitơ nào đó hoặc có khi là sự tái tổ hợp ở một số vị trí trên gen đích

Các đột biến kháng thuốc được chia thành nhiều loại:

• Đột biến chính: chỉ cần một vị trí đột biến cũng đủ để gây ra tính kháng như

đột biến M184V/I đối với Lamivudine hay T215 Y/Z đối với zidovudine…

• Đột biến kết hợp: cần ít nhất hai vị trí đột biến mới có khả năng gây kháng

thuốc Ví dụ: tính kháng thuốc đối với AZT xuất hiện khi xảy ra một loạt các

đột biến M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y và K219Q

• Đột biến gây tính kháng chéo: một vị trí đột biến có thể gây ra tính kháng

đối với nhiều thuốc khác nhau như Q151M gây kháng thuốc với AZT, ddI,

d4T, ABC, …

1.9 Cách tính điểm đột biến và mức độ kháng thuốc

Trình tự gen của mẫu bệnh phẩm được so sánh với chủng hoang dại trên

ngân hàng dữ liệu quốc tế về đột biến kháng thuốc ARV như Stanford, ANRS,

SQUAT Các điểm đột biến sẽ được đánh giá bằng số điểm cụ thể Mức độ

kháng với một thuốc được đánh giá dựa trên tổng số điểm của các đột biến liên

quan đến tính kháng đối với thuốc đó Cách tính điểm dưới đây dựa trên ngân

hàng dữ liệu Stanford – Mỹ:

• Nhạy (<0-9 điểm): virus vẫn còn nhạy với thuốc

• Có khả năng kháng thấp (10-14 điểm): virus mang những đột biến

chưa có khả năng kháng thuốc nhưng có thể kết hợp với nhiều đột biến

khác gây nên tính kháng

• Kháng thấp (15-29 điểm): virus giảm mức độ nhạy cảm với thuốc, bệnh

nhân có thể đáp ứng không tốt về mặt virus khi điều trị

• Kháng trung bình (30-59 điểm): virus thể hiện khả năng kháng với

thuốc làm giảm hiệu quả điều trị

• Kháng cao (>= 60 điểm): virus mang tính kháng cao với thuốc và bệnh

nhân không đáp ứng điều trị về mặt virus học

1.10 Tác động của thuốc và cơ chế kháng thuốc

1.10.1 Đối với hai nhóm thuốc ARV can thiệp quá trình phiên mã ngược

của HIV-1 [1], [10], [13], [34]

a Nhóm thuốc nucleoside (NRTI – Nucleoside reverse transcriptase inhibitor):

• Cơ chế tác động của thuốc

Đây là những nucleotit không mang phân tử đường ribo-triphosphat, hoạt

động dựa vào cơ chế cạnh tranh với các nucleotit tự nhiên để gắn xen vào sợi

DNA đang được tổng hợp bổ sung với RNA mạch khuôn Khi các phân tử thuốc

gắn vào sợi DNA đang được tổng hợp, quá trình tổng hợp sẽ bị ngưng trệ vì

không thể hình thành được liên kết photphodieste để kéo dài chuỗi xoắn kép

DNA Các thuốc NRTI là các “tiền chất”, tức chúng được hấp thu dưới dạng

nguyên thủy và chỉ được hoạt hóa sau khi gắn thêm 3 gốc phosphat nhờ quá trình

phosphorin hóa nội bào Chính dạng triphosphat này mới là dạng có hiệu lực

Các thuốc thuộc nhóm này mang những phân tử có cấu hình không gian

tương tự các nucleotit tự nhiên như:

+ Lamivudin (3TC) và emtricitabin (FTC): tương tự cytidin

+ Stavudin (D4T) và zidovudin (AZT) tương tự thymidin

+Didanosin (ddI) tương tự inosin, khi được chuyển hóa sẽ thành

dideoxyadenosin

+ Abacavir (ABC) tương tự guanosin

• Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTI:

Đột biến kháng thuốc nhóm NRTI với sự thay đổi các nucleotit trên vùng

gen RT Trung tâm hoạt động của men phiên mã ngược này bao gồm các axít

amin ở vị trí 183-186, ngoài ra còn có nhiều vị trí quan trọng khác nằm trong

vùng gắn cơ chất, tiếp xúc với các dNTP trong quá trình tổng hợp DNA như 41,

65, 72, 113, 115, 160, 215 và 219 Có hai cơ chế khác nhau liên quan đến tính

kháng thuốc trên nhóm này

1 Cơ chế thứ nhất- ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc: Một số đột biến

hoặc nhóm các đột biến trên vùng gen rt có thể giúp men phiên mã ngược

của virút nhận biết sự khác biệt cấu hình không gian của NRTI và dNTP

Khi đó, sự tích hợp của NRTI bị cản trở, mạch DNA tiếp tục được tổng

hợp

2 Cơ chế thứ hai –loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp: liên

quan đến sự kích thích các phân tử ATP hay pyrophotphat sẵn có trong

lympho bào vốn không tham gia vào quá trình kéo dài chuỗi DNA Sau

khi được kích thích, các phân tử này tiếp cận vị trí gắn các nucleotit, tác

động lên cầu nối photphodieste, tách rời các phân tử thuốc khỏi chuỗi

DNA đang tổng hợp

Hình 1.5: Cơ chế kháng thuốc nhóm NRTI [54]

a Ngăn cản sự sát nhập của phân tử thuốc

b Loại phân tử thuốc khỏi mạch DNA đang tổng hợp

• Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI:

Bảng 1.2: Các đột biến kháng thuốc nhóm NRTI

Nhóm đột biến TAM

- Kháng cao với AZT, kháng thấp d4T, ddI và ABC

T215Y thường kết hợp L210W làm giảm đáp ứng với TFV

M184V - Đột biến quan trọng trong vùng trung tâm hoạt động của

men RT, gây tính kháng cao với 3TC

- Làm giảm mạnh đáp ứng với AZT và ABC khi kết hợp với 2 hoặc 3 đột biến TAM

a

b

Q151M - Nằm gần vị trí gắn nucleotit đầu tiên với bản mẫu RNA,

gây ra tính đa kháng đối với hầu hết các thuốc NRTI

Đột biến thứ cấp

- Được chọn lọc khi dùng ABC, TDF và ddI

- Xuất hiện trong phác đồ có ABC

- Kháng ddI

b Nhóm thuốc non-nucleoside (NNRTI – Non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitor):

• Cơ chế tác động của thuốc:

Giống như các nucleosit, đích tác động của chúng cũng là men phiên mã

ngược Tuy nhiên, NNRTI lại gắn trực tiếp vào túi kị nước nằm sát vùng trung

tâm hoạt động của men – vị trí gắn các chất xúc tác hoạt hóa men từ codon

100-110 và codon 180-190, dẫn đến sự thay đổi cấu hình men phiên mã ngược, từ đó

cũng ngăn cản sự tổng hợp DNA virút

• Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI:

Các đột biến tại điểm gắn của NNRTI trong vùng túi kỵ nước làm giảm ái

lực của thuốc với RT, dẫn đến mất hoạt tính kháng retrovirút và thất bại điều trị

Không giống như NRTI, các thuốc nhóm NNRTI có rào cản di truyền thấp, chỉ

cần một đột biến cũng đủ để gây ra tính kháng cao

Hình 1.6: Cơ chế kháng thuốc nhóm NNRTI [54]

• Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI:

Các đột biến kháng với nhóm thuốc này thường dẫn đến sự phục hồi

nhanh chóng của virút trong máu bệnh nhân và gây kiểu hình kháng thuốc cao

Các đột biến này thường xuất hiện rất sớm ở những bệnh nhân mới điều trị

ARV và khi điều trị liều cao hoặc không tuân thủ tốt phác đồ điều trị, chúng sẽ

nhanh chóng được chọn lọc trong vòng từ 1-4 tuần [21]

nhanh chóng được chọn lọc trong vòng từ 1-4 tuần [21]

Bảng 1.3: Các đột biến kháng thuốc nhóm NNRTI

K103N Được chọn lọc trong các phác đồ điều trị với EFV

hay NVP Kháng cao với tất cả các thuốc nhóm NNRTI

Y181C, Y188C, V108I

Y188L

Thường gặp khi sử dụng NVP gây kháng cao với thuốc này nhưng kháng thấp với EFV Y188L thường xuất hiện trong phác đồ điều trị với EFV

L100I, V106A, G190A/S

Đột biến được tích lũy sau thời gian dài điều trị với tất cả các thuốc NNRTI

1.10.2 Nhóm thuốc ức chế protease (PI)

• Cơ chế tác động của thuốc:

Thuốc nhóm PI có ái lực cao và gắn vừa vặn vào vị trí xúc tác của men

protease, vì vậy ức chế hoạt động của men protease cắt các tiền protein của virút

thành các proteins cấu trúc hoặc chức năng

• Cơ chế kháng thuốc nhóm PI

Tính kháng với nhóm thuốc PI là kết quả của những đột biến xảy ra gần

hoặc ngay tại vị trí gắn của thuốc Đây là nhóm thuốc có rào cản di truyền cao,

kiểu hình kháng thuốc thường xuất hiện chậm khi đã có sự tích lũy nhiều đột

biến và thường được phân biệt thành hai loại đột biến chính và đột biến phụ

[33]

Hình 1.7: Cơ chế tác động của thuốc PI và cơ chế kháng thuốc

• Các đột biến kháng thuốc nhóm PI

Đột biến chính: là những thay đổi các axít amin quan trọng trong vùng gắn

cơ chất làm biến đổi cấu hình không gian của men, do đó làm giảm ái lực của

thuốc với men

Các đột biến phụ (còn gọi là đột biến thứ phát): Những đột biến thay thế axít

amin tại các vị trí như vùng nắp và vùng lân cận trung tâm hoạt động làm giảm

hoạt lực và thay đổi đặc điểm phân giải của men

Vì để gắn được vào vùng xúc tác của men, các thuốc này phải có ái lực lớn hơn

nhiều so với các cơ chất tự nhiên trong tế bào, do đó những đột biến trên có tác

động lớn đến phân tử thuốc nhưng không ảnh hưởng nhiều đến các peptit nội bào

Bảng 1.4: Các đột biến kháng thuốc nhóm PI

L90M - Được chọn lọc trên bệnh nhân dùng các thuốc PI,

đặc biệt là SQV

V82A/T/F - Xuất hiện sớm trong khi điều trị bằng các thuốc

PI, đặc biệt là RTV và IDV

D30N, N88D/S - Được chọn lọc bởi NFV, trong đó D30N thường

xuất hiện trước

- Gây tính kháng cao với phần lớn các thuốc PI

- Chỉ gây tính kháng cao với SQV

- Thường xuất hiện trong phác đồ có IDV hay LPV

- Được chọn lọc trong phác đồ có APV hay LPV

- Đột biến hiếm xảy ra, gây tính kháng cao với phần lớn các thuốc PI

1.10.3 Đối với nhóm thuốc ức chế hòa màng (Entry inhibitors):

• Cơ chế tác động của thuốc:

Tất cả các thuốc ức chế gắn virút được gọi chung là thuốc ức chế hòa

màng Vào năm 2003, thuốc đầu tiên của nhóm này (T-20) được cấp phép sử

dụng Đây là một peptit tổng hợp, có thể gắn trực tiếp vào gp41, ngăn chặn phân

tử này thay đổi cấu hình để hòa nhập vào màng tế bào đích Phân tử gp41 gồm 2

tiểu phần nằm kề cận nhau là HR1 và HR2, trong quá trình hòa màng, HR1 trượt

lên tiểu phần HR2 để kéo virút về gần màng tế bào chủ, tạo điều kiện thuận lợi

cho sự hòa màng

• Cơ chế kháng thuốc và đột biến kháng thuốc:

Cho đến nay vẫn chưa phát hiện các đột biến kháng T-20 trên lâm sàng

Theo nghiên cứu, đột biến có thể xảy ra tại các vị trí axít amin 36 và 45 vì đây là

vùng gắn kết của phân tử thuốc T-20 Tuy nhiên đây lại là vị trí quan trọng cho

sự hình thành một số chức năng của virút, do đó các đột biến kháng T-20 không

được virút ưu tiên chọn lọc, hơn nữa lại nhanh chóng trở về dạng nhạy cảm khi

ngừng sử dụng thuốc

Hình 1.8: Cơ chế hoạt động của thuốc T-20 [33]

1.10.4 Đối với nhóm thuốc ức chế men sát nhập integrase (integrase

inhibitor)[14]:

• Cơ chế tác động của thuốc:

Integrase, cùng với men phiên mã ngược và protease, là một trong số 3 men

chính trong chu trình sao chép của virút HIV Men này được mã hóa bởi gen pol

và tham gia vào quá trình hợp nhất của DNA virút với DNA của vật chủ Quá

trình tích hợp DNA virút diễn ra theo 4 bước và theo lý thuyết đều có thể bị ức

chế bởi các thuốc khác nhau

Bước 1 – Chuẩn bị xâm nhập nhân tế bào: Virút hoàn thành tổng hợp DNA

từ vật liệu di truyền là RNA để đưa vào nhân tế bào Ở giai đoạn này, thuốc ức

chế integrase ở bào tương (có bản chất là pyranodipyridimine) sẽ gắn vào DNA

virút, tạo nên một phức hợp khá bền vững, ngăn cản hoạt động của men

integrase trong các bước tiếp theo

Bước 2 – Xử lý đầu 3’: Trong quá trình xúc tác, integrase cắt dinucleotit của

DNA virút để tạo đầu tận cùng 3’-hydroxyl trong phức hợp protein tiền tích hợp

Các thuốc ức chế giai đoạn này có bản chất styrylquinolone hoặc dicetoaxit

Bước 3 – Vận chuyển chuỗi: Sau khi phức hợp tiền tích hợp được vận

chuyển vào nhân tế bào, integrase sẽ gắn với DNA của tế bào vật chủ, theo

cách đó nó điều hòa quá trình gắn các đoạn tận cùng hydroxyl của DNA virút

với các cầu phosphodiester trên DNA vật chủ Bước này bị ức chế bởi hai thuốc

hiện đang được phát triển là raltegravir và elvitegravir

Bước 4 – Sửa chữa các khoảng trống: Phức hợp DNA virút và DNA vật chủ

là một sản phẩm trung gian có nhiều lỗi (khoảng trống) và chúng sẽ được các

men sửa chữa của tế bào vật chủ sửa lại Không cần men integrase cho bước này

nhưng quá trình sửa chữa có thể bị ức chế bởi methylxanthin

• Cơ chế kháng thuốc và đột biến kháng thuốc:

Các thuốc ức chế integrase đang được nghiên cứu nhiều trong những năm

gần đây và trở thành nhóm thuốc điều trị HIV đầy hứa hẹn Tuy nhiên, cũng như

những thuốc mới khác, còn rất nhiều câu hỏi chưa được trả lời như khả năng

dung nạp trong vài tuần đầu dùng thuốc có vẻ tốt nhưng độc tính lâu dài thì chưa

rõ Kháng thuốc cũng vậy, cơ chế kháng thuốc và các đột biến gây tính kháng

thuốc của virút sẽ thế nào? Theo nhiều nghiên cứu, kháng chéo do các đột biến

đơn lẻ hoàn toàn có thể xảy ra Cooper và cộng sự, 2007 đã tìm thấy 2 chủng

mang đột biến N155H và Q148K/R/H ở vùng trung tâm hoạt động của men

integrase gây tính kháng với raltegravir [22] Nhóm nghiên cứu của Jones (2007)

cũng tìm thấy 2 đột biến gây tính kháng với elvitegravir là T66I và E92Q [43]

1.11 Điều trị kháng retrovirút

1.11.1 Mục đích [2] :

ƒ Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virút

ƒ Phục hồi chức năng miễn dịch

ƒ Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV

ƒ Cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống

ƒ Giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm

1.11.2 Lựa chọn các phác đồ điều trị [5], [28], [39]

Trên thế giới, hiện nay, tất cả các công thức điều trị ARV đều chứa 2 loại

nucleosid hay nucleotid đóng vai trò trụ cột (“nuke backbone”) Cùng với những

hiểu biết về tác dụng gây độc ty thể của một số nucleosid thì quan điểm này

đang được nhiều chuyên gia đặt dấu hỏi Tuy nhiên các dữ liệu về dùng các kết

hợp không chứa NRTI vẫn còn rất sơ sài, vì thế hiện vẫn chưa có các khuyến

cáo rộng rãi cho các chiến lược này

Các thuốc nucleosid được sử dụng chủ yếu trước đây thường có một dẫn chất

thymidin là AZT hoặc d4T Tuy nhiên do độc tính của cả 2 chất cũng như các

vấn đề về kháng thuốc khó giải quyết đi đôi với thất bại điều trị, người ta có xu

hướng chuyển sang các phác đồ không có dẫn chất thymidin

Bảng 1.5: Các phác đồ bậc 1 được sử dụng trên thế giới

TDF + FTC LPV/RTV TDF + 3TC APV/RTV ABC +3TC Kết hợp với EFV

NPV

Phác đồ thay thế

AZT +FTC AZT + 3TC Kết hợp với SQV/RTV

Các phối hợp này có lợi điểm là có thể chỉ định dùng ngày một lần và

TDF+FTC hoặc ABC+3TC có thể uống chỉ một viên mỗi ngày

Tại Việt Nam, theo hướng dẫn chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân

HIV/AIDS do bộ Y tế quy định, phác đồ điều trị ARV hàng đầu được ưu tiên là

d4T+3TC+NVP Đối với những bệnh nhân biểu hiện ngộ độc gan hay dị ứng với

thành phần nào của thuốc, có thể sử dụng các phác đồ thay thế Những bệnh

nhân thất bại điều trị có thể được chuyển sang phác đồ bậc 2

Bảng 1.6: Các phác đồ được sử dụng tại Việt Nam (theo hướng dẫn của Bộ y tế)

Phác đồ bậc 1

NFV

1.12 Hiện tượng thất bại điều trị

1.12.1 Tiêu chí đánh giá thất bại điều trị

Đáp ứng điều trị kháng retrovirút có thể được đánh giá dựa trên các chỉ tiêu

virút học, miễn dịch hoặc lâm sàng Tuy nhiên, trên thế giới hiện nay tồn tại một

số hệ thống đánh giá thất bại điều trị với các tiêu chí không giống nhau Bảng

bên dưới mô tả các tiêu chí đánh giá thất bại theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế

thế giới dành cho các nước đang phát triển

Bảng 1.7: Các tiêu chí đánh giá thất bại điều trị

Lâm sàng Xuất hiện/tái phát bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV

Miễn dịch TCD4 giảm xuống dưới mức trước điều trị

hoặc TCD4 giảm trên 50% ngưỡng cao nhất hoặc TCD4 dưới 100 tế bào/mm3 sau 12 tháng điều trị Virút học Nồng độ virút trong máu ≥ 4 logbản sao/mL

Trong ba chỉ tiêu trên, đáp ứng về virút có biểu hiện sớm nhất Theo sau đó

về miễn dịch (thường đánh giá dựa vào số lượng TCD4), đáp ứng lâm sàng

thường là thể hiện muộn hơn nhiều

Thành công về mặt điều trị virút được hiểu là giảm tải lượng virút xuống

dưới một ngưỡng nhất định, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn

thống nhất Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới, những bệnh nhân có

nồng độ virút trên 4logbản sao/mL mới được chỉ định thất bại điều trị Một số nước

xét nghiệm phát hiện kháng thuốc khi tải lượng virút được chỉ định trên 3log Tại

Pháp, điều trị ARV có hiệu quả khi sau 1 tháng uống ARV, nồng độ virút phải

giảm được 2log, sau ba tháng nồng độ virút dưới 400 copies/ ml và sau 6 tháng

tải lượng virút phải dưới ngưỡng phát hiện Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế

giới chọn nồng độ virút dưới 50 bản sao/mL (tương đương 1,7log) là ngưỡng cho

việc đánh giá đáp ứng về mặt virút học

Đáp ứng về miễn dịch được xác định bằng việc tăng số lượng TCD4 Trên

thực tế rất khó để dự đoán sự thành công về miễn dịch học cho từng bệnh nhân

bởi đáp ứng miễn dịch rất khác nhau ở mỗi người Có những bệnh nhân TCD4

vẫn tăng chậm sau 5-6 năm, một số khác TCD4 lại ở mức thấp sau một thời gian

dài uống ARV Hơn nữa, số lượng TCD4 tại thời điểm đầu điều trị càng ở mức

dõi tải lượng virút để đánh giá đáp ứng với điều trị ARV là một chỉ số trực tiếp

và quan trọng nhất để đánh giá hiệu lực của một công thức điều trị cụ thể [14]

Nhiều trường hợp thực tế đã cho thấy một số bệnh nhân có đáp ứng tốt về

virút học mà vẫn không có sự cải thiện về miễn dịch học, những bệnh nhân này

tiếp tục có TCD4 rất thấp mặc dù tải lượng virút ở dưới ngưỡng phát hiện[14]

Thất bại điều trị về mặt lâm sàng phụ thuộc vào đáp ứng về mặt virút học,

miễn dịch học Thất bại lâm sàng do phác đồ điều trị không tác dụng hoàn toàn

khác với thất bại về lâm sàng do điều trị ARV quá muộn Một nhiễm trùng cơ

hội xuất hiện khi TCD4 đang tăng không nhất thiết là thất bại điều trị mà có thể

là do hội chứng phục hồi miễn dịch

Như vậy, tiêu chuẩn virút học nên là chỉ tiêu được ưu tiên hàng đầu khi chỉ

định thất bại điều trị Mặc dù vậy, tại các nước đang phát triển, nơi mà kỹ thuật

xét nghiệm còn nhiều hạn chế do chi phí cao, theo hướng dẫn của Tổ chức

WHO, chỉ cần dựa vào đáp ứng miễn dịch và biểu hiện lâm sàng để đánh giá

một ca thất bại điều trị ARV

1.12.2 Nguyên nhân của hiện tượng thất bại điều trị [9], [28]

Các thuốc ARV tác động vào virút bằng nhiều cách khác nhau nhưng đều

dựa trên nguyên tắc cơ bản là ức chế tối đa sự nhân lên của virút, nhờ đó phục

hồi tình trạng miễn dịch của cơ thể Tuy nhiên sự kháng thuốc phụ thuộc vào

nhiều yếu tố có thể chia ra thành ba nhóm chính như sau:

− Các yếu tố liên quan đến bản chất của virút HIV;

− Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân điều trị ARV;

− Các yếu tố liên quan ở mức độ chương trình

1.12.2.1 Các yếu tố liên quan đến bản chất của HIV

Virút HIV có tính đa biến di truyền cao Một số các đột biến trên các gen mã

hóa cho men phiên mã ngược hoặc protease có thể dẫn đến tính kháng ARV của

virút Dưới áp lực chọn lọc của các thuốc kháng ARV, các virút hoang dại (nhạy

cảm với ARV) sẽ bị thay thế dần bởi các chủng virút kháng thuốc trong khoảng

14-28 ngày

Một số các giả thuyết cho rằng các týp và thứ týp khác nhau của HIV có mức

độ kháng thuốc khác nhau với phác đồ bậc 1 vì thế có thể đáp ứng khác nhau với

các phác đồ điều trị ARV và ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ bậc 2 Tuy

nhiên, các nghiên cứu gần đây cho rằng, sự phát triển kháng thuốc dường như

không có sự khác biệt rõ ràng nào giữa các thứ týp HIV-1

Virút HIV có mức độ kháng thuốc khác nhau với các loại ARV Một số loại

thuốc có “rào cản di truyền” thấp, virút chỉ cần có một đột biến điểm trên gen

đã có thể gây kháng thuốc như các thuốc NNRTI, 3TC Một số thuốc khác như

các thuốc ức chế protease có “rào cản di truyền” cao virút cần nhiều đột biến

kết hợp trên gen mới gây ra kháng thuốc

Một số đột biến kháng với một thuốc có thể gây kháng chéo với các thuốc

khác trong cùng một nhóm Điều trị với phác đồ ít hơn ba thuốc hoặc với phác

đồ ba thuốc không đủ hiệu lực có thể dẫn đến HIV kháng thuốc một cách nhanh

chóng Ngưng thuốc, kể cả trong vài ngày, có thể dẫn đến nồng độ thuốc ARV

dưới mức điều trị tối ưu, sẽ dẫn đến thất bại điều trị và kháng thuốc

1.12.2.2 Các yếu tố liên quan ở mức độ bệnh nhân

Điều trị HIV với các thuốc ARV cần có sự phối hợp chặc chẽ giữa bác sĩ và

bệnh nhân vì phải điều trị suốt đời Sự tuân thủ trong điều trị ARV là một trong

các yếu tố quyết định đến sự thành công hay thất bại của điều trị ARV cũng như

ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các chủng HIV kháng thuốc Các yếu tố ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị kém bao gồm: bệnh nhân không được tham vấn đầy

đủ để chuẩn bị các kiến thức và thông tin tối thiểu trước khi bắt đầu điều trị

ARV; hiện tượng ngưng thuốc tùy tiện phổ biến vì nhiều lý do: bệnh nhân thiếu

hiểu biết về sự cần thiết phải điều trị lâu dài, khó chịu vì các phản ứng phụ của

thuốc, không đủ điều kiện để tiếp tục điều trị do thu nhập kém, thiếu tiền cho

các chi phí đi lại để đến được cơ sở điều trị, chi phí khám, xét nghiệm và điều trị

(ARV và các bệnh nhiễm trùng cơ hội); sự hấp thu thuốc kém do thiếu dinh

dưỡng hay các bệnh xảy ra đồng thời; vấn đề về tương tác thuốc, các bệnh khác

được chẩn đoán và điều trị đồng thời trong quá trình uống thuốc ARV như bệnh

lao, sốt rét, viêm gan siêu vi, bệnh tâm thần và điều trị cai nghiện…

Tiếp cận với điều trị ARV không phù hợp trước đó cũng là mối nguy cơ tiềm

ẩn cho sự xuất hiện của xuất hiện HIV kháng thuốc như điều trị ARV với các

phác đồ chỉ một thuốc, hai thuốc hay phác đồ ba thuốc nhưng sự kết hợp thuốc

và liều lượng không đúng theo hướng dẫn quốc gia Các đột biến kháng thuốc

cũng được ghi nhận trong nhóm sản phụ tham gia vào chương trình phòng lây

truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy,

các sản phụ đã sử dụng sd-NVP trong chương trình PLTMC trong khoảng thời

gian ngắn, dường như không bị ảnh hưởng đến kết quả điều trị ARV nếu bắt đầu

điều trị sau 6 tháng kể từ khi bệnh nhân đã được uống sd-NVP Đồng thời, điều

trị ARV trước đó với phác đồ có NVP cũng cho thấy không làm giảm hiệu quả

của PLTMC ở những phụ nữ có thai bị nhiễm HIV trong lần mang thai kế tiếp

Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã khuyến cáo trong điều kiện có thể các quốc gia

nên dùng phác đồ phối hợp ba thứ thuốc trong điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ

sang con để ngăn ngừa sự xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc

1.12.2.3 Những yếu tố liên quan ở mức độ chương trình điều trị

Thành công trong việc triển khai và giới hạn sự xuất hiện các chủng HIVKT

khi thực hiện chiến lược điều trị ARV cộng đồng đã được ghi nhận tại nhiều

nước trên thế giới Các bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kết hợp với ít nhất ba

thuốc (HAART) có thể ức chế sự sao chép của HIV với nồng độ virút trong máu

VL < 50 bản sao/mL cũng như ức chế sự xuất hiện của các dòng HIVKT Hướng

dẫn điều trị quốc gia với một số lượng giới hạn các phác đồ điều trị và sử dụng

các thuốc kết hợp giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn cũng như hạn chế các

trường hợp chuyển sang phác đồ bậc 2

Ở các nước có nguồn lực hạn chế, các khó khăn để được tiếp cận với điều trị

ARV liên tục và gián đoạn nhận thuốc là rào cản chủ yếu của dự phòng sự xuất

hiện các dòng virút HIVKT Các vấn đề về chiến lược điều trị, kế hoạch quản lý

và hệ thống cung cấp thuốc có vai trò quan trọng khi tiếp cận điều trị ARV cộng

đồng Sự gián đoạn cung cấp ARV ở các cấp đều dẫn đến sự phát thuốc ARV

không liên tục cho các bệnh nhân Đến nhận thuốc không đúng hẹn, do khó

khăn về đi lại, bị bệnh, có những nghĩa vụ khác cần thực hiện, NNRTI có thời

gian bán huỷ trong cơ thể lâu hơn NRTI cho nên khi bệnh nhân không uống

thuốc sau 48 giờ kể từ liều thuốc ARV cuối cùng thì trong cơ thể lúc này chỉ có

nồng độ thuốc NNRTI dưới mức điều trị tối ưu có nhiều khả năng dẫn đến kháng

thuốc NNRTI Tại các nước với nguồn lực hạn chế, khi bệnh nhân ngưng điều trị

sau đó quay lại điều trị ART, nhân viên y tế thường điều trị lại phác đồ bậc 1 đã

được sử dụng mặc dù lúc này bệnh nhân có thể đã có các dòng HIVKT thuốc với

dẫn điều trị quốc gia, nhất là trong khu vực tư nhân là một trong các yếu tố đóng

góp cho dự phòng thành công hay sự xuất hiện của các chủng HIV kháng thuốc

Việc có thể kéo dài thời gian lâu nhất những bệnh nhân điều trị thành công

với phác đồ bậc 1 nhằm làm giảm chi phí điều trị hơn khi phải chuyển sang sử

dụng phác đồ bậc 2 là rất quan trọng cho cả dự phòng HIVKT và sức khoẻ cho

người nhiễm HIV Tuy nhiên, quyết định đánh giá thất bại điều trị ARV chỉ được

dựa vào lâm sàng và/hoặc miễn dịch học mà không có sự theo dõi tải lượng virút

(VL) sẽ dẫn đến các trường hợp: kéo dài phác đồ điều trị đã thất bại về mặt

virút, chuyển sang phác đồ bậc 2 khi chưa cần thiết, hay chậm chuyển sang phác

đồ bậc 2 Việc chậm chuyển sang phác đồ bậc 2 có kết hợp các NRTI khi bệnh

nhân đã có sự tích luỹ các đột biến dạng thymidine hay những đột biến khác có

thể dẫn đến kháng chéo với một số hoặc tất cả các NRTI sẽ được sử dụng trong

phác đồ bậc 2 làm giảm hiệu quả điều trị Ngoài ra, thiếu sự sẵn có phác đồ bậc

2 ở một số quốc gia hoặc duy trì những bệnh nhân thất bại với phác đồ bậc 2 sẽ

làm gia tăng sự xuất hiện của các chủng HIV kháng thuốc

1.13 Các phương pháp nghiên cứu tính kháng thuốc ARV ở HIV- 1

Những chủng HIV-1 kháng thuốc ARV thường được xác định thông qua thử

nghiệm in vitro, bổ sung thuốc ARV trong môi trường nuôi cấy Những chủng

HIV-1 phân lập được trên môi trường có nồng độ thuốc ARV cao sẽ được giải

trình tự gen để xác định những thay đổi di truyền dẫn đến tính kháng thuốc

Trong một số trường hợp, những đột biến chuyên biệt sẽ được tạo nhân tạo đơn

lẻ trên chủng nhạy để khẳng định vai trò liên quan đến tính kháng thuốc của đột

biến đó

1.13.1 Thử nghiệm kiểu hình:

Đây là phương pháp chính xác nhưng rất phức tạp và tốn kém chỉ được thực