Đánh giá kích thước, huyết động thất phải bằng SA doppler tim trước và sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ

Nếu không được đóng lỗ TLN, bệnh có thể gây tăng áp động mạch phổi TAĐMP, suy tim, rối loạn nhịp và tăng gánh các buồng tim phải và cuối cùng chuyển thành hội chứng Eisenmenger, làm giảm

Đánh giá kích thước, huyết động thất phải bằng SA Doppler tim trước và sau

khi đóng lỗ thông liên nhĩ

Chủ nhiệm đề tài: TS Trương Thanh Hương

đánh giá kích thước, huyết động thất phảI

Bằng siêu âm – doppler tim trước và sau đóng lỗ thông liên nhĩ

TS BS Trương Thanh Hương

Bộ môn Tim mạch – Trường ĐHYHN Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch mai

I Đặt vấn đề:

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh và chiếm 1/3 các dị tật tim bẩm sinh thường gặp ở người lớn [4] Nếu không được đóng

lỗ TLN, bệnh có thể gây tăng áp động mạch phổi (TAĐMP), suy tim, rối loạn nhịp và tăng gánh các buồng tim phải và cuối cùng chuyển thành hội chứng Eisenmenger, làm giảm tuổi thọ và giảm khả năng lao động khi người bệnh đến tuổi trưởng thành [4] Song ngược lại, Bệnh có thể được điều trị rất đơn giản và khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ hay bít

lỗ TLN bằng dụng cụ (Amplatzer) Cả hai phương pháp này đều có hiệu quả

và độ an toàn như nhau trong việc làm giảm hoặc mất shunt qua vách liên nhĩ [8,10] Tuy nhiên, sự đáp ứng của các buồng tim phải sau khi lỗ TLN

được bít kín vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt mức độ co nhỏ thất phải, áp lực động mạch phổi và tỷ lệ còn di động nghịch thường của vách liên thất Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự biến đổi các buồng tim phải, đặc biệt là đường kính thất phải trước và sau đóng lỗ TLN bằng siêu âm – Doppler tim

2. Theo dõi lâu dài các bệnh nhân sau đóng lỗ TLN về một số chỉ số siêu âm-Doppler tim nhằm đánh giá hiệu quả thực sự của các

phương pháp điều trị đóng lỗ TLN

II Tổng quan:

2.1 bào thai học :

Thông liên nhĩ là một dị tật bẩm sinh Vì vậy, việc nghiên cứu về bào thai học sẽ giúp ta hiểu rõ thêm giải phẫu bệnh và huyết động học của bệnh TLN

- Vách thứ nhất (septum primum) là cấu trúc đầu tiên của vách liên nhĩ, chạy từ thành sau của nhĩ nguyên thuỷ trên một đường tương ứng chỗ bám của mạc treo tim (mésocarde) Vách này cùng lá trái xoang tĩnh mạch tạo nên khoảng liên vách - van Vách thứ nhất có hình trăng lưỡi liềm, mà hai cực nối với mầm của ống nhĩ thất Lỗ giới hạn ở phía trước thấp là mầm ống nhĩ thất và phía sau trên là bờ cong lõm của vách liên nhĩ gọi là lỗ thứ nhất (ostium primum) Lỗ này được đóng kín không phải bởi sự phát triển xuống của vách thứ nhất mà chỉ do sự phát triển lên phía trên của mầm ống nhĩ thất Vì vậy, TLN lỗ thứ nhất không phải là kết quả sự phát triển sai lạc của vách thứ nhất mà do sự bất thường trong phát triển của mầm ống nhĩ thất

Lỗ thứ hai (ostium secundum) được hình thành ở horizon 15-16 do vách thứ nhất sau khi ngừng phát triển đm để thủng ra một khoảng trống ở phía cao

- Vách thứ hai (septum secundum) phát triển ở horizon 18-21 ở khoang liên vách - van (bên phải vách thứ nhất) Vách này cũng có hình trăng lưỡi liềm với các cực nối với nhau tạo ra bờ của hố bầu dục ở phần bụng vách này hợp nhất với vách xoang, với vách tĩnh mạch chủ - vành, phần dưới lá van trái của xoang tĩnh mạch, với mầm ống nhĩ thất Do đó, TLN lỗ thứ hai - một dấu vết của lỗ thứ hai ở bào thai - có thể do khiếm khuyết của vách thứ nhất, hoặc sai lạc trong việc gắn kết vách thứ nhất và vách thứ hai hoặc do gimn buồng nhĩ (trường hợp dò lớn động mạch - tĩnh mạch ở phôi thai)

Lỗ bầu dục (foramen oval): Thực chất là một hệ thống van mà vòng van là viền của hố bầu dục và lá van là vách thứ nhất Đây là van một chiều,

được mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ trái cao hơn

- Đóng lỗ bầu dục: Sau khi đẻ, lưu lượng phổi tăng lên do giảm sức cản của phổi và shunt trái - phải qua ống động mạch Lưu lượng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái tăng, áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải kéo theo sự

đóng cơ năng của lỗ bầu dục Sau khi đóng ống động mạch, dòng máu trở về tim theo tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi chỉ còn bị ảnh hưởng bởi sức cản

đổ đầy tâm trương của hai thất tương ứng

Trong những tuần đầu của cuộc sống, độ đàn hồi (compliance) của thất phải và thất trái gần bằng nhau, áp lực nhĩ phải và nhĩ trái xấp xỉ nhau Tình trạng tạm thời này giải thích trường hợp không phát hiện được trên lâm sàng shunt qua lỗ thông liên nhĩ trong những tuần đầu sau đẻ Bình thường, việc đóng van "vĩnh viễn" xảy ra khoảng 1- 2 tháng sau khi đứa trẻ ra đời Người ta đm ước tính có khoảng 10-35% người bình thường vẫn còn lỗ bầu dục thông (PFO)

2.2 GiảI phẫu :

Người ta chia ra 4 loại TLN:

- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (ostium

secundum): Là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm VLN

- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát (ostium

prium): Chiếm 15%- 20% các trường hợp Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi VLN và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất) Chính vì ở vị trí thấp nên hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và VLT Khi có TLN lỗ thứ nhất rất thường gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của

lá trước van hai lá, được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung)

- Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch (sinus venosus): ít gặp, chiếm

khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN , ở ngay sát với TMC trên do vậy rất hay gặp hiện tượng TMP đổ qua

lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ), hoặc lỗ thông ở thấp sát TMC dưới

- Thông liên nhĩ thể xoang vành: Là loại hiếm gặp nhất, lỗ thông

nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào "cấu trúc" này

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có TLN kiểu lỗ thông thứ hai

Hình 1 Sơ đồ các vị trí thông liên nhĩ (nhìn từ phía nhĩ phải)

2.3 sinh lý bệnh:

Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồn tại shunt trái - phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lưới mạch phổi Kích thước

lỗ thông hầu như không hoàn toàn có giá trị trong xác định hướng và độ lớn của shunt Yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến shunt là sự chênh áp giữa hai nhĩ

áp lực nhĩ trái phụ thuộc lưu lượng tĩnh mạch phổi đổ về, độ đàn hồi (compliance) tâm trương của nhĩ, sự tống máu tâm thu của thất, độ đàn hồi của hai thất, sức cản của mạch phổi và mạch hệ thống, co bóp của nhĩ

Nghiên cứu huyết động và Doppler xung gần đây cho thấy shunt T- P chủ yếu xảy ra vào cuối thì tâm thu và đầu thì tâm trương Sự đảo ngược shunt P-T tối thiểu xảy ra trong thời kỳ co đồng thể tích thất và/hoặc khi hít vào có thể ghi được trên Doppler xung và phát hiện trên siêu âm cản âm

Trong thì tâm trương, shunt trái-phải phụ thuộc độ đàn hồi (compliance) của thất phải và thất trái, có nghĩa là phụ thuộc vào tiền gánh

và độ dày của thành thất Một trong những yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến sự phì đại thành thất phải là hậu gánh - tức là sức cản phổi

Những yếu tố làm thay đổi độ đàn hồi (compliance) của hai thất sẽ

ảnh hưởng đến độ lớn của shunt trái - phải:

+ Giảm compliance thất trái thứ phát sau phì đại thất trái (do nhiều nguyên nhân khác) làm tăng shunt trái - phải ở tầng nhĩ

+ Giảm compliance thất phải sau phì đại thất phải (ở trẻ sơ sinh, tăng

áp động mạch phổi, hẹp động mạch phổi ) làm giảm shunt trái-phải

Sự thay đổi về thành thất có thể giải thích những sự khác biệt về độ lớn và hướng của shunt ở cùng một bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau:

ở thời kỳ sơ sinh không xuất hiện shunt trái - phải và sự tiến triển chậm của những dấu hiệu tăng gánh thể tích tiểu tuần hoàn

Ngược lại, compliance thất phải giảm có thể giải thích shunt phải - trái ở thời kỳ sơ sinh, thường kèm theo tím, đôi khi có thể nhận biết bằng cách hỏi bệnh Một shunt phải - trái tối thiểu thường có trong TLN lỗ thứ hai, nhất là khi van Eustachie phát triển mạnh

2.4 Các phương pháp siêu âm TIm qua thành ngực trong chẩn

đoán bệnh TLN:

Siêu âm TM : Chỉ cho ta thấy những dấu hiệu gián tiếp của TLN: Tăng

gánh nhĩ phải, thất phải và di động bất thường của vách liên thất, không cho

phép nhìn thấy trực tiếp lỗ TLN

Hình 1.2 Buồng thất phải gi3n và vách liên thất di động nghịch thường

Dạng di động của van động mạch phổi: Nếu áp lực ĐM phổi cao thì dốc tâm trương giảm và mất sóng a và có hình ảnh đóng giữa tâm thu

Hình 1.3 Van ĐMP di động dạng tăng áp Siêu âm 2D : Các dấu hiệu chính bao gồm:

- Gimn nhĩ và thất phải

- Khuyết một phần vách liên nhĩ

- Trên thiết đồ 4 buồng tim: Có thể nghi ngờ lỗ thông, nhưng không

có giá trị chẩn đoán chắc chắn vì lúc này chùm tia siêu âm đi song song với vách liên nhĩ (phần giữa rất mỏng) nên nhiều khi không hiện hình lên được (hiện tượng dropout - theo các giả tiếng Anh) Do đó, nên dùng thiết đồ 4 buồng tim với đầu dò xích về gần mũi ức, lúc này vách liên nhĩ nghiêng chếch so với chùm tia siêu âm và hiện lên rõ hơn

- Nếu chất lượng hình ảnh tốt thì thiết đồ dưới mũi ức đáng tin cậy hơn cả trong chẩn đoán lỗ TLN, vì vách liên nhĩ gần vuông góc với chùm tia siêu âm nên ít bị hình ảnh giả khuyết vách liên nhĩ

- Hình ảnh khuyết vách liên nhĩ mà ở hai đầu mút của lỗ khuyết có vệt đậm âm thì có độ thuyết phục cao hơn (hình 5)

Hình1.4 TLN lỗ thứ hai với vệt đậm âm ở bờ lỗ thông

Siêu âm – Doppler tim trong chẩn đoán bệnh TLN

Doppler xung :

- Xác định shunt qua vách liên nhĩ: Chuẩn nhất là thăm dò ở

thiết đồ dưới mũi ức, hoặc thiết đồ 4 buồng tim phía trong mỏm, đặt cửa sổ Doppler ở chỗ khuyết vách liên nhĩ, có thể phát hiện shunt qua lỗ thông, với phổ dương tâm thu - tâm trương

Hình 1.5 Phổ Doppler xung qua lỗ TLN

- Định giá lưu lượng shunt: Bằng cách tính tỷ lệ giữa lưu lượng dòng chảy qua van động mạch phổi và van động mạch chủ

Doppler liên tục: Ước tính áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm trương và trung bình) qua phổ hở ba lá và hở van ĐM phổi

+ Đánh giá ALĐMP tâm thu thông qua phổ Doppler của hở van

ba lá theo công thức sau:

PTP = 4 Vmax2 + PNP

PTP - áp lực tâm thu thất phải (mmHg)

PNP - áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg)

Vmax2 - Tốc độ tối đa đo được của phổ hở ba lá

Tuỳ theo tình trạng suy tim trên lâm sàng của bệnh nhân mà người ta

ước tính áp lực tâm thu của nhĩ phải sẽ thay đổi từ 5- 15 mmHg

+ Đánh giá ALĐMP cuối tâm trương và ALĐMP trung bình thông qua phổ Doppler của HoP theo công thức: PTTR = 4 V12 + PTPd

PTB = 4 V22+ PTPd

PTTR - áp lực tâm trương ĐMP

V1- vận tốc cuối tâm trương của hở van ĐMP

PTB - áp lực trung bình ĐMP

V2- vận tốc đầu tâm trương của hở van ĐMP

PTPd - áp lực tâm trương thất phải

Nhìn chung, áp lực tâm trương thất phải được ước tính khoảng 10 mmHg

Vì vậy, ta có: PTTR = ( 4ì V12) +10 (mmHg)

ALĐMP trung bình sẽ là:

PTB = ( 4ì V22) +10 (mmHg)

- Khi có một thành phần không xác định được, ta có thể tính các áp lực còn lại từ một công thức về huyết động: PTB = 1/3 PTT + 2/3PTTR

Doppler màu:

- Các thiết diện thăm dò: Cạnh ức trái trục ngắn, 4 buồng tim từ mỏm hoặc trong mỏm và dưới mũi ức

- Doppler màu giúp phát hiện dòng shunt và đo kích thước lỗ TLN qua hình ảnh dòng chảy màu

Hình 1.6 Shunt qua lỗ TLN (Doppler màu)

III Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

3.1.Đối tượng nghiên cứu : Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là TLN đơn thuần, kiểu lỗ thông thứ hai tại Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2007 đến hết tháng 3/2008 và có chỉ định đóng lỗ TLN bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật vá lỗ TLN Chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên cứu những bệnh nhân TLN có TAĐMP cố định

3.2 Trình tự nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được:

- Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án riêng, làm các xét nghiệm cơ bản, điện tâm đồ, chụp tim phổi thẳng

- Thăm dò siêu âm - Doppler tim trước khi đóng lỗ TLN trong vòng 24

- 48 giờ và sau khi đóng lỗ TLN tại các thời điểm: trong vòng 1 tuần,

1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

3.3 Dụng cụ, phương tiện: Máy siêu âm- Doppler tim màu nhmn hiệu logic 500 của Nhật bản có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm: Kiểu TM, 2D,

Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler mầu tại phòng Siêu âm tim, Viện tim mạch quốc gia Việt Nam

3.4 Cách thức tiến hành: Qua siêu âm tim 2D, siêu âm TM, siêu âm- Doppler màu, chúng tôi tập trung khảo sát các thông số siêu âm- Doppler

tim sau: đo kích thước các buồng tim (chú ý đường kính thất phải, thân

động mạch phổi), đánh giá vận động của vách liên thất, thăm dò dòng chảy qua các van tim và đặc biệt qua lỗ TLN, xác định vị trí và đo kích thước lỗ TLN, chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (ĐMP), tính áp lực ĐMP, đánh giá lưu lượng máu lên phổi qua tỷ lệ Qp/Qs

3.5 Xử lý số liệu: bằng chương trình phần mềm EPI-INFO 6.0 của Tổ chức

y tế thế giới

IV Kết quả nghiên cứu và bàn luận:

3.1- Tình hình chung của nhóm nghiên cứu:

Bảng 1: Các phương pháp điều trị đóng lỗ Thông liên nhĩ:

Ph pháp điều trị số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trong thời gian từ 3/2007 - 3/2008, chúng tôi nghiên cứu 148 bệnh nhân

được chẩn đoán là TLN đơn thuần, kiểu lỗ thông thứ 2 và đm được đóng lỗ TLN tại Viện Tim mạch Việt Nam: 66,8% (99/148 ca) đóng lỗ TLN bằng

dụng cụ qua da (Amplatzer), chỉ có 33,2% (49/148 ca) được phẫu thuật

đóng lỗ TLN do đường kính lỗ thông lớn hoặc không đủ điều kiện kinh tế

(Bảng 1)

Bảng 2: Tình hình chung của nhóm nghiên cứu:

Tỷ lệ Nữ/Nam 2,54 (p <0,0001)

Đk lỗ TLN (mm) 24,92 ± 7,97

Đa phần các bệnh nhân TLN trong nghiên cứu của chúng tôi là nữ

(71,8%), gấp 2,54 lần nam giới (28,2%) với p < 0,0001 (Bảng 2) Nhìn

chung các bệnh nhân TLN được phát hiện bệnh còn khá muộn: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 26,13 (2 - 62tuổi) Điều này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu khác của các tác giả trong và ngoài nước như: Trong nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân TLN là 30,75 (từ 3-58 tuổi tuổi) [1]; Vũ Quỳnh Nga: tuổi trung bình là 26,7 (7 - 68 tuổi) [2]

Bảng 3: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu :

(n = 148)

Tỷ lệ %

40 - 49 21 14,2

Trong đó, số bệnh nhân TLN được chẩn đoán < 18 tuổi chỉ chiếm 23,6%

(35/148ca), độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 18-29 tuổi (38,5%, 57/148

ca), tuổi trên 60 chỉ có 2/148 ca (1,4% - Bảng 3)

3.2 So sánh một số thông số siêu âm-Doppler tim trước và sau điều trị

đóng lỗ thông liên nhĩ:

Bảng 4: Sự thay đổi một số thông số siêu âm - Doppler tim trước và sau

đóng lỗ TLN:

Thông số theo dõi Trước

n = 148

Sau đóng

n = 148

Sau 1 tháng

n = 133

Sau 3 tháng

n = 121

Sau 6 tháng

n = 98 Thất phải (mm) 32,91 ± 8,93 * 25,61 ± 6,66 * 22,84 ± 5,90 21,93 ± 5,77 20,95 ± 5,87 *

Qp/Qs 3,12 ± 1,58 * 1,52 ± 0,68 * 1,33 ± 0,54 1,25 ± 0,55 1,20 ± 0,48 *

(63,2%) *

31/148 (20,9%) *

14/133 (10,5%)

5/121 (4,1%)

2/98 (2%) *

Thất trái (mm) 34,12 ± 8,45 * 39,83 ± 5,79 * 42,16 ± 5,31 43,14 ± 5,13 43,99 ± 5,23 *

PAPs (mmHg) 53,01 ± 26,1 * 35,61 ± 15,59 * 33,30 ±15,85 31,52 ± 13,18 30,28 ± 10,11 *

*: p < 0,0001.

Chúng tôi tiến hành đo kích thước các buồng tim ở tất cả các bệnh nhân

và nhận thấy có sự tăng tưới máu phổi và tăng gánh rõ rệt các buồng tim

phải thể hiện (Bảng 4): tỷ lệ Qp/Qs và chênh áp tối đa qua van động mạch

phổi (GmaxĐMP) tăng, thất phải và thân động mạch (ĐMP) phổi gimn

nhiều, vách liên thất (VLT) di động nghịch thường, tăng áp lực tâm thu