UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) pdf

UNG THƯ GAN LIVER CANCER A.ĐẠI CƯƠNG 1.Định nghĩa -Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm : +Ung thư biểu mô tế bào gan Hepatocellul

UNG THƯ GAN

(LIVER CANCER)

A.ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

-Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô

gan bao gồm : +Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC),

+Ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan (Cholangiocarcinoma),

+Ung thư mạch máu trong gan (Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma),

+Ung thư gan ở trẻ em dưới 4 tuổi (Hepatoblastoma)

-Ung thư gan thứ phát là ung thư từ nơi khác di căn đến gan, như từ : ung thư

đường tiêu hoá, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, …

2.Phân loại mô bệnh học :

-Ung thư biểu mô tế bào gan : Chiếm phần lớn

-Ung thư biểu mô đường mật : Hiếm gặp

-Ung thư liên kết mạch máu

3.Dịch tễ học

Trên thế giới, ung thư gan chiếm thứ 5 ở nam, chiếm thứ 8 ở nữ trong các loại

bệnh ung thư Loại ung thư này ít gặp tại Mỹ, Châu Mỹ la tinh, Pháp và các nước

Bắc Âu Trái lại, tỷ lệ mắc hàng năm khá cao tại Trung Quốc, các nước Châu Á và

các cùng miền Nam Châu Phi, 80% là ở các nước đang phát triển Nam giới mắc

nhiều hơn nữ Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm thay đổi từ 13,5/100000 dân ở Switzeland

đến 143,8/100000 dân ở Mozambique Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai

trên thế giới, hàng năm có khoảng 1,25 triệu người chết vì bệnh này, và đa phần

do chẩn đoán đã quá muộn

Mỗi năm 16.000 người Mỹ mắc bệnh ung thư gan, nam nhiều hơn nữ, thường

ở tuổi sau 60, thường có tính chất gia đình

Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 8 ở nữ Tỷ lệ mắc

thô là 14,9 / 100.000 nam; 4,3 / 100.000 nữ Tại Việt nam, ung thư gan nguyên

phát là một loại bệnh lý thường gặp, nó gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư

dạ dày Ðây là một bệnh lý ác tính, gây tử vong cao và tiên lượng sau mổ rất thấp,

nhất là khi chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán hiện đại trang bị

xuống tận cơ sở Mặt khác do ung thư gan là một bệnh lý phát hiện muộn, khi đã

có triệu chứng thì khối u đã lớn, thương tổn đã lan rộng, việc cắt bỏ càng trở nên

khó khăn, trong khi các biện pháp điều trị ung thư gan khác vẫn còn thiếu điều

kiện để phát triển Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tại khu vực Hà Nội là 19,7 / 100.000

nam và 5,0 / 100.000 nữ Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung,

di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh còn khá nặng nề, tình trạng

viêm gan do virus nhóm B, C khá cao do vậy tần suất ung thư gan cũng khá phổ

biến, và là nguyên nhân gây tử vong cho một số lớn bệnh nhân

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, từ 1.1995-10.2000 có 326 bệnh nhân được

điều trị với chẩn đoán ung thư gan nguyên phát trong đó có : 108 bệnh nhân được

điều trị phẫu thuật, 218 bệnh nhân được điều trị nội khoa do không còn chỉ định

phẫu thuật (204) hoặc không đồng ý mổ (14)

Virus viêm gan B là chủ yếu Khi xâm nhập vào gan, virus gây nên tình trạng

viêm gan cấp thoáng qua, sau đó chuyển dạng thành viêm gan mạn tiến triển

Người mắc viêm gan mạn tiến triển chính là người mang virus mạn, có xét nghiệm

HBsAg (+), viêm gan mạn tiến triển gây nên 2 hậu quả là xơ gan toàn bộ và ung

thư gan Hai hậu quả này thường đi đôi với nhau hoặc ung thư gan xuất hiện muộn

hơn trên nền xơ gan Đặc điểm này làm cho ung thư gan có tiên lượng rất xấu,

điều trị khó khăn Vaccin chống viêm gan B là chương trình phòng bệnh có ý

nghĩa thực tế

2.Nấm mốc gạo và ngũ cốc

Chủng nấm Aspergillus flavus ở gạo, lạc, ngũ cốc kém bảo quản có thể tiết ra

một chất độc tên là Aflatoxin, chất này gây được ung thư thực nghiệm và thực tế

đã gây ung thư ở vật nuôi Tuy nhiên, nấm mốc này là nguyên nhân thứ yếu

3.Chai gan (Cirrhosis)

4.Các nguyên nhân thứ yếu khác -Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc

màu da cam trong chiến tranh

-Nhiễm chrome ở gan

-Thuốc tránh thai

-Nội tiết tố nam

-Bệnh gan ứ sắt, di truyền, gây rối loạn chuyển hoá sắt, gây viêm và hoại tử tế bào gan -Bệnh đái tháo đường

-Bệnh viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis)

-Bệnh gan nhiễm mỡ

-Bệnh béo phì (obesity)

-Lạm dụng thuốc steroid

-Hoá chất vinyl chloride dùng chế plastic

-Nước uống nhiễm arsenic (thạch tín)

C.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.Triệu chứng cơ năng :

-Mệt mỏi khó chịu mơ hồ : giảm ngon miệng, giảm khả năng lao động và sinh

hoạt mà người bệnh không giải thích được nguyên nhân

-Đau tức, cảm giác nặng, đau âm ỉ vùng gan Cảm giác đau, cảm giác đè nặng lúc

đầu mơ hồ, về sau càng rõ ở vùng mạn sườn phải hoặc thượng vị Cảm giác tức

nặng là chủ yếu, về sau biểu hiện thành đau âm ỉ, liên miên, không thành cơn, đau

tăng khi vận động và đau tức khi ăn no Đôi khi đau lan ra sau lưng và lên vai

phải

-Sút cân

-Buồn nôn và nôn

-Gan to lên -Da vàng và lòng trắng mắt vàng

2.Triệu chứng thực thể :

-Gan to là triệu chứng quan trọng nhất Người bệnh có thể tự sờ thấy gan to dưới

bờ sườn phải, do thầy thuốc khám phát hiện thấy khối u vùng gan qua động tác gõ

và sờ nắn Khối u thường chắc, di động theo nhịp thở, bề mặt gồ ghề, không đau

khi sờ nắn và làm nghiệm pháp rung gan âm tính

-Các triệu chứng của xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; có thể gặp gan bờ sắc,

lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ

3.Triệu chứng toàn thân :

-Sốt cao dai dẳng, không thường xuyên, gặp ở giai đoạn đầu của bệnh khi khối u

phát triển với tốc độ nhanh Sốt cao làm dễ nhầm với áp xe gan

-Vàng da : vàng da tăng dần, da xạm dần, đi tiểu vàng Triệu chứng này hoặc là do ung thư biểu mô đường mật hoặc do ung thư biểu mô gan vùng rốn chèn ép đường mật chính

-Xuất huyết dưới da do suy gan

4.Một số biến chứng trong ung thư gan :

-Vỡ gan chảy máu trong ổ bụng : Hội chứng chảy máu trong và chọc dò ổ bụng có máu

-Hạ đường huyết

D.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1.Siêu âm gan

Siêu âm gan là phương pháp rẻ tiền, dễ sử dụng và vô hại để phát hiện khối u trong gan từ kích thước 1cm đường kính trở lên Trong ung thư gan, thường gặp hình ảnh một ổ hoặc nhiều ổ có biểu hiện tăng siêu âm ở khối u và có viền sáng

quanh u Ngoài chẩn đoán hình ảnh khối u gan, siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc sinh thiết khối u gan bằng kim nhỏ

2.Chụp cắt lớp vi tính gan (computerized tomography scan, CT Scan) và Chụp

cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI)

Mục đích chẩn đoán hình ảnh tương tự siêu âm nhưng hình ảnh rõ nét, định vị trí rõ hơn Có thể phối hợp chụp cắt lớp vi tính với thuốc cản quang qua động mạch gan Nghiệm pháp này đắt tiền nên chỉ định dè dặt, chọn lọc, đặc biệt là khi siêu âm không điển hình

3.Xét nghiệm chất chỉ điểm :

-Alpha foeto-protein (AFP) Loại ung thư biểu mô tế bào gan có tiết chất AFP

như thời kỳ bào thai Với nồng độ cao hơn 500ng/100ml huyết thanh, AFP có giá trị chẩn đoán khẳng định -Các chất chỉ điểm mới phát hiện ung thư gan :

+Fucosylated variant of the AFP (AFP-L3) : có tính đặc hiệu hơn AFP, phát

hiện được ung thư gan sớm nhất là trên bệnh nhân xơ gan do HBV, HCV

+Glypican-3 (GPC-3) : phát hiện ung thư gan sớm, ngay cả khi khối u còn dưới

3cm

+Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) : phát hiện ung thư gan sớm, nhạy

hơn AFP; nhất là khi kết hợp AFP và DCP thì chẩn đoán rất chính xác

4.Sinh thiết gan bằng kim nhỏ

Với kim sinh thiết Menghini, chọc đơn thuần hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm

có thể cho phép hút ra được một thỏi tổ chức u màu trắng ngà làm chẩn đoán mô bệnh học

E.CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác định

Sử dụng 2 mô hình chẩn đoán sau đây :

-Khối u gan + AFP (+) = ung thư gan

-Khối u gan + sinh thiết gan (+) = ung thư gan

Như vậy bằng lâm sàng và siêu âm có thể giúp xác định khối u gan, còn xác định bản chất có thể bằng AFP (+) hoặc nếu (-) thì áp dụng sinh thiết hút bằng kim Menghini

2.Chẩn đoán giai đoạn bệnh Dựa vào phân loại TNM :

T : Khối u gan nguyên phát

Tx : Không đánh giá được khối u nguyên phát

T0 : Chưa rõ ràng có khối u nguyên phát

T1 : U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch

T2 : U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch, hoặc

nhiều u nhỏ hơn hoặc bằng 2cm khu trú 1 thuỳ chưa xâm lấn mạch

T3 : U đơn độc lớn hơn 2cm, xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u lớn hơn 2cm giới

hạn ở 1 thuỳ có xâm lấn mạch

T4 : Nhiều u nằm cả ở hai thuỳ gan hoặc u xâm lấn vào chỗ phân chia tĩnh mạch

cửa hoặc tĩnh mạch trên gan

N : Hạch khu vực của gan

Nx : Hạch khu vực chưa đánh giá được

N0 : Không có hạch to

N1 : Có hạch to

M : Di căn xa

Mx : Chưa xác định được có di căn xa

M0 : Chưa có di căn xa

M1 : Có di căn xa

Giai đoạn I : T1 U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn

mạch

Giai đoạn II : T2 U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn

mạch, hoặc nhiều u nhỏ hơn hoặc bằng 2cm khu trú 1 thuỳ chưa xâm lấn mạch

Giai đoạn III : T3, T4, M0 Nhiều u to, hoặc một u to xâm lấn mạch máu chính của

gan, hoặc xâm lấn bộ phận gần gan như túi mật

Giai đoạn IV : M1 Có di căn xa

G.ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Điều trị ung thư gan rất khó và tiên lượng rất xấu Các nhà phẫu thuật đặt hy

vọng vào cắt gan nhưng tiên lượng : tỷ lệ thành công trong phẫu thuật ung thư gan

là 20-25%; không thành công bệnh nhân tử vong trong vòng 3 – 6 tháng do tái

phát, xơ gan, suy gan

1.Điều trị phẫu thuật

Các công trình nghiên cứu về phẫu thuật gan của cố giáo sư Tôn Thất Tùng là phát minh rất lớn, làm nền tảng cho các tiến bộ về cắt gan lớn và ghép gan sau này Ngày nay nhờ áp dụng kỹ thuật về phẫu thuật mạch máu và cắt gan đã nâng phẫu thuật cắt gan lên một tầng cao mới Đó là cắt gan loại trừ toàn bộ mạch máu của gan bao gồm kiểm soát cuống gan và kiểm soát tĩnh mạch trên gan nhờ kẹp tĩnh mạch chủ dưới phần trên và dưới gan

+Khối u dù nhỏ nhưng ở đường phân chia gan phải và trái

+Cắt gan lớn : Cắt 2 hoặc 3 phân thuỳ của gan phải, cắt thuỳ gan phải có thể áp

dụng theo phương pháp Tôn Thất Tùng hoặc cắt gan loại trừ toàn bộ mạch máu

gan

-Bệnh viện Trung ương Huế : Qua nghiên cứu trên 326 bệnh nhân ung thư gan

được điều trị tại BVTW Huế trong thời gian gần 5 năm, chúng tôi nhận thấy :

+Số bệnh nhân ung thư gan có tỷ lệ nam/nữ khoảng 4/1 Tỷ lệ nhiễm virus viêm

gan B là 69,2%, C là 10,7% Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khiến bệnh nhân vào

viện là đau bụng, gan lớn Ða số bệnh nhân được phát hiện là tình cờ, chủ yếu nhờ

vào siêu âm bụng tổng quát, hoặc vào viện trong tình trạng cấp cứu +Các xét nghiệm huyết học và siêu âm có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán

ung thư gan, nhất là khi chưa có CT-scaner CT-scaner là một xét nghiệm có ý

nghĩa quyết định trong việc chẩn đoán cũng như chỉ định phẫu thuật ung thư gan

Việc đánh giá men gan, AFP, có một vai trò quan trọng trong việc theo dõi sau mổ

ung thư gan +Có 82 bệnhnhân được phẫu

thuật cắt gan, trong đó cắt gan P là 37, T là 27, PT giữa là 4, HPT 14 Tỷ lệ ung

thư gan nguyên phát trên giải phẫu bệnh là 96,7% Trong khi cắt gan HPT là phẫu

thuật đơn giản, dễ thực hiện, thì cắt gan P, cắt P & T mở rộng, và nhất là cắt gan

HPT IV (cắt gan trung tâm) là những phẫu thuật nặng nề, có nguy cơ tử vong và

biến chứng trong mổ cao, cần được chuẩn bị tốt về nhiều mặt

+Tỷ lệ bệnh nhân vượt quá chỉ định phẫu thuật còn khá cao (67%), do đó đòi hỏi

phải triển khai gấp rút một số biện pháp điều trị hỗ trợ tại chỗ ung thư gan nguyên

phát tại BVTW Huế, để góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong của bệnh lý này

-Thắt động mạch gan :

+Chỉ định khi không cắt được gan

+Chống chỉ định khi có thrombose tĩnh mạch cửa

2.Phương pháp tiêm cồn vào khối u gan

Sử dụng kim nhỏ : dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc máy cắt lớp vi tính

chọc kim khối u gan rồi tiêm cồn vào khối u tuỳ theo thể tích của u Mục đích của

phương pháp này chỉ làm cho bớt, không triệt căn nhưng thực sự cho kết quả đáng

quan tâm

3.Một số phương pháp khác :

3.1.Kháng thể đơn clôn HUAFP 31 (monoclonal antibody HUAFP 31) đặc hiệu

đối với tế bào ung thư gan có thể bám vào tế bào khối u mà làm thành 1 protein

gọi là AFP, có gắn với chất phóng xạ Yttrium Y90 DOTA (radioactive

substance), năng lượng cao có khả năng tiêu huỷ tế bào ung thư gan

3.2.Phương pháp dùng tia xạ chọn lọc với tần số cao (SIRT) mà không làm tổn

thương mô xung quanh, có tác dụng cải thiện triệu chứng và kéo dài sự sống cho

bệnh nhân

*Kỹ thuật mới trong điều trị ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh

Viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh

Ung thư gan là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất của toàn thế

giới, đã có rất nhiều nổ lực để tìm ra những phương pháp điều trị sao cho đạt hiệu quả cao nhất nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao Các kỹ thuật điều trị khối u như dùng vi sóng, tia laser hay như sóng cao tần để làm hoại tử và đông khối u qua trung gian nhiệt đã chứng tỏ có hiệu quả đối với cả ung thư gan nguyên phát và thứ phát Sóng cao tần là các dao động điện từ có tần số cao 200 KHz – 1200 KHz và khoa nội tiêu hóa-gan mật, bệnh viện Chợ Rẫy đã áp dụng phương pháp dùng nhiệt cao tần có đối lưu để điều trị các tổn thương ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân không đồng

ý phẫu thuật từ tháng 9/2004 – 12/2005 đã thực hiện được 50 ca với tỷ lệ sống sau 1 năm là 96% và không xảy ra tai biến

3.3.Diệt u ung thư bằng đông lạnh (Cryoablation).Dùng dụng

cụ cryoprobe, dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm nitrogen

Về tiên lượng bệnh, ung thư gan trên nền xơ gan xấu hơn nhiều đối với ung

thư gan trên gan lành Chỉ có 1%, ngừa ung thư gan có cơ may sống sót sau 5 năm

H.CHỮA UNG THƯ GAN BẰNG ĐÔNG Y

Ung thư gan trong phạm trù Can nham của Đông Y

Triệu chứng (TC) : §au vïng gan : §au vïng h¹ sên ph¶i (ë giai ®o¹n 2,3,4), ®au tøc nh dao ®©m, ®au xuyªn lªn vai ph¶i vµ lng; bông trªn ®Çy tøc : xuÊt hiÖn

sím thêng kÌm theo rèi lo¹n tiªu ho¸, cã níc ë bông vµ cæ chíng (ë giai ®o¹n 3,4;

thuèc lîi tiÓu kh«ng cã kÕt qu¶); ch¸n ¨n : nhÊt lµ chÊt mì, buån n«n, n«n, tiªu ch¶y nÆng (ë giai ®o¹n 3,4); gan to, cã khèi u : cøng, mÆt gå ghÒ, Ên ®au; l¸ch

to : kết quả của xơ gan; hoàng đản : vàng da, vàng mắt, nớc tiểu vàng (cuối

của xơ gan); sốt, mệt mỏi, sút cân, xuất huyết; Siêu âm có khối u ở gan ; Xét

nghiệm chỉ điểm khối u (định lợng bằng phơng pháp miễn dịch Enzym) :

AFP > 10ng/ml (sinh lý 3,5-10ng/ml huyết thanh); trong ung thư gan nguyờn phỏt,

AFP cú thể lờn tới 13500ng

Chẩn đoỏn phõn biệt :

+Ap xe gan : đau nhiều, sốt cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao;

+Xơ gan : gan không to nhiều hoặc nhỏ đi; +Ung th gan thứ phát do di căn : có các triệu chứng của ung th khác

Phộp chữa (PC) chung :

+Giai đoạn 1 : điều trị triệu chứng và ngăn chặn tế bào ung th phát triển

P1 : Lục vị địa hoàng hoàn [1] gia giảm;

+Giai đoạn 2 :

TC : Vựng gan chướng, đau liờn tục, đau tăng lờn khi ấn gừ, ăn kộm, khụng muốn

ăn, vị quản chướng đầy hoặc chướng đau, toàn thõn vụ lực, sắc mặt vàng bủng, đại

tiện lỏng nỏt, chất lưỡi nhợt hoặc bệu to, rỡa lưỡi cú hằn răng, mạch hư nhược

hoặc tế nhược, hoặc huyền tế vụ lực Chẩn đoỏn (CĐ) : Can khớ uất kết, tỳ

mất kiện vận

PC : Sơ can lý khớ, kiện tỳ hoà vị

P2 : Sài hồ sơ can tỏn [2] gia giảm

D : Sài hồ, Trần bỡ (sao dấm) đều 12g, Bạch thược, Hương phụ, Xuyờn khung, Chỉ xỏc (sao cỏm) đều 9g, Chớch thảo 3g; + Ngũ vị tử, Sơn tra, Mạch nha, Thần khỳc, Bạch truật đều 12g; TC : như triệu chứng 1, nhưng sườn đau tức nhiều, chất lưỡi tớa tối hoặc cú ban ứ, mạch tế sỏp (rớt), hoặc huyền sắc vụ lực

CĐ : Can khớ uất kết, huyết ứ

PC : Sơ can lý khí, hoạt huyết hoá ứ

P3 : Sài hồ sơ can tỏn [2] gia giảm

D3 : Sài hồ 12g, Đơng quy, Bạch thợc đều 20g, Sinh địa 16g, Chỉ xác, Xuyên khung, Hơng phụ đều 8g, Mẫu lệ 20g, sinh Cam thảo 6g GG :

-Sờn đau tức nhiều, thêm : Đan sâm, Tam lăng, Nga truật đều 12g, Địa miết

trùng 4g để hoạt huyết hoá ứ

-Bụng đầy, đại tiện táo bón, rêu lỡi vàng, mạch hoạt, thêm : Đại hoàng 6g, Chỉ

thực, Hậu phác 12g

-Sốt, miệng đắng, ra mồ hôi, bứt rứt, tiểu đỏ, mạch huyền sác là Nhiệt độc

thịnh, thêm : Đơn bì, Chi tử, Long đởm thảo đều 12g, Thanh đại 8g