Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương cũng rất đa dạng và phong phú nhiề

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương cũng rất đa dạng và phong phú nhiều khi phức tạp, việc xử trí đòi hỏi phải tỉ

mỉ nhưng không phải lúc nào cũng thành công, nhất là khi tổn thương được

xử trí ở tuyến cơ sở, cán bộ y tế không phải là những người có chuyên môn về nhãn khoa, các tổn thương lệ đạo hay bị bỏ sót, việc phục hồi giải phẫu góc trong mắt không được quan tâm đúng mức để lại thiệt thòi cho người bệnh

Tỷ lệ chấn thương mi theo Đỗ Như Hơn – Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] là 9,4% Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] chấn thương mi có tổn thương góc trong chiếm tỷ lệ 66,67%

Việc xử trí các tổn thương ở góc trong mắt cần đặc biệt chú ý đến các thành phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt (Điểm lệ, hồ lệ, lệ đạo ) để đảm bảo hoạt động bình thường của hệ thống dẫn lệ, đồng thời việc xử trí các vết thương ở vùng này liên quan chặt chẽ với các nguyên tắc của phẫu thuật tạo hình để đảm bảo chức năng thẩm mỹ Vấn đề phục hồi giải phẫu và chức năng cần được đảm bảo song song, đây là nhiệm vụ khó khăn ngay cả đối với những nhà nhãn khoa lâu năm vỡ các tổn thương góc trong mắt do chấn thương đa dạng và phức tạp Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp

xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả điều trị

Từ thập niên 60 của thế kỉ trước, phẫu thuật mi đó cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của nhiều tác giả hiện đại: Callahan C (1966) [25], Hughes W.L (1973) [33], Mustarde J.C (1979) [42], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình

mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982) Những nghiên cứu về giải phẫu góc trong của Jones L.T (1960) [35] và những nhà nghiên cứu sau này [41] đã cho chúng ta những cái nhìn mới sâu sắc hơn về giải phẫu góc trong mắt

Ở nước ta đó cú một số nhà nhãn khoa quan tâm nghiên cứu về các thương tổn của mi mắt nói chung cũng như các thương tổn của góc trong nói riêng như: Phạm Trọng Văn [18], Phan Dẫn [1], Lờ Minh Thông, Trịnh Bạch Tuyết [16], Nguyễn Thị Đợi (2001) [2], Vương Văn Quý (2005) [13], [11] Nguyễn Thị Quỳnh [14] Các nghiên cứu đi sâu vào các vấn đề tạo hình mi – lệ quản chấn thương, tạo hình khuyết mi, phẫu thuật tạo hình mi Tuy nhiên, qua nghiên cứu các tài liệu chúng tôi nhận thấy việc tìm hiểu một cách sâu hơn về các hình thái tổn thương góc trong mắt do chấn thương và các phương pháp xử trí vẫn là một vấn đề rất đáng quan tâm nghiên cứu Vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương góc trong mắt do chấn thương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU GÓC TRONG MẮT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Gúc trong mắt là nơi chứa nhiều thành phần quan trọng như điểm lệ, hồ

lệ, cục lệ, nếp bán nguyện, túi lệ [1] và đặc biệt là liên quan đến các thành phần rất quan trọng của hệ thống lệ đạo Góc trong mắt bình thường đảm bảo về mặt chức năng sinh lý đồng thời cũng đóng góp quan trọng về vấn đề thẩm mỹ

1.1.1 Điểm lệ

Điểm lệ có đường kính 0,2 đến 0,3mm Điểm lệ trờn cỏch gúc mắt trong khoảng 6mm, điểm lệ dưới - 6,5mm Bình thường, các điểm lệ tiếp xúc trực tiếp với kết mạc nhãn cầu Đây là điều kiện cần thiết để lưu thông nước mắt

1.1.2 Lệ quản

Hình 1.1 Hệ thống lệ quản [47]

Hai lệ quản (LQ) - trên và dưới - tiếp theo hai điểm lệ và nằm trong chiều dày của bờ mi Mỗi LQ có 2 phần là phần đứng và phần ngang Chiều dài mỗi LQ khoảng 10mm Phần đứng của LQ bắt đầu từ điểm lệ, dài từ 1 – 2mm và vuông góc với bờ tự do Phần ngang có đường kính 0,5 đến 1mm, dài

từ 6 đến 8mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết mạc Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm LQ trên và LQ dưới hợp lại dưới một góc nhọn khoảng 25o, tạo thành LQ chung với chiều dài từ 1 đến 2mm và nối với túi lệ Trong khoảng 10% các trường hợp, hai LQ đổ và túi lệ bằng hai đường riêng biệt, không có LQ chung

1.1.3 Vai trò của từng lệ quản

Vấn đề chức năng của từng LQ riêng rẽ, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích trả lời cho hai câu hỏi chính: Một LQ có đủ cho dẫn lưu nước mắt hay không? Có sự khác biệt đáng kể giữa chức năng LQ trên và LQ dưới không?

Jones L.T (1960) [18] dựng nút polyethylene để bịt luân phiên điểm lệ trên và dưới trên 36 người lớn và đánh giá dẫn nước mắt bằng tét Jones I Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa vai trò của từng LQ Callahan M.A (1984) [26] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN thấy tắc một trong hai LQ khụng gõy chảy nước mắt ở điều kiện môi trường bình thường. Một nửa số này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ Linberg J.V (1988) [39] dựng nút điểm lệ tự tiêu bằng hyroxypropylcellulose (lacrysert) để bịt điểm lệ trên 18 mắt bình thường Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ quan của chảy nước mắt, nhìn mờ hoặc các cảm giác khó chịu gặp trên 63% BN sau khi bịt LQ dưới và trên 56% BN sau khi bịt LQ trên Meyer D.R (1990) [40] bịt lần lượt từng LQ trên 20 người tình nguyện thấy có 10% số mắt có dấu hiệu rối loạn dẫn lưu nước mắt rõ rệt

Kết quả những nghiên cứu này cho những kết luận có ý nghĩa thực tế lâm sàng như sau:

- Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới thường nhiều hơn qua LQ trên, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng của LQ trên so với LQ dưới và hai LQ này có vai trò dẫn lưu nước mắt gần như nhau

- Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện tiết nước mắt

cơ bản

1.1.1.4 Giải phẫu cơ vòng mắt và liên quan với lệ đạo

Giải phẫu mi mắt và các cấu trúc góc mắt trong có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ gần đây nhờ các nghiên cứu của Jones L [35] và một số nhà nghiên cứu khác Những nghiên cứu này đã làm thay đổi về cơ bản kiến thức giải phẫu cơ vòng mắt, chủ yếu của phần trước sụn tại góc mắt trong và cấu trúc của ổ lệ

Trước Jones, người ta cho rằng sụn mi được cố định vào bờ hốc mắt nhờ dây chằng mi trong (DCMT) Năm 1956, Jones đã phát hiện ra rằng nhánh trực tiếp DCMT thực chất là bó cơ bề mặt của cơ vòng mắt trước sụn Hơn nữa, ông phủ nhận sự tồn tại của DCMT với hai nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi Theo ông, đó là một gân cơ (tendon) - gân của cơ vòng trước sụn tại chỗ bám của nó vào thành hốc mắt Để thay thuật ngữ DCMT (medial palpebral ligament), Jones đề xuất sử dụng thuật ngữ gân cơ góc mắt trong (medial canthal tendon) Gần đây, J.A Bernard, C Caumon, C Lang và P Ritleng (1981) đã tiến hành các nghiên cứu giải phẫu, mô học để kiểm định các mô tả của Jones Các tác giả này phẫu tớch cỏc tử thi chưa ướp phoúc-mụn nhằm trỏnh cỏc biến đổi giải phẫu xảy ra trong quá trình ướp xác Kết quả các nghiên cứu này đã khẳng định những phát hiện của Jones là không có nhánh phản hồi của DCMT, ổ lệ là một khoang kín bao quanh túi lệ và có bản chất là màng xương Những nghiên cứu này cũng phủ nhận mô tả trước đây

về DCMT như những bó sợi xơ nối tiếp với sụn mi, có chức năng như những dây treo, cố định sụn mi vào thành hốc mắt và có chức năng duy trì trương lực sụn mi Chức năng căng sụn mi thuộc về cơ vòng mắt trước sụn, chủ yếu là cơ Horner Nhánh phản hồi của DCMT theo mô tả kinh điển, dựa trên phẫu tích xác ướp, tương ứng với các thành phần :

Hình 1.2: Sơ đồ giải phẫu định khu góc mắt trong kinh điển (hình phải) và

theo quan điểm hiện đại (hỡnh trỏi)

1 Gân cơ góc mắt trong 1a Nhánh trực tiếp DCMT 1b Cơ vòng mắt 2 Cơ Horner 3 Lệ quản 4 Mào lệ trước 5 Mào lệ sau 6 Túi lệ 7 Vách ổ mắt 8 Mỡ ổ mắt 9 Hoành lệ 10 Nhánh phản hồi DCMT 11 Màng xương hốc mắt

11

Cơ Horner trên thực tế tương ứng với vị trí nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển Đây là một cơ rộng, phẳng và mảnh, cú nguyờn uỷ là đầu trong của các sụn mi và bám tận là mào lệ sau và phần sau của hoành lệ Trên phần lớn chiều dài, cơ này đi theo hướng từ sau ra trước Khi co, cơ này tác động lên mi mắt bằng cách kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau

và vào trong giúp cho mi mắt có trương lực và vùng điểm lệ áp sát kết mạc nhãn cầu

Như vậy, cơ Horner là một cơ đặc biệt với hai chức năng chủ yếu Thứ nhất, nó tham gia vào cơ chế bơm nước mắt và có ý nghĩa quan trọng trong sinh lý học lệ đạo Chức năng thứ hai là duy trì trương lực mi, nhất là mi dưới nhờ tác động lờn gúc mắt trong mi theo hướng kéo ra phía sau, làm cho mi mắt áp sát kết mạc nhãn cầu Đây là điều kiện cần thiết để bảo đảm chức năng dẫn lưu nước mắt của lệ đạo Việc phân tích hướng tác động lực của từng cơ lờn gúc mắt trong giúp chúng ta hiểu được điều tưởng như vô lý là gân cơ góc mắt trong đóng vai trò phụ so với cơ Horner trong chức năng duy trì hình thể góc mắt trong Bằng chứng là mi không mất trương lực sau khi đã cắt gân cơ góc mắt trong trong phẫu thuật túi lệ Trong liệt thần kinh mặt, khi cơ Horner mất trương lực, mi dưới bị lật chủ yếu ở góc mắt trong Nghiên cứu giải phẫu trên tử thi cho thấy mi dưới hoàn toàn mất trương lực, không định hình sau khi cắt cơ Horner Điều này có ý nghĩa thực tế quan trọng phẫu thuật cố định góc mắt trong Nếu đính đầu đứt của góc mắt trong mi dịch về phía trước theo hướng gân cơ thay vì đính về phía sau theo hướng cơ Horner thì sẽ có nguy

cơ kéo mi mắt ra xa kết mạc nhãn cầu làm ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu nước mắt

Cấu trúc ổ lệ:

Theo quan niệm kinh điển thì DCMT cùng với máng lệ tạo thành một ổ lệ với túi lệ ở trong Như vậy, đây là một ổ không hoàn chỉnh và chưa giải thích

được cơ chế bơm nước mắt của ổ lệ Jones (1956) phát hiện ra rằng tại mào lệ sau, màng xương tách ra làm đôi như hai lá Lá sau bao phủ các xương của máng lệ Lá trước đi trước túi lệ như “bắc cầu” qua hai mào lệ và được gọi là hoành lệ (Jones’s lacrimal diaphragm - số 9 trờn hỡnh 1.1 ) Hoành lệ góp phần tạo nên thành trước, thành ngoài và thành sau ổ lệ, tương ứng với hình ảnh tỏch đụi tạo thành nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển

1.1.4 Cỏc tét thăm dò chức năng lệ đạo

Có nhiều cách để đánh giá chức năng lệ đạo Cỏc tột thăm dò được sử dụng rộng rãi là:

- Bơm thăm dò lệ đạo

Đây là một thủ thuật thường quy, dễ thực hiện Bệnh nhân ở tư thế nằm, để tránh gấp khúc LQ “tiếp xúc mềm” cần kéo nhẹ LQ về phía mũi khi đưa kim bơm qua Cần tránh bơm qua một LQ nhiều lần gây tổn thương chít hẹp LQ

Khi bơm lệ đạo có thể xảy ra các khả năng sau:

+ Bơm qua một LQ, nước thoát xuống miệng: lệ đạo thông

+ Bơm qua một LQ, nước trào qua LQ còn lại cựng bờn Cú hai khả năng có thể xảy ra:

- Nếu đưa được kim vào túi lệ, có chạm vào thành xương (cảm giác

“tiếp xúc cứng”) thì do tắc ống lệ mũi Nếu dịch trào ra có lẫn nhầy – mủ thì BN đang cú viờm tỳi lệ

- Nếu không đưa được kim vào túi lệ (cảm giác “tiếp xúc mềm”, khi đầu kim di động có kèm theo dao động của tổ chức góc trong) thì BN bị tắc

- Test biến màu fluorescein (Test BMF): test này được thực hiện

bằng cách rỏ 1 giọt fluorescein 2% vào mỗi cùng đồ dưới Sau 5 phút, đánh giá lượng fluorescein còn đọng trong cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc Bình thường, chỉ còn một đĩa fluorescein rất mỏng ở vựng dòng lệ dưới Đây

là một test hữu ích, khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau Mặt khác, nếu so sánh với kết quả test Schirmer trên cùng nhóm BN, test này cho kết quả độc lập với chức năng tiết nước mắt (Meyer D.R (1990) [40], Hornblass A (1979) [32]) Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao trung bình ngấn fluorescein ≤ 0,27mm được coi là chỉ số bình thường [12] Test BMF là một nghiệm pháp có độ tin cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, có thể sử dụng trong thực tế thường nhật

- Test vị ngọt saccharin: rỏ dung dịch đường saccharin vào cùng đồ

dưới BN thông báo khi cảm thấy vị đường Thời gian từ đầu đến khi thấy

vị ngọt trung bình là 3,5 phút Đây là một tét đơn giản, dễ thực hiện và tin cậy được xong có tính chủ quan

- Test Jones 1: là test nhuộm màu được thực hiện bằng cách đặt một

tăm bông vào ngách mũi dưới sau khi rỏ 1 giọt fluorescein vào mỗi cùng đồ dưới Bình thường, sau 5 phút tăm bông thấm fluorescein Khi dương tính, tét này cho biết chức năng lệ đạo bình thường Khi âm tính, chức năng lệ đạo

có thể là bình thường hoặc có tắc lệ đạo Đây là một tét định tính khó thực hiện, mất thời gian, độ tin cậy không cao (tỷ lệ âm tính giả cao)

1.2 PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT

1.2.1 Tụ máu dưới da, phù nề mi

Tác nhân là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như quả bóng, hòn

đá, nắm tay Đụng dập có thể trực tiếp do vật chạm thẳng vào hoặc gián tiếp

do làn sóng chấn động vào mắt Theo Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14], tỉ lệ tụ máu dưới da là 43,29%, tỉ lệ phù mi là 45,12% Theo tác giả Zagelbaum B.M (1995) [49] tỉ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn thương mi là 28,8%, tác giả Aldave A.J (2001) [21] tỉ lệ tụ máu và phù mi là 60%

Hình 1.7 Vết thương góc trong kèm tụ máu dưới da

* Điều trị: Dùng thuốc giảm phù nề, tiêu huyết, sinh tố C

Nhờ mạng lưới mạch máu phong phú nên tụ máu ở mi có thể tiêu nhanh mà không để lại di chứng, tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn theo các tác giả cũng rất cao [14], [21], [49]

1.2.2 Các vết thương góc trong đơn thuần

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] thì vết thương mi chiếm tỉ lệ rất cao (82,32%) Trong đó, tỉ lệ vết thương góc trong cao nhất chiếm 66,67%, theo tác giả Zagelbaum B.M (1995) [49] vết thương mi chiếm tỉ lệ 50,9% trong tổng số chấn thương mắt

Theo tác giả Herzum H (2001) [54], có 47,2 tổn thương mi mắt là tổn thương ở mi trên, 30,6% tổn thương mi dưới, và 22,2% tổn thương cả 2 mi

Hình 1.8 Vết thương góc trong đơn thuần (BN: Bùi An Ng - SBA 0174/10 )

Các tổn thương góc trong mắt phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích thước và độ sâu của tổn thương Những vết thương không có mất tổ chức, tổn thương gọn, sạch, không dập nát tổ chức, không có dị vật việc điều trị khâu phục hồi sẽ dễ dàng hơn Đối với những tổn thương có mất tổ chức, dập nát, bẩn lại đến muộn, có tổ chức hoại tử thì việc điều trị để phục hồi chức năng bình thường của mi mắt sẽ gặp khó khăn Việc điều trị cần tỉ mỉ, áp dụng linh

hoạt các phương pháp tạo hình mi mắtvà tạo hình góc trong mắt, nhiều khi kết quả điều trị có đóng góp rất lớn của kinh nghiệm phẫu thuật viên

Vết thương sâu qua hết chiều dày mi: Có thể có đứt cơ vòng cung mi và

chảy máu nhiều Xử trí khâu cầm máu và cơ vòng mi bằng chỉ tiêu, khâu da bằng chỉ nhỏ không tiêu, cần phục hồi các mốc giải phẫu và chú ý chức năng thẩm mỹ

Phân loại mất tổ chức mi mắt theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn (1998) [1]:

- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:

+ Mất chất không phạm vào bờ tự do

+ Mất chất phạm vào bờ tự do

- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:

+ Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi

+ Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết mi chiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt

Các tổn thương có khuyết tổ chức mi mắt là loại tổn thương đòi hỏi xử trí khẩn trương bằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt đối với sự an toàn của nhãn cầu

Với khuyết da có thể làm vạt trượt, vạt chuyển , vạt xoay Nếu tổn thương rộng thì có thể ghép da rời toàn bộ chiều dày

Một số phương pháp kinh điển hay được áp dụng:

- Phương pháp Hughes W.L (1973) [33]: Người ta sử dụng toàn bộ chiều dày của mi lành cựng bờn (dưới hoặc trên) để lấp phủ phần mi khuyết Do kết quả không bảo đảm về mặt thẩm mỹ nên Hughes chủ trương chỉ sử dụng một phần sụn kết mạc của mi lành cựng bờn, cũn bình diện phía trước tái tạo bằng vạt da

- Phương pháp Mustarde J.C (1986) [43]: dùng một vạt toàn bộ bề dày

có cuống (là bờ mi) từ mi lành cựng bờn để xoay lấp phần mi bị hổng

Hình 1.9 Vết thương góc trong có mất tổ chức

(BN: Nguyễn Văn H - SBA 1018/10)

Theo Hartstein M.E (2002) [31] tất cả các vết thương mi mắt cần được rửa với nước muối, nếu vết thương bẩn nhiều, có dị vật nên lấy hết dị vật bẩn

và rửa với nước muối pha với Betadin, nếu chỉ là vết thương mi đơn thuần,

không có các tổn thương khác phối hợp thì việc điều trị có thể trì hoãn so với các khu vực khác, thậm chí đến 36 giờ, điều này cho phép phẫu thuật viên ưu tiên điều trị các tổn thương có tính chất cấp cứu hơn (tổn thương sọ não, hàm mặt, vấn đề toàn thân ) và có điều kiện chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật Nghiên cứu của Hanselmayer H (1978) [30] cho thấy không có sự khác biệt

về tỉ lệ thành công phục hồi vết thương mi giữa nhóm bệnh nhân được mổ trước 6 giờ và nhóm được mổ sau 7 đến 48 giờ

1.2.3 Vết thương góc trong kèm theo đứt lệ quản

Loại vết thương này có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo các tác giả trong nước [2], [7], [13] các nguyên nhân hay gặp là tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt

Vết thương góc trong mắt thường kèm theo đứt lệ quản Theo cơ chế chấn thương có thể chia các vết thương gây đứt lệ quản làm hai nhóm:

- Đứt lệ quản trực tiếp: Xảy ra khi tác nhân chấn thương tác động trực tiếp vào vùng góc trong mắt tạo ra vết thương cắt (Do vỡ kính đeo, lưỡi dao, kéo ) hoặc đụng dập (Do chất nổ hoặc các vật tù đầu có động năng gây ra)

- Đứt lệ quản gián tiếp: xảy ra khi tác nhân chấn thương không tác động trực tiếp đến vùng góc trong mắt mà tác động vào vựng gúc ngoài hoặc vùng gò

má làm mi bị kéo căng và đứt ở phần yếu nhất là phần lệ, vết thương da nối tiếp với vết rách góc trong đi theo nếp mũi má về phía gò má

* Lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân chấn thương mà có những mức độ tổn thương khác nhau Vết thương nhỏ khu trú ở góc trong mắt ớt gõy chảy máu dễ bị bỏ qua khi xử trí vết thương Cần nghĩ đến chấn thương lệ quản khi có bất kỳ vết thương nào ở vùng góc trong mắt và có thể chấn đoán đứt lệ quản tại phòng khám cấp cứu bằng cách dùng que Bowman đưa vào lệ quản nghi ngờ bị đứt hoặc bơm chất lỏng, khí qua điểm lệ để kiểm tra

Vết rách rộng làm đầu đứt ngoài của lệ quản cùng với bờ mi tạo thành một vạt da – cơ có chân nuôi ở phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt lệ quản

dễ dàng, vết thương này thường kèm theo chảy máu ở các mức độ khác nhau, cần băng ép hoặc khâu tạm thời cầm máu trước phẫu thuật nối lệ quản

Về vị trí tổn thương đứt lệ quản dưới hay gặp hơn đứt lệ quản trên Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] tổng kết trên 73 bệnh nhân thấy có 92% bệnh nhân đứt lệ quản dưới 4% bệnh nhân đứt lệ quản trên, 4% bệnh nhân đứt cả hai lệ quản

Theo Nguyễn Thị Đợi (2001) [2] , vị trí đứt lệ quản có thể chia làm bốn

vị trí: Lệ quản chung, lệ quản 1/3 trong, lệ quản 1/3 giữa, lệ quản 1/3 ngoài:

Vị trí đứt lệ quản chung: 39,27%, vị trí đứt lệ quản 1/3 trong: 48,17%, vị trí đứt lệ quản 1/3 giữa: 5,23%, vị trí đứt lệ quản 1/3 ngoài: 48,17%

Hình 1.10 Vết thương góc trong có đứt lệ quản

(BN: Nông Thị H - SBA 2038/10)

vụ đề phòng chảy nước mắt sau chấn thương

Theo McCord, cần khõu đớnh đầu đứt lệ quản đúng hướng về phía mào lệ sau theo hướng của cơ Horner Thực tế cho thấy cần hoàn tất hài hoà cả hai nhiệm vụ để bảo đảm phẫu thuật thành công Sau khi tìm được đầu trong lệ quản đứt, đặt được ống si-li-cụn và nối hai đầu đứt thì việc khâu phục hồi góc trong trở nên dễ dàng hơn nhiều Khi đó, ống si-li-cụn trở thành công cụ dẫn đường hết sức quan trọng, nó không chỉ giỳp khõu đỳng cỏc thành lệ quản mà còn là mốc định vị tốt để khâu từng lớp vết thương góc mắt trong theo đúng cấu trúc giải phẫu Ngược lại, việc khâu phục hồi góc trong đúng giải phẫu là điều kiện bảo đảm nối lệ quản thành công Bản thân các mũi chỉ khâu nối hai đầu lệ quản đứt không đủ để duy trì ổn định hai đầu đứt cũng như góc trong Cũng như trong các phẫu thuật tạo hình, các mũi chỉ khâu lớp sâu vết thương

có ý nghĩa rất quan trọng Các mũi chỉ này ở góc trong làm triệt tiêu lực căng của chỉ khâu lên đầu đứt lệ quản cũng như da mi Yếu tố này rất quan trọng vì đây là những điểm yếu, rất dễ dàng bị chỉ cắt đứt nếu căng

Như vậy, việc thực hiện một trong hai nhiệm vụ chính kể trên của phẫu thuật nối lệ quản có ý nghĩa tương hỗ lẫn nhau, góp phần cho phẫu thuật thành công

Có nhiều phương pháp mổ nối lệ quản đã được áp dụng và có thể phân loại thành 7 nhóm (bảng 1)

Bảng 1.1: Phõn loại các phương pháp mổ và kỹ thuật đặt ống dẫn

Phương pháp Vị trí ống dẫn Cách cố định

1 Khâu vết thương mi không

nối lệ quản ( laissez-faire )

6 Ống dẫn hai lệ quản xuống

mũi : Kỹ thuật

Quickert-Dryden cải biên

Cả hai lệ quản, lệ quản chung, túi lệ

và ống lệ mũi

- Thắt nơ trong khoang mũi

7 Nối thông lệ quản-tỳi lệ-mũi Cả hai lệ quản, lệ

quản chung, túi lệ

khác Việc dùng ống dẫn là si-li-cụn đó góp phần nâng cao vượt bậc hiệu quả điều trị phẫu thuật các chấn thương đứt lệ quản

Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng để điều trị đứt lệ quản

do chấn thương là phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hỡnh nhẫn (Murube), phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi và phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn một lệ quản Phương pháp Murube đã được sử dụng trong thời gian dài, tương đối dễ thực hiện và

có hiệu quả cao Phương pháp đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi được coi là sinh lý hơn nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp và chi phí phẫu thuật cao hơn nhiều Phương pháp đặt ống si-li-cụn một lệ quản là sinh lý nhất, không tác động lên lệ quản lành và có nhiều triển vọng Mặc dù chi phí phẫu thuật còn cao nhưng ống si-li-cụn một lệ quản tự cố định hứa hẹn là một ống dẫn thích hợp nhất trong tương lai cho phẫu thuật nối lệ quản đứt do chấn thương

Hình 1.11 Sơ đồ đặt ống silicon tự cố định theo Fayet [51]

Từ năm 1997 đến nay, Bệnh viện mắt trung ương đó dựng ống Silicone thay thế phương pháp đặt chỉ trong phẫu thuật nối lệ quản đem lại nhiều kết quả khả quan cho người bệnh Theo Vương Văn Quý (2005) [13] kết quả giải phẫu 6 tháng sau mổ 85,38% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 14,62%

số trường hợp tắc Kết quả chức năng có 76,92% tốt, 13,85% đạt yêu cầu, 9,23% không đạt Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] kết quả giải phẫu 6 tháng sau mổ 92,1% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 7,9% số trường hợp tắc Kết quả chức năng có 91,8% tốt, 5,5% đạt yêu cầu, 2,7% không đạt

1.2.4 Tổn thương góc trong có đứt dây chằng mi trong

Cần nghĩ đến đứt gân góc trong khi thấy góc trong mắt tròn hơn và hai góc mắt cách xa nhau

Điều trị đứt gân góc trong phụ thuộc vào bản chất chỗ đứt Nếu nhỏnh trờn hoặc nhánh dưới bị đứt, nhưng phần gân phía sau còn nguyên vẹn, cần khõu nhỏnh bị đứt vào gốc của nó hoặc vào màng xương trên mào lệ Nếu toàn bộ gân bao gồm cả phần sau bị đứt nhưng không gãy xương mũi – hốc mắt,cần buộc chặt gân bị đứt qua nhưng lỗ khoan ở mào lệ sau cùng bên Nếu toàn bộ gân bị đứt kèm theo gãy xương mũi – hốc mắt, cần buộc chặt hoặc bọc kim loại sau khi nắn chỗ gãy xương [22], [16]

1.2.5 Tổn thương túi lệ

Thường kết hợp với các tổn thương xương thành trong hốc mắt như mũi, xoang hàm trên Chẩn đoán tức thì thường khó khăn, muốn chẩn đoán phải chờ một thời gian sau khi vết thương xương ổn định Hậu quả của vết thương này là tình trạng viêm mủ túi lệ xuất hiện 2 – 3 tháng sau chấn thương Túi lệ bị biến dạng rất thất thường không ước lượng trước được: Có

ca bị vỡ rách chỉ còn lại từng mảnh, có ca bị giãn rất rộng hoặc co dúm, có ca

bị mất ống dẫn nước mắt

Phải điều trị vết thương xương ổn định, sau đó cần chụp thăm dò túi lệ

để xác định vị trí và hình thù, kích thước túi lệ

Nếu lệ quản và túi lệ vẫn tốt thì làm phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi, nếu không làm được phẫu thuật này thì cắt bỏ túi lệ

1.2.6 Tổn thương có phối hợp với các tổn thương hốc mắt và nhãn cầu

Trong mọi trường hợp chấn thương vào vùng mắt nói chung cũng như tổn thương góc trong mắt nói riêng cần phải xác định xem các thành hốc mắt xem có tổn thương xương không, đặc biệt là các tổn thương nhãn cầu Theo Phỳc Sụng, Hà Văn Trạch [15], các vết thương mi mắt chiếm 10,68%, trong

đó không có tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm 57,14%, có tổn thương nhãn cầu và hốc mắt là 42,68%

Hình 1.12 tổn thương góc trong kèm tổn thương nhãn cầu

(BN: Nguyễn Văn D, Số BA 0009/10)

Theo Zagelbaum B.M (1995) [49] tổn thương mi có gãy xương hốc mắt chiếm 5,1%, còn theo Herzum H (2001) [54] 50% các tổn thương mi có kèm theo các tổn thương khác, tổn thương nhãn cầu kèm theo chiếm 43,89%, trong

đó tổn thương kết mạc 3,9%, giác mạc 11,6%, tổn thương hốc mắt 2,2% (gãy

xương hốc mắt)

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT

số các trường hợp chấn thương mắt, trong đó các tổn thương mi có kèm theo các tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm tỉ lệ 4,6%, mắt trái chiếm 51% các trường hợp, mắt phải 39% và hai mắt chiếm 10% các trương hợp

* Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] nghiên cứu 2861 bệnh nhân trên 2945 mắt bị chấn thương, trong đó có 277 mắt bị chấn thương mi chiếm tỉ lệ 9,4% Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa tổn thương mắt phải và mắt trái (mắt phải 52,35%, mắt trái 47,64%) Tác giả đã đi sâu vào thống kê các nguyên nhân chấn thương, các hình thái lâm sàng và điều trị các hình thái chấn thương mắt chung chứ không đi vào nghiên cứu tổn thương

mi mắt

* Vương Văn Quý, Nguyễn Thị Đợi, Trần Nguyệt Thanh (2004) [11], Nghiên cứu đứt lệ quản do chấn thương Một số kết quả của nghiên cứu là: Tuổi trung bình 29,4; nam giới chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu (72%); nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông; tổn thương lệ quản kèm theo tổn thương mi mắt là 32,8%; tổn thương nhãn cầu 9,6%

* Vương Văn Quý (2005) [13], nghiên cứu áp dụng phương pháp đặt ống Silicone điều trị đứt lệ quản do chấn thương Nghiên cứu đi sâu vào vấn

đề áp dụng phương pháp điệu trị đứt lệ quản do chấn thương Kết quả cho thấy tỉ lệ bị bệnh của nam cao hơn nữ (73,57% so với 26,43%), gạp chủ yếu ở lứa tuổi lao động (67,71%), nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông

(51,43%), không có sự khác biệt giữa mắt phải và mắt trái, tỉ lệ tổn thương lệ quản trên là 2,14% lệ quản dưới là 87,86%, tổn thương hai lệ quản chiếm 10%, vị trí đứt lệ quản 1/3 trong chiếm tỉ lệ 71,43%, 1/3 giữa chiếm 24,68%, đứt lệ quản 1/3 ngoài chiếm 3,89%

Kết quả nối được lệ quản 93,53%, không nối được 6,47%, kết quả giải phẫu chung 6 tháng sau mổ có 85,38% trường hợp đã được nối thông, 14,62% tắc, kết quả chức năng có 76,92% tốt, 13,85% đạt yêu cầu, 9,23% không đạt

Tác giả chủ yếu nghiên cứu tập trung vào chỉ định và kết quả của phương pháp điều trị cũng như một số đặt điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

* Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7], nghiên cứu đánh giá kết quả phương pháp đặt ống Silicone một lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương Tác giả cũng đi sâu vào phương pháp đặt ống Silicone 1 lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương, chỉ định và kết quả điều trị và một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhìn chung các tác giả chỉ đưa ra tỷ lệ tổn thương mi nói chung, các nghiên cứu về lệ quản chấn thương tập trung vào các chỉ định và kết quả của phương pháp điều trị Chính vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị là rất cần thiết và đây là mục đích chính của luận văn này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 12/2009 đến tháng 9/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương

- Được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt kèm theo tổn thương hàm mặt hoặc các tổn thương sọ não cần xử trí tại các chuyên khoa khác

- Những sẹo, di chứng của tổn thương góc trong có chỉ định tạo hình

- Tình trạng toàn thân quá yếu

- Các tổn thương góc trong mắt mà nguyên nhân không do chấn thương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu tiến cứu mô tả không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: Tỉ lệ chấn thương góc trong mắt do chấn thương, ước tính p = 9%

Z21-α/2.p.q

d2

n =

ứng đủ tiêu chuẩn được chọn liên tục đến khi đủ 74 BN

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực vòng tròn hở Landolt hoặc bảng hình

- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gam

- Sinh hiển vi đèn khe

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Bộ bơm thông lệ đạo

- Compa, thước để xác định kích thước tổn thương hoặc vùng mất tổ chức

Thời gian chấn thương

Xử trí ban đầu: Thời gian xử trí, cách thức xử trí, kết quả sau xử trí Tiền sử hai mắt trước chấn thương

Tiền sử về các bệnh toàn thân

Nếu không có tổn thương khác cần ưu tiên cấp cứu thì tiến hành khám tình trạng tổn thương góc trong theo các hình thái lâm sàng: Hình dạng, kích thước, mức độ

Khỏm các tổn thương phối hợp: Lệ đạo, túi lệ, tình trạng hốc mắt, tìm

dị vật, tổn thương nhãn cầu, vết thương hàm mặt kèm theo, các tổn thương kết giác mạc

2.2.5 1 Điều trị nội khoa: Áp dụng đối với các trường hợp tụ máu mi, phù

mi hoặc điều trị hậu phẫu: Kháng sinh, chống viêm, giảm phù kết hợp vitamin

2.2.5 2 Điều trị ngoại khoa: Đối với các trường hợp có vết thương

Xử trí các tổn thương góc trong mắt được tiến hành theo các bước:

- Vô cảm:

+ Gây mê: với trẻ em (dưới 13 tuổi) hoặc BN hợp tác kém

+ Gây tê: với BN người lớn, hợp tác tốt Gây tê tại chỗ bằng dung dịch Lidocain 2% (phong bế dây thần kinh trên hốc mắt, tại điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của bờ trên hốc mắt, phong bế dây thần kinh dưới hốc mắt tại điểm cách điểm giữa bờ dưới hốc mắt 1,5cm – mỗi điểm 2ml dung dịch Lidocain 2% Nếu có nhiều tổn thương mi kèm theo tiờm tờ bổ sung tại vị trí can thiệp Tra dung dịch dicain 1% để gây tê bề mặt nhãn cầu

- Sát trùng vết thương: dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa vết thương nhiều lần, sát trùng bằng dung dịch Betadin 10% Nếu tổn thương có dị vật và tổ chức dập nỏt đó hoại tử cần lấy dị vật, cắt lọc tổ chức hoại tử ở mức tối thiểu

- Khõu các vết thương mi không có tổn thương đường lệ: Tiến hành khâu vết thương đơn thuần, những vết rách ở bờ mi khâu 3 mũi chỉ để gióng thẳng đường chân lông mi, bình diện tuyến meibomius và đường xám

- Những vết thương có tổn thương đường lệ: Tiến hành khâu vết thương mi và tạo hình lệ quản đặt ống Silicon qua 3 thì:

ở đầu đứt trong cần tìm Tra tại chỗ các thuốc cường giao cảm (Epinephrine 0,1%, phenylephrine 2,5%) nhằm làm cầm máu, co mạch, co các sợi cơ xung quanh làm đầu đứt bộc lộ rõ ràng hơn

Thì 2: Đặt ống Silicon vào trong lòng lệ quản bằng phương pháp đặt trực tiếp hoặc dựng thụng đuụi lợn đặt ngược dòng (tùy theo phương pháp đặt ống 1 lệ quản hay đặt 2 lệ quản hình nhẫn), cố định ống Silicon vào bờ mi

Thì 3: Nối niêm mạc hai đầu LQ đứt và khâu phục hồi mi theo đúng

mốc giải phẫu:

Đặt hai mũi chỉ tự tiêu chậm vicryl 7/0 hình chữ U quanh LQ Mũi chỉ thứ nhất nằm phía sau LQ, mũi chỉ thứ hai nằm phía trước LQ - trên mặt cắt đứng trán Đặt các mũi chỉ tự tiêu chậm vicryl 6/0 hoặc 5/0 khâu phục hồi vị trí các cơ vòng cung mi

Khâu kết mạc và da mi vựng gúc mắt trong bằng chỉ vicryl 7/0

- Điều trị các tổn thương khỏc: Cỏc tổn thương nhãn cầu cần được xử trí trước khi xử trí các tổn thương góc trong mắt

- Vết thương do chó cắn cần được rửa sạch và khâu sớm, tiêm phòng uốn ván, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân tiêm phòng dại

- Cắt chỉ khâu mi sau 1 tuần

2.2.7.1 Các tiêu chí chung về đặc điểm bệnh nhân:

- Tuổi: + Trẻ em: < 16 tuổi

+ Độ tuổi lao động: từ 16 - 55 tuổi + Người già: > 55 tuổi

- Giới: + Nam

+ Nữ

- Nghề nghiệp: + Trẻ em

+ Cán bộ, học sinh

+ Lao động phổ thông + Nghề nghiệp khác

- Nguyên nhân chấn thương: + Tai nạn giao thông

+ Tai nạn sinh hoạt + Bị đánh

+ tai nạn lao động + chó cắn

- Xử trí ban đầu: + Băng ép cầm máu

+ Khâu vết thương mi không nối LQ + Khâu vết thương mi có Nối LQ

- Phù mi:

+ Vị trí: Khu trú ở góc trong hay lan tỏa ra toàn bộ 2 mi mắt

+ Mức độ:

Nhẹ không làm thay đổi hình dạng góc trong mắt

Trung bình: làm thay đổi hình dạng góc trong, làm hẹp khe mi Nặng: không mở được mắt

- Vết thương góc trong không có tổn thương lệ quản

+ Vị trí: Mi trên mi dưới hay cả 2 mi

+ Mức độ:

Đơn giản: vết rách đơn giản, đường rách gọn, sạch, không có dập nát, không mất tổ chức

Phức tạp: vết rách hình sạng phức tạp, dập nát, bẩn, có tỏ chức hoại tử, có thể có dị vật, mất tổ chức

- Vết thương góc trong có tổn thương lệ quản

+ Vị trí: Lệ quản trên, lệ quản dưới hay cả 2 lệ quản

+ Vị trí trên từng lệ quản: 1/3 ngoài, 1/3 giữa hay 1/3 trong

- Loại tổn thương: là chấn thương đụng dập hay vết thương

- Khám phát hiện và đánh giá các tổn thương phối hợp

2.2.7.3 Đánh giá kết quả điều trị

* Đánh giá kết quả phục hồi góc trong mắt

Phục hồi giải phẫu:

Dựa vào tình trạng phục hồi giải phẫu góc mắt trong, tình trạng bờ tự

do của mi và điểm lệ chúng tôi chia BN thành 3 nhóm:

- Tại thời điểm ra viện:

+ Tốt: vết khâu mi và góc mắt trong kín, liền tốt Góc mắt trong phục hồi đúng giải phẫu, bờ tự do và điểm lệ úp, tiếp xúc tốt với kết mạc nhãn cầu vùng hồ lệ

+ Đạt yêu cầu: Vết khâu góc trong kín, phục hồi đúng giải phẫu tuy nhiên bờ tự do mi và điểm lệ ỏp kém vào kết mạc nhãn cầu và vùng hồ lệ

+ Không đạt yêu cầu: vết khâu mi và góc mắt trong phục hồi khụng kớn, không đúng giải phẫu, bờ tự do và điểm lệ ngửa không tiếp xúc tốt với kết mạc nhãn cầu vùng hồ lệ, phải mổ lại

- Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật:

+ Tốt: sẹo mịn, góc mắt trong phục hồi đúng giải phẫu, bờ tự do mi và điểm lệ áp vào kết mạc nhãn cầu và vùng hồ lệ, nhìn BN khó nhận thấy sự khác biệt góc mắt trong giữa mắt lành và mắt chấn thương

+ Đạt yêu cầu: Góc trong phục hồi đúng giải phẫu tuy nhiên sẹo không đẹp, góc trong và điểm lệ ỏp kộm vào kết mạc nhãn cầu và vùng hồ lệ, nhìn phân biệt được ngay giữa mắt lành và mắt bị chấn thương

+ Không đạt yêu cầu: sẹo co kéo trễ mi, góc trong biến dạng không đúng giải phẫu, nhìn BN thấy ngay sự khác biệt góc mắt trong giữa mắt lành

và mắt chấn thương, cần phải mổ lại để tạo hình góc trong mắt

Phục hồi chức năng:

- Tại thời điểm ra viện:

+ Tốt: Đảm bảo yêu cầu che được kết giác mạc, vận động mi không bị hạn chế

+ Đạt yêu cầu: Đảm bảo yêu cầu che được giác mạc, sự vận động của

mi mắt có thể bị hạn chế phần nào do vết khõu cũn phù nề

+ Không đạt: Không che được kết mạc, hở mi hoặc xụp mi, vận động

mi mắt bị hạn chế nhiều

- Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật:

+ Tốt: Đảm bảo yêu cầu che được kết giác mạc, vận động mi không bị hạn chế

+ Đạt yêu cầu: Đảm bảo yêu cầu che được giác mạc, sự vận động của

mi mắt có thể bị hạn chế phần nào

+ Không đạt: Không che được kết mạc, hở mi hoặc sụp mi, vận động

mi mắt bị hạn chế nhiều

* Đánh giá kết quả phục hồi lệ quản:

Phục hồi giải phẫu:

- Tại thời điểm ra viện:

+ Thành công nếu đặt được ống silicon và nối được LQ

+ Thất bại nếu không đặt được ống silicon và không nối được LQ

- Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật: rút ống silicon và bơm thăm dò lệ đạo:

+ Thành công nếu bơm lệ đạo nước thoát xuống miệng tốt

+ Thất bại nếu bơm lệ đạo nước trào tại chỗ và khụng thoỏt xuống miệng

- Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật: cũng đánh giá như tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật

Phục hồi chức năng:

Dựa vào triệu chứng chảy nước mắt và kết quả tét BMF

Theo triệu chứng chảy nước mắt chúng tôi chia BN thành 3 nhóm:

+ Tốt: không chảy nước mắt

+ Đạt yêu cầu: chỉ chảy nước mắt trong điều kiện chế tiết nước mắt phản xạ (khi ra nắng, giú…)

+ Không đạt yêu cầu: chảy nước mắt liên tục

Để ghi nhận triệu chứng này chúng tôi chú ý kiểm tra loại trừ chảy nước mắt do các nguyên nhân khỏc (cỏc bệnh mắt khác – lụng xiờu, lông quặm, viờm giỏc mạc…; bệnh toàn thân – basedow, cảm cúm, viêm mũi dị ứng…)

Theo kết quả tét BMF chúng tôi chia BN thành 2 nhóm:

+ Đạt yêu cầu: sau tra Fluorescein 5 phút ngấn thuốc còn đọng lại ở dòng lệ dưới < 0,27mm

+ Không đạt yêu cầu: ngấn thuốc còn đọng lại ở dòng lệ dưới > 0,27mm

* Đánh giá kết quả chung:

Từ kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng của góc trong mắt và lệ quản chúng tôi chia BN thành 3 nhóm:

+ Tốt: khi góc trong mắt phục hồi đúng giải phẫu, chức năng tốt; về giải phẫu lệ đạo thông, chức năng tốt

+ Trung bình: khi góc trong mắt phục hồi được giải phẫu, chức năng đạt yêu cầu về giải phẫu lệ đạo thông hoặc tắc, chức năng đạt yêu cầu

+ Kém: khi góc trong mắt không phục hồi được giải phẫu phải mổ lại

để tạo hình góc trong; kết quả giải phẫu lệ đạo tắc, kết quả chức năng không đạt yêu cầu

* Đánh giá tình trạng thị lực, nhãn áp:

Thị lực: Dựa vào bảng phân loại mức độ giảm thị lực của tổ chức y tế thế giới (Chiến lược phòng chống mù lòa năm 1993) để dỏnh giỏ mức độ giảm thị lực:

ST âm tính

Từ ST (+) đến ĐNT < 1 mét (0,02)

Từ ĐNT < 1 mét (0,02) đến ĐNT < 3 mét (0,05)

+ Thị lực tăng: thị lực ra viện cao hơn thị lực vào viện

+ Thị lực không đổi: thị lực ra viện bằng thị lực vào viện

+ Thị lực giảm: thị lực ra viện thấp hơn thị lực vào viện

2.2.8 Biến chứng

Sau xử trí các tổn thương góc trong mắt do chấn thương có thể gặp các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, hở mi, hẹp khe mi, kích thích kết mạc, điểm lệ lật ra ngoài, mất ống Silicone trong phẫu thuật lệ quản, rách dọc điểm

lệ, biến dạng góc trong mắt

2.2.9 Xử lý số liệu

Các số liệu và nhận xét được ghi chép chi tiết vào mẫu phiếu nghiên cứu, sau đó tập hợp xử lý theo thuật toán thụng kờ y học với chương trình SPSS 16.0

Ảnh sau phẫu thuật 3 tháng

Hình 2.1 Ảnh BN minh họa (BN Trần Văn L 57 tuổi SBA: 0222/10)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHểM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Chúng tôi nghiên cứu 74 bờnh nhõn cú tổn thương góc trong mắt do chấn thương được khám và điều trị tại khoa chấn thương bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 12/2009 đến tháng 9/2010

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi lứa tuổi hay gạp nhất là từ 16 –

55 bệnh nhân 55 bệnh nhân (73%), trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi, cao tuổi nhất là 96 tuổi Độ tuổi trung bình là: 34,77 ± 18,81

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

(1 = Nữ, 2 = Nam)

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ bệnh nhân theo giới

Trong số bệnh nhân nghiên cứu thì số bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 73% (54 BN), BN nữ là 27% (20) Sự khác biệt có ý nghĩa thụng kờ với p > 0,05

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp

Trong nhóm BN thì lao động phổ thông (làm ruộng, công nhân, lao động tự do…) chiếm đa sô 58,1% (43), học sinh sinh viên trên 16 tuổi 21,6% (16), trẻ em dưới 16 tuổi 9,5% (7) và nghề khác là 10,8% (8)

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo loại chấn thương

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo loại chấn thương

Nghề khác

3.1.5 Mắt bị chấn thương

(1 = Mắt phải, 2 = Mắt trái)

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về mắt bị chấn thương

Mắt phải chiếm tỉ lệ 43,2%, mắt trái chiếm tỉ lệ 56,8% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thụng kờ với p > 0,05

Chấn thương mi dưới gặp nhiều nhất với tỉ lệ 81,1%, mi trên là 4,0% và

cả hai mi mắt là 14,9% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.7 Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương

Bảng 3.4 Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương

3.1.8 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

Bảng 3.5 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TT GÓC TRONG DO CHẤN THƯƠNG 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của các tổn thương góc trong

(1 = TT góc trong đơn thuần, 2 = TT góc trong kèm đứt LQ)

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm lâm sàng của các tổn thương góc trong

Tổn thương hay gặp nhất là vết rách mi kèm theo đứt lệ quản (83,8%), tổn thương góc trong đơn thuần chiếm 16,2%

3.2.2 Các tổn thương góc trong và loại chấn thương

Bảng 3.6 Các tổn thương góc trong và loại chấn thương