Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ sản trung uơng trong 2 năm 2008 2009

Nguyên nhân gây ra RTĐ hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một số yếu tố liên quan đến RTĐ đã được xác định là: mẹ lớn tuổi, mổ lấy thai,tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, mang thai n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo là bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp Tỷ lệ RTĐ trướcđây khoảng 0,5% [2], gần đây có xu hướng tăng lên Tại BVPSTW năm1997-2000 tỷ lệ RTĐ là 2,14 % [20]

Nguyên nhân gây ra RTĐ hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một

số yếu tố liên quan đến RTĐ đã được xác định là: mẹ lớn tuổi, mổ lấy thai,tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, mang thai nhiều lần, mẹ hút thuốc… Mốiliên quan giữa MLT và RTĐ đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định:Tiền sử MLT làm tăng nguy cơ bị RTĐ ở lần có thai sau Tỷ lệ gặp RTĐ ởnhững bệnh nhân có tiển sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần MLT và vàotừng quần thể nghiên cứu Theo Taylor V.M [88] nguy cơ RTĐ ở người cótiền sử MLT là 1,48 % Nghiên cứu mối liên quan giữa số lần MLT với RTĐAnanth C.V [28]thấy MLT lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; MLT 2 lần nguy

cơ tăng 7,4 lần Một số tác giả gợi ý rằng tổn thương niêm mạc tử cung và cơ

tử cung do sẹo mổ tử cung có nguy cơ gây RTĐ trong lần có thai sau Tuynhiên ngoài MLT cũn cú cỏc phẫu thuật khác ở tử cung cũng làm tổn thươngđến niêm mạc và cơ tử cung như búc tỏch nhõn xơ, cắt polyp buồng tử cung,tạo hình tử cung trong trường hợp dị dạng tử cung, cắt góc tử cung trongtrường hợp chửa sừng tử cung

Chẩn đoán RTĐ ngày nay không cũn khó đối với các bác sỹ sản khoasong thái độ xử trí không phải khi nào cũng giống nhau vì tuỳ thuộc vào kinhnghiệm của từng người thầy thuốc, vào tuổi thai, tình trạng mẹ và các dấuhiệu lõm sàng

RTĐ gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao Trướcđây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 37,2%

năm 1934 còn 3,1% năm 1979 [36] Gần đây nhờ việc chăm sóc và quản lýthai nghén chặt chẽ, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tửvong cho mẹ và con giảm đáng kể Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ gây racho mẹ như thiếu máu do chảy máu trong quá trình dưỡng thai cũng như sau

mổ, truyền máu nhiều lần, cắt tử cung do không cầm được máu hoặc loại raucài răng lược còn cao Điều trị RCRL rất khó khăn, thường phải cắt tử cung,

là biến chứng nặng nề, nhất là ở các phụ nữ trẻ cũn cú nhu cầu sinh đẻ TheoNguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược của RTĐ là 5,4% Theo SciociaA.L, những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ TC thì tỷ lệ rau bám chặt là 16-25%[86], Nguy cơ RTĐ gây ra cho thai là đẻ non, thai chậm phát triển trong tửcung, thai lưu, ngôi bất thường, tử vong sơ sinh…Tiờn lượng cho con ngàycàng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm, siêu âm, kỹ thuật mổ lấythai, điều kiện chăm sóc sơ sinh

Ngày nay, việc chỉ định mổ lấy thai rộng rói, nên bệnh nhân có sẹo mổlấy thai ngày càng nhiều, đồng nghĩa với bệnh nhân có rau tiền đạo trên vết

mổ đẻ cũ ngày càng tăng lờn Cỏc nhà sản khoa đứng trước một sản phụ RTĐ

có vết mổ đẻ cũ thường rất ái ngại Vì vậy một câu hỏi đặt ra là đứng trướcmột bệnh nhân rau tiền đạo có vết mổ đẻ cũ ta nên có thái độ xử trí như thếnào để nhằm tránh những tai biến chứng cho mẹ và con

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng trong 2 năm 2008 - 2009” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ

2 Nhận xét thái độ xử trí và các biến chứng RTĐ ở thai phụ có sẹo

mổ đẻ cũ

Chương 1

TỔNG QUAN

1 GIẢI PHẪU BÁNH RAU

Bình thường bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, đườngkính dày 2-3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5cm [1]…

Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau

có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sảnmạc tử cung rau tạo thành các xoang Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồhuyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc vàngoại sản mạc dính nhau tạo thành vũng kớn winckler

Chiều dày của bánh rau có liên quan tới chức năng rau, tăng dần theotuổi thai Thai 15 tuần cú bỏnh rau đo trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3cm, thai 37tuần cú bỏnh rau dày 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5cm Sau 37tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm, khithai đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [7] Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nộisản mạc, mặt này có cuống rốn bám qua nội sản mạc thấy các cỏc nhánh độngmạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung khi rau chưa bong.Khi bánh rau xổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi và chia nhiều múi nhỏkhoảng 15- 20 mỳi, cỏc mỳi cỏc nhau bởi các rãnh nhỏ

2 RAU TIỀN ĐẠO

1.2.1 Định nghĩa

Bình thuờng rau bám ở đáy tử cung Gọi là rau tiền đạo khi rau khụngbỏm hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau

bám vào đoạn dưới tử cung Do đó gây chảy máu và làm ngụi bỡnh chỉnhkhông tốt sẽ gây đẻ khó.

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Vì đảm bảo cung cấp nănglượng cho thai nên diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày bánh rau mỏngthường dưới 2 cm Dựa vào sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cungnên người ta phõn ra các loại rau sau:

- Rau bám chặt (Placenta accrete) là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạccăn bản của nội mạc tử cung

- Rau cài răng lược (Placenta increta):gai nhau bám vào đến lớp cơ tửcung

- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tửcung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trựctràng…)

Do đó sau khi lấy thai bóc rau không được gây chảy máu rất dữ dội phảicắt tử cung để cầm máu

Hình 1.1.Minh họa bánh rau bám bất thường[74]

Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ4,1- 10% [6] Theo Miller.D[74] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ

nữ bị RTĐ

Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun gión kộm, nờn ở 3 tháng cuốicủa thời kỳ thai nghén, eo rử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới khichuyển dạ gây co kéo vào bánh rau, làm một vài mạch máu nhỏ của múi raukhụng dón dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thainghén.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương: 84,2 % có chảy máu [20],

Lê Thị Mai Phương: 72,6 % [19]; Lavery P.J: 90 % trường hợp RTĐ có chảymáu chỉ 10 % phát triển đến 38 tuần mà không chảy máu [70]

- Bình thường dây rau bám vào trung tâm bánh rau Dây rau của bánh rauRTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau về phía cổ tử cung Do vậy khi vỡ ối

tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi

và đoạn dưới gây suy thai

- Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có lớp

cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu Mạch máu của đoạn dưới tử cung lànhững nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho đoạn raukém, vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau củaRTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là những nơi có mạch máulớn Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị RTĐ khi thai đủ tháng ta phảichẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh rau từ đó có phương án xử trí thíchhợp hơn

1.2.3 Tỷ lệ rau tiền đạo và RTĐ có vết mổ đẻ cũ

Tỷ lệ RTĐ đã ổn định trong gần 3 thập kỷ qua Từ 1966 – 1974 tỷ lệRTĐ là 0,63 % và từ 1975 – 1984 tỷ lệ này là 0,37 % nhưng đến giai đoạn

1985 – 1995 các tác giả đều thấy RTĐ chiếm 0,5 % ở 3 tháng cuối [5,70,71,

86, 95] Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương phápchẩn đoán, định nghĩa RTĐ Netter F.H[75] nhận xét rằng RTĐ dường nhưgặp nhiều hơn ở phụ nữ da trắng nhưng trong một nghiên cứu về RTĐ ở các

phụ nữ định cư ở Mỹ, Taylor VM và cộng sự[88] lại nhận thấy phụ nữ Châu

Á có nguy cơ RTĐ nhiều gấp 1,86 lần so với phụ nữ da trắng Theo nghiêncứu của Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ này cao hơn chiếm 1,15 % tổng số đẻ và mổ

và theo báo cáo của Nguyễn Thị Phương Chi tỷ lệ RTĐ năm 2003 tại Bệnhviện Phụ sản Trung ương là 1,8 % [3] Còn theo nghiên cứu của Bùi ThịHồng Giang tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2004 là 1,44 % [8]

B ng 1.2 T l RT Vi t Nam ảng 1.2 Tỷ lệ RTĐ ở Việt Nam ỷ lệ RTĐ ở Việt Nam ệ RTĐ ở Việt Nam Đ ở Việt Nam ở Việt Nam ệ RTĐ ở Việt Nam

1.2.4 Phân loại rau tiền đạo

1.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dướicủa tử cung Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ mộp bỏnh rautới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bỏm mộp: là một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ

tử cung Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ Khi cổ tử cung

đã mở, thăm âm đạo có thể sờ thấy bánh rau sỏt mộp cổ tử cung

- RTĐ bán trung tâm: còn gọi là RTĐ trung tâm không hoàn toàn, bánhrau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, cổ tử cung mở thăm

âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung,phần còn lại là màng ối

- RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín cổ tử cung Khi chuyển dạ,

cổ tử cung mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau.Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻđường dưới được

1.2.4.2 Phân loại RTĐ theo lâm sàng:

Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại

- RTĐ chảy mỏu ớt: thường gặp trong RTĐBT, RTĐBM chiếm 75 % cácloại RTĐ có chảy máu [11], có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ớt, tiờnlượng cho mẹ và con tốt

- RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐBTT và RTĐTTHT, loạinày không có khả năng đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho mẹ và con

vì chảy máu nhiều và con thường non tháng, chiểm tỷ lệ 25 % tổng sốcác loại RTĐ có chảy máu [11] Theo Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ RTĐTT

và RTĐBTT là 56,3 % , các loại RTĐBT và RTĐBM chiếm tỷ lệ43,7 % Phân loại cổ điể n này chỉ áp dụng cho những thai phụ dãchuyển dạ Ngày nay áp dụng siêu âm để chẩn đoán RTĐ ở những thaiphụ chưa chuyển dạ cổ tử cung cũn đúng

1.2.4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

Laura M.R [71] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau;

- RTĐ hoàn toàn: khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong cổ tư cung

- Rau bám thấp: rỡa bánh rau cách lỗ rong cổ tử cung khoảng 2 cm

Hình 1.2 Phõn loại RTĐ

Theo Trần Hỏn Chỳc: Dựa vào siêu âm hình ảnh để tiên lượng cuộc đẻ [6]:

- Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là RTĐTTHT nên chủ động

mổ lấy thai để tránh chảy máu

- Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lỗ trong CTC < 20 mm thì khó có khảnăng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai

- Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lõ trong cổ tử cung > 20 mm thì có thể đẻđường dưới

1.2.5 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

1.2.5.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối

Trong 6 tháng đầu của thai kỳ, bánh rau phát triển cùng sự lớn lên của

tử cung nhưng trong 3 tháng cuối eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần tới lúc chuyển

dạ hình thành đoạn dưới thật sự là 10 cm Trong khi đó bánh rau khụng giónđược gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu

1.2.5.2 Do những cơn co ở ba tháng cuối

Gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới) Khicơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làmchảy máu

1.2.5.3 Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thànhđầu ối Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn Cơn co tử cunglàm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng

và lôi kéo bánh rau, rau bong và chảy máu Khi chảy máu nhiều mà màng ốichưa rách, cần chọc ngay đầu ối, xé rộng màng ối để xóa bỏ sự co kéo củamàng rau đối với bánh rau

1.2.5.4 Do thai đi ngang qua bánh rau

Thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưngkhông chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy máu khi thai nhi đã đi qua, sẽ tạo ra sựchảy máu ồ ạt sau sổ thai

3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RAU TIỀN ĐẠO

Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàncãi nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền

sử mổ lấy thai trước đó, đẻ nhiều lần, tiền sử nạo, hút, sẩy thai trước đó, tìnhtrạng đa thai, mẹ hút thuốc…Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trílàm tổ của trứng Nếu vị trí làm tổ thấp thì có nhiều nguy cơ bị RTĐ Các yếu

tố ảnh hưởng đến vị trí làm tổ bao gồm bất thường về phân bố mạch ở nộimạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc hay cơ tửcung, Một số cỏc viờm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máumàng rụng làm bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu.

1.3.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung

Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấythai và RTĐ

Nghiên cứu của Nguyên Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tănggấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không cósẹo mổ cũ tử cung [19]

Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần sovới nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [15]

Theo Thomas J nguy cơ RTĐ ở người đã mổ đẻ là 1% [90] TaylorV.M và cộng sự [88] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiềulần mổ lấy thai là 1,48% Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy

cơ RTĐ là 10% [86] Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc

tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổtrong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [70,71]

Ở những bệnh nhân có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng.Theo Nguyễn Thị Phương Chi, bị sẽo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược caogấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo [3] Theo Laura M.R tỷ lệ rau bámchặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ đẻ, 48 % nếu hai lần mổ đẻ và 7 %

ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [70] Theo Thomas J, phụ nữ bịRTĐ mà không có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ rau bám chặt là 4 %, còn nếu cósẹo mổ lấy thai, tỷ lệ rau bám chặt sẽ là 16 đến 25 % [90]

1.3.2 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ

Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ.Taylor V.M và cộng sự [89] thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạothai một hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp ,3 lần so với những người không cótiền sử sẩy nạo

Theo Zhang J và Savitz D.A [104] những người sẩy nạo một lần nguy cơRTĐ gấp 1,5 lần so với khong sẩy nạo Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp2,3 lần Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần

Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo hút thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐtăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhúmkhụng hỳt thai [20]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo hút thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐtăng lên 1,8 lần; nạo hút thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so vớingười không có tiền sử sẩy thai là 0,3% [15]

Theo Laura M.R[71]cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trảiqua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêmmạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảonuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ

1.3.3 Số lần mang thai và RTĐ

Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai vàRTĐ, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ Theo Nguyễn Hồng Phương; nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần

so với người con so [20]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tănggấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [15] Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5 % trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2 %trên tổng số người đẻ con so [70]

1.3.4 Tuổi mẹ và RTĐ

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang J vàSavitz D.A[104] những phụ nữ trê 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi

Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐcao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [20]

Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần sovới người dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy

cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi Phụ nữcon so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29tuổi [71]

1.3.5 Các yếu tố liên quan khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt như đa thai, mẹ hút thuốc cũng làmtăng nguy cơ RTĐ Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là được nhiều tácgiả xác nhận Chelmow D [36] đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hút thuốc lálớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá

Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụngphát triển ngốo nàn đều có liên quan đến RTĐ Các yếu tố này bao gồm: nạo

tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tửcung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ

Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9 % tăng gấp

5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [20]

4 NGUY CƠ RTĐ Ở SẢN PHỤ Cể SẸO MỔ ĐẺ CŨ

tỷ lệ mổ lây thai lầ đầu là 21,3 % , tỷ lệ mổ lấy thai lại trên bệnh nhân có sẹo

mổ cũ là 84,9 % [18]; năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5 %, tỷ lệ mổ lấy thailại là 88,8 % và năm 2000 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1 % [24] Năm 2006, theobáo cáo tổng kết điều trị và nghiên cứu khoa học của phòng kế hoạch tổnghợp, tỷ lệ mổ lấy thai đã lên tới 40,9 % Theo nghiên cứu của Phạm ThịPhương Lan 2002 – 2005 thì tỷ lệ RTĐ có sẹo MLT là 18,15 %[17]

1.4.2 Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai

+ Đặc điểm giải phẫu học

Một số trường hợp có sự thay đổi như:

- Biến dạng buồn tử cung và CTC

- Tư thế tử cung thay đổi

- Di động tử cung hạn chế

- Mật độ tử cung cú vựng cú sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kếthơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vựng lừm hoặc lồi vàobuồng tử cung Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu[12] đã kiểm tra tình trạng củasẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lây thai:chụp tử cung sau khi sạch kinh 6 – 12 ngày và sau mổ đẻ 4 – 6 tháng.Kết quả cho thấy 30 % các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó6% có hình túi ở sẹo tử cung, 2 % có hình ảnh chồng mép, 4% có hìnhsẹo lồi vào buồng tử cung

- Tử cung liờn quan đến giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột.Sẹo mổ lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ lại.+ Các phương pháp mổ lấy thai

- Mổ thân tử cung: Kỹ thuật này hiện nay không còn được áp dụng trừmột số trường hợp đặc biệt như MLT và cắt tử cung trong phong huyết

tử cung rau, mẹ suy tim, u xơ tử cung đoạn dưới

- Mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung: Hiện dược áp dụng rộng rãi, rạch ngangđoạn dưới tử cung từ 12 – 15 cm để lấy thai.

1.5 CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Lâm sàng

Chảy máu là triệu chứng cơ bản nhất, thường xảy ra ở 3 tháng cuối củathai kỳ với tính chất: không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu chảy tự nhiên,bất ngờ máu tươi lẫn máu cục; số lựong máu nhiều sau đó giảm dần; sau đónữa là chảy máu tự cầm dù được điều trị hay không Chảy máu tái phát nhiềulần với các đặc điểm: lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước; khoảngcách giữa các đợt chảy máu lần sau ra nhiều hơn lần trước, thời gian chảymáu lần sau dài hơn lần trước

Theo Greene K.W và cộng sự [57] thì thời điểm chảy máu trung bình làlúc thai 34 tuần tuổi, trong đó khoảng 1/3 trường hợp chảy máu trước 30 tuần

và 1/3 trường hợp chảy máu sau 36 tuần, số cũn lại xuất hiện khi chuyển dạhoặc không chảy mỏu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ Còn Dola C.P chorằng bệnh nhân RTĐTT chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu

ở tuần thai 33 và RTĐBT chỷ máu ở 32,5 tuần [50]

Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường, nhưtrường hợp ngôi ngang, ngụi mụng, ngụi đầu cao lỏng Theo Trần Ngọc Can[2] Tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2 %, ngôi mông là 13 % Theo Cotton D[44], 35 % các trường hợp là ngụi mụng hoặc ngôi ngang

Nghe tim thai thường ở vị trí cao, nhịp tim thai hường ở tần số bìnhthường Nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnhhưởng đến tuần hoàn rau thai

Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có chuyển dạ không có dấu hiệu đặcbiệt để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân khỏc gõy chảy máu như tổnthương cổ tử cung do Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến cổ tử cung…

1.5.2 Cận lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng chỉ chắc chắn bằng thăm âm đạo trong chuyển dạnhưng thăm âm đạo có nguy cơ gây chảy mấu nhiều, vì vậy người ta áp dụngcác phương pháp cận lâm sàng để xác định RTĐ

Trước đây đó cú một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xácđịnh vị trí bánh rau như: chụp Xquang bằng tia mềm, chụp động mạch tửcung, chụp bàng quang, chụp buồng ối, định vị bánh rau bằng đồng vị phóng

xạ, phương pháp nhiệt ký rau Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạnchế nhất định

Siêu âm là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn so với các kỹ thuật chẩnđoán bằng hình ảnh khỏc Xỏc định vị trớ bánh rau bằng siêu âm được IranDonald báo cáo lần đâu năm 1985, kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng đểchẩn đoán RTĐ Phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễdàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia xạ do chụp Xquang hoặc sử dụng chấtphóng xạ Siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95 – 98 % các trườnghợp RTĐ [48]

Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định khoảng cách giữa mép dưới bánhrau và lỗ trong CTC

Nhiều kết quả cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Nguyễn HồngPhương là 99,2 %[20]; Lê Thị Mai Phương: 97,6 % [19]

Các loại RTĐ khác nhau được xác định bằng mối liên quan giữa rau và

lỗ trong CTC Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ thì tỷ lệ RTD rất cao nhưng chỉ cómột số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý hai của thai kỳ cótới 45 % là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ là 0,5 % các loại[70], theo Laura M.R [71] tỷ lệ RTĐ lúc thai 15 – 20 tuần là 1,1 % trong sốnày chỉ 1,4 % tồn tại dến khi đẻ Một số tác giả giải thích sự khác nhau này do

“sự di chuyển của bánh rau ” Nguyên lý của sự “di cư ” này là do hai cơ chế

khác nhau: một là do hình thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo tửcung từ 0,5 cm kéo dài thành 10 cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo, hai

là xu hướng của bánh rau phát triển về phía những mạch máu nuụi dưỡng ớtnờn teo dần

Khoảng 5– 7 % chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âmtính giả) không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang căng quá hoặc không

có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau …để khắc phục nhượcđiểm này của siêu âm đường bụng nhiều nghiờn cứu cho thấy siêu âm đầu dò

âm đạo có tính ưu việt hơn

Đầu dò gần với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về mối liênquan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung [54] Farin D đã thành công trong sửdụng siêu âm đầu dò để xác định vị trí rau [53]

Siêu õm, siêu õm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán rau cài răng lược

+ Khoảng cách giữa thanh mạch tử cung và bàng quang dưới 1 mm + Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau

+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bang quang

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm RCRL[38]

Theo một số tác giả[38,55,69] thì trong loại RCRL thì siêu âm doppler màucho nhiều dầu hiệu có giá trị chẩn đoán, những hình ảnh có thể tìm thấy là

+ Dòng máu chảy bất thường vào nơi lỗ khuyết

+ Có nhiều mạch máu tập trung ở thành bang quang và thanh mạc tửcung

+ Tập trung nhiều mạch máu nhô lên ở dưới bánh rau

+ Dòng máu chảy hỗn loạn ở nơi lỗ khuyết

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL[38]

Hình ảnh công hưởng từ cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắc phục đượcnhược điểm của siêu âm kể cả khi bánh rau bám mặt sau Hình ảnh cộnghưởng từ cú thờ nhỡn rừ cỏc phần mềm của người mẹ, kể cả cổ tử cung và rau

do đó dễ xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung[80] Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có

Hình 1.5 Hình ảnh MRI rau tiền đạo [80]

α Fetoprotein: có mối liên quan giữa nhau cài răng lược với sự tăng αFetoprotein trong máu mẹ α Fetoprotein có thể tăng trong giai đoạn sớm củathai kỳ Một loạt các báo cáo và nghiên cưu ca bệnh đưa ra sự tăng nồng độ αFetoprotein trong RCRL nhưng không giải thích được tại sao[67]

Việc xét nghiệm nồng độ α Fetoprotein cùng với siêu âm để giúp chochẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α Fetoproteinbình thường không thể loại trừ được RCRL

1.6 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1.6.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ

1.6.1.1 Chăm sóc, điều dưỡng

Tất cả những bệnh nhân khi phát hiện bị RTĐ nên vào viện điều trị đểđiều trị cầm máu dù mỏu đã ngừng chảy, và dự phòng cho lần chảy máu sau.Tuy nhiên có khoảng 10 % sản phụ bị RTĐ được theo dõi đến 38 tuần màkhông hề có chảy máu [70]

- Các sản phụ phải được nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại ở mứctối đa đến khi hết chảy máu Nằm viện theo dõi đến khi đủ tháng.

- Chế độ ăn uống: Bệnh nhân cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảmbảo cân nặng trẻ vì bệnh RTĐ thường hay đẻ non Ăn chế độ chống táobón (nhiều rau và nhiều chất xơ) vì bệnh nhân táo bón phải rặn dễ gâycơn co tử cung gõy chảy máu

1.6.1.2 Chế độ thuốc

- Thuốc giảm co tử cung

Các thuốc thường dùng là Papaverin, Salbutamol, spasfon….mục đíchcủa việc dùng thuốc là làm giảm cơn co tử cung, giảm chảy máu và để kéo dàituổi thai càng đến thai đủ tháng càng tốt ở bệnh nhân bị RTĐ Theo BensingerR.E[33], thuốc giảm co sẽ kéo dài được thời gian thai nghén từ 39,2 +29,6ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2520 ± 755 g) so với nhúm khụng sửdụng thuốc giảm co (2124 ± 965 g)

- Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi Việc sử dụngnhóm thuốc steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26 – 32 đểkích thich sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt, làm giảm hội chứngsuy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệpngừng thai nghén sớm

- Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng thường sử dụng nhóm ò –lactam

- Các thuốc cầm máu nếu chảy nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai,viên sắt …nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoànbằng các chế phẩm máu hoặc dung dịch cao phân tử…

- Khi điều trị thiếu máu có kết quả thì có thể giữ thai đến đủ tháng Sau

đó đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại RTĐ để có biệnpháp xử lý tiếp theo phù hợp

+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên

+ Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: chủ động mổ lấy thai để cầm máucứu mẹ là chính, không kể tuổi thai

+ Khi điều trị chảy máu không kết quả chủ động mổ lấy thai để cầmmáu cho mẹ là chính không kể tuổi thai

1.6.2 Khi chuyển dạ

Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứuđược con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khósống Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đếnchết cả mẹ và con

1.6.2.1 Bấm ối đẻ đường dưới

- Khi RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song vớimộp bỏnh rau nhằm làm tổn thương bánh rau Mục đích của việc này nhằmgiúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự

co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cõm mỏu được

Nếu cầm được máu: theo dõi đẻ đường dưới

Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai

- RTĐBTT: bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vỡbỏnh

rau che lấp một phần đường ra của thai

- RTĐTTHT: chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đã chết

để cứu mẹ vì chảy mỏu quá nhiều

Theo xu hướng hiện nay có nhiều nhà sản khoa lựa chọ phương pháp

mổ lấy thai cho dù họ bị RTĐ ở bất kỳ hình thức nào Theo Trần Hán Chúc tỷ

lệ mổ lấy thai là 83 % [6] Nghiên cứu về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhõn

bị RTĐ thấy rằng gõy tê vùng an toàn hơn gõy tê toàn thõn, gõy mê toàn thõnlàm tăng lượng mỏu mất, huyết sắc tố thấp, nhu cầu truyền mỏu tăng [54]

1.6.2.2 Mổ lấy thai bảo tồn tử cung

Đôí với RTĐTTHT cần tiến hành mổ lấy thai ngay khi phổi trưởngthành Nhiều tác giả khuyến cáo cần tiến hành thăm khám trong chuyển dạ đẻxem rỡa bánh rau có che phủ lỗ trong CTC hay không Tuy nhiên một số tácgiả nhận xét rằng nếu siêu õm bằng đầu dò õm đạo mà thấy bánh rau cách lỗtrong CTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới an toàn Nếu rỡa bánh rau cách

lỗ trong CTC dưới 2cm thì mổ lấy thai ngay mà không cần khám nhiều Mổlấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp RTĐ kể

cả khi thai chết vì mục đích cứu mẹ là chớnh Theo Trần Ngọc Can tỷ lệ phẫuthuật trong RTĐ là 70,4 % [2]

1.6.2.3 Mổ lấy thai kèm theo cắt tử cung.

Tỷ lệ phải cắt tử cung bán phần để cầm mỏu khi đẻ là 17 % TheoNguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược trong RTĐ là 5,3 % đều phảicắt tử cung

1.6.2.4 Truyền máu

Kỹ thuật truyền mỏu đã được cải thiện nhiều, tai biến cho mẹ và congiảm, làm giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con Tại Bệnh viên Phụ sản Trungương tỉ lệ phải truyền mỏu trong giai đoạn 1989 – 1990 là 31,4 %, trung bình1,4 đơn vị mỏu/ người và giai đoạn 1993 – 1994 là 25,5 %, trung bình 1,6 đơn

vị mỏu / người [13]

1.6.2.5 Kỹ thuật mổ lấy thai

Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Qua nghiên cứu của một

số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung, trừ một số

có chỉ định cắt tử cung mới mổ thõn tử cung Mổ ngang đoạn dưới tử cungkhông ảnh hưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thõn,

có phần ít biến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới Khi rạch ngang đoạn dướivào tử cung tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau gõy chảy mỏu rất dữdội có thể chết mẹ và con và rất khó lấy thai Sau khi rạch xong đoạn dưới tửcung đưa bàn tay vào trong luồn tay về phớa dưới lách qua rau để lấy thaiđược an toàn hơn Tuy nhiên, nếu rau bám mặt trước rạch ngang thường quarau gõy chảy mỏu nhiều có thể rách thêm đến động mạch tử cung rất nguyhiểm Do đó, đường rạch dọc an toàn hơn Scott J.A[84] cũng cho thấy vị trícủa rau, ngôi thai và dấu hiệu của siêu õm sẽ giúp bác sỹ quyết định đường

mổ vào đoạn dưới tử cung Nếu rau nằm mặt sau đoạn dưới và ngôi đầuđường rạch ngang hay dọc đoạn dưới đều được vì nó không đụng chạm đếnrau và cho phép lấy thai dễ dàng Nhưng nếu rau bám mặt trước và thai nằmngang nên chọn đường rạch dọc

1.6.2.6 Kỹ thuật cầm máu

Vì các gai rau thường ăn sõu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏiniêm mạc tử cung thường dễ gõy chảy máu Do đó muốn cầm mỏu người tathường dùng mũi khõu chữ X chỗ chảy mỏu ở dưới chỗ rau bám, thường phốihợp với đắp huyết thanh nóng Nếu cũn chảy mỏu phẫu thuật viên thắt haiđộng mạch tử cung Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu thì buộc phải cắt

tử cung bán phần thấp để cứu mẹ [13]

Theo Laura M.R[71] khoảng 4 % bệnh nhõn RTĐ cần cắt tử cung đểcầm mỏu do rau bám chặt, rau cài răng lược và đờ tử cung, trong số này 23 –

53 % là RTĐ có mổ đẻ cũ

1.6.2.7 Thắt ĐMTC - Thắt ĐMHV

ĐMTC tách ra tử ĐMHV, chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tửcung, chia làm 3 đoạn: Đoạn thành bên chậu hông, đoạn troang nền đáy dõychằng rộng và đoạn cạnh tử cung Đoạn trong nền đáy dõy chằng rộng ĐMTCbắt chéo niệu quản cách eo tử cung 1,5 cm Đoạn cạnh tử cung khi chạy tớisát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lờn trên theo bờ bên tử cung tớisừng tử cung chia thành 4 nhánh tận, trong đó có nhánh cho đáy tử cung tocấp mỏu cho tử cung, nhánh vời tử cung trong tiếp nối với nhánh vòi tử cungngoài cấp mỏu cho vòi tử cung và mạc treo vòi Nhánh buụng trứng trong tiếpnối với nhánh buồn trứng ngoài cấp mỏu cho buồng trứng Hai nhánh vòi tửcung ngoài và buồng trứng ngoài xuất phát từ động mạch vòi tử cung Haiđộng mạch tử cung cung cấp 90 % mỏu cho tử cung, 10 % cũn lại là tử độngmạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung õm đạo Vị trí thắt ĐMTC là chỗđộng mạch đổi hướng từ đáy dõy chằng rộng quặt ngược lên mặt bên tử cung

- Thắt ĐMTC là một biện pháp cầm mỏu hiệu quả được thực hiện khicầm mỏu, đắp gạc tẩm huyết thanh ấm khong kết quả O’Leary JA thắtĐMTC cho 265 trường hợp chảy mỏu sau MLT, trong đó thành công

255 trường hợp, chỉ có 10 % trường hợp phải kết hợp với phương phápkhác [78] Lê Công Tước [23] nghiên cứu 230 trường hợp thắt độngmạch tử cung do chảy mỏu sau đẻ thấy nguyên nhõn do RTĐ gặp nhiềunhất, chiếm 66,5 % trên tổng số chảy mỏu sau đẻ không đáp ứng điềutrị Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6 % trên tổng số các trường hợp thắtĐMTC Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ở các bệnh nhẩnTĐ chảy mỏu là

15,4 % Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ thắt ĐMTC của RCRL là33,33% và tỷ lệ thành công là 91 % Tuy nhiên đõy cũng là một kỹthuật đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Tai biến củathắt ĐMTC là thắt vào niệu quản (0,43%), chảy mỏu sau mổ phải mổ lạicắt tử cung (0,515%), chảy mỏu sau mổ phải mổ lại thắt ĐMHV(0,515%), viêm niêm mạc tử cung (2,06%).

- Thắt ĐMHV: Vào năm 1960 lần đầu tiên kỹ thuật thắt ĐMHV sử dụngtrong sản khoa để điều trị chảy mỏu sau đẻ Thắt ĐMHV là một biệnpháp cầm mỏu trong trường hợp chảy mỏu nặng Kỹ thuật thắt ĐMHVkhó do ĐMHV ở sõu, liên quqan giải phẫu phức tạp, yêu cầu kỹ thuậtviên phải rất có kinh nghiệm[41] Chattopadhyay S.K[35] và cộng sựnghiên cứu 64 bệnh nhõn chảy mỏu nặng, đã tiến hành thắt ĐMHV cho

29 bệnh nhõn(45%), kết quả 65 % đạt kết quả tốt cầm được mỏu, số cũnlại phải cắt tử cung Tai biến nguy hiểm của thắt ĐMHV là rách tĩnhmạch chậu dễ dẫn đến tử vong

1.6.2.8 Cắt tử cung.

Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, tỷ lệ cắt tử cung ở các sảnphụ bị RTĐ, theo Ikechebelu JI [63] là 2,3 %, theo Eric I A [52] là 6,39 %.Nguyên nhõn cắt tử cung thường do không cầm được mỏu trong mổ, MLT cũhoặc RCRL Theo Chattopadhyay S.K[35] cắt tử cung của RTĐ mà nguyênnhõn do sẹo MLT là 10 %, do RCRL là 66% Theo Nguyễn Đức Vy [25] tỷ lệcắt tử cung do RTĐ là 32,1 % một số tác giả khác cũng đưa ra kết quả tương

tự [22] Theo Trần Chõn Hà [9] tỷ lệ cắt tử cung để cầm mỏu do RTĐ là94,4%, tương đương với số liệu của Hứa Thanh Sơn [21] là 19,67 % TheoPhan Thị Ánh Tuyết [22] 75 % trường hợp đã được điều trị bằng các biệnpháp cầm mỏu như khõu mũi chữ X, đắp gạc tẩm huyết thanh ẩm, thắt động

mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị không kết quả và 91,7 % được cầm mỏubằng cắt tử cung bán phần nghiên cứu trên các sản phụ RTĐ được mổ lấythai, Nguyễn Đức Hinh thấy tỷ lệ cắt tử cung năm 1989 – 1990 là 17,14% vàtăng lên 30,57 % vào năm 1993 – 1994.

1.6.2.9 Rau cài răng lược

Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứngminh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và sản phụ có tiền

sử mổ lấy thai Miller D.A[74] nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3 % trong sốnhững phụ nữ bị RTĐ Theo Zaki và CS [102] có 10 % RTĐ có RCRL LauraM.R[71]cũng nhận thấy tỷ lệ RCRL có liên quan tới RTĐ và tăng qua cácnăm: năm 1952: 0,2 % RTĐ có RCRL, 1975 – 1977: 4,09 %, 1985: 10,1 %.Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh[13] gặp RCRL ở 2,9 %(1989 – 1990) và 6,4

% (1993 – 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ đẻ Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2 %

ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ đẻ, tỷ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có haihoặc nhiều lần mổ đẻ [71] Theo Coubeiere B[45] 53,85% RCRL có tiền sửMLT To-WW [91] cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân có sẹo mổ cũlớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ Hardardottir H[59] quan sátthấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ cú cỏc sợi cơ TC trên kính hiển vi Chẩn đoán RCRL bằng siêu õm thường chỉ phát hiện được 33 % cáctrường hợp[72]nhưng siêu õm doppler màu cho độ nhạy 100 % và giá trịdương tớnh 78 % Ngoài ra người ta cũn dùng cộng hưởng từ để chẩn đoán,tuy nhiên theo báo cáo của Lam CM[68]độ nhạy của phương pháp này chỉ có38% Sau đõy là bảng nghiên cứu của Clack S.L [40] về

Bảng 1.3 Nguy cơ RCRL liên quan với sẹo mổ tử cung và RTĐ

Số lần mổ đẻ Rau tiền đạo (%) RTĐ/Rau cài răng lược

đã được MLT lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau Sau đó bệnh nhõn đượcdùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến chứngchảy mỏu và nhiễm trùng sau đẻ [60]

1.7 BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ

1.7.1.1 Chảy máu - thiếu máu - truyền máu

Chảy mỏu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ Tỷ lệ chảy mỏu trước

đẻ theo Ikechbelu J.I [63] là 77,3 %; theo Lam C.M [68] là 63,09 %; theoSciocia A.L[86] là 90% So sánh chảy mỏu trước đẻ giữa cá bệnh nhõn bịRTĐ và không bị RTĐ, Crane J.M [47] thấy nhúm RTĐ chảy mỏu cao hơn9,81 lần Theo Sheiner E[85] thì nhúm RTĐ chảy mỏu cao hơn nhúm không

bị RTĐ 156 lần (OR = 156; 95 % CI = 87,2 ± 277,5) So sánh tỷ lệ chảy mỏutrong quá trình mang thai giữa nhúm RTĐTT và RTĐ không trung tõm,Tuzovic L [93] không thấy sự khác biệt giữa hai nhúm nhưng chảy mỏu sau

đẻ và truyền mỏu của nhúm RTĐTT cao hơn Ở Việt Nam, theo Trần HánChúc tỷ lẹ này là 70 % [6], theo Nguyễn Hồng Phương [20] là 84,2 % Chảy

mỏu có thể từ ít đến nhiều, từ một đợt đến nhiều đợt Theo Bựi Thị HồngGiang số đợt mỏu là 1 đợt chiếm 91,18 %, hai đợt là 7,11 % , trên 3 đợt là1,71 % [8]

- Chảy mỏu có thể dẫn đến tình trạng thiếu mỏu nhẹ (lượng Hb < 9 g/ dl),thiếu mỏu trung bình (lưọng Hb từ 7 - < 9 g/dl) hoặc thiếu mỏu nặng(lượng Hb dưới 7 g/ dl) Theo Vương Tiến Hoà, tỷ lệ thiếu mỏu củabệnh nhõn bị RTĐ là 54,2 %, trong đó ở mức độ nặng là 2,9 %, mức độtrung bình là 21,6%, mức độ nhẹ là 29,7 % Chảy mỏu ảnh hưởng tớitình trạng chung chiếm 65 %, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn vàchỉ tái phát và chỉ tái phát khi chuyển dạ, 5 % chảy mỏu nhiều phải canthiệp mổ lấy thai ra ngay [10] Chảy mỏu có thể xảy ra trước chuyển dạ,trong mổ lấy thai và sau mổ lấy thai

- Chảy mỏu nhiều dẫn đến việc phải truyền mỏu Tỷ lệ truyền mỏu khácnhau ở từng nước và từng nghiên cứu Tại Saudi Arabia, tỷ lệ truyềnmỏu của bệnh nhõn bị RTĐ là 51,6 % [52] Tại BVPSTƯ theo NguyễnĐức Hinh[13] tỷ lệ truyền mỏu trong khi mổ lấy thai của bệnh nhõn bịRTĐ là 31,4 % (1989 – 1990)và 25,5 % (1993 -1994), gần đõy theoVương Tiến Hoà [12] là 10,3 % Tại BV Hùng Vương theo Bành ThanhLan [17] tỷ lệ truyền mỏu của bệnh nhõn bị RTĐ là 19,7 % Số đơn vịmỏu truyền trung bình theo Nguyễn Đức Hinh là 1,4 đơn vị (1989 –1990) và 1,6 đơn vị (1993 – 1994), cao nhất là 7 đơn vị Theo VươngTiến Hoà là 2,12 ± 1,53 đơn vị, cao nhất cũng là 7 đơn vị cũn theo BànhThanh Lan tớnh theo ml, lượng mỏu mất trung bình là 527 ± 378 ml

1.7.1.2 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trênbàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bênCTC gần eo tử cung trong đáy dõy chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt

chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Trên bệnh nhõn RTĐmạch mỏu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành lậpkhông tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu (khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ).Mặt khác ở các sản phu có sẹo mổ cũ thường dớnh, bàng quang bị kéo caogõy khó khăn cho cuộc mổ Các thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạpđoạn dưới tử cung, rách bàng quang, đứt hoặc khõu vào niệu quản, tổn thươngruột, huyết khối tĩnh mạch, mỏu tụ sau mổ Eric IA[52] khi nghiên cứu 101trường hợp RTĐ được MLT gặp một trường hợp rách bàng quang, mộttrường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2 trường hợp tắc mạch phổi Tổn thươngtạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ tử cung thường do dớnh hoặc do RCRL Tiền sửMLT gõy dớnh theo nghiên cứu của Phạm Thu Xanh [24] tại BVPSTƯ là50,94 % năm 1995 và 33,33% năm 2005 Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặprách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là 0,27 %; năm 2005 là 0,08 %, tổnthương ruột năm 1995 là 1,06 %; năm 2005 là 0,08 %.

1.7.1.3 Nhiễm khuẩn sau mổ

Theo Cran J.M[47], tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ caohơn các sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần Nhiều tác giả khác không đề cập đếnbiến chứng này trong nghiên cứu RTĐ

1.7.1.4 Tử vong mẹ

Trước đõy tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao, theo ChattopadhyaySK[35] tỷ lệ này giảm từ 37,2 % năm 1934 cũn 3,1 % năm 1979 và năm 1993chỉ có 0,4 % tử vong mẹ Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Can[2] tỷ

lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81 % Gần đõy không gặp tử vong do RTĐ trênthế giới cũng như tại BVPSTƯ [13], [49], [52]

1.7.2 Biến chứng gây ra cho con

1.7.2.1 Đẻ non

Đẻ non là hiện tượng trẻ được sinh ra khi tuổi thai từ 37 tuần trở xuống.RTĐ thường gây đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ Nghiên cứu củaWing D.A[98] về tuổi thai trung bình lúc đẻ ở 2 nhóm điều trị nội trú và ngoạitrú cho thấy nhóm nội trú thường đẻ khi thai 34,5,tuần và nhóm ngoại trú là34,6 tuần Hồi cứu 514 bệnh nhân RTĐ có tiền sử MLT từ 1976 đến 1997 tạiChicago - Mỹ Fredericsken MC [54] thấy tuổi thai trung bình là 35,3± 3,4 tuần

Ở Canada, Crane JM[47] nghiờn cứu các trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị RTĐ

từ 1988 đến 1995 thấy tỷ lệ đẻ non của bệnh nhân RTĐ là 46,56%, trong khicác bệnh nhân không bị RTĐ tỷ lệ này là 7,27% Tại Mỹ, Ananth CV[29]nghiên cứu mối liên quan giữa RTĐ với đẻ non, tác giả thấy tỷ lệ đẻ non của

mẹ bị RTĐ là 12 % và cao hơn nhóm không bị RTĐ Trong đó từ 20 – 23 tuần

tỷ lệ này cao hơn 1,81 lần (OR =1,81; 95 % CI = 1,24 ữ2,63); từ 24 – 27 tuầncao hơn 2,9 lần (OR = 2,9; 95 % CI = 2,46 ữ 3,42); từ 28 – 36 tuần cao hơn 2,7đến 4 lần Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hoà[10] tỷ lệ đẻ non của RTĐ là38,8 %, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7 %

1.7.2.2 Ngôi bất thường

Tỷ lệ ngụi mụng bình thường gặp ở 1 trên 40 trường hợp chuyển dạ đủtháng, ngôi vai là 1 trên 250 – 300, ngôi mặt là 1/300 Do vị trí bất thường củabánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với tỷ lệ cao Sheiner E và cộng sự[85] thấy RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường cao hơn không phải RTĐ là 7,6 lần(OR =7,6; 95 % CI = 5,7 ữ 10,1) Nguyễn Hồng Phương[20] thấy ngụi vaichiếm 8,5 % (tăng 16,6 lần), ngụi mông 17,2 % (tăng 3,23 lần), ngụi trỏn 1 %(tăng 2,23 lần) và ngôi mặt 0,4 % (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ

Bảng 1.4 Tỷ lệ ngôi bất thường của RTĐ theo một số tác giả

Tác giả

Tỷ lệ (%)Ngôi đầu Ngôi

mông

Ngôi vai Ngôi

mặt

Ngôitrán

CV [29] thấy cõn nặng sơ sinh của các sản phụ bị RTĐ thấp hơn không phảiRTĐ 1,29 lần (OR = 1,17 – 1,32) và tỷ lệ thai kém phát triển là 3,7% Ikechebelu

JI [63] hồi cứu các trường hợp RTĐ từ 1997 đến 2001 tại Nigernia thấy 12 % trẻ

sơ sinh có cân nặng thấp Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Đức Hinh[13] có tới51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng dưới 2500g vào năm 1989 –

1990 và 48,4 % vào năm 1993 – 1994 Vương Tiến Hoà[10] nghiên cứu năm

2001 – 2002 cho thấy tỷ lệ sơ sinh có cân nặng dưới 2500g là 27,8%

1.7.2.4 Suy thai

Suy thai trong RTĐ có thể do nguyên nhõn thai non tháng, thai kémphát triển, do mẹ bị chảy mỏu nhiều,…Lam C.M và các cộng sự [68] so sánhgiữa sản phụ bị RTĐ có chảy mỏu trước đẻ và không chảy mỏu trước đẻ thấynhúm có chảy mỏu trước đẻ thì sơ sinh có chỉ số Apgar phút thứ nhất thấp,suy hô hấp, cần chăm sóc đặc biệt hơn

Sheiner E [85] khi nghiên cứu về RTĐ nhận thấy tỷ lệ chỉ số Apgar phútthứ 5 dưới 7 điểm của con các sản phụ bị RTĐ cao hơn con các sản phụkhông bị RTĐ 4,4 lần (OR = 4,4;95% CI = 2,3 ữ8,3) Tỷ lệ suy thở của trẻ có

mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ[46] TheoBành Thanh Lan thì tỷ lệ sơ sinh có chỉ số Apgar dưới 7 điểm phút thứ nhất là22,9 % và phút thứ 5 là 6,5% [17]

1.7.2.5 Thiếu máu

Sơ sinh của các bà mẹ bị RTĐ bị thiếu máu do mẹ chảy mỏu trước vàtrong mổ lấy thai Nghiên cứu so sánh tỷ lệ thiếu mỏu của sơ sinh có mẹ bịRTĐ, Crane J.M [46] thấy tỷ lệ này cao gấp 2,65 lần so với sơ sinh có mẹkhông bị RTĐ

1.7.2.6 Tử vong sơ sinh

Tử vong sơ sinh do RTĐ chủ yếu do nguyên nhõn thai kém phát triển và

đẻ non do phải mổ lấy thai sớm để cứu mẹ Tỷ lệ tử vong sơ sinh do RTĐ ởtrên thế giới trong những năm gần đõy giảm đáng kể Tuy nhiên tại Việt Nam,mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và chăm sóc sơ sinh nhưng tỷ lệ sơsinh tử vong cũn khá cao

Bảng 1.5 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của RTĐ ở các nước

Nguyễn Hồng Phương 1997 – 2000 Việt Nam 9,5

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các sản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên, có vết mổ đẻ cũ,được chẩn đoán là RTĐ qua lõm sàng và siêu õm, đã được đẻ tại BVPSTƯtrong thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2008 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009

Có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ nhưng hồ sơ bệnh án của họ không đầy

đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

+ Không ghi rừ loại RTĐ, không có siêu õm chẩn đoán

+ Các sản phụ được chẩn đoán trước sinh là RTĐ trên vết mổ đẻ cũnhưng sau sinh không phải RTĐ như: Rau bong non, rau bám màng, đẻ nonkhông phải do RTĐ

- Các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần

- Các bệnh nội khoa như: đái tháo đường, bệnh tim, hen phế quản, bệnhthận, tiền sản giật …

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Được thể hiện rừ trong hồ sơ bệnh án

- Có thể sở thấy bánh rau khi khám trong

Cận lâm sàng

Theo Phan Trường Duyệt [7] dựa theo siêu âm đo khoảng cách từ bờdưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

- Loại 1: khoảng cách từ bờ dưới mộp bỏnh rau tới lỗ trong CTC trên 20

mm Loại này tương ứng với rau bám thấp và bỏm bờn

- Loại 2: khoảng cách từ bờ dưới mộp bỏnh rau tới lỗ trong CTC dưới 20

mm, loại này tương ứng với rau bỏm mộp

- Loại 3: mộp bỏnh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thànhRTĐBTT Loại này tương đương RTĐBTT

- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương RTĐTT

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu trong hai năm được chọn là mẫu ngẫu nhiên khôngxác suất Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2008 đến ngày 31tháng 12 năm 2009 có bao nhiêu ca chẩn đoán là RTĐ có vết mổ đẻ cũ được

đẻ tại BVPSTƯ là đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án được lưutrữ tại Phòng Kế Hoạch Tổng hợp BVPSTƯ trong 2 năm (1/2008-12/2009) Bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên các mục tiêu và các biến số

2.2.4 Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Biến số của mẹ

- Địa chỉ : Tại địa phận Hà Nội, ngoài Hà Nội (theo phõn giới Hà Nội saunăm 2008)

- Nghề nghiệp: Công chức, công nhõn, làm ruộng, lao động tự do

- Tiền sử sản khoa (Para)

- Số lần mổ lấy thai: một lần, trên một lần

- Dấu hiệu lõm sang

- Phương pháp cầm mỏu

+ Khõu mũi chữ X, U, đắp gạc tẩm huyết thanh ẩm + Thắt động mạch tử cung

+ Thắt động mạch hạ vị

+ Cắt tử cung hoàn toàn

+ Khõu mũi Blynch

- Tính chất rau bám

+ Rau bám chặt (Placenta accreta)

+ Rau cài răng lược (placenta increta)

+ Rau đâm xuyên (placenta percreta)

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởngđến sức khoẻ bệnh nhân

Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của bệnh nhân được giữ bímật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu bệnh án của các sản phụ có vết mổ đẻ cũ có rau tiốnđạo tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 2 năm 2008 và 2009 có tất cả

110 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, có một hồ sơ bệnh án thai dưới

27 tuần tuổi bị loại Sau khi phõn tích và xử lý số liệu chúng tôi thu được kếtquả như sau:

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU

nhúm tuổi trên 35 tăng 4,78 lần so với nhúm tuổi dưới 30 (OR = 17,5,95% CI

= 2,52 138,45) có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

Bảng 3.4 Liên quan giữa RTĐ/SMĐC và tiền sử nạo, hút

3.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng của RTĐ