Đánh giá sự phục hồi cảm giác sau phẫu thuật thu gọn thành bụng

Để hoàn thành công trình nghiên cứu này tôi đã nhận được sự giúp đỡ hết sức nhiệt tình của các thầy giáo trong Bộ môn Phẫu thuật tạo hình và các bạn bè đồng nghiệp.. Mặt khác các yếu tố

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 3

Để hoàn thành công trình nghiên cứu này tôi đã nhận được sự giúp đỡ hết sức nhiệt tình của các thầy giáo trong Bộ môn Phẫu thuật tạo hình và các bạn

bè đồng nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn :

• Ban giám hiệu , phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phẫu Thuật Tạo

Hình –Trường Đại học Y Hà Nội

• Ban giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình-

Bệnh viện Xanh-pôn

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến :

PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn Thầy đã tận tình chỉ bảo những kiến thức quý báu về chuyên môn, nghiên cứu khoa học , dìu dắt tôi để hoàn thành luận văn này

PGS.TS Trần Thiết Sơn, bằng tình yêu thương như ruột thịt thầy đã tận tình định hướng, chỉ bảo những kiến thức về chuyên môn cũng như trong cuộc sống Xin ghi nhớ những lời căn dặn và động viên quý báu của thầy

Thầy Nguyễn Roãn Tuất đã chia sẽ những kinh nghiệm quý báu của Thầy trong chuyên môn

• Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình–

Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa : Phẫu Thuật Tạo Hình- Bệnh viện Xanh-pon, Phẫu Thuật Tạo Hình & Hàm mặt Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Phẫu thuật bàn tay Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Phẫu Thuật Tạo Hình & Hàm mặt Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba Phẫu Thuật Tạo Hình–Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

• Tôi xin chân thành cảm ơn các GS, TS trong hội đồng chấm luận văn tốt

nghiệp , các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến và chia sẽ những kinh nghiệm quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè và những người thân yêu của tôi

Bs Trần Thị Thanh Tuyền

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ luận văn nào khác

Tác giả luận văn

Bs Trần Thị Thanh Tuyền

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu thành bụng trước bên 3

1.1.1 Da và mô dưới da 4

1.1.2 Cấp máu cho da 4

1.1.3 Hệ thần kinh chi phối thành bụng trước bên 5

1.1.4 Sự phân chia vùng da bụng 7

1.2.Cảm giác và dẫn truyền cảm giác 7

1.2.1 Các đường cảm giác 8

1.2.2 Cơ quan cảm giác: 9

1.2.3 Khám cảm giác 10

1.3 Các phương pháp đánh giá cảm giác sau phẫu thuật 11

1.4 Các phương pháp tạo hình thành bụng 12

1.4.1 Lược qua lịch sử các kiểu tạo hình thành bụng 12

1.4.2 Phân độ sa giãn thành bụng trong phẫu thuật thu gọn bụng 16

1.4.3 Các phương pháp THTB hay dùng hiện nay 16

1.4.3.1 THTB mini (Mini – abdomino plasty) 16

1.4.3.2 THTB bằng kỹ thuật cắt ngang dưới có chuyển rốn 18

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Loại hình nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Các bước thực hiện PT thu gọn thành bụng 25

2.5 Các bước thực hiện khám và đánh giá cảm giác ngay sau mổ 29

2.6 Đánh giá sự phục hồi cảm giác 32

2.7 Theo dõi và đánh giá kết quả 32

Trang 6

3.1 Đặc điểm chung 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 33

3.2 Đặc điểm kỹ thuật THTB 34

3.2.1.Phương pháp mổ 34

3.2.2 Biến chứng sau mổ 35

3.2.3 Số lần mổ 36

3.3 Đánh giá cảm giác trước mổ 37

3.4 Thay đổi cảm giác ngay sau mổ 39

3.5 Phục hồi cảm giác sau 3 tháng 44

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 56

4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.1 Tuổi 56

4.1.2.Giới 56

4.1.3 Đặc điểm kỹ thuật THTB 57

4.2 Bàn luận về sự thay đổi cảm giác sau PT (giai đoạn sớm) 61

4.3 Bàn luận về sự phục hồi cảm giác thành bụng sau PT (sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng) 66

4.4 Bàn luận về sự liên quan thay đổi cảm giác thành bụng và các phương pháp PT 69

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC

Trang 8

Hình 1.1: Hệ thống mạch thành bụng 4

Hình 1.2 Thần kinh chi phối thành bụng trước: 6

Hình 1.3: Thần kinh chi phối thành bụng trước 6

Hình 1.4: Phân chia vùng da bụng 7

Hình 1.5: Phân chia vùng da bụng 7

H×nh 1.6 : Phân chia vùng da bụng 8

Hình 1 7: Các kiểu đường rạch 12

Hình 1.8: Các kiểu đường rạch 13

Hình 1.14: Đường vẽ THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 18

Hình 1.15 Vạt da mỡ lấy đi trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 19

Hình 1.16 Tạo hình rốn trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn 19

Hình 2.1 Dụng cụ nghiên cứu 21

Hình 2.2 Phân chia thành bụng thành 12 vùng .22

Hình 2.3 Đánh giá cảm giác nhiệt 23

H×nh 2.4 Đánh giá cảm giác đau 23

H×nh 2.5 Đánh giá cảm giác xúc giác 24

Hình 2.6 Đánh giá cảm giác xúc giác 25

Hình 2.7 Sơ đồ đường rạch dưới theo KT THTB ĐND có chuyển rốn 25

Hình 2.8 Thì giải phóng rốn khỏi vạt da mỡ 26

Hình 2.9 Thì khâu tạo hình cân cơ thành bụng 27

Hình 2.10 Đánh giá sự rối loạn cảm giác ngay sau mổ theo 6 vùng 29

Hình 2.11 Khám đánh giá cảm giác nhiệt 30

Hình 2.12 Khám đánh giá cảm giác đau 30

Hình 2.13 Khám đánh giá cảm giác xúc giác 31

Hình 2.14 Khám đánh giá cảm giác “ khoảng cách hai điểm” 32

Hình 3.1 Sự thay đổi cảm giác nhiệt ngay sau mổ 40

Trang 9

Hình 3.3 Sự thay đổi cảm giác nhiệt ngay sau mổ 3 tháng 46

Hình 3.4 Sự thay đổi cảm giác tỳ đè sau 3 tháng 49

Hình 3.5 Sự thay đổi cảm giác nhiệt sau 6 tháng 50

Hình 3.8 Sơ đồ minh hoạ diện bóc tách giữa 2 phương pháp 61

Hình 3.9 Rối loạn cảm giác ngay sau mổ 62

Hình 3.10 Sự phục hồi cảm giác sau mổ 6 tháng 68

Hình 3.11 Sự phục hồi cảm giác tỳ đè ngay sau mổ 69

Hình 3.12 Sự phục hồi cảm giác nhiệt ngay sau mổ 70

Hình 3.13 Sự phục hồi cảm giác tỳ đè sau 3 tháng 71

Hình 3.14 Sự phục hồi cảm giác nhiệt sau 3 tháng 72

Hình 3.15 Sự phục hồi cảm giác tỳ đè sau 6 tháng 72

Hình 3.16 Sơ đồ ranh giới vùng phục hồi và vùng RLCG 73

Hình 3.17 So sánh diện bóc tách giữa 2 phương pháp 74

Hình 3.18 Rối loạn cảm giác nhiệt ngay sau mổ 75

Hình 3.19 Rối loạn cảm giác tỳ đề ngay sau mổ 75

Hình 3.20 Rối loạn cảm giác nhiệt ngay sau 3 tháng 76

Hình 3.21 Rối loạn cảm giác tỳ đè sau 3 tháng 77

Trang 10

Bảng 3.1: Phân bố theo giới 34

Bảng 3.2: Phương pháp mổ 34

Bảng 3.3: Một số biến chứng sau mổ 35

Bảng 3.4: Số lần mổ 35

Bảng 3.5: Cảm giác nhiệt (4oC) trước mổ 37

Bảng 3.6: Cảm giác nhiệt (40oC) trước mổ 37

Bảng 3.7: Cảm giác đau trước mổ 38

Bảng 3.8 Cảm giác xúc giác trước mổ: 38

Bảng 3.9: Cảm giác tỳ đè trước mổ 39

Bảng 3.10: Cảm giác nhiệt ngay sau mổ 39

Bảng 3.11: Cảm giác nhiệt ngay sau mổ 40

Bảng 3.12: Cảm giác đau ngay sau mổ 41

Bảng 3.13: Cảm giác xúc giác ngay sau mổ 42

Bảng 3.14 Cảm giác nhận biết 2 điểm 42

Bảng 3.15: Cảm giác tỳ đè ngay sau mổ 43

Bảng 3.16: Cảm giác nhiệt sau 3 tháng 45

Bảng 3.18: Cảm giác đau sau 3 tháng 46

Bảng 3.19: Cảm giác xúc giác sau 3 tháng 47

Bảng 3.21: Cảm giác tỳ đè 48

Bảng 3.27: Cảm giác tỳ đè sau 6 tháng 54

Bảng 3.33: Cảm giác tỳ đè sau 9 tháng 59

Trang 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 33

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo phương pháp mổ 35

Biểu đồ 3.4: Biến chứng sau mổ 35

Biểu đồ 3.5 Số lần mổ: 36

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu Thuật Tạo Hình (PTTH) thành bụng là một trong số những trường hợp phẫu thuật ( PT) thông thường nhất và đứng hàng thứ ba trong PT thẩm mỹ được thực hiện ở Mỹ trong năm 2008 [9] PTTH thành bụng được coi là một phương pháp có hiệu quả, có khả năng giải quyết tối đa các rối loạn về hình thái cũng như chức năng của thành bụng, như sẹo xấu, rạn da thành bụng, giãn cơ thành bụng, thừa da mỡ thành bụng sau chửa đẻ [ 43 ]

Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên ngành PTTH , đã có nhiều phương pháp tạo hình thành bụng (THTB) được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi , luôn có những cải tiến về phương pháp sao cho đạt được kết quả về vẻ cân đối hài hoà cho thành bụng, khắc phục những biến đổi sa giãn, hạn chế đường sẹo, hạn chế biến chứng như tụ dịch sau mổ, hoại tử, nhiễm trùng [21] Mặt khác các yếu tố hạn chế kết quả của THTB luôn

là vấn đề mà các PTV quan tâm ưu tiên hơn là việc đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật [25 ].Trong đó có ssự thay đổi cảm giác da thường xảy ra sau một PTTH nói chung và PTTH bụng nói riêng [25 ]

Những bệnh nhân được PTTH thành bụng cho biết có sự giảm hoặc mất cảm giác ở vùng tạo hình sau PT một tháng hoặc có trường hợp vĩnh viễn [ 22]

Trong khi đó các PTV luôn xem mục đích đạt được sau PTTH thành bụng là đường cong thẩm mỹ, họ luôn nghiên cứu những kỹ thuật mới nhằm mục đích cải thiện vị trí sẹo, chất lượng sẹo và hạn chế các biến chứng, và không chú ý đến việc còn hay mất cảm giác ở vùng đã phẫu thuật [25 ]

Những nghiên cứu về đánh giá kết quả xa sau PTTH thành bụng cũng rất

ít thấy đề cập đến Mặc dù trước đây ở nước ngoài đã có một số nghiên cứu về cảm giác da sau tạo hình vú, sau tạo hình bàn tay và sau tạo hình thành bụng nhưng ở VN chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào có liên quan đến

Trang 13

việc đánh giá sự rối loạn và phục hồi cảm giác da thành bụng sau PTTH bụng chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI CẢM GIÁC DA THÀNH BỤNG SAU

PTTH THÀNH BỤNG TẠI KHOA PTTH BV XANH-PON VỚI HAI MỤC TIÊU SAU:

1 Xác định mức độ rối loạn cảm giác sau phẫu thuật tạo hình và các yếu

tố liên quan đến rối loạn cảm giác

2 Đánh giá sự phục hồi cảm giác da thành bụng sau phẫu thuật

Trang 14

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu thành bụng trước bên

1.1.1 Da và mô dưới da :

Theo tác giả Trần Thiết Sơn [7], trong cuốn "phương pháp giãn da trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ", da và mô dưới da thành bụng được

mô tả như sau:

Thành bụng trước được giới hạn phía trên là mũi ức và bờ sườn thứ 7 đến thứ 10, phía dưới là mào chậu, bẹn và xương mu, phía ngoài là đường bên – nơi tiếp giáp với thành bụng bên Đường trắng giữa chạy dài từ mũi ức đến xương

mu, đường này bị ngăn giữa bởi lỗ rốn, ở lớp sâu đường này hòa vào cân cơ thẳng bụng Lớp mỡ dưới da của thành bụng mềm và dễ di động, cấu trúc của lớp mỡ thành bụng trước tương tự như các vùng kế cận như lưng, bẹn, ngực Tại vùng dưới rốn, lớp mỡ chia thành hai lớp riêng biệt Lớp nông nằm ngay trên cân nông Camper, thuộc loại mỡ chuyển hóa, lớp này rất dày ở phần dưới rốn, đặc biệt ở người béo lớp mỡ này có thể dày đến vài chục centimet Lớp mỡ này có cấu trúc dạng khoang, tổ chức liên kết tạo nên các vách phân chia tổ chức

mỡ thành các khoang riêng biệt Các vách dính chặt vào phần chân bì của da, còn phía dưới dính vào cân Camper Các khoang mỡ thay đổi kích thước khi tế bào mỡ tăng hay giảm thể tích Lớp mỡ sâu nằm giữa hai lớp cân nông ở trên và cân Scapa ở dưới, lớp mỡ này đặc biệt phát triển ở phụ nữ, đây là lớp mỡ cố định và chỉ tiêu trong trường hợp suy dinh dưỡng kéo dài Lớp mỡ sâu có giới hạn rõ ràng, phía trên là đường cong nối hai mào chậu và qua rốn, phía dưới là hai mào chậu và xương mu Lớp mỡ sâu không có ở phần trên rốn Cân Scapa tạo thành một lớp che phủ toàn bộ thành bụng và hòa với đường trắng giữa

Trang 15

1.1.2 Cấp máu cho da:

Theo tác giả Trần Thiết Sơn [7], trongcuốn "phương pháp giãn da trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ"

Thành bụng được cấp máu bởi các nguồn động mạch khác nhau Lớp cơ sâu được cấp máu bởi ba nguồn : vùng trên rốn từ động mạch thượng vị trên, vùng hạ sườn từ các động mạch liên sườn và lưng, vùng dưới rốn từ nhánh mũ chậu Lớp da và mỡ dưới da được cấp máy chủ yếu bởi các nhánh xiên từ cơ hoặc nhánh động mạch da Riêng lớp mỡ sâu rất ít mạch máu

Trong da và lớp mỡ có ba mạng lưới mạch máu nông nối thông với nhau, sâu nhất là mạng lưới mạch trên cân và dưới cân, mạng lưới trung gian nằm trên cân nông, mạng lưới trong lớp chân bì, cả ba mạng lưới này đều được nối thông với nhau bởi các nhánh mạch xiên liên vách khoang mỡ, tạo thành một hệ thống cấp máu cho toàn bộ chiều dày da

Hệ thống tĩnh mạch nông tùy hành cùng với hệ thống động mạch

Hình 1.1 Hệ thống mạch thành bụng

(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A Shiffman).[ 14]

Trang 16

1.1.3 Hệ thần kinh chi phối thành bụng trước bên :

Theo tác giả Melvin A Shiffman (2001),[ 14 ] đã mô tả như sau :

- Thành bụng trước bên được chi phối bởi 6 dây thần kinh (TK) liên sườn cuối, các dây TK liên sườn này tiếp tục vào các khoảng gian sườn vào thành bụng

- Thành bụng trước nhận sự chi phối của những sợi TK dưới sườn, TK chậu hạ vị, TK chậu – bẹn

- Các dây TK gian sườn chạy xuyên qua lớp sâu của cơ liên sườn trong

và màng giữa cơ liên sườn trong và cơ liên sườn trong cùng

- Mỗi dây TK liên sườn nối với các hạch giao cảm bởi chất trắng và chất xám mà sẽ dẫn truyền TK sau hạch

- TK liên sườn 7-8 trên đường đi sẽ chia thành 2 nhánh : nhánh ngoài và nhánh trong

+ Nhánh ngoài sẽ tiếp tục chia thành 2 nhánh :

Riêng nhánh trước sẽ đi xuyên qua cơ thành bụng và ra đường nách giữa + Nhánh trong đi ra phía trước, đi giữa hai lớp cơ đó là cơ liên sườn trong và cơ gian sườn trong cùng ,đi đến sau cơ thẳng bụng sẽ chui ra phía trước và ra da

- TK liên sườn 9 -10- 11 đi xuyên qua cơ thành bụng và đi giữa cơ ngang bụng và cơ chéo thành bụng trong, đi ra lớp sau của cơ chéo bụng trong

và cũng tại những điểm tương tự như TK liên sườn 7-8 chúng cũng đi xuyên ra da như đường đi của TK liên sườn 7 và 8

- TK dưới sườn 12 xuyên qua cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong và cũng tương tự như các nhánh TK liên sườn sẽ cho ra nhánh trước và nhánh ngoài của TK liên sườn

Trang 17

+ Nhánh bì trước + Nhánh bì ngoài và chui ra da

Hình 1.2 Thần kinh chi phối thành bụng trước

(Ngu n: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A Shiffman).[ 14]

Hình 1.3 : Thần kinh chi phối thành bụng trước

(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall )[ 14 ]

Trang 18

Hình 1.4 Phân chia vùng da bụng

(Nguồn: Encydopedie Medico-

Chirurgicale -2001- “Chirgurgie Plastique de l’abdomen”) [ 72 ]

1.1.4 Sự phân chia vùng da bụng :

Theo giải phẫu da thành bụng chia thành 9 vùng [ 12] , [ 49], [67 ] :

- Dưới sườn phải, dưới sườn trái

- Mạng sườn phải, mạng sườn trái

- Hố chậu phải, hố chậu trái

(Nguồn: Encydopedie Medico- Chirurgicale -2001

“Chirgurgie Plastique de l’abdomen”) [ 72 ]

Trang 19

* Hai đường dọc nối điểm giữa hai bờ sườn với điểm giữa 2 nếp bẹn

* Ba đường ngang gồm :

- Đường ngang qua rốn

-Đường ngang chia nửa phần trên rốn

- Đường ngang nối điểm giữa 2 nếp bẹn

* Các vùng được đánh số từ phải sang trái , từ trên xuống dưới

Phẫu thuật THTB bằng đường cắt ngang dưới có chuyển rốn sẽ cắt bỏ phần da mỡ thừa thuộc vùng 7,8,9,10,11,12

Sau phẫu thuật thành bụng sẽ còn 6 vùng còn lại (1 đến 6) sẽ phủ kín thành bụng trước, lúc này thành bụng sẽ còn 6 vùng:

(Nguồn: Encydopedie Medico- Chirurgicale -2001

“Chirgurgie Plastique de l’abdomen”) [72 ]

- Vùng 2 sẽ là vùng trên rốn

- Vùng 5 sẽ là vùng dưới rốn

1.2 Cảm giác và dẫn truyền cảm giác :

1.2.1 Các đường cảm giác gồm [ 4]:

1.2.1.1 Đường cảm giác nông tức là cảm giác ở da bao gồm cảm giác

sờ mó (cảm giác xúc giác) và cảm giác thống nhiệt (cảm giác đau, cảm giác

nóng lạnh )

1.2.1.2 Đường cảm giác sâu có ý thức ở xương, khớp, gân cơ như cảm

giác cơ khớp, cảm giác rung, cảm giác áp lực và cảm giác trọng lượng

1.2.1.3 Đường cảm giác sâu không có ý thức gồm các cảm giác phức

tạp như cảm giác không gian ba chiều, cảm giác nhận thức vật

Trang 20

* Các đường này gồm 3 chặng nơ rôn liên tiếp nhau :

- Chặng đầu còn gọi là chặng ngoại biên gồm các nơ rôn hình chữ T mà thân nơ rôn nằm ở hạch gai của các thần kinh gai sống Các nhánh cành bắt đầu

từ cơ quan cảm thụ và nhánh trục theo rễ sau thần kinh gai sống đi vào tận hết ở sừng sau tủy (các đường cảm giác nông và cảm giác sâu không ý thức) hoặc ở đầu dưới hành não (các đường cảm giác sâu có ý thức) tạo thành bó thon và bó chêm ổ sừng sau tủy

- Chặng thứ hai: là chặng trung ương gồm các nơ rôn mà thân nằm ở sừng sau tủy gai (các đường cảm giác nông và cảm giác sâu không ý thức ) hoặc đầu dưới hành não (các nhân thon và nhân chêm của đường cảm giác sâu có ý thức)

và các nhánh trục tạo thànhcác bó ở tủy gai như bó gai thị trước và bên (cảm giác nông) hoặc bó gai tiểu não trước và bó gai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức) hoặc bắt chéo tạo thành bắt chéo cảm giác hay bắt chéo liềm (cảm giác sâu

có ý thức) Tất cả đều bắt chéo sang bên đối diện để tận hết ở đồi thị

- Chặng thứ ba: cũng là chặng trung ương gồm các nơ rôn mà thân nằm ở đồi thị và các nhánh trục tạo thành 1 phần bao trong và tận hết ở vỏ não của hồi đỉnh sau trung tâm Riêng đối với các đường cảm giác sâu không ý thức thì các chặng thứ 3 có thể thứ 4 thứ 5 đều qua tiểu não và có thể hoặc không lên tới vỏ não

1.2.2 Cơ quan cảm giác

Có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc giao tiếp giữa cơ thể với môi trường xung quanh, cơ thể nhận được kích thích từ môi trường xung quanh để đưa lên thần kinh trung ương và đáp ứng lại Mỗi giác quan bao gồm 3 phần [6 ]

- Bộ phận nhận cảm biến các năng lượng kích thích thành các hưng phấn thần kinh

- Bộ phận dẫn truyền dẫn các hưng phấn thần kinh

- Bộ phận phân tích ở vỏ não chuyển các hưng phấn thành cảm giác

Trang 21

* Bộ phận nhận cảm gồm các đầu tận cùng của các sợi thần kinh cảm giác kết hợp với một số tế bào đặc trưng cho từng loại giác quan Người ta cũng còn chia ra :

- Loại “bộ phận nhận cảm ngoại thể” nhận các hưng phấn từ bên ngoài

cơ thể như da, tai, lưỡi

- Loại “bộ phận nhận cảm bản thể “ nhận các hưng phấn bản thể như cảm giác ở cơ và khớp

- Loại “bộ phận nhận cảm nội thể ‘nhận các hưng phấn ở trong cơ thể như các tạng và mạch máu

* Bộ phận nhận cảm da tương đối đơn giản nhất Nó gồm những nhánh trần của các sợi thần kinh hoặc được bọc bởi các mô liên kết

Da nhận cảm giác chung về sờ mó, nóng lạnh, đau đớn , áp lực

Trong lớp bì của da có các tiểu thể thần kinh tận cùng như tiểu thể hành (Krause) tiểu thể lá (pacini) tiểu thể xúc giác (Meissner), tiểu thể sinh dục (genitalia), và tiểu thể khớp (articularia).Các tiểu thể này có tác dụng nhận các cảm giác ở da

1.2.3.Khám cảm giác

Theo các tác giả A Lee Dellon, Sverre O Harbo và Levin S [21], [32], [58] khám cảm giác nhằm xác định:

1.2.3.1 Chủ quan (hỏi ):

- Có rối loạn cảm giác không ? rối loạn cảm giác ở vùng nào?

- Những loại cảm giác nào bị rối loạn ?

- Ngoài rối loạn cảm giác có đau và dị cảm không ?

(như cảm giác bỏng, nóng rát, kiến bò, điện giật…)

1.2.3.2 Khách quan: (thực thể)

- Cảm giác đau

- Cảm giác nhiệt: nóng, lạnh

- Cảm giác xúc giác : thô sơ, tinh vi

- Cảm giác phức tạp: cảm giác không gian 3 chiều, cảm giác nhận thức vật

Trang 22

1.3 Các phương pháp đánh giá cảm giác sau phẫu thuật

Theo các tác giả A Lee Dellon (2004),Andreia (2003), Klaus Werner Fels (2005) [21],[25],[26]

1.3.1 Đánh giá cảm giác nhiệt

- Đánh giá cảm giác nóng

Dùng ống thủy tinh chứa nước nóng 40oC

- Đánh giá cảm giác lạnh

Dùng ống thủy tinh chứa nước lạnh 4oC

1.3.2 Đánh giá cảm giác đau

Sử dụng kim 30 x 7 hoặc kim đầu tù

1.3.3 Đánh giá cảm giác xúc giác

- Thô sơ : cảm giác được khi dùng tay hoặc bông quẹt lên vùng da khám

- Tinh vi : cảm giác được khi kích thích lên 2 điểm khác nhau trên vùng da khám bằng dụng cụ test “ 2 điểm “

1.3.4 Đánh giá cảm giác trọng lượng

Dùng vật nặng có trọng lượng 5g để đánh giá cảm giác tì đè

* Theo Hiệp hội nghiên cứu Y khoa Hoa Kỳ đã sử dụng bảng tiêu chuẩn sau

để đánh giá cảm giác xúc giác ở vùng chi Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ dựa vào tiêu chuẩn đó để đánh giá cảm giác xúc giác da thành bụng sau PTTH thành bụng

Bảng tiêu chuẩn đánh giá sự phục hồi cảm giác của Hiệp hội Nghiên cứu

Y khoa Hoa Kỳ [ 1]

S.0 Không có cảm giác

S.0+ RLCG (dị cảm)

S.1 Phục hồi cảm giác của da trong vùng phân bố thần kinh

S2 Xuất hiện cảm giác va chạm cùng với dị cảm

S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, vẫn còn dị cảm

S3 Phục hồi cảm giác va chạm và cảm giác đau, dị cảm biến mất, bắt đầu

xuất hiện cảm giác phân biệt 2 điểm (15-40 mm)

S3+ Phục hồi cảm giác phân biệt 2 điểm (7-15 mm)

S4 Phục hồi cảm giác hoàn toàn

Trang 23

1.4 Các phương pháp tạo hình thành bụng

1.4.1 Lịch sử các kiểu tạo hình thành bụng [15]

Người khởi đầu khái niệm tạo hình thành bụng là tác giả Kelly (1899) THTB với đường rạch cắt ngang qua rốn ( Hình 1.7 )

- Theo sau đó là các tác giả như Rochay (1983), Spaulding (1901),

Weinhold (1909) THTB với đường rạch « cloverleaf » (Hình 1.7 ) và với

các kiểu đường rạch da đa dạng khác như đường đứng dọc ,đường phối hợp đứng dọc và ngang

Hình 1.7 Các kiểu đường rạch

*Quá trình phát triển chỉ có mục đích cắt da thừa, không dịch chuyển rốn Cắt da thừa theo chiều đứng dọc , cắt da thừa theo chiều ngang , cắt thu cả hai chiều , cắt thu gọn theo nhiều hình dáng thiết kế đa dạng với mục đích sao cho lấy đi được da thừa và thu gọn bụng

- Babcock (1916) THTB với đường rạch hình elip đứng (Hình 1.8 )

Trang 24

- Schepelmann (1918) THTB với đường rạch hình giọt nước (Hình 1.8 )

- Thorek (1924) THTB với đường rạch Wedge shape (Hình 1.8 )

- Pick (1949) Barsky (1950) THTB với đường rạch tương tự như Thorek nhưng thêm các góc đứng dọc (Hình 1.8 )

(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A Shiffman).[15]

- Galtier (1955) THTB với hình sao 4 cạnh (Hình 1.9 )

(Nguồn: Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall - 2001 - Melvin A Shiffman).[15 ]

Trang 25

* Một khái niệm mới về tạo hình thành bụng là cắt thu da thừa phối hợp bóch tách da mỡ xung quanh rốn và có dịch chuyển rốn của tác giả Monard (1938) , Pitanguy (1967) ( Hình 1.11 ) Regnault (1972) Vernon (1957) THTB với đường ngang dưới có chuyển rốn ( Hình 1.9 )

- Dufourmental và Mouly : tương tự như Vernon nhưng thêm đường rạch nhỏ (đứng) (Hình 1.10 )

Trang 27

- Will Kinson và Swarts, Greminger (1986 – 1987) THTB hình quạt (tam giác) dưới rốn và có phối hợp hút mỡ trên rốn ( Hình 1.12 )

1.4.2 Phân độ sa giãn thành bụng trong phẫu thuật thu gọn bụng

Theo tác giả Melvin A Shiffman (2001),[15] đã đưa ra bảng phân độ sa giãn thành bụng dựa trên tình trạng da, mỡ, cân cơ thành bụng để lựa chọn phương pháp phẩu thuật tạo hình như sau :

Type I Thừa ít Tùy theo Trương lực cơ kém (ít) Hút mỡ - cắt mỡ

Type II Thừa vừa Tùy theo Trương lực cơ kém ở

Trương lực cơ vùng bụng dưới và trên đều kém

và cắt mỡ

1.4.3.Các phương pháp THTB hay dùng hiện nay

1.4.3.1 THTB mini (Mini – abdomino plasty)

Theo tác giả Melvin A Shiffman (2001),[15] đã đưa ra bảng chỉ định trên lâm sàng như sau :

Hình dáng bụng Phần thấp và dưới rốn phình to

Trang 28

- Bệnh nhân chọn thuộc type II của bảng phân độ Melvin A Stiffman

- Kỹ thuật được thực hiện dưới gây mê NKQ hoặc có thể gây mê tĩnh mạch phối hợp với tê tại chỗ

- Đường mổ được vẽ trước mổ, bệnh nhân đứng thẳng vẽ đường rạch dưới ngang trên vùng mu, đường vẽ này có chiều dài không quá 6cm

và nằm ngang giữa thấp (trên viền lông mu 1cm) sao cho đường sẹo sau này dễ dàng giấu vào trong quần tắm [15]

- Tư thế bệnh nhân nằm ngữa phẳng khi PT, không nằm tư thế Fowler để tránh sẹo bị kéo lên trên sẽ khó giấu được sẹo sau PT (do mô của phần bụng dưới lỏng lẻo)

- Phẫu thuật : Rạch da theo đường vẽ tới vùng tiếp giáp cân sâu thì bóc tách lên đến rốn, cắt bỏ mỡ thừa, có thể khâu phục hồi cân cơ, nếu cần thì kéo nếp da thừa xuống phủ đường rạch dưới , cắt bỏ phần da thừa sau khi đã ướm thử, không nên cắt quá nhiều (tránh tình trạng có nếp da

Trang 29

1.4.4.2 THTB bằng kỹ thuật cắt ngang dưới có chuyển rốn

- Kỹ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thân

- Đường mổ được vẽ trước mổ, khi bệnh nhân đứng : vẽ đường rạch dưới

là đường ngang trên vùng mu, hơi cong lõm lên trên, cách đường viền lông mu 2cm và kéo dài sang 2 bên song song trên nếp bẹn 1cm, lên tới gai chậu trước

trên Nắm lấy nếp da mỡ thừa, vẽ đường rạch trên

Hình 1.14 Đường vẽ THTB đường ngang dưới có chuyển rốn

- Phẫu thuật: Rạch da theo đường vẽ, xuống qua da, mỡ và cân nông Tới vùng tiếp giáp cân sâu thì tiếp tục bóc lên trên đến rốn Giải phóng rốn khỏi vạt

da mỡ tiếp tục bóc lên tới mũi ức và bờ sườn 2 bên Khâu phục hồi cân cơ thành bụng Tạo lổ rốn trên vạt da mỡ và khâu cố định rốn Khâu néo vạt da mỡ xuống cân sâu thành bụng bằng 16-18 mũi chỉ cố định Kéo vạt da mỡ xuống và cắt bỏ

da mỡ thừa Đóng kín vết mổ 3 lớp sau khi đặt dẫn lưu [15]

Trang 30

Hình 1.15 Vạt da mỡ lấy đi trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn

Hình 1.16 Tạo hình rốn trong THTB đường ngang dưới có chuyển rốn

Trang 31

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu :

Đối tượng gồm 30 bệnh nhân được phẫu thuật thu gọn thành bụng theo phương pháp đường ngang dưới có chuyển rốn tại khoa PTTH bệnh viện Saint Paul Hà nội , tuổi từ 22 - 68 tuổi ( trung bình 35.14 tuổi ) gồm có 2 nhóm,

.Nhóm 1 : gồm có 15 bệnh nhân hồi cứu từ tháng 03/2009 đến tháng 11 /2009 Nhóm 2 : gồm có 15 bệnh nhân tiến cứu từ tháng 05/2010 đến tháng 10/2010

2.1.1 Bệnh nhân hồi cứu

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân : Chọn hồ sơ bệnh nhân đã được PT thu gọn thành bụng có thông tin bệnh án đầy đủ, được ghi chép về cảm giác thành bụng trước và sau mổ

- Tiêu chuẩn loại trừ : những bệnh án không đủ thông tin trong hồ sơ Bệnh nhân không tái khám

2.1.2 Bệnh nhân tiến cứu

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân : bệnh nhân bị sa giãn thành bụng, và thừa da

mỡ thành bụng Bệnh nhân nhiệt tình với phẫu thuật và chấp nhận sẹo sau mổ

- Tiêu chuẩn loại trừ : bệnh nhân có viêm nhiễm thành bụng, tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật như : suy tim , rối loạn đông máu, rối loạn tâm thần…

2.2 Loại hình nghiên cứu:

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả lâm sàng theo dõi dọc

2.3 Phương pháp nghiên cứu :

2.3.1 Đánh giá cảm giác trước mổ :

2.3.1.1 Đối với bệnh nhân hồi cứu : dựa vào bệnh án để khai thác trước

mổ và ngay sau mổ, gọi bệnh nhân đến tái khám để đánh giá sự phục hồi cảm giác và được tiến hành như sau :

.Tập hợp hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

Trang 32

Ghi chép các thông tin về tên, tuổi, giới, độ dày nếp da mỡ và độ thừa da

mỡ thành bụng

Phương pháp mổ và số lần mổ, ghi chép thông tin về cảm giác thành bụng trước và ngay sau mổ

Các biến chứng sau mổ : tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử , seroma…

Mời bệnh nhân đến tái khám để đánh giá thời gian phục hồi cảm giác sau

mổ theo 6 vùng

Thống kê kết quả thu thập được và các số liệu trong bệnh án cung cấp

2.3.1.2.Đối với bệnh nhân tiến cứu : chúng tôi trực tiếp khám đánh giá

cảm giác trước PT, tham gia PT, theo dõi đánh giá thay đổi cảm giác ngay sau

mổ và thời gian phục hồi lại cảm giác , được tiến hành như sau :

-Thăm khám lâm sàng toàn thân, bệnh sử về sinh đẻ , độ dày nếp da mỡ và

- Ống thủy tinh , cốc chứa nước

- Nhiệt kế bách phân , tăm bông

- Dụng cụ test “2 điểm “

- Bảng thu thập số liệu

Trang 33

*.Tiến hành đánh giá cảm giác

- Kỹ thuật được thực hiện tại phòng khám yên tĩnh

Bệnh nhân nằm thật thoải mái trên bàn khám với mắt nhắm nhẹ, vẽ và phân chia thành bụng thành 12 vùng theo tác giả Andreia [25]

Hình 2.2 Phân chia thành bụng thành 12 vùng

(Nguồn: Evaluation of abdominal sensibility after TRAM flap breast reconstruction-2000-Scott L.Spear ) [59]

Tiến hành đánh giá cảm giác nhiệt

Dụng cụ: 2 ống thủy tinh, 2 cốc chứa nước (1 cốc nước nóng 40 độ C và 1 cốc nước lạnh 4 độ C )

- Cho nước vào ống thủy tinh : 1 ống nước nóng và 1 ống nước lạnh

- Đặt ống thủy tinh vào từng vùng và xem đáp ứng của bệnh nhân có phân biệt được nước nóng hay nước lạnh ?

Phân biệt độ nhạy cảm đối với từng vùng

Test lập đi lập lại 10 lần tại mỗi vùng

.Nhạy cảm nhất (+++)

Nhạy cảm vừa (++)

.Ít nhạy cảm (+)

Trang 34

Hình 2.3 Đánh giá cảm giác nhiệt

(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)

Thực hiện tương tự đối với ống thủy tinh chứa nước lạnh 40C

Tiến hành đánh giá cảm giác đau

Dùng kim đầu tù ,châm nhẹ trên vùng da định khám, vuông góc với bề mặt da

Vùng ít đau là vùng bệnh nhân bị mất hoặc giảm cảm giác ?

Hình 2.4 Đánh giá cảm giác đau

Trang 35

* Tiến hành đánh giá cảm giác xúc giác

- Cảm giác thô sơ : dùng tay hoặc bông quệt nhẹ lên vùng da định khám , xem bệnh nhân có nhận biết được có sự va chạm hay không ?

Hình 2.5 Đánh giá cảm giác xúc giác (thô sơ )

- Cảm giác tinh vi :dùng dụng cụ test “2 điểm “ , để hai đầu nhọn lên trên

bề mặt da và hỏi bệnh nhân xem nhận biết được mấy điểm ? sau đó thu nhỏ dần khoảng cách giửa hai điểm Khoảng cách nhỏ nhất mà bệnh nhân phân biệt được là “ khoảng cách hai điểm “ cần khám

- Phân biệt độ nhạy cảm đối với từng vùng

.Nhạy cảm nhất (+++)2

Trang 36

Hình 2.6 Đánh giá cảm giác xúc giác (tinh vi )

(Bn:Nguyễn Thị Phương S.,36 tuồi.MSBA:10133030)

2.4 Các bước thực hiện PT thu gọn thành bụng bằng kỹ thuật đường ngang dưới có chuyển rốn [ 2]

Hình 2.7 Sơ đồ đường rạch dưới theo KT THTB ĐND có chuyển rốn

( Nguồn: Manual of Aesthetic Surgery - Volume 2- 2005)[39]

Trang 37

Vẽ đường mổ : Đường mổ được vẽ trước mổ, trên bệnh nhân đứng thẳng

Vẽ đường rạch dưới của khối da mỡ định cắt: Vẽ một đường ngang trên vùng mu, hơi cong lõm lên trên, cách đường viền lông mu 1 – 1,5 cm Kéo dài sang 2 bên một cách đối xứng, song song và trên nếp bẹn 1 cm, đi lên tới haigai chậu trước trên Vẽ đường rạch tròn quanh rốn đường kính 2 - 2,5 cm (Hình 2.7) Nắm lấy nếp da mỡ thừa, vẽ đường rạch trên (đây chỉ là

đường vẽ dự kiến) Tuỳ theo tình trạng thừa da mỡ, tính chất da thành bụng mà thiết kế cho phù hợp Vẽ một đường cong, mặt lõm quay xuống dưới, chạy ngang qua rốn hoặc ngay dưới rốn

b Tiến hành phẫu thuật

Kỹ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thân

Hình 2.8 Thì giải phóng rốn khỏi vạt da mỡ

( Nguồn: Manual of Aesthetic Surgery - Volume 2- 2005)[39]

Trang 38

Rạch da đường dưới theo sơ đồ đã vẽ, rạch qua lớp da Tiếp tục rạch xuống qua mỡ và cân nông Khi rạch tới vùng tiếp giáp với cân sâu thành bụng thì dừng lại, chuyển hướng bóc tách vạt da mỡ lên trên theo bình diện ngay trên lớp cân cơ thành bụng

Việc bóc tách vạt da thành bụng trước được tiến hành theo 2 kỹ thuật

Kỹ thuật 1 :

Tiếp tục bóc lên tới quanh rốn Rạch da quanh rốn, đường kính khoảng 3 - 3,5 cm, rạch xuống sát cân sâu thành bụng, giải phóng cuống rốn khỏi vạt da mỡ thành bụng (Hình 2.8 ) Xẻ đôi vạt da mỡ từ dưới lên tới sát cuống rốn, kéo ra 2 bên và lên trên Tiếp tục bóc lên tới mũi ức và dưới bờ sườn 2 bên Cầm máu kỹ bằng dao điện và khâu cầm máu các nhánh mạch xuyên từ dưới đi lên nông

Kỹ thuật 2 :

Tương tự như kỹ thuật 1, nhưng diện bóc tách lên gần đến mũi ức và sang hai bên giới hạn đến bờ ngoài cơ thẳng bụng

Hình 2.9 Thì khâu tạo hình cân cơ thành bụng

( Nguồn : Manual of Aesthetic Surgery - Volume 2- 2005)[39]

Trang 39

Khâu phục hồi cân cơ thành bụng, vẽ hai đường dọc theo hai bờ của đường trắng giữa bằng xanh - methylene Dùng dao mổ khía nhẹ theo hai đường này, sau đó khâu hai lớp: lớp dưới khâu kiểu Blair – Donati và lớp trên khâu vắt bằng chỉ Vicryl số 1 tiêu chậm (Hình 2.9.)

Sau khâu phục hồi thành bụng, thực hiện khâu néo vạt da mỡ thành bụng xuống diện cân sâu thành bụng Các mũi khâu được đặt theo đường giữa và hai vùng bên thành bụng, cách đều nhau khoảng 3 – 5 cm Tổng số mũi khâu là 16 đến 20 mũi khâu, phụ thuộc vào độ dài rộng của thành bụng Định hướng vạt da

mỡ thành bụng để không còn tai chó ở hai đầu mút vết mổ, vạt da mỡ căng,

phẳng, áp sát xuống lớp cân cơ thành bụng [2]

Đồng thời với khâu néo thành bụng, tiến hành tạo hình rốn bằng cắt bỏ một trụ da mỡ nằm trên đường mũi ức- mu theo hình Elip dọc hoặc hình chữ V Cực dưới lỗ rốn cách bờ dưới vạt da mỡ 9,5 đến 10 cm Khâu hai mũi chỉ chờ cố định rốn bằng chỉ Vicryl 4- 0 Sau khi hoàn tất quá trình khâu néo thành bụng, tiếp tục cố định rốn Khâu cố định rốn 3 lớp: Khâu cố định chân rốn xuống cân sâu thành bụng bằng chỉ Vicryl 2 - 0 hoặc 3 - 0; Buộc hai mũi chỉ chờ và khâu

dưới da rốn bằng chỉ Vicryl 4 - 0 khâu da bằng chỉ Nylon 6- 0 Kéo vạt da mỡ

xuống dưới, xẻ vạt da mỡ thành nhiều mảnh, khâu lược vài mũi chỉ cố đinh vạt

da mỡ ở vị trí phù hợp, sau đó cắt bỏ da mỡ thừa Khâu đóng thành bụng 2 lớp: dưới da vớichỉ Vicryl 3-0 và 4-0 Tiến hành khâu da 3 lớp: lớp cân nông vạt da

mỡ và cân sâu thành bụng bằng chỉ Vicryl 3 - 0; lớp dưới da bằng chỉ Vỉcyl 4 - 0; khâu lớp da theo hai kỹ thuật là khâu vắt bằng chỉ 5 - 0 hoặc khâu luồn nội bì bằng chỉ Nylon 2 - 0 hoặc 3 - 0 [2]

Đặt hai dẫn lưu, một chạy ở phía trên rốn, một chạy theo đường mổ bẹn bụng Băng vô khuẩn vết mổ Băng chun to bản vòng quanh bụng [2]

c Chăm sóc, điều trị và theo dõi sau mổ:

Bệnh nhân được điều trị nội trú trong vòng 2 đến 3 ngày đầu sau mổ Cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao, chân co làm giảm căng đau ngay sau

mổ Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân vận động sớm ngay khi có thể [2]

Trang 40

Thay băng ngày đầu sau mổ, sau đó thay băng cách ngày Dẫn lưu hút liên tục và rút trong vòng 48 giờ Cắt chỉ quanh rốn sau 7 ngày, đường dưới sau 8-

10 ngày Băng chun hoặc gel cố định vòng quanh bụng 1 tháng [2]

2.5 Các bước thực hiện khám và đánh giá cảm giác ngay sau mổ :

.Thực hiện tương tự các bước như khám và đánh giá trước mổ nhưng thành bụng được vẽ và phân thành 6 vùng như hình vẽ :

Hình 2.10 Đánh giá sự rối loạn cảm giác ngay sau mổ theo 6 vùng

Tiến hành đánh giá cảm giác nhiệt:

- Đặt ống thủy tinh vào từng vùng và xem đáp ứng của bệnh nhân có phân biệt được nước nóng hay nước lạnh ?

Phân biệt độ nhạy cảm đối với từng vùng

Định dạng
Số trang	108
Dung lượng	1,84 MB

Đánh giá sự phục hồi cảm giác sau phẫu thuật thu gọn thành bụng

Phục hồi cảm giỏc sau 9 thỏng

Đặc điểm kỹ thuật THTB