tóm tắt luận án nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em, áp dụng kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

PHẠM THU HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Dịch tễ học

Mã số : 62.72.01.17

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

Công trình được hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đào Minh Tuấn

2 PGS.TS Phan Lê Thanh Hương

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Vào hồi giờ, ngày tháng năm 20

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện quốc gia

2 Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AST Aspartate Aminotransferase

BCYE buffered charcoal yeast extract

C pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia pneumoniae

CRP C protein reactive Protein C phản ứng

ELISA enzyme-linked

immunosorbent assay

Kỹ thuật miễn dịch gắn men

IL Interleukin Interleukin

INF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u

L pneumophila Legionella pneumophila Legionella pneumophila

M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma

pneumoniae

PCR polymerase chain reaction Phản ứng PCR

organisms

Pleuropneumonia like organisms

Real – time PCR Real –time polymerase

chain reaction

Phản ứng Real – time PCR

S pneumoniae Streptoccocus pneumoniae Streptoccocus

pneumoniae

TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u

VPKĐH (AP) Atypical pneumonia Viêm phổi không điển

hình

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan,

Phan Lê Thanh Hương (2011), “Vai trò của Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophyla trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em:

kết quả bước đầu”, Tạp chí Y học dự phòng, số 7(125), tập

XXI, tr 62 – 69

2 Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương (2012), “Nguyên nhân, đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ

em”, Tạp chí Nghiên cứu y học, tập 80, số 3 A, tr 119-124

3 Phạm Thu Hiền, Đào Minh Tuấn, Nguyễn Phong Lan, Phan Lê Thanh Hương (2012), “Tần suất, đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae ở trẻ em”, Tạp chí Y học dự phòng,

tập XXII, số 6 (133), tr 31 - 38

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tác nhân gây viêm phổi không điển hình (VPKĐH) chiếm một vai

trò quan trọng ở các nước phát triển Tuy nhiên, bệnh lý này ở các nước

đang phát triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều

Theo Forest (2007), tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm

phổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%

Châu Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74% Ở châu Mỹ La

tinh, tỷ lệ mắc là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57% Tại châu Á/ Phi, tỷ

lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10%

Các phương pháp chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi

không điển hình như: nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường đặc biệt,

phương pháp huyết thanh học cho kết quả muộn, tỷ lệ dương tính thấp

Ngày nay, kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác,

nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn

đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các trung

tâm y tế lớn Đa số phải điều trị theo kinh nghiệm đã làm gia tăng chủng vi

khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

của viêm phổi không điển hình ở trẻ em, áp dụng kỹ thuật chẩn đoán

nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng phương

pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kết hợp kỹ

thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và tập

trung vào vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến hiện nay

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học,

lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai

mục tiêu nghiên cứu sau đây:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không

điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

và Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi

Trung ương từ tháng 07/2010 đến 3/2012

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm

phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

2 Đóng góp mới về mặt khoa học

- Nghiên cứu lần đầu tiên đưa ra được tỷ lệ mắc viêm phổi không điển

hình do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila, tỷ lệ

viêm phổi đồng nhiễm ở trẻ em điều trị tại bệnh viện

- Nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố liên quan đến viêm phổi không điển hình đồng nhiễm và xác định đồng nhiễm với vi khuẩn điển hình và vi rút là yếu tố liên quan của viêm phổi không điển hình thể nặng

- Nghiên cứu đã mô tả được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ở trẻ em

3 Giá trị thực tiễn của đề tài

- Kết quả đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp viêm phổi không điển hình nhằm rút ra những triệu chứng đặc hiệu gợi ý chẩn đoán lâm sàng sớm, giúp các bác sĩ lâm sàng nhanh chóng có quyết định tối ưu trong lựa chọn kháng sinh điều trị và có cách nhìn toàn diện hơn về căn nguyên gây viêm phổi

ở trẻ em

- Kết quả nghiên cứu còn có ý nghĩa trong việc xác lập mô hình căn nguyên vi sinh gây bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em, giúp định hướng điều trị và chiến lược dự phòng

- Kỹ thuật chẩn đoán vi sinh dựa trên sinh học phân tử (mới chỉ có ở một số phòng xét nghiệm chuyên sâu) sẽ được khẳng định hiệu quả

và từ đó có khả năng nhân rộng đến các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng

4 Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 128 trang; đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Kết quả nghiên cứu 34 trang; Bàn luận 37 trang; Kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; 29 bảng, 11 biểu đồ và 09 hình vẽ; 228 tài liệu tham khảo trong đó 22 tài liệu bằng tiếng Việt, 206 tài liệu tiếng nước ngoài

Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm

Viêm phổi không điển hình: Viêm phổi do M pneumoniae đã được

công nhận từ sự thất bại trong việc sử dụng sulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi, giúp phân biệt được tác nhân gây viêm

phổi do M pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu

(pneumococci) Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được

nghĩ là “không điển hình” (atypical) Thuật ngữ này được sử dụng rộng

rãi để nói tới bệnh viêm đường hô hấp do M pneumoniae đối với con

người Sau đó, các tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã

được đưa vào nhóm viêm phổi không điển hình như C pneumoniae, L

pneumophila

1.3 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.3.1 Dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia, nhưng chủ yếu được

nghiên cứu ở Mỹ, châu Âu và Nhật Bản Ở Mỹ, nhiễm trùng do M

pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp viêm phổi mắc phải ở

cộng đồng Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50% trong tổng số viêm

phổi mắc phải ở cộng đồng Từ cuối năm 2010 đến 2012, một số nước

châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M pneumoniae Nghiên cứu đa

quốc gia ở châu Á (2005) thấy M pneumoniae là nguyên nhân quan trọng

gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ em chiếm 22,3%

Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, cao nhất từ 5 - 9 tuổi, xảy ra

quanh năm, tăng cuối hè và đầu mùa thu

Vi khuẩn sống khắp nơi trong tự nhiên, truyền bệnh từ người sang

người qua đường hô hấp Thời gian ủ bệnh trung bình 3 tuần Sau mắc

bệnh miễn dịch tồn tại khoảng 4 năm Miễn dịch tạm thời và tái phát

thường xuyên

1.3 2 Dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

C pneumoniae phân bố trên toàn thế giới Các nghiên cứu huyết

thanh từ 10 khu vực khác nhau trên thế giới thấy tần suất cao hơn ở dân

cư vùng nhiệt đới Tại Mỹ và nhiều quốc gia khác, C pneumoniae lưu

hành trong huyết thanh của trên 50% dân cư Ước tính số trường hợp

viêm phổi do C pneumoniae tại Mỹ là 300.000 trường hợp mỗi

năm.Trên toàn cầu, Forest (2007) thấy tỷ lệ viêm phổi do C

pneumoniae từ 4337 bệnh nhân là 8% ở Bắc Mỹ, 7% ở châu Âu, 6% ở

châu Mỹ La tinh và 5% ở châu Á

Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, hay gặp tuổi học đường Bệnh

xảy ra quanh năm, xu hướng tăng vào mùa hè

Nguồn truyền nhiễm là người, truyền bệnh qua dịch tiết hô hấp khi

ho, hắt hơi Sau mắc bệnh miễn dịch tạm thời và tái phát thường xuyên

Chu kỳ bệnh mỗi 4 -8 năm

1.3.3 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Legionella pneumophila

Bệnh Legionella xảy ra trên toàn thế giới Đa số các trường hợp

bệnh được xác định ở các nước nhiệt đới Tại Mỹ, khoảng 8.000–18.000 trường hợp mắc bệnh nhập viện hàng năm Ở châu Âu, tỷ lệ nhiễm

Legionella năm 2007 có 5.907 trường hợp Năm 2008 có 5.960 trường hợp

Đa số bệnh nhân tiếp xúc với L pneumophila nhưng không có triệu

chứng Người lớn tuổi dễ có nguy cơ mắc bệnh Trẻ em viêm phổi do

Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi

Legionella sống ở khắp mọi nơi, đặc biệt hay cư trú trong môi trường

nước, truyền bệnh thông qua những hạt nước nhỏ li ty qua hơi nước Bệnh không lây truyền từ người sang người Thời gian ủ bệnh 2 -10 ngày Tái nhiễm gặp ở người suy giảm miễn dịch

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila

M pneumoniae, C pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với

các mức độ bệnh nặng, nhẹ khác nhau Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ,

có khả năng tự hồi phục Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong

Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp là: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban,

mề đay, viêm màng phổi, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: Bệnh thiếu máu huyết tán, đông máu nội quản, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, hội chứng Stevens Johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: Viêm màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chứng (HC) Guillain - Barre, mất điều hoà tiểu não, hội chứng cuống não, giống bại liệt

L pneumophila gây ra hai bệnh thực thể riêng biệt: viêm phổi và

sốt Pontiac Sốt Pontiac thường nhẹ hơn, bệnh nhân có sốt, đau cơ,

không viêm phổi, không cần điều trị Bệnh Legionella có biểu hiện lâm

sàng: bất thường về hệ thần kinh trung ương (nhức đầu, rối loạn tinh thần, bệnh não, hôn mê); bất thường về tim (nhịp tim tương đối chậm); biểu hiện tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng); tổn thương gan (tăng men gan)

và thận (đái máu vi thể, tăng creatinine); bất thường điện giải (giảm phosphate và giảm natri máu)

Biểu hiện ngoài phổi của Legionella có thể tổn thương ở lách, gan,

thận, cơ tim, xương và tủy xương, khớp, hạch bạch huyết bẹn, trong

lồng ngực, thần kinh và đường tiêu hóa

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do M pneumoniae, C

pneumoniae và L pneumophila

Xquang (XQ) phổi

Bao gồm: thâm nhiễm phổi thường một phía, đơn độc thuỳ dưới;

đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường được thấy ở một bên phổi; tổn

thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu ở thuỳ dưới; tràn dịch

màng phổi biểu hiện trong khoảng 20 -25% bệnh nhân nhiễm vi khuẩn

nội bào có viêm phổi Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi

hiếm gặp, ở những người có hệ miễn dịch suy giảm

Xét nghiệm vi khuẩn học

- Cấy máu: cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn L pneumophila

từ máu nhưng độ nhạy thấp

- Nhuộm Gram: L pneumophila bắt màu gram âm nhạt màu M

pneumoniae nhuộm không kết quả vì vi khuẩn không có vách tế bào nên

chúng không bắt màu khi nhuộm

- Nuôi cấy: từ dịch tiết đường hô hấp trong môi trường nuôi cấy

đặc biệt (môi trường canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M

pneumoniae; môi trường bào thai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và

Hep 2 nuôi cấy tìm C pneumoniae; môi trường BCYE - Buffered Charcoal

Yeast Extract agar nuôi cấy phát hiện L pneumophila) L pneumohila

thường mọc sau 3- 5 ngày, M pneumoniae thường cho kết quả muộn sau

7-21 ngày

Phương pháp huyết thanh học

Các phương pháp đó là: kỹ thuật cố định bổ thể (Complement

Fixation – CF), kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno Fluorescence

Assay – IFA), kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme Immuno Assay –

EIA), kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA)

Phương pháp phát hiện kháng nguyên

Các thử nghiệm gồm: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch điện

di đối lưu, miễn dịch thấm và miễn dịch gắn men

Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)

PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn: giai đoạn biến tính; giai đoạn gắn mồi; giai đoạn tổng hợp Thử nghiệm PCR đa mồi để phát hiện đồng

thời các tác nhân gây bệnh không điển hình khác như C pneumoniae,

M pneumoniae, L pneumophila Kết quả cho thấy các xét nghiệm

multiplex - PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi

1.4.3 Điều trị viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

M pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách, C pneumoniae, L pneumophila là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ

betalactam, cephalosporin đều không có tác dụng Chúng chỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như: erythromycin, clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline và họ quinolone Tuy nhiên, tetracycline không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi và quinolone chỉ định cân nhắc cho trẻ dưới

15 tuổi

1.5 Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan

1.5.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi không điển hình ở trẻ em

1.5.1.1 Thế giới Trên thế giới, nhiễm trùng do M pneumoniae, C pneumoniae gặp

ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, xảy ra ở cả người lớn

và trẻ em L pneumophila hay gây bệnh nặng ở người lớn, it gặp ở trẻ

dưới 4 tuổi

1.5.1.2 Việt Nam

Các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh và một số

đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M pneumonia ở nhóm trẻ nhập viện tại

một số tỉnh thành của Việt Nam Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mới được triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn

1.5.2 Nghiên cứu viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố liên quan

1.5.2.1 Căn nguyên vi khuẩn Viêm phổi do L pneumophila là bệnh đứng thứ 2, sau viêm phổi do

phế cầu gây viêm phổi nặng đòi hỏi phải điều trị tích cực Đối với người

có hệ miễn dịch bình thường, tỷ lệ tử vong thường là trong phạm vi

10-15%

1.5.2.2 Tình trạng đồng nhiễm

Tình trạng đồng nhiễm được coi là yếu tố làm tăng nặng trong viêm

phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn đã được chứng minh bởi

Gutiérrez: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy

máu đòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm

phổi do tác nhân đồng nhiễm cao hơn so với những bệnh nhân viêm

phổi do một tác nhân (OR = 2,84; 95% CI 1,24- 6,54, p = 0,02)

1.5.2.3 Mắc các bệnh kèm theo

Các nghiên cứu trên người lớn thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo

như hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh ác tính, tim mạch, tiểu

đường, suy giảm miễn dịch là yếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh

1.5.2.4 Điều trị đặc hiệu muộn

Điều trị đặc hiệu muộn được nhấn mạnh liên quan có ý nghĩa thống

kê đến tỷ lệ tử vong của viêm phổi do L pneumoniae ở người lớn Theo

Gacouin A., thời gian bị bệnh trước khi nhập ICU dài hơn 5 ngày (OR

7.46; 95% CI 1,17-47,6) là những yếu tố nguy cơ tử vong của viêm phổi

do L.pneumophyla

1.5.2.5 Biểu hiện ngoài phổi

Viêm phổi không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu

hiện thần kinh, huyết tán, bệnh tim, viêm đa khớp, tổn thương da, rối

loạn điện giải, suy đa tạng có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí

tử vong

1.5.2.6 Các yếu tố khác

Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình như:

mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn

M pneumoniae với macrolide, tăng bạch cầu, tổn thương phổi 2 bên,

tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảm protid

máu; Hsieh, Lieberman D tăng IL6, TNF; suy hô hấp, thở máy, hạ natri

máu < 136 mEq / l, PaCO2/FiO2 <130 Urê máu > 30 mg/dl, Albumin

máu giảm; suy đa cơ quan; đòi hỏi thở máy, biến chứng áp xe phổi,

vách hóa, tràn dịch màng phổi liên quan đến tình trạng nặng, tử vong

của bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân viêm phổi, gây ra do các tác nhân vi sinh khác nhau, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012

- Các bệnh nhân viêm phổi không điển hình (VPKĐH), gây ra do ít

nhất một trong 3 loài vi khuẩn là M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh

viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/ 2012 Dưới đây gọi tắt

là “VPKĐH do vi khuẩn”

- Các bệnh nhân VPKĐH, gây ra do ít nhất một trong 3 loài vi khuẩn

M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila, được chẩn đoán

bệnh thể nặng, dưới đây gọi tắt là “VPKĐH nặng”

2.4 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.4.1 Ca bệnh viêm phổi

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO: gồm

ho; sốt; thở nhanh; X- quang có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi

2.4.2 Ca bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn

Bệnh nhân được xác định là viêm phổi ( xem mục 2.4.1)

Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép có phát

hiện ít nhất dấu ấn của một trong ba loài vi khuẩn sau: M pneumoniae,

C pneumoniae và L pneumophila

2.4.3 Ca bệnh viêm phổi không điển hình thể nặng

Xác định theo đúng Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Mỹ

a Khi có một dấu hiệu chính trở lên: cần thông khí nhân tạo; sốc nhiễm khuẩn

b Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau: rút lõm lồng ngực; thở nhanh; ngừng thở; rối loạn ý thức; hạ huyết áp; tràn dịch màng phổi; SpO2<90% thở khí trời; tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250; thâm nhiễm nhiều thùy phổi

2.4.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp viêm phổi điển hình

Các trường hợp viêm phổi đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc virus sẽ không được xét trong phần các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi nghiên cứu VPKĐH do 3 loài vi khuẩn

Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh ( case series) tiến cứu, theo dõi

dọc, có kết hợp phân tích nhằm xác định một số yếu tố liên quan tới

tình trạng VPKĐH nặng

2.5.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mục tiêu 1: tính theo công thức của WHO ước lượng tỷ lệ phần trăm -

một nhóm

2 2

/ 1

) (

) 1 (

ε

α

p

p p

Z

−

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu, Z(1- α/2) là hệ số tin cậy, ứng với độ tin

cậy 95% ta có Z(1- α/2) =1,96 p tỷ lệ mắc viêm phổi do M pneumoniae, C

pneumoniae, L pneumophila, ước tính theo nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ

mắc VPKĐH tại bệnh viện (trong nghiên cứu này dựa vào tỷ lệ mắc

VPKĐH trong số những trẻ nhập viện vì viêm phổi, lấy từ số liệu

nghiên cứu tại một bệnh viện ở Thái Lan tỷ lệ p = 18% = 0,18) q = 1-p

= 1- 0,18 = 0,82; p.ε là độ chính xác mong muốn trong chọn mẫu, chọn ε =

0,16 Theo tính toán số lượng cỡ mẫu tối thiểu là 718 trẻ Trên thực tế,

chúng tôi đã lựa chọn vào danh sách nghiên cứu 722 trẻ bệnh đáp ứng

đủ tiêu chuẩn

Mục tiêu 2: với mục đích nghiên cứu mô tả loạt bệnh có kết hợp phân

tích để xác định một số yếu tố liên quan tới các trường hợp VPKĐH

nặng trên bệnh nhi, chúng tôi sử dụng toàn bộ số ca bệnh được chẩn

đoán là VPKĐH (215 ca) xuất hiện trong suốt thời kỳ nghiên cứu

(7/2010 – 3/2012), trong số đó có 97 trường hợp được chẩn đoán xác

định là VPKĐH nặng

2.5.3 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

™ Nguồn đối tượng bệnh nhân

Trẻ từ 12 tháng tuổi tới 15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là viêm

phổi, vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ những địa phương

khác nhau trên cả nước

™ Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1

Chọn mẫu thuận tiện, theo quy luật cách hai bệnh nhân chọn một

bệnh nhân (hệ số k=3, tính theo số liệu bệnh nhân viêm phổi vào viện năm trước liền kề năm nghiên cứu chia cho tổng số cỡ mẫu tối thiểu tính được) áp dụng cho nghiên cứu loạt bệnh, tiến cứu, theo dõi dọc

™ Cách chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2

Là cách chọn thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhi VPKĐH đạt đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Từ 215 trường hợp VPKĐH qua theo dõi dọc, tiến cứu, chọn ra 97 trường hợp VPKĐH nặng và 118 trường hợp VPKĐH thể không nặng Tiến hành phân tích

so sánh hai nhóm để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nặng của bệnh nhi VPKĐH điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Việc thu thập số liệu được thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu, tuy nhiên việc phân tích cuối cùng để có kết luận cho công trình nghiên cứu chỉ được thực hiện khi kết thúc nghiên cứu, với đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh của tất cả các đối tượng nghiên cứu

2.7 Chỉ số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá chỉ số nghiên cứu 2.7.1 Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

™ Cách thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học

Phần hành chính: khai thác: tên, tuổi, giới, địa chỉ, học vấn, thông tin gia

đình

Khai thác yếu tố dịch tễ: địa dư, mùa, môi trường sống, mức thu nhập

Hỏi tiền sử: sản khoa, phát triển, tiêm chủng, bệnh tật

™ Cách thức thu thập số liệu mô tả lâm sàng: thông qua phỏng vấn

bệnh nhân hoặc cha mẹ và khám tổng quát

™ Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng

Công thức máu, CRP, sinh hoá máu, định lượng Ig máu, phát hiện vi

khuẩn M pneumoniae, C.pneumoniae và L pneumoniae qua định lượng

IgM máu tại 2 thời điểm (vào viện và lui bệnh) và Multiplex-PCR trong dịch tiết hô hấp, X-quang tim phổi, siêu âm phổi màng phổi, nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm, xét nghiệm virus đường hô hấp

2.7.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2

Các chỉ số liên quan đến VPKĐH thể nặng: thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện, loại kháng sinh sử dụng trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, tiêm chủng, các bệnh đi kèm, các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, bạch cầu, CPR, IL6, miễn dịch Ig, tình trạng đồng nhiễm với mức độ nặng của bệnh

2.8 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu: số liệu của nghiên

cứu này được thu thập bằng phần mềm Epidata 3.1 và được các

chuyên gia thống kê y học sử lý bằng chương trình Stata.10,

SPSS.13

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh VPKĐH do vi khuẩn ở

trẻ em

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học chung của VPKĐH

Bảng 3.1 Tỷ lệ các loại viêm phổi chung

Viêm phổi điển hình do vi khuẩn 82 11,35

Viêm phổi điển hình do vi khuẩn phối hợp virus 14 1,93

Viêm phổi không điển hình do vi khuẩn 215 29,8

Viêm phổi không rõ căn nguyên 331 45,84

Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong tổng

số các trường hợp viêm phổi chung là 29,8%

Bảng 3.2 Phân loại viêm phổi không điển hình

lượng

Tỷ lệ

% VPKĐH

trong

nhóm

VPKĐH đơn thuần: do hoặc M pneumoniae,

hoặc C pneumoniae, hoặc L pneumophila

144 67

VPKĐH đồng nhiễm trong nhóm: do M

pneumoniae và C pneumoniae hoặc M

pneumoniae và L pneumophila hoặc C

pneumoniae và L pneumophila

10 4,63

VPKĐH

đồng

nhiễm

ngoài

nhóm

VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển

hình do vi khuẩn

38 17,67

VP không điển hình do vi khuẩn + VP do virut 19 8,84

VP không điển hình do vi khuẩn + VP điển

hình do vi khuẩn + VP do virut

4 1,86

4,63

17,67

8,84

1,86

Bảng 3.2.cho thấy tỷ lệ đồng nhiễm là 33%, trong đó đồng nhiễm với vi

khuẩn khác và vi rút chiếm tỷ lệ 28,37%

Bảng 3.3 Phân loại các trường hợp viêm phổi theo tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (Không trình bày ở đây): cho thấy tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh chủ yếu do M pneumoniae là 26,3%; C pneumoniae và L.pneumophila phát hiện được với tỷ lệ thấp (3,7%; 1,8%)

54.24

7.5

2.56

22.33

4.19

35.7

0 10 20 30 40 50 60

Dưới 2 tuổi >2 tuổi - 5 tuổi >5 tuổi - 10

tuổi

> 10 tuổi

Viêm phổi điển hình viêm phổi không điển hình

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của VPĐH và VPKĐH

Biểu đồ 3.1 cho thấy, nhóm VPKĐH, tỷ lệ trẻ trên 5 tuổi mắc bệnh khá cao, chiếm 26,5% Tần suất mắc theo tuổi trong nhóm dương tính cao hơn ở nhóm dưới 5 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ( Không trình bày ở đây)

Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình ở trẻ nam và nữ không có sự khác biệt

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm viêm phổi không điển hình theo mùa

Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình theo mùa cho thấy bệnh gặp ở cả bốn mùa, trong đó mùa xuân- hè mắc cao hơn mùa thu – đông Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,003 ( χ2 test)

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Các yếu tố OR hiệu chỉnh 95% CI p

Tuổi

> 2 tuổi - 5 tuổi 0,79 0,39 1,58 0,50

> 5 tuổi - 10 tuổi 0,46 0,19 1,12 0,09

Giới

Điều kiện kinh tế gia đình

Phương pháp sinh

Bị hen

Tình trạng dinh dưỡng

Kiểm định tính phù hợp mô hình Hosmer-Lemeshow test n=215;

p=0,8619

Bảng 3.11 thấy yếu tố liên quan đến VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

qua mô hình hồi quy đa biến logistic là mổ đẻ (OR = 2,12, p = 0,037)

Bảng 3.12 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện của bệnh nhân VPKĐH

(không trình bày ở đây): dấu hiệu khò khè ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm

ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong

nhóm (p< 0,05).

63.64

9.49

55.84 29.22 16.23

77.05

16.39

67.21 54.1

19.67

0 20 40 60 80 100

Ran ẩm* Ran nổ* Ran phế

quản

Rút lõm

**

HC đông đặc

HC tràn dịch MP

HC tràn khí MP

VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng thực thể ở phổi của bệnh nhân VPKĐH

Khám thấy ran ẩm và ran nổ ở nhóm trẻ VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p<0,05) (Biểu đồ 3.7) Dấu hiệu rút lõm lồng ngực ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p< 0,001)

50.754.1

35 21.3

9.1 9.8

5.2 14.8

0 10 20 30 40 50 60

Nốt mờ Khối đông đặc Tổn thương mô kẽ Viêm màng phổi

VPKĐH trong nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm X quang phổi của đối tượng nghiên cứu

Hình ảnh khối đông đặc nhu mô phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05) Hình ảnh viêm màng phổi ở nhóm VPKĐH đồng nhiễm ngoài nhóm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VPKĐH trong nhóm (p= 0,05)

3.1.3 Đặc điểm của viêm phổi không điển hình đơn thuần phân tích

theo tác nhân vi khuẩn

Bảng 3.18 Triệu chứng cơ năng của VPKĐH đơn thuần

Đặc điểm

lâm sàng

VPKĐH do

M pneumoniae

VPKĐH do

L pneumophila

VPKĐH do

C pneumoniae

SL n=129

Tỷ lệ

%

SL n=7

Tỷ lệ

%

SL n=8

Tỷ lệ

%

Bảng 3.19.Triệu chứng thực thể của VPKĐH đơn thuần

Đặc điểm lâm

sàng

VPKĐH do

M pneumoniae

VPKĐH do

L pneumophila

VPKĐH do

C pneumoniae

SL n=129

Tỷ lệ

%

SL n=7

Tỷ lệ

%

SL n=8

Tỷ lệ

%

Ran phế quản 72 55,81 3 42,86 4 50

HC tràn dịch 2 0,16 0 0 1 12,5

Dẫn liệu bảng 3.18; bảng 3.19 cho thấy sự khác biệt về triệu chứng cơ

năng, thực thể giữa L pneumophila, C pneumoniae và M pneumoniae

khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.2 Một số yếu tố liên quan của VPKĐH nặng

Bảng 3.23 Liên quan giữa tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát

triển với mức độ nặng của VPKĐH

Các yếu tố OR 95% CI p

Phương pháp sinh

Dị tật bẩm sinh hệ tuần hoàn

Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp

Phát triển tinh thần

Bình thường 1 - - -

Phát triển vận động

Bình thường 1 - - -

Mắc hen

Tiêm chủng

Không đủ 5,21 1,08 25,16 0,04 Tình trạng dinh dưỡng

Gầy còm 1,25 0,59 2,68 0,55 Thừa cân béo phì 0,99 0,51 1,91 0,97 Bảng 3.23 qua phân tích đơn biến khả năng mắc viêm phổi không điển hình nặng bao gồm: trẻ có tiền sử chậm phát triển tinh thần (OR = 4,02;

p = 0,02); trẻ có tiền sử chậm phát triển vận động (OR= 5,93 ; p = 0,01); trẻ có tiền sử tiêm chủng không đủ ( OR= 5,21; p = 0,04)