Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính bao gồm thuyên tắc động mạch ĐM mạc treo,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Tuấn

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu mạch máu mạc treo 5

1.2 Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 7

1.3 Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 9

1.4 Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính 11

1.4.1 Thuyên tắc động mạch mạc treo 11

1.4.2 Huyết khối động mạch mạc treo 13

1.4.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 14

1.5 Biểu hiện lâm sàng 15

1.6 Cận lâm sàng 16

1.6.1 Xét nghiệm 16

1.6.2 X quang bụng 17

1.6.3 Siêu âm 19

1.6.4 Chụp động mạch 21

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ 23

1.6.6 Chụp cắt lớp điện toán 24

1.7 Điều trị tắc mạch mạc treo 29

1.7.1 Hồi sức tích cực 29

1.7.2 Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo

cấp tính 30

1.7.3 Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo 36

1.7.4 Cắt ruột 38

1.7.5 Điều trị sau mổ 40

1.8 Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo 41

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.2.2 Các khái niệm dùng trong nghiên cứu 46

2.2.3 Các biến số chính trong nghiên cứu 47

2.2.4 Phương pháp chụp cắt lớp điện toán 52

2.2.5 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 54

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Số liệu chung 55

3.2 Đặc điểm lâm sàng 55

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 55

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 57

3.2.3 Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc 59

3.2.4 Kết quả xét nghiệm 60

3.2.5 Chẩn đoán hình ảnh 61

3.3 Giá trị của chụp cắt lớp điện toán 64

3.4 Kết quả điều trị 68

3.4.1 Thời gian được can thiệp phẫu thuật 68

3.4.2 Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 68

3.4.3 Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật 70

3.4.4 Biến chứng và tử vong sau mổ 71

3.4.5 Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 73

3.4.6 Khả năng sống còn 75

Chương 4 BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 77

4.1.1 Tuổi 77

4.1.2 Giới tính 77

4.1.3 Nguyên nhân 78

4.1.4 Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân 79

4.2 Đặc điểm lâm sàng 79

4.2.1 Đau bụng 79

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng khác 82

4.2.3 Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ 83

4.3 Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 86

4.3.1 Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán 87

4.3.2 Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán 92

4.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán 95

4.4 Kết quả điều trị 97

4.4.1 Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 97

4.4.2 Biến chứng sau mổ 99

4.4.3 Tử vong sau mổ 101

4.4.4 Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 103

4.4.5 Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo 105

4.5 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 106

4.6 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 106

4.6.1 Những điểm mới 106

4.6.2 Những ứng dụng 107

KẾT LUẬN 108 KIẾN NGHỊ 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 MẪU BỆNH ÁN

Phụ lục 2 MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

Phụ lục 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase

TCK : Temps de céphaline kaolin

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography

Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry

Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography hồng ngoại

Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond

Phẫu thuật xem lại Second-look procedure

Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test

Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS

Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia

Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT 46

Bảng 2.2 Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT 53

Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân 57

Bảng 3.2 Vị trí khởi phát đau bụng 57

Bảng 3.3 So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm 58

Bảng 3.4 So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân 58

Bảng 3.5 So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm 59

Bảng 3.6 So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm 60

Bảng 3.7 So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm 60

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm 61

Bảng 3.9 Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH 62

Bảng 3.10 Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH 62

Bảng 3.11 So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 64

Bảng 3.12 Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng 65

Bảng 3.13 Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT 67

Bảng 3.14 So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng trung bình 68

Bảng 3.15 So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm 68

Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH 69

Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ của 48 TH 72

Bảng 3.18 So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của hai nhóm 73

Bảng 3.19 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ 74

Bảng 3.20 Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN 75

Bảng 4.1 Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính 77

Bảng 4.2 Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính 88

Bảng 4.3 Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT 94

Bảng 4.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT 96

Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT 102

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) 55

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN 56

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi ở 48 BN 56

Biểu đồ 3.4 Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) 64

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo 6

Hình 1.2 Nội soi đại tràng 10

Hình 1.3 Mô bệnh học của thành ruột do TMCB 10

Hình 1.4 Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT 11

Hình 1.5 TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột 12

Hình 1.6 Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang 18

Hình 1.7 Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT 20

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản 21

Hình 1.9 Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT 24

Hình 1.10 Hơi trong thành ruột Hơi trong TM cửa 27

Hình 1.11 Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang Hình ảnh hoại tử ruột trong mổ 28

Hình 1.12 Huyết khối TM MTTT Thành ruột dày có bắt cản quang và phù mỡ mạc treo 28

Hình 1.13 Hút lấy huyết khối ĐM MTTT 31

Hình 1.14 Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT 32

Hình 1.15 Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT 34

Hình 1.16 Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT 35

Hình 1.17 Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan 37

Hình 3.1 Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM hồi-đại tràng 63

Hình 3.2 Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và hình ảnh trong mổ 66

Hình 3.3 Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ 69

Hình 3.4 Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty 70 Hình 3.5 Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM

Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra 71

MỞ ĐẦU

Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh [28],[78],[100],[114] TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm

theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch

mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết

khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97]

Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu Diễn tiến lâm sàng có thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện

là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát hiện lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và (c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108]

Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu

âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng định chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị Mặc dù chụp ĐM được xem như là tiêu chuẩn để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng đó là phương pháp xâm lấn, chưa được trang bị rộng rãi, mất thời gian, tốn kém và đặc biệt là không chẩn đoán được tình trạng ruột đã bị nhồi máu hay chưa [28],[60],[108],[120] Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) được sử dụng rộng rãi, là phương tiện chẩn đoán nhanh

chóng và đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong một thời gian ngắn Tuy đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc nghẽn mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột, thành ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị của phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả [28],[78],[114]

Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo thành công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo sát mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [40],[95],[98],[108]

Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị TMCB và nhồi máu ruột do TMMT Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này [3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB mạc treo cấp tính [2],[5],[9]

Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật [2],[6],[39],[40],[95],[98],[108] Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp

điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm

BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

2 Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân

mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio Beniviene ở Florence, nước Ý Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng [26],[100]

Năm 1875, qua nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên của Litten, tắc ĐM mạc treo tràng trên (MTTT) cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM được thừa nhận như là một nguyên nhân gây ra hoại tử ruột và tử vong [12],[26],[100]

Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc treo dẫn đến TMCB mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực hiện sau mổ hai tuần [12],[87],[100] Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi Warren và Eberhand vào năm 1935 [26],[87]

Trước thập niên 1950, cắt ruột là cách điều trị hữu ích duy nhất được thực hiện để điều trị bệnh này [98] Y văn cho thấy số lượng BN được cứu sống do TMMT tăng lên dần, từ 24 TH vào năm 1921 (Klein) đến 217 TH vào năm 1953 (Mersheimer) [26]

Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột Tác giả mô tả biểu hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân

có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[98],[100] Cũng vào năm

1951, Stewart và cs đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[98]

Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một

TH thuyên tắc ĐM mạc treo Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [98]

Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[100]

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [26]

Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc

ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26]

1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO

Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD) Những mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo

Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần

mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng

Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM

thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn

bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang Các nhánh

ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD Vị trí của thông nối này nằm trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond (marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo Đôi khi ở BN có tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn

ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery) Đây cũng là một nguồn cung cấp máu tiềm tàng cho các tạng bị thiếu máu do tắc mạch [111]

Hình 1.1 Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo (1) ĐM hoành dưới

phải, (2) ĐM thân tạng, (3) ĐM lách, (4) ĐM vị-tá và tá-tụy, (5) Bàng hệ giữa 2

ĐM mạc treo, (6) Các nhánh ĐM đại tràng chậu hông, (7) ĐM MTTT, (8) ĐM MTTD, (9) ĐM trực tràng trên, (10) ĐM chậu trong

“Nguồn: Menon, 2005 [89]”

Động mạch mạc treo tràng dưới có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM

chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng Có một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn

Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và được gọi là cung Buhler Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các

ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài

Tĩnh mạch cửa là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu

hóa như tụy, gan và lách TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách Riêng TM lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD Ngoài ra, TM cửa còn nhận các nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị

TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng

và ống mật chủ tạo nên cuống gan Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái

để chạy vào nửa gan phải và trái Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng

phải TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM

vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa TM MTTT nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng Trong mạc treo thì TM MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM

đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT

1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH

Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim được phân bố cho các ĐM tạng bao gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM MTTD [54],[76] Các nhánh của những ĐM này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột Sau đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc Khoảng hai phần ba lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này

có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất Sau khi ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% máu của cung lượng tim Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn

Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống quan trọng, như khi cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (stress) [127]

Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trúđể bảo đảm sự cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [102] Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn Ngoài ra, còn có hai

cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu [54] Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu tố thần kinh-nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [120] Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu TMCB ruột xuất hiện [43]

Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi liên quan đến TMCB ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ của lớp niêm mạc Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc Các thay đổi này được thấy khoảng 10 phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [31] Những thay đổi mô học theo sau là

sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn của mao mạch Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự chuyển vị của vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [113]

Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô

và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác [120]

TMCB một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng Do đó, hậu quả của

TMCB ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức độ Ngoài những biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, và viêm phúc mạc, TMCB ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm

ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch rải rác, và suy đa tạng [127]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH

Thương tổn giải phẫu bệnh của TMCB ruột và nhồi máu mạc treo có thể là lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí Thanh mạc của ruột bị tổn thương thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen Mạc treo thường xanh xám trong tắc

ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM Trong tắc ĐM mạc treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường rõ ràng Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường không rõ, và có một đoạn ruột chuyển tiếp

Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn,

có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra không đều và tạo màng giả Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với xuất huyết xuyên thành Ở BN có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm thấy trong các TM mạc treo khi khám xét đại thể

Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn Sau đó những thay đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả [51]

Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến đáy của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác nhau Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương, bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng tổn thương Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây TMCB được giải quyết kịp thời Nếu mức độ tổn thương của TMCB sâu hơn vào thành ruột dẫn đến hoại tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo thành

chỗ hẹp Khi TMCB tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên thành (nhồi máu ruột) thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay

Hình 1.2 Nội soi đại tràng (A) Niêm mạc phù nề, dễ vỡ, có sự đổi màu tối và chảy

máu từ manh tràng; (B) Niêm mạc ở phía xa của đại tràng góc gan là bình thường

“Nguồn: Kim, 2008 [71]”

Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của sự ứ trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo có thể gây nhầm lẫn Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa, gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [51]

Hình 1.3 Mô bệnh học của thành ruột do TMCB (A) Hoại tử sớm niêm mạc ruột,

hình ảnh sung huyết lan rộng từ lớp niêm mạc đến lớp dưới niêm và lớp cơ của thành mạch máu (B) Hoại tử tiến triển niêm mạc ruột non cho thấy hiện tượng xuất huyết kèm với viêm cấp tính

“Nguồn: Gore, 2008 [51]”

B

1.4 BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

1.4.1 Thuyên tắc động mạch mạc treo

Thuyên tắc ĐM MTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính [121] Thông thường cục thuyên tắc xuất nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim, trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá van ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Vữa thuyên tắc (atheroemboli) từ đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các vữa thuyên tắc này Theo cách đó, nhiều BN thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác ngay lúc BN được chẩn đoán là có TMCB mạc treo cấp tính [28] Tuy nhiên, trong một vài TH, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được

Hình 1.4 Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT thường

[120] Vị trí thường gặp là ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, chiếm gần 50% các TH Khoảng 15% TH tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT, và 25% TH tắc ở thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi-đại tràng Các cục thuyên tắc này được gọi là cục thuyên tắc lớn

Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc trên ĐM MTTT sau chỗ xuất phát của ĐM hồi-đại tràng chiếm từ 10% đến 15% TH, được gọi là cục thuyên tắc nhỏ Lòng ĐM có thể bị bít tắc hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng thường hơn là các mạch máu bị bít tắc một phần [28]

Hình 1.5 TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột (A) Toàn bộ ruột non và đại tràng

phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT (B) Hoại tử ruột do TMCB nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống Dấu hiệu điển hình này gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT

“Nguồn: Wahlberg, 2007 [124]”

Vì đa số TH cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do

đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được tưới máu gần như bình thường Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân

ĐM MTTT

Thuyên tắc ĐM mạc treo Huyết khối ĐM mạc treo

ĐM MTTD

định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn thương (hình 1.5) Những cục thuyên tắc nhỏ hơn có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM

ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn ruột Trong thuyên tắc ĐM mạc treo, có trên 20% BN bị ảnh hưởng hơn một mạng lưới ĐM mạc treo [65]

1.4.2 Huyết khối động mạch mạc treo

Những tổn thương tắc nghẽn do xơ vữa ĐM thường xảy ra tại nguyên ủy, hoặc rất gần chỗ xuất phát của các ĐM mạc treo Trong thực tế, không ít TH qua hình chụp ĐM phát hiện được hẹp phần gần của ĐM mạc treo, điều này cho thấy có thể có sự lan rộng của mảng xơ vữa ĐM chủ vào gốc của các ĐM mạc treo [120]

Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các TH TMCB mạc treo cấp tính Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân thường gặp ở BN lớn tuổi Ngoài ra, xuất huyết trong thành của mảng xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch Khác với thuyên tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường đưa đến TMCB một phần ruột rộng lớn hơn

Đợt TMCB mạc treo cấp tính thường được chồng lên trên nền TMCB mạc treo mạn tính Do vậy, khoảng 20% đến 50% các BN này có bệnh sử đau bụng có kèm hoặc không có rối loạn hấp thu và sụt cân trong vòng vài tuần đến vài tháng trước khi xảy ra đợt cấp tính Ngoài ra, hầu hết BN có huyết khối ĐM MTTT có xơ vữa ĐM nặng và lan tỏa với tiền sử đã từng bị TMCB ĐM vành, ĐM não và ĐM ngoại biên [28]

Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài năm

mà BN vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng hệ phát triển đầy

đủ trong tuần hoàn mạc treo Mặc dù ĐM mạc treo là một vị trí thường gặp của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong phú, nên ít gặp BN TMCB

mạc treo mạn tính có triệu chứng Do đó, có nhiều TH TMCB mạc treo cấp tính do huyết khối ĐM cấp tính ở những BN mà trước đó không có triệu chứng gợi ý TMCB mạc treo

Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu chứng ở những TH có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng khi có huyết khối gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng hệ này có thể không đủ

để duy trì khả năng sống của ruột

Ngoài xơ vữa ĐM mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối

ĐM mạc treo cấp tính, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM Tình trạng này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ thuật can thiệp nội mạch gây ra Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng có thể dẫn đến huyết khối ĐM mạc treo cấp tính Khác với huyết khối TM mạc treo, huyết khối ĐM thường xảy ra ở BN không hoặc ít có liên quan đến rối loạn tăng đông máu [120]

1.4.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây

ra TMCB ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng Bệnh được phân loại theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo cấp tính khi BN có triệu chứng dưới 4 tuần, các BN có triệu chứng kéo dài hơn hoặc những BN không

có triệu chứng được cho là huyết khối TM mạc treo mạn tính [107] Ngoài ra, có thể phân loại huyết khối TM mạc treo theo nguyên nhân của nó Huyết khối TM mạc treo nguyên phát được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào Huyết khối TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông bẩm sinh hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng

Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, đặc biệt là các cung TM (venous arcades) và các mạch thẳng (vasa recta), nên phần lớn các TH có huyết khối TM mạc treo không dẫn đến TMCB mạc treo nặng Tuy nhiên, nhồi máu ruột

do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% TMCB mạc treo cấp tính Nhồi máu ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên quan bị tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột Thành ruột dày do phù nề kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng xảy ra ở phần mạc treo liên quan Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch vẫn còn đập Ở giai đoạn trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó phân biệt giữa nhồi máu ruột do tắc ĐM hay tắc TM [56]

1.5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của TMCB mạc treo cấp tính rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh Để chẩn đoán sớm TMCB mạc treo cấp tính, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những BN có các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này

Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối

ĐM MTTT, BN thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt liên tục kèm với nôn ói và/ hoặc tiêu chảy ngay tức thì Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám Với các biểu hiện như huyết động ổn định, bụng mềm, không có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi khi khám thấy có bụng trướng nhẹ, âm ruột tăng và thăm trực tràng có thể có máu

ẩn trong phân Các TH thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có biến cố thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, bệnh tim hậu thấp,

có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây Trong khi các TH huyết khối ĐM MTTT xảy ra ở BN có triệu chứng TMCB mạc treo mạn tính, bệnh xơ vữa ĐM hệ thống, bóc tách ĐM chủ, viêm mạch máu, tình trạng tăng đông, mất nước, suy tim sung huyết [28],[93],[120] Điểm khác biệt của TMCB mạc treo do huyết khối ĐM mạc treo là thường có triệu chứng tiền triệu kéo dài từ vài ngày đến vài tháng như đau quặn bụng sau ăn, sụt cân

Khi TMCB diễn tiến đến nhồi máu xuyên thành ruột, BN đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, đi tiêu ra máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng trướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93]

Khoảng một phần ba số BN TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối

ĐM mạc treo có tam chứng đau bụng, sốt và đi tiêu phân có máu

Trong TH thuyên tắc nhỏ hay huyết khối ở những nhánh ĐM nhỏ gây ra TMCB đoạn ruột khu trú (focal segmental ischemia), BN cũng có các yếu tố nguy

cơ của thuyên tắc hay huyết khối ĐM, tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng thì rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng của tổn thương Triệu chứng ở giai đoạn sớm cũng đặc trưng bởi đau bụng đột ngột, nhưng mức độ đau không nhiều như trong

TH thuyên tắc lớn hay huyết khối ĐM mạc treo Sau đó là đau khu trú về vùng bụng

có đoạn ruột tổn thương, dễ gây nhầm lẫn là viêm ruột thừa hay viêm đoạn ruột khu trú Khi đoạn ruột bị ảnh hưởng có đầy đủ tuần hoàn bàng hệ thì có thể tránh được nhồi máu xuyên thành ruột, tổn thương trên thành ruột tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn hoặc tiến triển đến viêm ruột mạn tính với triệu chứng thường gặp là đau bụng quặn cơn, tiêu chảy, thỉnh thoảng có sốt và sụt cân Khi TMCB xảy ra trên một đoạn ruột không có đủ tuần hoàn bàng hệ, ruột sẽ tiến triển đến nhồi máu xuyên thành, dẫn đến hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc [28]

BN có huyết khối TM mạc treo thường biểu hiện với nhiều triệu chứng không đặc hiệu, do đó chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân thường có đau quặn bụng, đau bụng lan tỏa, buồn nôn, ói, tiêu chảy và cả táo bón Các TH huyết khối TM mạc treo thường xảy ra trên các BN có rối loạn tăng đông máu di truyền hay mắc phải, mất nước, suy tim sung huyết, đa hồng cầu, tiền sử viêm tắc

TM do huyết khối, mới được phẫu thuật bụng, tăng áp lực TM cửa, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm mạc treo, uống thuốc ngừa thai và đang mang thai Khi bệnh tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột thì BN biểu hiện đau bụng cấp tính, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước, bụng trướng nhiều, dịch ổ bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93],[120]

1.6 CẬN LÂM SÀNG

1.6.1 Xét nghiệm

Hầu hết các TH có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào trong lòng ruột,

khoang phúc mạc Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến giảm ô-xy máu, suy thận trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và toan máu do chuyển hóa Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử ruột, và tất nhiên là không có tính đặc hiệu [82]

Mặc dù nhiều tác giả đã nỗ lực thực hiện khảo sát mức độ tăng cao của một

số men trong máu BN bị TMCB mạc treo, bao gồm amylase, alkaline phosphatase, LDH (lactate dehydrogenase), creatine kinase, ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) Đây là các men nội bào, chúng chỉ được phóng thích khỏi tế bào sau khi mô bị tổn thương và được phát hiện khi ruột bắt đầu có những thay đổi không thể hồi phục đồng thời nồng độ của các men này phải cao vượt quá khả năng chuyển hóa của gan [18]

D-dimer là sản phẩm thoái giáng chủ yếu và bền vững của sợi huyết [125] Nồng độ D-dimer tăng lên do sự hình thành sợi huyết quá mức và tiêu sợi huyết [24] Tăng nồng độ D-dimer được thấy trong TH có kích hoạt hệ thống tiêu huyết khối như đột quỵ do TMCB cấp tính ở não, TMCB chân, chấn thương nặng, huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi, và phẫu thuật [16] Việc đánh giá nồng độ D-dimer ở các bệnh lý trong ổ bụng là một lĩnh vực tương đối mới trong chẩn đoán [11],[18]

So với các men nội bào, tăng nồng độ D-dimer trong máu ở BN TMCB mạc treo cấp tính xảy ra sớm hơn, khi ruột chưa bị nhồi máu xuyên thành [11],[35] Trong các nghiên cứu gần đây, nồng độ D-dimer trên 0,3 mg/l có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu là 40% [48]

1.6.2 X quang bụng

XQBKSS được chỉ định ở hầu hết các TH đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, được trang bị rộng rãi, nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính, XQBKSS có thể cho kết quả bình thường hoặc có hình ảnh ổ bụng vắng hơi (gasless abdomen) do phản xạ co thắt ruột xảy ra khi có thiếu máu ruột đột ngột Ở

giai đoạn trễ, XQBKSS cho các dấu hiệu bất thường như dày các nếp niêm mạc ruột, dày thành ruột, trướng hơi khu trú các quai ruột, giãn lòng ruột, và nhiều mức khí-dịch Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong các bệnh khác như tắc ruột, viêm ruột, liệt ruột phản ứng do tình trạng viêm trong ổ bụng

Hình 1.6 Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang trong TMCB mạc treo

cấp tính

“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”

Dấu ấn ngón tay cái (thumbprint sign) là một dấu hiệu xuất hiện khi bệnh tiến triển, nó biểu hiện là những chỗ đậm độ mô mềm, hình tròn, trơn láng, lồi vào trong lòng ruột chứa đầy khí, nguyên nhân do xuất huyết và phù nề lớp dưới niêm mạc [81] Dấu hiệu này có tính đặc hiệu cao hơn trong TMCB mạc treo cấp tính, nhưng nó cũng được thấy trong các bệnh khác như viêm ruột khu trú, bệnh Crohn, viêm đại tràng, hoặc nhồi máu ruột do xoắn ruột [82],[120] Hơi trong thành ruột hiếm gặp, thấy trong khoảng 5% các TH TMCB mạc treo cấp tính Dấu hiệu này cũng được thấy trong các tình trạng khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm ruột [120]; tuy nhiên, ở BN TMCB mạc treo cấp tính, khi có dấu hiệu này thì đồng nghĩa với ruột đã bị hoại tử Hơi trong TM cửa, hoặc hơi tự do trong khoang phúc mạc là những dấu hiệu trễ, phù hợp với hoại tử ruột và thủng ruột [120]

Chụp X quang đường tiêu hóa với barýt thường không có chỉ định ở những

BN nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính vì có thể làm tăng áp lực trong lòng ruột, làm tăng tình trạng thiếu máu thành ruột thúc đẩy nhanh sự thủng ruột [120]; khi đó barýt tràn vào phúc mạc sẽ gây nhiễm độc Ngoài ra, barýt còn sót lại trong lòng ruột sẽ che khuất các dấu hiệu quan trọng trên hình chụp ĐM, hoặc CCLĐT có khảo sát mạch máu mạc treo, là các phương tiện chẩn đoán xác định TMCB mạc treo cấp tính Những bất thường được xác định trên hình chụp X quang đường tiêu hóa với barýt bao gồm dày thành ruột, dày các nếp niêm mạc ruột do ứ máu và phù thành ruột, các quai ruột tách xa nhau do dày mạc treo, lòng ruột giãn do hơi trong lòng ruột hoặc hẹp lòng ruột do dày thành ruột và những chỗ khuyết tròn trong lòng ruột, tương ứng với dấu ấn ngón tay cái trên phim XQBKSS [81]

Như vậy, hình ảnh X quang chỉ đánh giá những thay đổi trên thành ruột, là những hậu quả của TMCB mạc treo cấp tính, không giúp xác định được chẩn đoán

và không quyết định được việc điều trị

1.6.3 Siêu âm

Cùng với XQBKSS, siêu âm được sử dụng rộng rãi như là phương tiện chẩn đoán đầu tiên ở BN bị đau bụng cấp tính Tuy nhiên, vai trò chủ yếu của siêu âm bụng là để loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác như phình ĐM chủ bụng, viêm túi mật cấp do sỏi, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa…

Ở giai đoạn đầu của TMCB mạc treo do huyết khối và thuyên tắc ĐM MTTT, có hiện tượng co thắt của các quai ruột do phản ứng tức thời với tình trạng TMCB, biểu hiện là một vùng bụng vắng hơi, nên siêu âm có thể thấy được huyết khối trong lòng ĐM Trong các giai đoạn sau đó, siêu âm hầu như không cung cấp thêm nhiều thông tin vì lượng hơi trong các quai ruột tăng lên làm cản trở việc khảo sát mạch máu mạc treo bằng siêu âm

Đối với huyết khối TM mạc treo, trong giai đoạn sớm, siêu âm có thể cho thấy thành ruột giảm âm đồng nhất do hiện tượng phù nề, đây là thay đổi sớm của lớp dưới niêm mạc trong nhồi máu ruột [109]

Hình 1.7 Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT với hình ảnh tăng hồi âm

của lớp niêm mạc và giảm hồi âm của các lớp khác

“Nguồn: Romano, 2006 [109]”.

Khi tình trạng TMCB ruột do huyết khối TM mạc treo tiếp diễn, siêu âm có thể thấy huyết khối tại gốc của TM MTTT và dày thành ruột mà trong đó lớp niêm mạc tăng hồi âm và lớp dưới niêm mạc giảm hồi âm

Ở giai đoạn trễ, khi có hiện tượng nhồi máu ruột, đặc biệt trong TH có hiện tượng tái tưới máu, siêu âm có thể thấy đoạn ruột bị nhồi máu, thành dày và không

có nhu động kèm với nhiều dịch ổ bụng Ngoài ra, trong một số ít TH, siêu âm bụng

có thể thấy có hơi trong TM cửa, đây là dấu hiệu gợi ý nhồi máu ruột nhiều Siêu

âm bụng gợi ý chẩn đoán chỉ 28% các TH nhồi máu ruột do TMMT [74]

Siêu âm Doppler đã tỏ ra có vai trò trong chẩn đoán TMCB mạc treo mạn tính Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler lần lượt là 89% và 92% trong chẩn đoán hẹp trên 70% khẩu kính ĐM [82] Tuy nhiên, vai trò của phương tiện này

có nhiều hạn chế ở BN TMCB mạc treo cấp tính như khó ghi hình mạch máu mạc treo do các quai ruột trướng hơi; hơn nữa, ngay cả khi ghi nhận được tín hiệu dòng máu ở phần gần của ĐM MTTT hoặc ĐM thân tạng thì cũng không thể loại trừ được nguyên nhân thuyên tắc ở phần xa của ĐM mạc treo Ngược lại, siêu âm Doppler lại tỏ ra có ích trong chẩn đoán huyết khối TM mạc treo Khi thấy có dòng máu bình thường trong TM cửa và hệ thống TM mạc treo thì có thể loại trừ chẩn đoán huyết khối TM cửa; còn nếu thấy TM căng phồng và không có dòng chảy trong lòng TM, kèm thành ruột dày cùng với dịch ổ bụng thì gợi ý nhiều đến huyết

khối TM mạc treo [92] Siêu âm qua nội soi dạ dày đã được đề xuất như là một phương tiện để đánh giá ĐM chủ bụng [69] Mặc dù vậy, lợi ích của nó trong việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính chưa được xác định rõ

Vì những hạn chế trên, siêu âm Doppler được xếp vào “phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn” (non-standard diagnostic test) và ứng dụng của nó đối với TMCB mạc treo cấp tính tương đối bị giới hạn [82] Gần đây, có nhiều tiến bộ trong công nghệ siêu âm như sử dụng chất tương phản trong siêu âm Doppler năng lượng

để đánh giá tưới máu thành ruột Cách này đem lại nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán TMCB ruột ở BN có dấu hiệu giãn ruột non trên hình ảnh X quang vì đã có nghiên cứu ghi nhận độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị tiên đoán dương tính là 100%, giá trị tiên đoán âm tính là 91,2% [57] Tuy vậy, các tác giả cũng lưu ý rằng khảo sát siêu âm không được gây ra sự chậm trễ quá mức trong việc chẩn đoán và điều trị cho BN TMCB mạc treo cấp tính [82]

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản Các đoạn ruột

cho thấy có tín hiệu màu bình thường (A), giảm (B), và không có tín hiệu (C)

“Nguồn: Hata, 2005 [57]”

1.6.4 Chụp động mạch

Chụp ĐM từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính vì có thể giúp xác định chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính sớm, trước khi xảy ra tổn thương ruột không thể hồi phục [30]

Chụp ĐM có thể giúp đánh giá ĐM chủ, thân chính của các mạch máu mạc treo và gần như đầy đủ nhiều tầng nhánh xa của mạch máu mạc treo Hình ảnh mạch máu có được từ chụp ĐM rõ nét hơn so với hình ảnh ĐM qua CCLĐT hoặc chụp cộng hưởng từ [70] Để thu được hình ảnh của ĐM chủ bụng và các nhánh của

nó cần phải chụp cả hướng bên và hướng trước-sau Trên hình bên, chúng ta có thể thấy rõ phần gần của ĐM thân tạng và ĐM MTTT, trong khi phần giữa và phần xa của ĐM MTTT và ĐM MTTD thấy rõ nhất ở trên hình chụp trước-sau Các hình chụp trễ giúp đánh giá mạch máu trong TMCB mạc treo không do tắc nghẽn, hoặc khảo sát tuần hoàn bàng hệ của ĐM mạc treo Để khảo sát TM mạc treo và TM cửa phải chụp thêm thì TM [70]

Độ nhạy của chụp ĐM trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính thay đổi từ 72% đến 100%, và độ đặc hiệu là 100% [26],[30],[38],[78] Tuy nhiên, chụp ĐM cũng có nhiều nhược điểm vì là phương pháp xâm lấn, có sử dụng thuốc tương phản

và BN phải tiếp xúc với tia X, khó thực hiện ở những BN có tình trạng lâm sàng nặng Ngoài ra, phương pháp này cho kết quả âm tính khá nhiều khi sử dụng thường quy ở tất cả các BN nghi ngờ có TMCB mạc treo cấp tính Trở ngại lớn nhất là rất ít

cơ sở y tế có trang bị máy chụp ĐM để sử dụng kịp thời trong tình huống cấp cứu

Vì vậy, khó khăn lớn nhất mà bác sĩ điều trị phải đối mặt với việc chọn lựa chụp

ĐM để chẩn đoán trong các TH nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính là phải cân nhắc giữa lợi ích có được từ việc chụp ĐM với hậu quả của sự chậm trễ can thiệp phẫu thuật do mất thời gian để chụp ĐM Gần đây, nhiều tác giả khuyên nên chụp ĐM ở những BN nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính đến bệnh viện ở giai đoạn sớm, chẩn đoán chưa được khẳng định với các phương tiện khác, và có huyết động ổn định [30],[120]

Chụp ĐM có thể giúp thiết lập chẩn đoán, xác định vị trí của tắc nghẽn, xác định tuần hoàn bàng hệ, phân biệt giữa các nguyên nhân TMCB mạc treo (như huyết khối, thuyên tắc, và không do tắc nghẽn), và có thể cho phép can thiệp điều trị không phẫu thuật sớm ở những TH chọn lọc [87],[120] Trong các TH cần phải can thiệp phẫu thuật, thông tin chẩn đoán có được từ chụp ĐM giúp bác sĩ phẫu thuật

chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp Vì vậy, nhiều tác giả còn khuyến khích chụp ĐM trong mổ ở những TH không thể thực hiện chụp ĐM trước mổ, để quyết định phương pháp phẫu thuật tái lưu thông mạch máu [19],[112],[128]

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ

Những tiến bộ gần đây về kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ ĐM ba chiều với thuốc tương phản từ, đã được ứng dụng vào việc khảo sát các mạch máu trong ổ bụng Với kỹ thuật ghi hình nhanh, thực hiện trong một lần nín thở, có sử dụng gadolinium TM, chụp cộng hưởng từ ĐM đã tạo ra hình ảnh mạch máu ba chiều có chất lượng cao [79]

Cũng như CCLĐT, chụp cộng hưởng từ giúp mô tả đầy đủ các mạch máu, thành ruột và các tạng trong ổ bụng [105] Tuy nhiên, tương tự CCLĐT ĐM, chụp cộng hưởng từ ĐM cũng không thể đánh giá đầy đủ các nhánh xa của các mạch máu mạc treo như chụp ĐM quy ước Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ so với CCLĐT

ĐM là gadolinium ít gây độc thận hơn so với các thuốc tương phản được sử dụng trong CCLĐT Ngược lại, nhiều BN nghi ngờ TMCB ruột cấp tính cần điều trị hồi sức trước mổ với nhiều thiết bị theo dõi liên tục, không thể đưa vào phòng chụp cộng hưởng từ [78] Khi so sánh việc đánh giá mạch máu mạc treo giữa chụp cộng hưởng từ ĐM với chụp ĐM quy ước, Ernst và cs [47] nhận thấy kết quả gần như tương đồng giữa hai phương tiện chẩn đoán khi đánh giá ĐM thân tạng và ĐM MTTT; tuy nhiên, ít có sự tương quan khi đánh giá các nhánh xa của ĐM MTTT, cũng như các nhánh trong gan của ĐM gan

Chụp cộng hưởng từ có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của ruột gợi ý đến TMCB mạc treo Dày thành ruột là triệu chứng thường gặp [105] Hình ảnh dày thành ruột với các lớp có tín hiệu cao và thấp xen kẽ trên hình ảnh T2, có ý nghĩa tương tự như dấu hiệu hình bia trong CCLĐT Có thể thấy hình ảnh thành ruột kém bắt thuốc sau tiêm thuốc tương phản ở các đoạn ruột bị thiếu máu [101]

Huyết khối TM MTTT thường biểu hiện dày thành ruột và ứ huyết mạc treo trên hình ảnh cộng hưởng từ [126] Độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác của chụp cộng hưởng từ trong việc phát hiện huyết khối TM cửa-TM mạc treo tương ứng là

100%, 98%, và 99% [79] Chụp cộng hưởng từ khảo sát TM có thể thay thế chụp

ĐM quy ước để chẩn đoán huyết khối TM cửa-TM mạc treo [79]

Hình 1.9 (A) Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có chất tương phản cho thấy tắc phần

trên của TM MTTT (mũi tên) với tuần hoàn bàng hệ đi qua TM hỗng tràng đầu tiên (đầu mũi tên) đến TM cửa (B) Hình ảnh chụp ĐM quy ước cho thấy những dấu hiệu tương tự như ở hình A

“Nguồn: Ernst, 2000 [47]”

1.6.6 Chụp cắt lớp điện toán

Hiện nay, CCLĐT vùng bụng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân đau bụng cấp tính CCLĐT có thể giúp phát hiện tổn thương các tạng đặc, khối u trong ổ bụng, thay đổi hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, mạc treo ruột và dịch ổ bụng [36],[37],[49],[50],[129]

Các dấu hiệu của CCLĐT trong TMCB mạc treo cấp tính: TMCB ruột

cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, và mạc treo trên hình CCLĐT

Dày thành ruột – Thành ruột bình thường có chiều dày thay đổi từ 3 đến 5

mm tùy theo mức độ căng của ruột [49],[61],[127] Dày thành ruột là dấu hiệu CCLĐT không đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong TMCB mạc treo; nguyên nhân là do phù nề, xuất huyết, hoặc bội nhiễm của thành ruột bị TMCB

[49],[61],[127] Bề dày thành ruột thường dưới 15 mm, gặp nhiều nhất là từ 8 đến 9

mm [49],[61], và thường được thấy trong tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, viêm đại tràng do TMCB, và tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu [37],[49],[61],[123],[127]

Dày thành ruột là dấu hiệu của CCLĐT không hằng định trong TMCB mạc treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các TH, và mức độ dày thành không liên quan với độ nặng của bệnh [49],[127]

Thay đổi đậm độ của thành ruột – Dấu hiệu thay đổi đậm độ của thành ruột

cần phải được đánh giá trên cả hình ảnh CCLĐT trước và sau tiêm thuốc tương phản

Trên hình ảnh CCLĐT không có cản quang, thành ruột có đậm độ thấp là do phù nề, dấu hiệu này thường có trong tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu, tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, và viêm đại tràng do TMCB [49],[127] Xuất huyết hoặc nhồi máu trong thành ruột gây ra thay đổi đậm độ cao của thành ruột [49],[127]

Trên hình ảnh CCLĐT sau tiêm thuốc tương phản, dấu hiệu giảm hoặc không bắt cản quang của thành ruột có độ nhạy 18% đến 42% [49],[74],[123],[127] Thành ruột có dạng hình bia cũng thường thấy trong TMCB mạc treo, cho biết có sung huyết hoặc tăng tưới máu kèm với phù nề xung quanh thành ruột Hình ảnh này thấy trong tắc ĐM sau tái tưới máu, TMCB ruột không tắc nghẽn, tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, và viêm đại tràng do TMCB [49],[127] Ngoài ra, tăng bắt cản quang của thành ruột có thể do sung huyết (tắc TM mạc treo), tăng tưới máu (tái tưới máu sau tắc ĐM hoặc TMCB ruột không tắc nghẽn), hoặc bắt cản quang kéo dài do giảm cả tưới máu ĐM và thoát lưu TM (tắc ruột thắt nghẹt, TMCB ruột không tắc nghẽn, choáng ruột) cũng là các dấu hiệu có thể thấy trên hình ảnh CCLĐT của TMCB mạc treo [49],[61],[127]

Hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo – Hơi trong thành

ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng đặc hiệu hơn của TMCB ruột cấp tính, hơi trong thành ruột thấy ở 6-28% các TH, và hơi

trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các TH TMCB mạc treo cấp tính [17],[74],[123],[127] Hơi trong thành ruột có thể biểu hiện dưới dạng các bóng khí nhỏ tách rời nhau, dạng đường thẳng hoặc đường cong theo chu vi thành ruột và các đường hơi này tách thành ruột ra hai lớp [127] Hơi trong TM cửa-TM mạc treo có thể là những bóng hơi nhỏ nằm trong TM mạc treo hoặc có thể trải rộng vào các nhánh TM cửa trong gan và thường thấy là ở vùng ngoại vi của gan [127] Độ đặc hiệu của dấu hiệu hơi trong TM cửa và hơi trong thành ruột đối với TMCB ruột cấp tính đã được báo cáo thường lên đến 100% Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều TH dương tính giả, vì hơi trong thành ruột được tạo ra do bốn nguyên nhân chính là hoại tử ruột, mất liên tục niêm mạc ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột và bệnh phổi [51] Ở BN có TMCB ruột, hơi trong lòng ruột có áp lực cao làm tách niêm mạc bị tổn thương để vào trong thành ruột và vi khuẩn sinh hơi đi qua những chỗ rách của niêm mạc vào lớp dưới niêm mạc cũng tạo ra hơi trong thành ruột [51]

Giãn lòng ruột – Dấu hiệu giãn lòng ruột và/ hoặc các mức khí-dịch là khá

thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56-91% các TH Tuy nhiên,

ở giai đoạn sớm, khi TMCB ruột còn có khả năng hồi phục thì cả hai dấu hiệu này ít gặp hơn (khoảng 40% TH), vì phản xạ đầu tiên của thiếu máu ruột là co thắt ruột [17],[21],[74],[123],[127] Ngược lại, ruột giãn có thể là do ruột ngừng nhu động vì phản xạ của ruột với tổn thương TMCB, hoặc do nhồi máu xuyên thành ruột [49],[61],[127]

Giãn lòng ruột và mức khí-dịch là các dấu hiệu thường gây nhầm lẫn với liệt ruột hay giả tắc ruột ở BN bị nhồi máu ruột do TMMT [127]

Tắc ruột – Trong nghiên cứu của Taourel và cs [123], 10% BN nhồi máu

ruột do TMMT có dấu hiệu tắc ruột Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột do bít trên CCLĐT là: (1) có những quai ruột trướng nằm kế quai ruột xẹp, có vùng chuyển tiếp (transitional zone) rõ ràng, (2) thấy hình ảnh của nguyên nhân gây tắc ruột, nếu không thấy thì nghĩ nhiều đến tắc ruột do dính Nguyên nhân có dấu hiệu tắc ruột trong TMCB mạc treo là các quai ruột còn sống ở đoạn gần có nhu động nhưng không đủ khả năng đẩy hơi qua một đoạn ruột dài bị TMCB và không có trương