TÌNH HÌNH mắc BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG hậu QUẢ, GÁNH NẶNG đối với KINH tế xã hội

Bằng chứng tự miễn dịch trong ĐTĐ type 1 dựa trên sự xuất hiện và tập trung các tế bào lympho xung quanh tiểu đảo Langerhangs của tuỵ cũng như sự xuất hiện các tự kháng thể kháng lại các

Bài Nói chuyện chuyên đề:

TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG HẬU QUẢ, GÁNH NẶNG ĐỐI

1 Định nghĩa

ĐTĐ là tình trạng bệnh lý do rối loạn chuyển hoá carbohydrat gây tăng glucose máu mạn tính, nguyên nhân do khiếm khuyết trong việc sản xuất và/hoặc hoạt động của phân tử insulin Tăng glucose máu mạn tính gây nên tổn thượng mạn tính mạch máu Tổn thương mạn tính trong ĐTĐ chia ra 2 loại là tổn thương mạch máu lớn và tổn thương mạch máu nhỏ

1.1 Tổn thương mạch máu lớn

biến mạch não Tỷ lệ TBMN ở người ĐTĐ cao gấp 2-4 lần người không

ĐTĐ Đặc điểm quan trọng trong TBMN do ĐTĐ là nhồi máu não đa ổ, dễ tái phát, gây tàn phế hoặc tử vong

tổn thương thần kinh tự động làm cho bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành

đe doạ hoặc xuất hiện nhồi máu cơ tim nhưng không có biểu hiện lâm sàng điển hình như đau ngực Bệnh nhân ĐTĐ đe doạ hoặc nhồi máu thường chỉ thấy mệt, hạ huyết áp rồi tử vong đây là đặc điểm cần lưu ý ở bệnh nhân ĐTĐ

máu, hoại tử Cùng với tổn thương thần kinh ngoại vi là nguy cơ gây cắt cụt

gây nên bệnh lý thận ĐTĐ, sớm nhất là xuất hiện microalbumin (bắt đầu có bệnh thận), sau đó xuất hiện macroalbumin (có bệnh thận thực sự) Nếu không được điều trị, dần sẽ diến biến đến suy thận ở các mức độ Bệnh lý thận chiếm khoảng 20-30% bệnh nhân ĐTĐ (theo IDF 2005).

cảm, tê bì mất cảm giác, mất khả năng bình chỉnh, hạ huyết áp tư thế, biến dạng bàn chân, loét, hoại tử là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi

2 Phân loại

Năm 1997, WHO và nhóm nghiên cứu ĐTĐ thế giới công nhận ĐTĐ có 5 typ;

- Đái tháo đường phụ thuộc vào insulin (typ 1)

- ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin (ĐTĐ typ 2)

- Đái tháo đường thai kỳ

- ĐTĐ liên quan đến dinh dưỡng

không phụ thuộc vào insulin

Thuật ngữ ĐTĐ typ 1 chỉ thể bệnh xuất hiện do tế bào Beta tụy bị phá hủy theo cơ chế tự miễn dịch (85-90% biểu hiện bằng sự xuất hiện các tự kháng thể như ICA, GAD ) 10-15% trường hợp ĐTĐ typ 1 không phải do cơ chế tự miễn (vô căn)

Các nguyên nhân khác không phải là nguyên nhân tự miễn gây phá hủy tế bào Beta như chứng xơ hóa tụy, viêm tụy, sỏi tụy, v.v không được xếp vào thể bệnh này

ĐTĐ typ 2 là thể chiếm hầu hết (90-95%) bệnh nhân mắc ĐTĐ

do cơ chế đề kháng và/hoặc suy giảm bài tiết insulin

Thuật ngữ phụ thuộc hay không phụ thuộc được dùng cho tất

cả các loại bệnh ĐTĐ có nhu cầu cần insulin hay không để duy trì

chuyển hóa glucose Vì thế thuật ngữ này chỉ có ý nghĩa phản ánh nhu cầu sinh lý của cơ thể, không nêu bật được cơ chế sinh lý bệnh

2.1 ĐTĐ typ 1

Chiếm khoảng 85-90% bệnh nhân ĐTĐ type 1 có, cơ chế tự miễn dịch, là hậu quả của quá trình phá huỷ tế bào Beta theo cơ chế tự miễn

Bằng chứng tự miễn dịch trong ĐTĐ type 1 dựa trên sự xuất hiện và tập trung các tế bào lympho xung quanh tiểu đảo Langerhangs của tuỵ cũng như sự xuất hiện các tự kháng thể kháng lại các thành phần protein của tế bào tiểu đảo tuỵ như ICA (Islet Cell Autoantibody), IA-2 (Islet Autoantibody-2), GAD ( Glutamic Acid Decarboxylase ) và tự kháng thể kháng lại phân tử insulin

Quá trình phá huỷ tế bào Beta diễn biến nhanh hơn ở trẻ em và chậm hơn ở người trưởng thành ( ĐTĐ thể LADA: Latent Autoimune Diabetes in Adult )

Giai đoạn tiền ĐTĐ diễn biến có thể vài tháng đến hàng năm trước khi xuất hiện ĐTĐ lâm sàng, giai đoạn này có thể phát hiện được các yêú tố miễn dịch chống lại tế bào Beta.

Bên cạnh các yêú tố miễn dịch, nguy cơ mắc ĐTĐ type 1 có thể được xác định bởi yếu tố gene

Có bằng chứng rối loạn về gene: người ta thấy anh em sinh đôi cùng trứng, nếu 1 người mắc ĐTĐ type 1 thì người kia có nguy cơ mắc ĐTĐ type 1 cao gấp 15 lần so với cộng đồng dân cư nói chung

Con bà mẹ mắc ĐTĐ type 1 có nguy cơ mắc ĐTĐ thấp hơn (khoảng 3%) con của người bố mắc ĐTĐ type 1, hiện chưa rõ lý do

Anh em sinh đôi cùng trứng có nguy cơ mắc ĐTĐ type 1 nhiều hơn anh em sinh đôi khác trứng Vì tỷ lệ cùng mắc bệnh ở anh em sinh đôi cùng trứng không quá 50%, nên người ta cho rằng các yếu tố về môi trường đóng vai trò quan trọng trong việc phát sinh ĐTĐ type 1

Các yếu tố môi trường bao gồm: yếu tố địa lý, mùa và những thay đổi về tỷ lệ mắc gợi ý rằng virus có thể đóng vai trò quan trọng

Vius được coi là nhân tố ban đầu, thúc dẩy sự phát sinh của bệnh Các virus này có thể tấn công và phá huỷ tế bào Beta của tuỵ và trực tiếp gây bệnh

Có rất nhiều loại virus có liên quan với ĐTĐ type 1, nhưng hầu hết người nhiễm virus này không mắc ĐTĐ, vì thế không có một loại

vaccine cụ thể nào có khả năng làm giảm nguy cơ mắc ĐTĐ typ 1 ở

cộng đồng

ĐTĐ type 1 thường xuất hiện ở trẻ em và người trẻ tuổi, bệnh nhân thiếu insulin do tuyến tuỵ nội tiết bị phá huỷ theo cơ chế tự miễn dịch Cơ bản về lâm sàng là: Tuổi trẻ (thường < 30 tuổi), thể trạng gầy, các triệu chứng lâm sàng như ăn nhiều, sút cân nhiều, đái nhiều vv xuất hiện rầm rộ, cấp tính và trong thời gian ngắn (thường chỉ vài tuần) Bệnh nhận ĐTĐ typ 1 có xu hướng nhiễm toan cetone, do tích tụ cetone trong máu dẫn đến thiếu oxy, đau bụng, nôn, nặng hơn dẫn đến hôn

mê Đây là điểm quan trọng trong bệnh sinh và diễn biến ở bệnh nhân ĐTĐ type 1

2.2 ĐTĐ type 2

Là thể thường gặp nhất, chiếm 90 – 95% các trường hợp mắc ĐTĐ Khác với ĐTĐ type 1, tuyến tụy nội tiết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 vẫn sản xuất ra insulin, thậm trí nồng độ insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lại cao hơn người bình thường, do tuyến tụy nội tiết ở những bệnh nhân này phải tăng hoạt động để đáp ứng với nồng độ đường máu cao do cơ thể bị tăng đề kháng với hiệu quả hoạt động của insulin

Những hiểu biết ngày nay về bệnh cho thấy ĐTĐ type 2 sẽ không xuất hiện nếu không có tổn thương tế bào Beta

Người béo phì, béo bụng, béo tạng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid v.v, thường bị giảm nhạy cảm với tác dụng của insulin ( tăng đề kháng với insulin ), đây là điểm đặc trưng làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở những đối tượng này

ĐTĐ type 2 thường phát bệnh âm thầm, không có triệu chứng hoặc triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, vì thế bệnh nhân thường phát hiện muộn có tới 50% trường hợp có biến chứng khi mới được chẩn

đoán

Về mặt di truyền, có nhiều gene liên quan đến ĐTĐ type 2 Một

số bệnh nhân ĐTĐ chỉ khuyết tật một gene, do vậy có thể giải thích vì sao điều trị bệnh nhân ĐTĐ dễ dàng hơn những bệnh nhân khác

Giai đoạn sớm: tụy tăng sản xuất insulin để bù đắp cho sự hoạt động kém hiệu quả, nồng độ insulin tăng trong máu (giai đoạn cường tiết insulin) Giai đoạn sau, tế bào Beta làm việc lâu ngày dẫn đến quá tải, lượng insulin sản xuất ra sẽ giảm xuống giảm hoạt động chức năng.

Một số nghiên cứu chứng minh rằng suy dinh dưỡng bào thai có thể làm giảm quá trình hình thành tế bào Beta, gây nên ĐTĐ sau này Suy dinh dưỡng bào thai được nhấn mạnh bởi cân nặng lúc đẻ thấp,

phát triển nhanh trong giai đoạn tiếp theo khi được nuôi dưỡng bởi chế

độ ăn đủ dinh dưỡng trong vòng 12 tháng đầu sau đẻ

Con người có một gene tiết kiệm để điều tiết trong giai đoạn bị đói ăn (thiếu dinh dưỡng), bình thường hệ thống gene này không hoạt động Khi cơ thể ở trạng thái đói kéo dài (suy dinh dưỡng), hệ thống

gene này bị kích thích, giúp cơ thể tiết kiệm năng lượng Khi chế độ ăn đầy đủ (hoặc dư thừa), cuộc sống tĩnh tại và chế độ ăn giàu năng lượng, các gene này vẫn hoạt động, gây tích luỹ quá nhiều mỡ dẫn đến béo phì, tăng sự đề kháng với insulin và ĐTĐ

Nhu cầu insulin cũng tăng dần theo tuổi, trong khi tế bào Beta lại

bị mất dần theo tuổi, vì thế đường máu sẽ tăng khi lượng insulin sản

xuất không đáp ứng được nhu cầu cơ thể Đây là quá trình mất tế bào Beta tiên phát

Quá trình mất tế bào Beta tự nhiên theo tuổi ở người bình thường khoảng 1%/năm Sự đề kháng insulin bẩm sinh ở người làm tuyến tuỵ phải tăng cường hoạt động để sản xuất insulin chống lại hiện tượng này Quá trình mất tế bào Beta dẫn đến thiếu hụt insulin và tăng đường máu xuất hiện ngay khi tuổi còn trẻ.

Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 quá trình mất tăng lên đến 7%/năm

Vì thế ĐTĐ type 2 là tình trạng bệnh lý diễn biến có tình trạng thiếu

insulin tăng dần theo thời gian mắc bệnh Khoảng 50% bệnh nhân

ĐTĐ type 2 phải sử dụng insulin phối hợp với các thuốc viên hạ đường máu để duy trì đường máu ở mức gần bình thường Quá trình suy

giảm chức năng tế bào Beta ở BN ĐTĐ type 2 gọi là suy thứ phát.

Một số bệnh nhân ĐTĐ type 2 thể không béo, có nồng độ insulin máu thấp, không tìm thấy các yếu tố miễn dịch Hiện chưa có điều tra DTH nhưng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 thể không béo ở Việt Nam khá cao (theo PGS Hải Thuỷ ở ĐH Y Huế, có trên 60% bệnh

nhân ĐTĐ type 2 ở Việt nam thể không béo)

2.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

Khi chuyển hoá carbohydrate bị suy giảm, mức đường huyết sau

ăn trở lại như mức trước ăn sau khoảng 3-5 giờ

Ở giai đoạn đầu lượng đường chư-a xuất hiện khi mức đường huyết vư-ợt quá ngưỡng đường của thận

Bình thường, ngưỡng đường huyết của thận khoảng 180mg/dL, người già, những người có bệnh thận thì ngưỡng đường huyết của thận có thể cao hơn

160-Bệnh nhân ĐTĐ ở giai đoạn đầu, mức đường máu sau ăn vượt quá ngưỡng thận, lúc đói mức đường máu giảm xuống dưới ngưỡng

đường của thận Vì thế bệnh nhân có thể có đường niệu ngắt quãng;

đường niệu sau ăn có thể dương tính, trong khi đ-ường niệu lúc đói có thể

âm tính nên thư-ờng không có triệu chứng

Khi rối loạn chuyển hoá trầm trọng hơn, việc điều chỉnh sản xuất glucose ở gan bị suy giảm, đư-ờng máu lúc đói tăng và mức đư-ờng máu vượt qua ngưỡng thận ở hầu hết các thời điểm trong ngày, bệnh nhân liên tục có glucose niệu gây lợi niệu thẩm thấu gây đái nhiều dẫn đến mất

nước và uống nhiều

Vì insulin nội sinh tăng lên nhưng không tác dụng (do cơ thể

đề kháng với hoạt động của insulin), cơ thể không sử dụng hiệu quả carbohydrates từ bữa ăn, tế bào cơ thể bị đói, nên người bệnh mệt mỏi, sút cân mặc dù ăn nhiều

Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu trong thủy tinh dịch làm thay đổi hình dạng thấu kính của mắt gây nhìn mờ, nhìn đôi

Tăng đường máu nhưng tế bào của cơ thể vẫn bị đói, hệ thống miễn dịch bị suy giảm, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm nấm (th-ường gặp candidiasis) và nhiễm tụ cầu

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai nghén

Nguy cơ do ĐTĐ thai nghén

Với mẹ

- Thai to, ngôi thai bất thư-ờng (ngôi vai), gây đẻ khó, tăng nguy cơ tử vong

- Nhiễm độc thai nghén

- Hạ đư-ờng huyết sau đẻ

- ĐTĐ type 2 sau này

- Bệnh võng mạc tăng sinh

Tiêu chuẩn của Mỹ đã được

WHO chấp thuận

Bình thường mmol/L (mg/dL)

ĐTĐTN mmol/L

(mg/dL)

Lúc đói < 5,3 (95) ≥ 5,3 (95)

2 giờ sau làm nghiệm pháp

tăng đường máu < 8,6 (155) ≥ 8,6 (155)

Với conTrước đẻ

- Béo phì, ĐTĐ, tăng huyết áp vv

4 ĐTĐ thứ phát (thể đặc biệt)

ĐTĐ trong các trường hợp này là hậu quả của các bệnh lý cụ thể như;

- Hemochromatosis, viêm tuỵ, sơ hóa tuỵ, u nang tuỵ, phẫu thuật cắt

bỏ tuỵ

- Các bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormone đối kháng với tác dụng của insulin (ví dụ: GH trong bệnh to đầu chi, Cortisol trong hội chứng Cushing

và catecholamine trong u tuỷ th-ượng thận vv

- Một số thuốc ức chế bài tiết insulin (nh-ư phenytoin) hay ức chế hoạt động của insulin (như estrogens hay glucocorticoids)

3 Một số xét nghiệm sử dụng để phân biệt type ĐTĐ

- Sự xuất hiện thể ceton trong máu (nước tiểu) chỉ ra sự thiếu hụt insulin và hướng tới chẩn đoán ĐTĐ type 1

- Các tự kháng thế chống lại tế bào Beta như ICA, GAD cũng có thể được sử dụng để phân biệt chẩn đoán Định lượng insulin có thể được sử

dụng nhưng không phân biệt được insulin nội sinh hay ngoại sinh

- Pro-insulin là tiền chất của insulin nội sinh được tạo thành từ 2 chuỗi peptide Proinsulin được tách ra tạo thành một phân tử insulin và một chuỗi chuỗi C-peptide C-Peptide có thời gian bán huỷ dài hơn insulin, nên định

lượng peptide có giá trị đánh giá tốt hơn định lượng insulin Khi nồng độ peptide giảm là dấu hiệu giảm sản xuất insulin nội sinh và hướng tới ĐTĐ type

C-Sơ đồ dưới đây giúp phân biệt type ĐTĐ.

Sơ đồ 1.1 Phân biệt type ĐTĐ

- Gầy sút cân có ý nghĩa

- Ceton máu tăng, xuất hiện ceton niệu

- Nồng độ C-peptide sau ăn thấp (hoặc sau 2 giờ làm nghiệm pháp)

- Các Marker miễn dịch dương tính (ICA, GAD vv )

Ngày nay, ĐTĐ type 2 đang gia tăng và chiếm tỷ lệ đáng kể ở thanh thiếu niên và ngư-ời trẻ tuổi Trước kia người ta cho rằng ĐTĐ type 1 chiếm tỷ lệ hầu hết ở trẻ em Như-ng ngày ĐTĐ type 2 sẽ chiếm

ưu thế ở nhiều cộng đồng trong 10 năm tới Ở một số nư-ớc như- Trung Quốc, Malaysia, Hàn quốc ĐTĐ type 2 ở trẻ em gặp nhiều hơn ĐTĐ type 1, chiếm khoảng 80% Bảng dưới đây giúp phân biệt typ ở lứa tuổi này

Bảng 1.2 Phân biệt type ĐTĐ ở trẻ em và người trẻ tuổi

Thường béo, các T/c thường mờ nhạt

Thường có t sử GĐ có người mắc ĐTĐ typ 2

Có hội chứng buồng trứng đa nang

Da vùng cổ dầy, niken hóa Nhiễm toan ceton Hầu hết Thường không

C-peptide Thấp hoặc không có Bình thường hoặc tăng

4 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên, đặc biệt trong Đái tháo đường típ 2, có mối liên quan chặt chẽ giữa yếu tố di truyền với điều kiện môi trường Người ta đã chứng minh rằng những người có các yếu tố nguy cơ sau đây là người có nguy cơ cao bị đái tháo đường, trong số các yếu tố nguy cơ này, có yếu tố không thể thay đổi được như tuổi, tiền sử gia đình, một số yếu tố nguy cơ khác như RLCH lipid, béo phì, tăng HA hay các yếu tố về lối sống , là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được Việc tác động của chương trình phòng bệnh là làm giảm các yếu tố nguy cơ có thể

thay đổi được ở cộng đồng (phòng bệnh cấp 1), ngăn chặn nguy cơ gây biến chứng ở những người đã bị ĐTĐ (phòng bệnh cấp 2) và điều trị, làm giảm sự tiến triển của các biến chứng (phòng bệnh cấp 3)

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh Đái tháo đường typ 2 không thể phòng

tránh được:

Bao gồm các yếu tố về tuổi, yếu tố gene

- Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng, những người có mối liên quan huyết thống với người ĐTĐ như người có bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị ĐTĐ thì có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 4-6 lần so với người không có tiền sử gia đình bị ĐTĐ Nguy cơ càng cao ở người có tiền sử cả họ nội và họ ngoại bị ĐTĐ Khi Bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ ĐTĐ ở con tăng 30%, còn nếu cả bố

- Tuổi ≥ 45: Tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc ĐTD, yếu tố tuổi được coi là nguy cơ hàng đầu, đặc biệt ở người trên 50 tuổi, do hiện tượng suy giảm chức năng của tuyến tụy nội tiết và sự đề kháng với hoạt động của insulin tăng dần theo tuổi.

- Sắc tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ; Người ta thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người da vàng cao hơn người da trắng từ 2-4 lần, tuổi mắc bệnh của người da vàng cũng trẻ hơn (trên 30 tuổi so với trên 50 tuổi ở người da trắng)

Các yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường có thể phòng tránh được:

Bao gồm các yếu tố nguy cơ về bệnh và/hoặc do tình trạng cơ thể cũng như lối sống:

- Quá cân, béo phì: BMI ≥ 23 đối với người châu Á

- Vòng eo ≥ 80 với nữ và ≥ 90 với nam đối với người châu Á

- Tỷ lệ vòng eo/vòng hông ≥ 0,95 với nam và ≥ 0,8 với nữ

- Tăng huyết áp (huyết áp tối đa ≥ 140 và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg)

- Đã được chẩn đoán có rối loạn chuyển hoá Lipid

- Đã từng bị rối loạn đường huyết lúc đói hoặc rối loạn dung nạp đường

- Đã được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ

- Ít hoạt động thể lực

- Uống rượu nhiều hàng ngày (>300 ml/ngày)

- Nghiện thuốc lá (hút > 10 điếu/ngày)

Tỷ lệ mắc Đái tháo đường ở các đối tượng mang yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn so với những đối tượng không mang YTNC

ĐTĐ là bệnh lý nội tiết - chuyển hóa phổ biến, có tốc độ gia tăng nhanh, đặc biệt ở các nước đang phát triển, liên quan mật thiết với yếu tố

giống nòi, dân tộc Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người bị ĐTĐ, năm 2003 con số này là 194 triệu người, dự kiến đến năm 2025 thế giới sẽ có 333 triệu người mắc bệnh, trong đó tốc độ gia tăng ở các nước phát triển là 42%, các nước đang phát triển là 170%, tăng nhiều nhất ở Ấn Độ và khu vực Đông nam

Á

Việt nam là quốc gia đang phát triển, sự phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội, thu nhập, dẫn đến sự thay đổi nhanh về lối sống do nền kinh tế thị trường mang lại, kết hợp với yếu tố giống nòi, làm cho tốc độ mắc bệnh đái tháo đường ở nước ta gia tăng nhanh chóng: Năm 1991 điều tra tại Hà nội, TP.HCM, Huế tỷ lệ mắc bệnh rất thấp, khoảng 1%, Năm 2001, điều tra tại 4 thanh phố lớn Hà nội, Hải phòng, Đà Nẵng, TP.HCM tỷ lệ mắc là 4.9% Như vậy chỉ sau 10 năm tỷ lệ mắc bệnh này gia tăng trên 300%