tóm tắt luận án đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai, 2008-2009

Một số nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu cho thấy tỉ lệ tử vong ở người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện do các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh thường gặp như Acinetobacter baumannii

AFLP Amplified Fragment Length Polymorphism

(Đa hình độ dài các đoạn ADN được khuyếch đại)

ADN Acid Deoxyribo Nucleic

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

HIV Human immunodeficiency virus

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

HSTC Hồi sức tích cực

KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

KTC Khoảng tin cậy

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKPBV Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

NVYT

OR

Nhân viên y tế Odds ratio (tỷ số chênh)

PCR Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi Polymerase)

PFGE Pulse-Field Gel Electrophoresis

(Điện di trường xung)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là các nhiễm khuẩn phổi ở người bệnh

đã và đang điều trị tại các cơ sở y tế Nhiễm khuẩn phổi xảy ra ít nhất 48 giờ sau nhập viện được coi là nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là một trong ba loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và đứng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phát hiện được tại các đơn vị Hồi sức tích cực, trong đó 83% xuất hiện ở người bệnh có thông khí hỗ trợ Vi khuẩn định cư tại hầu họng, dạ dày hoặc vi khuẩn có trên dụng cụ sau chăm sóc đường thở là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện Một số nghiên cứu tại Mỹ và châu

Âu cho thấy tỉ lệ tử vong ở người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

do các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh thường gặp như

Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa chiếm trên 70% Số

ngày nằm viện trung bình ở những người bệnh nhiễm khuẩn phổi bệnh viện liên quan tới thở máy kéo dài từ một tới hai tuần so với những người bệnh không mắc nhiễm khuẩn phổi, làm gia tăng đáng kể chi phí điều trị Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các đơn vị Hồi sức tích cực với hai tác nhân gây bệnh

chính: Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa Thông khí

hỗ trợ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện Tình trạng vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh gây nhiễm khuẩn phổi

bệnh viện đang là vấn đề cấp bách: 60-90% chủng Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đề kháng với hầu hết các kháng

sinh thông dụng

Tại Việt Nam, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đang gặp nhiều khó khăn do thiếu dữ liệu mô tả thực trạng mắc, các yếu tố liên quan cũng như đặc điểm sinh học phân tử và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm:

1 Xác định chỉ số mới mắc và một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

2 Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân

tử của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Là luận án đầu tiên của Việt Nam nghiên cứu toàn diện về chỉ số mới mắc, các yếu tố nguy cơ NKPBV cũng như một số đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của VK gây NKPBV tại khu vực có mật độ NKBV cao nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh là Khoa HSTC, BV Bạch Mai Đây đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu của chuyên ngành HSTC và KSNK trong nước cũng như trên thế giới Ngoài ra, Luận án đã ứng dụng một trong những kỹ thuật sinh học phân tử mới, hiện đại nhất hiện nay -

Kỹ thuật PFGE được thực hiện tại Phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế thuộc Trung tâm Quốc gia về Y tế và Sức khỏe toàn cầu, Nhật Bản

Với những nội dung và kỹ thuật nghiên cứu mới như đề cập ở trên, Luận án đã cho thấy NKPBV xuất hiện phổ biến ở những NB điều trị nội trú tại Khoa HSTC, BV Bạch Mai Tỉ lệ mới mắc của loại NKBV này là 18,9%, số NKPBV/1.000 ngày nằm viện là 11,6 Mật độ NKPBV đặc biệt cao ở những NB có đặt NKQ và MKQ Số NKPBV /1.000 ngày đặt NKQ

và MKQ theo trình tự là 27,4 và 72.1 Có 4 yếu tố nguy cơ NKPBV được xác định qua phân tích hồi quy đa biến: (1) Bệnh hô hấp mạn tính (OR = 1,9; p < 0,001), (2) đặt NKQ (OR = 3,9; p < 0,05), (3) MKQ (OR = 6,3; p < 0,01), (4) phẫu thuật (OR = 2,5; p < 0,05) Luận án không những khẳng

định xu hướng gia tăng tỉ lệ NKPBV do Acinetobacter baumannii mà còn

xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc của loài VK này Trong nghiên

cứu này, 44,7% NKPBV do Acinetobacter baumannii gây bệnh, tỉ lệ Acinetobacter baumannii kháng imipenem và meropenem theo trình tự là

84,9% và 86,8%, cao hơn nhiều so những nghiên cứu thực hiện trong thời gian gần đây tại Mỹ và châu Âu Kết quả phân tích PFGE cho thấy phần

lớn Acinetobacter baumannii phân lập được 86,7% (46/53) có mức độ

tương đồng cao về kiểu hình ADN (từ 80% tới 95,9%) Kết quả nghiên cứu

giúp hướng tới giả thuyết về lan truyền chéo của Acinetobacter baumannii

giữa các NB do các quy trình vô khuẩn không được tuân thủ chặt chẽ tạo điều kiện cho VK định cư trên NB, NVYT hoặc VK tồn tại trên bề mặt môi trường ô nhiễm, từ đó dễ dàng lây truyền tới NB khác qua các thủ thuật chăm sóc, điều trị

Các kết quả trên là những bằng chứng khoa học có giá trị về thực trạng NKPBV, một số đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của VK gây NKPBV, làm cơ sở để triển khai các biện pháp can thiệp và xây dựng các hướng dẫn kỹ thuật về phòng ngừa và kiểm soát NKPBV trong các cơ sở kh¸m ch÷a bÖnh của Việt Nam

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang Đặt vấn đề: 3 trang; Tổng quan tài liệu: 39 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Kết quả nghiên cứu: 33 trang; Bàn luận: 31 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị 1: trang; 45 bảng và 18 biểu đồ, hình vẽ; 155 tài liệu tham khảo, trong đó có 37 tài liệu bằng tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học NKPBV

1.1.1 Tình hình NKPBV trên thế giới: NKPBV đứng hàng thứ hai trong

các loại NKBV thường gặp và đứng hàng đầu tại các đơn vị HSTC Trên 80% NKPBV liên quan tới TKHT Mật độ NKPBV ở NB thở máy hiện diện ở mức cao tại một số quốc gia khu vực châu Âu, châu Mỹ và châu Á: Canada (1993): 14,8; Đức (1994): 13,3; Pháp (1995): 9,4; Mỹ (2002): 17,6, Colombia (2003): 11,3; Nhật Bản (2004): 12,6 NKPBV làm kéo dài thời gian nằm viện từ 4 tới 9 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong từ 20% tới 30% Tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở NB NKPBV do VK đa kháng KS như

Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa

1.1.2 Tình hình NKPBV tại Việt Nam: Theo kết quả điều tra tại 36 BV

trong cả nước năm 2008, tỷ lệ NKBV là 7,8%, trong đó NKPBV là loại NKPBV phổ biến nhất, chiếm > 60% các loại NKBV phát hiện Trên 50% NKPBV được phát hiện tại các đơn vị HSTC Tỷ lệ NKPBV qua các điều tra tiến cứu những năm gần đây thay đổi từ 20% tới 25% Các thủ thuật xâm nhập đường thở (đặt NKQ, MKQ) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây NKPBV Các VK Gram âm đa kháng kháng sinh gây NKPBV có xu

hướng ngày càng tăng Tỉ lệ kháng imipenem của các chủng Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây NKPBV tại khoa HSTC - BV

Bạch Mai từ < 20% - Năm 2002 tăng tới > 40% vào năm 2006

1.1.3 Căn nguyên NKPBV: VK là tác nhân gây NKPBV phổ biến nhất

VK hiếu khí chiếm ít nhất 73% và nấm chiếm 4% các VSV phân lập được

từ đờm và dịch hút phế quản ở NB NKPBV NKPBV do VK thường là nhiễm khuẩn đa tác nhân và trực khuẩn Gram âm là các VK thường gặp

Tuy nhiên, MRSA và các cầu khuẩn Gram dương khác kể cả phế cầu (Streptococcus pneumoniae) ngày càng xuất hiện phổ biến Tại các BV tham gia Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens và Proteus sp chiếm 50% các tác nhân phân lập được

từ bệnh phẩm đường hô hấp của NB NKPBV

1.1.4 Nguồn truyền nhiễm NKPBV: NVYT, NB, khách thăm BV và môi

trường BV

1.1.5 Đường truyền nhiễm NKPBV

1.1.5.1 Lây truyền theo đường tiếp xúc: Là đường lây truyền chính Tác

nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ chủ yếu qua tiếp xúc gián tiếp qua bàn tay NVYT, dụng cụ, thức ăn, nước uống hoặc dịch truyền ô nhiễm

1.1.5.2 Lây truyền theo đường không khí: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ

người mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo đường không khí, qua những hạt hô hấp có kích thước nhỏ < 5μm

1.1.5.3 Lây truyền qua giọt bắn: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ người

mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp > 5 μm khi tiếp xúc trong khoảng cách từ 1-2 mét

1.1.6 Đối tượng cảm nhiễm NKPBV: Trẻ em, người cao tuổi, người mắc

bệnh mạn tính hoặc tình trạng bệnh nặng, NB phẫu thuật > 80 tuổi Ngoài

ra, NB thở máy tại tại các đơn vị HSTC hoặc NB điều trị nội trú sử dụng

thuốc an thần cũng có nguy cơ cao mắc NKPBV

1.1.7 Sinh bệnh học NKPBV: Có 3 cơ chế gây NKPBV: (1) NKPBV do

nhiễm VK tại các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, (2) NKPBV do VK tại các ổ nhiễm khuẩn kề cận với phổi (áp xe dưới cơ hoành, áp xe trung thất, viêm màng phổi v.v), (3) Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch ô nhiễm VSV: Những VSV hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh (từ môi trường, dụng cụ chăm sóc, NVYT) hoặc nội sinh (từ đường

hô hấp, tiêu hóa) Đây là cơ chế chính gây NKPBV

1.1.8 Yếu tố nguy cơ gây NKPBV

1.1.8.1 Yếu tố liên quan tới NB: Tuổi cao, mắc bệnh phổi mạn tính, rối

loạn ý thức, phẫu thuật lồng ngực, sử dụng các thuốc gây mê, chấn thương nặng, phẫu thuật bụng trên Mức độ nặng của bệnh được đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS v.v là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKPBV Ngoài ra, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch

vị cũng là những yếu tố nguy cơ gây NKPBV

1.1.8.2 Yếu tố liên quan tới thủ thuật xâm nhập: Đặt ống NKQ, TKHT

liên tục, nội soi phế quản, đặt ống thông dạ dày, thay thường xuyên hệ thống dây máy thở và sử dụng dụng cụ can thiệp đường thở không được

xử lý đúng quy trình

1.1.8.3 Yếu tố liên quan tới VK định cư tại dạ dày, hầu họng: Điều trị nội

trú tại các đơn vị HSTC, sử dụng KS phổ rộng, điều trị dự phòng loét dạ dày bằng thuốc kháng acid hoặc thuốc chẹn thụ thể H2, phơi nhiễm với

các thiết bị y tế ô nhiễm và NVYT chăm sóc NB không tuân thủ đúng chỉ

định, kỹ thuật vệ sinh tay

1.1.8.4 Yếu tố liên quan tới VK đa kháng thuốc: Thời gian nằm viện > 7

ngày, phải chuyển tới các cơ sở y tế khác, thời gian TKHT > 3 ngày, mắc bệnh ác tính ở giai đoạn tiến triển, AIDS, bệnh gan/thận giai đoạn cuối, sử dụng corticoids > 7 ngày, sử dụng KS > 3 ngày, điều trị tia xạ, hóa chất hoặc thuốc giãn phế quản

1.1.8.5 Yếu tố liên quan tới điều trị: Sử dụng thuốc tăng pH dạ dày dễ làm

cho VK xâm nhập và phát triển

1.1.8.5 Một số yếu tố khác: Môi trường không khí không được lọc cũng

có thể làm tăng nguy cơ NKPBV do Aspergillus hoặc Candida albicans

1.1.9 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKPBV

1.1.9.1 Phòng ngừa lan truyền VSV: xử lý dụng cụ trợ hô hấp dùng lại

đúng quy trình và áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa

dựa trên đường lây truyền bệnh

1.1.9.2 Vắc xin phòng ngừa NKPBV: Tiêm phòng vắc xin cho những NB

có nguy cơ cao mắc NKPBV do phế cầu

1.1.9.3 Phòng ngừa nhiễm khuẩn do hít phải dịch tiết hô hấp: vệ sinh răng

miệng cho NB, đặt NB có ống thông dạ dày ở tư thế đầu cao, phòng ngừa

chảy máu ở NB loét dạ dày

1.1.9.5 Phòng ngừa NKPBV do VSV đa kháng thuốc: Lựa chọn liệu pháp

điều trị KS thích hợp, tránh lạm dụng KS

1.1.9.6 Các biện pháp kiểm soát NKPBV khác: Giáo dục NVYT các kiến

thức cơ bản về NKPBV và phòng ngừa NKPBV cũng như giám sát, thông báo phản hồi tỉ lệ NKPBV và mức độ tuân thủ các kỹ thuật vô khuẩn ở NVYT khi chăm sóc đường thở

1.2 Đặc tính kháng KS của VK gây NKPBV: NKPBV do các VK

thường gặp như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa tỷ lệ

thuận với tỷ lệ kháng KS của các chủng VK này tại các cơ sở y tế Phơi nhiễm với bất kỳ KS nào kháng vi khuẩn có thể là yếu tố nguy cơ hình thành các chủng VK đa kháng KS Nhóm KS có liên quan nhiều nhất tới chủng đa kháng thuốc gây NKPBV trong các nghiên cứu bệnh chứng là cephalosporin Ngoài ra, Landman và cộng sự nhận thấy sử dụng kết hợp giữa cephalosporins và một KS duy nhất là aztreonam liên quan tới nhiễm

khuẩn do chủng đa kháng KS bao gồm cả các chủng Acinetobacter kháng

carbapenem Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng KS ở các chủng VK gây dịch cao hơn các chủng gây bệnh tản phát Do vậy, mọi chủng VK đa kháng KS đều tiềm ẩn nguy cơ trở thành chủng gây dịch NKPBV

VK kháng KS theo 4 cơ chế: (1) Bất hoạt KS: Xảy ra khi VK sinh enzym phá hủy hoặc bất hoạt KS; (2) Thay đổi đích tác động: VK thay đổi bộ phận

cảm thụ hoặc đích tác động của KS; (3) Giảm tính thấm màng tế bào: Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem theo cơ chế làm giảm tính thấm màng tế bào VK với KS; (4) Thay đổi con đường chuyển hóa: VK có

thể thay đổi con đường chuyển hóa làm ức chế sự tác động kháng KS

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ học sinh học phân tử của nhiễm khuẩn do

Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đa kháng KS:

Nhiều nghiên cứu gần đây tại các đơn vị HSTC cho thấy các chủng

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii đa kháng phổ rộng có

thể là những chủng gây ra các vụ dịch và có nguồn gốc từ một số ít dòng

VK Kết quả này cho thấy tiềm năng lây chéo từ người sang người của các

chủng Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii kháng thuốc

Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng chứng minh VK gây nhiễm khuẩn này có nguồn gốc trong môi trường hoặc trên bàn tay NVYT

1.4 Các kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong nghiên cứu NKPBV

1.4.1 Một số kỹ thuật sinh học phân tử

1.4.1.1 PFGE: Nguyên lý của kỹ thuật này là phân tách ADN trên nhiễm

sắc thể bằng các enzym giới hạn để tạo ra các đoạn ADN với các kích cỡ khác nhau làm cơ sở tạo nên các kiểu kiểu hình ADN khác nhau bằng phương pháp điện di gel agarose Kỹ thuật PFGE có khả năng tách những đoạn ADN có kích thước rất lớn (> 50 kb) thành những đoạn có kích thước nhỏ dựa trên nguyên tắc đổi hướng định kỳ điện trường trong quá trình điện di PFGE là kỹ thuật có hiệu lực phân biệt, khả năng lặp lại cao và thường được chọn lựa cho nhiều nghiên cứu dịch tễ học phân tử của NKBV

1.4.1.2 Phân tích lai vết ADN: Sử dụng các enzym cắt giới hạn ADN

nhiễm sắc thể tạo ra rất nhiều đoạn ADN với kích thước khác nhau Các đoạn ADN đích được tách ra trong điện di gel agarose và sau đó được gắn trên màng nitrocellulose hoặc nilon Mẫu dò (probe) là đoạn ADN tương ứng được nhuộm màu hoặc nhuộm chất phóng xạ để lai lai với các cặp ba

zơ bổ sung của các đoạn ADN đích và tạo ra các kiểu hình ADN khác nhau Hiệu lực phân biệt của kỹ thuật này thường thấp hơn hiệu lực phân biệt của PFGE hoặc PCR

1.4.1.3 Phân tích plasmid: Được thực hiện qua việc tách và xử lý plasmid

bằng enzym cắt hạn chế, sau đó điện di trên gel agarose và so sánh kiểu

hỡnh của cỏc đoạn ADN được cắt giới hạn giữa cỏc chủng VSV để tỡm sự khỏc biệt Phõn tớch plasmid ớt cú hiệu quả trong xỏc định cỏc chủng VSV

cú quan hệ di truyền và thường được ứng dụng để xỏc định lan truyền gen khỏng KS giữa cỏc VSV trong BV cú kiểu hỡnh ADN khỏc nhau

1.4.1.4 Kỹ thuật phản ứng chuỗi Polymerase: Dựng enzym khuyếch đại

chọn lọc một đoạn ADN theo luật số mũ Kết quả của kỹ thuật PCR tạo ra

hàng triệu phiờn bản của sợi khuụn trong vài giờ

1.4.1.5 Kỹ thuật AFLP: Kết hợp giữa kỹ thuật phõn tỏch cỏc ADN bằng

enzym giới hạn và kỹ thuật PCR Kỹ thuật này cú ưu điểm tận dụng hiệu quả của phõn tớch đa hỡnh độ dài cỏc đoạn cắt giới hạn và tăng độ nhạy của PCR để tạo cỏc kết quả thụng tin di truyền cú khả năng lặp lại và dễ dàng trong đỏnh giỏ, so sỏnh với cỏc VSV phõn lập được từ vụ dịch

1.4.2 Hiệu quả ứng dụng sinh học phõn tử trong nghiờn cứu NKPBV

Kỹ thuật sinh học phõn tử cú ưu thế đặc biệt trong phỏt hiện đường lan truyền của cỏc VSV cú quan hệ di truyền gõy NKPBV, qua đú giỳp nhõn viờn KSNK nhận biết được nguồn VSV cú khả năng gõy bệnh tiềm tàng và hỗ trợ cỏc nhà lõm sàng xõy dựng phỏc đồ điều trị thớch hợp Ngoài

ra, kết hợp cỏc kỹ thuật sinh học phõn tử trong chương trỡnh kiểm soỏt NKBV giỳp cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh phỏt hiện sớm dịch NKPBV và cũng giỳp xỏc định cỏc chủng VSV khụng liờn quan về mặt di truyền (VSV gõy nhiễm khuẩn tản phỏt) để cú thể trỏnh được cỏc điều tra dịch tễ học tốn kộm, khụng cần thiết Việc phỏt hiện sớm cỏc vụ dịch tiềm tàng giỳp thỳc đẩy triển khai cỏc chiến lược phũng ngừa và KSNK cũng như hạn chế chi phớ tốn kộm cho điều tra cỏc nhiễm khuẩn tản phỏt theo kỹ thuật điều tra truyền thống

Chương 2 đối tượng, vật liệu, phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiờn cứu: NB cú thời gian nằm viện ≥ 48 giờ tại Khoa

HSTC, BV Bạch Mai và cỏc chủng VK phõn lập được từ bệnh phẩm của

NB NKPBV

2.2 Thiết kế nghiờn cứu: Phương phỏp nghiờn mụ tả cú phõn tớch và nghiờn cứu sinh học phõn tử

2.2.1 Phương phỏp chọn mẫu nghiờn cứu

- NB nghiờn cứu: Mọi NB nhập khoa HSTC cú thời gian nằm viện ≥ 48 giờ trong khoảng thời gian điều tra từ thỏng 9/2008 tới thỏng 4/2009

- VK, nấm phân lập được từ NB được chẩn đoán xác định NKPBV

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức xác định mẫu cho

một tỉ lệ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cụ thể như sau:

lệ p ước đoán cho quần thể NB nghiên cứu tính theo nghiên cứu tiến cứu

về NKPBV tại khoa HSTC, BV Bạch Mai - 2002 (trong nghiên cứu này tỷ

lệ p = 0,25), q = 1-p Cỡ mẫu cần thiết tính theo công thức trên là 450 NB

Số NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giám sát thực tế là 477 NB

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Các kỹ thuật thu thập dữ liệu được sử

dụng gồm: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trên NB, lấy mẫu xét nghiệm vi sinh phát hiện NKPBV và phân tích sinh học phân tử kiểu hình ADN của các VK thường gặp gây NKPBV bằng kỹ thuật PFGE

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.3.1.1 Thực trạng NKPBV: (1) NKPBV: tỷ lệ và mật độ NKPBV, (2)

Căn nguyên gây NKPBV: tỷ lệ các VSV gây NKPBV và mức độ đề kháng

KS, (3) Các yếu tố liên quan NKPBV và (4) Hậu quả NKPBV: thời gian nằm viện, kết quả điều trị, chi phí điều trị

2.3.1.2 Đặc điểm sinh học phân tử các chủng VK thường gặp: Số lượng

VK, số lượng các chùm VK, mức độ tương đồng của mỗi chùm VK, mức

độ tương đồng giữa các chùm VK

2.3.2 Kỹ thuật xác định các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.2.1 Kỹ thuật giám sát NKPBV: Nhân viên giám sát là bác sỹ, điều

dưỡng khoa HSTC và khoa KSNK đã được tập huấn thống nhất về mục đích, nội dung nghiên cứu, phương pháp giám sát NKPBV, tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm và phương pháp thu thập và điền dữ liệu vào phiếu giám sát

2.3.2.2 Kỹ thuật chẩn đoán NKPBV: Căn cứ hồ sơ bệnh án, xem xét bệnh

sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NB, trực tiếp thăm khám

NB để chẩn đoán NKPBV theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của BV Bạch Mai (sửa đổi từ bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành năm 1988) Những NB nghi ngờ/chẩn đoán NKPBV được chỉ định làm xét nghiệm vi để xác định căn nguyên gây NKPBV

2.3.2.3 Kỹ thuật xác định các yếu tố nguy cơ gây NKPBV: Các yếu tố

nguy cơ được xác định qua dữ liệu thăm khám lâm sàng, xem xét hồ sơ bệnh án Dữ liệu được thu thập và so sánh giữa nhóm NB NKPBV và nhóm không NKPBV về các biến số nghiên cứu như tuổi, giới, bệnh nền khi nhập viện, bệnh kèm theo, điểm APACHE, TTXN, phẫu thuật

2.3.2.4 Kỹ thuật lấy, vận chuyển bệnh phẩm và phân lập, định danh VK:

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKPBV theo kỹ thuật chuẩn đã được quy định tại BV Bạch Mai Bệnh phẩm được chuyển tới Khoa Vi sinh, BV Bạch Mai trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy bệnh phẩm Các mẫu bệnh phẩm được ủ ấm ở nhiệt độ 37oC trong điều kiện ái khí từ 24-48 giờ Sau ủ ấm, những khuẩn lạc có tiềm năng gây bệnh được nhuộm soi, nuôi cấy phân lập, định danh VK theo kỹ thuật thường quy của khoa

Vi sinh, BV Bạch Mai

2.3.2.5 Kỹ thuật xác định mức độ nhạy cảm KS của VK

- Theo kỹ thuật khoanh giấy khuyếch tán: Mức độ nhạy của vi khuẩn với

KS được chia thành 3 mức: Nhạy cảm (S = Sensitive), trung gian (I= Intermediate) và kháng (R = Resistance) Kết quả được so sánh với bảng tiêu chuẩn của NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standards)

- Kỹ thuật pha loãng đa nồng độ: KS được pha loãng ở các nồng độ khác nhau Nồng độ ức chế tối thiểu được xác định bằng cách đọc chỉ số độ đục tế bào so sánh với giếng điều khiển âm (môi trường không có VSV) Các kết quả được phiên giải theo hướng dẫn của Viện các tiêu chuẩn cho Phòng Xét nghiệm và Đơn vị lâm sàng Các chủng

Acinetorbacter baumannii được xem như đa kháng KS khi kháng trên 3

trong số 5 loại KS sau: cephalosporin, carbapenems, tazobactam, fluoroquinolone, aminoglycoside và polymixin

piperacillin-2.3.2.6 Kỹ thuật xác định kiểu hình ADN của VK: Sử dụng kỹ thuật PFGE

được thực hiện tại La bô vi sinh – Trung tâm Y tế quốc tế Nhật Bản Hình ảnh bộ gen của VK được chụp bằng máy chụp ChemDoc (BIO-RAD) và phân tích chùm VK bằng phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD) Các chùm VK được thể hiện qua biểu đồ cây (dendrogram) Các VK có mức

độ tương đồng về kiểu hình ADN ≥ 80% được xem có quan hệ di truyền chặt chẽ

2.3.3 Xử lý số liệu

- Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm vi tính Epi.Info 2000, SPSS 12.0 tại khoa KSNK - BV Bạch Mai

- Tần suất và tỉ lệ (%) của từng yếu tố điều tra, của nhóm yếu tố điều tra

được phân tích, so sánh khác biệt bằng thuật toán t student với các giá

trị trung bình hoặc χ2 với các giá trị (%) Khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05

- Các yếu tố nguy cơ gây NKPBV được xác định qua mô hình hồi quy logistic Những biến số có giá trị p < 0,05 trong các phân tích đơn biến được coi là yếu tố gây nhiễu và được đưa vào mô hình phân tích đa biến

- Các VK được xem như có quan hệ di truyền chặt chẽ nếu mức độ tương đồng kiểu hình ADN ≥ 80% (khác nhau ≤ 3 đoạn cắt giới hạn) Ngược lại, các VK khác nhau trên 3 đoạn cắt giới hạn trong kiểu hình ADN được đánh giá có mối quan hệ di truyền ít chặt chẽ và không được đưa vào chùm VK

2.3.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập dữ liệu được Hội đồng Khoa học và Y đức của Bộ Y tế, BV Bạch Mai phê duyệt

- Mọi NB tham gia nghiên cứu đều được giải thích về mục đích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu Những NB không thể tiếp nhận được giải thích của nghiên cứu viên thì sẽ thực hiện qua người nhà của NB đó

- Các kết quả giám sát được thông tin kịp thời tới lãnh đạo bệnh viện và các thầy thuốc lâm sàng giúp điều chỉnh các phương pháp điều trị và phòng ngừa thích hợp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Chỉ số mới mắc và yếu tố nguy cơ NKPBV

3.1.1 Chỉ số mới mắc NKPBV

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mới mắc NKPBV

Có NKPBV Không NKPBV

387 (81,1%)

90 (18,9%)

Biểu đồ 3.1 cho thấy từ tháng 9/2008 - 04/2009 có 477 NB đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu, có 90 NKPBV được phát hiện ở 90 NB, chiếm 18,9%

Bảng 3.11 Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (n = 477)

Yếu tố phơi

nhiễm Số NKPBV

Thời gian phơi nhiễm

Số NKPBV/1.000 ngày phơi nhiễm

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện

Bảng 3.25 Các yếu tố nguy cơ NKPBV qua phân tích hồi quy logistic

21,3