Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực.... Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực.... Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tô

Bé Gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé Y tÕ

Trưêng §¹i häc Y Hμ Néi

NguyÔn kh¾c tr¸ng

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ PHÉU THUËT dÉn lưu

¸p xe trong ®iÒu trÞ lao cét sèng ngùc t¹i BÖNH viÖn lao vμ bÖnh phæi trung ư¬ng

Chuyªn ngµnh: Ngo¹i khoa

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp

đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Đào Xuân Tích: Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

- GS.TS Hà Văn Quyết, Chủ Nhiệm Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y

Hà Nội và tập thể các thầy cô trong bộ môn đã truyền thụ cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

-GS.VS Nguyễn Việt Cồ Nguyên Giám Đốc, Bs Đàm Toạ Trưởng Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Khớp Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, người thầy, người anh đã dìu dắt tôi từ khi mới chập chững bước những bước đầu tiên vào nghề

-Ban Giám Đốc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp cùng tập thể các CBCNVC bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương và Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Khớp đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

-Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tác giả

Nguyễn Khắc Tráng

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đường lây truyền lao cột sống 3

1.1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống 3

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.1.3 Đường lây truyền 5

1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 6

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực 6

1.2.2 Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 10

1.2.3 Tổn thương vi thể 16

1.3 Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực 18

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực 18

1.3.2 Chẩn đoán lao cột sống 23

1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống 25

1.4.1 Điều trị lao cột sống 25

1.4.2 Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Xử lí số liệu 45

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 46

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

3.1.1 Tuổi 46

3.1.2 Giới 46

3.1.3 Nghề nghiệp 47

3.1.4 Tổn thương lao ở cơ quan khác 48

3.1.5 Các bệnh mãn tính liên quan trong lao cột sống 48

3.1.6 Một số chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm trong xác định lao cột sống 49

3.1.7 Số đốt sống bị tổn thương 50

3.1.8 Vị trí cột sống bị tổn thương 50

3.1.9 Góc gù cột sống trước mổ 51

3.1.10 Dấu hiệu đau trước mổ 52

3.1.11 Dấu hiệu liệt 52

3.2 Điều trị 56

3.2.1 Công thức sử dụng thuốc chống lao 56

3.2.2 Các tổn thương phát hiện trong mổ 57

3.2.3 Đặc điểm của ổ áp xe cạnh sống 57

3.2.4 Thời gian mổ 58

3.2.5 Thời gian để dẫn lưu áp xe 58

3.2.6 Lượng máu truyền cho bệnh nhân 59

3.2.7 Các biến chứng sau mổ 60

3.2.8 Thời gian nằm viện sau mổ 60

3.3 Kết quả điều trị 61

3.3.1 Triệu chứng đau sau mổ và khi khám lại 61

3.3.2 Triệu chứng liệt sau mổ 61

3.3.3 Thời gian bắt đầu phục hồi triệu chứng liệt 62

3.3.4 Tỷ lệ tái phát áp xe 63

3.3.5 Góc gù cột sống khi khám lại 63

3.3.6 Kết quả liền xương khi khám lại 64

3.3.7 Kết quả phục hồi 64

3.3.8 Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả phục hồi 65

3.3.9 Mối liên quan giữa góc gù trước mổ và kết quả phục hồi 66

Chương 4: Bàn luận 68

4.1 Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu 68

4.1.1 Cỏc đặc điểm về dịch tễ học 68

4.1.2 Cỏc đặc điểm về bệnh lao 69

4.2 Các tổn thương lao tại cột sống và kết quả điều trị của nhóm nghiên

cứu 69

4.2.1 Số đốt sống bị tổn thương 69

4.2.2 Vị trí cột sống bị tổn thương 70

4.2.3 Lựa chọn phương pháp và kết quả phẫu thuật 71

4.2.4 Đặc điểm ổ áp xe cạnh sống 73

4.2.5 Tỉ lệ tái phát áp xe sau mổ 73

4.2.6 Góc gù cột sống 74

4.2.7 Dấu hiệu đau 75

4.2.8 Dấu hiệu liệt 76

4.3 Kết quả phục hồi 77

KÕt luËn 78

KiÕn nghÞ 81 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

C¸c ch÷ viÕt t¾t

AFB : Acid fast bacilli (trùc khuÈn kh¸ng toan)

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

ASIA : American Spinal Injury AssOciation

DOTS : Directly Observed Therapy, Shortcourse

(LiÖu ph¸p ®iÒu trÞ quan s¸t trùc tiÕp, ng¾n ngµy)

danh mục bảng

Bảng 3.1: Phõn bố độ tuổi trong nhúm nghiờn cứu. 46

Bảng 3.2: Nghề nghiệp trong nhúm nghiờn cứu. 47

Bảng 3.3: Tổn thương lao tỡm thấy tại cơ quan khỏc. 48

Bảng 3.4: Cỏc bệnh món tớnh liờn quan trong lao cột sống. 48

Bảng 3.5: Một số chỉ số về lõm sàng, xột nghiệm. 49

Bảng 3.6: Số đốt sống bị tổn thương. 50

Bảng 3.7: Vị trớ cột sống tổn thương. 51

Bảng 3.8: Gúc gự cột sống trước mổ 51

Bảng 3.9: Dấu hiệu đau trước mổ. 52

Bảng 3.10: Mức độ liệt theo Asia 52

Bảng 3.11 : Loại liệt trước mổ. 53

Bảng3.12: Thời gian từ lỳc liệt đến lỳc được phẫu thuật. 54

Bảng 3.13: Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi được phẫu thuật. 54

Bảng 3.14: Mối liờn quan giữa liệt và vị trớ tổn thương. 55

Bảng 3.15: Mối liờn quan giữa vị trớ tổn thương và mức độ gự 55

Bảng 3.16: Cụng thức sử dụng thuốc chống lao. 56

Bảng 3.17: Cỏc tổn thương phỏt hiện trong mổ. 57

Bảng 3.18: Đặc điểm ổ ỏp xe cạnh sống 57

Bảng 3.19: Thời gian cuộc mổ. 58

Bảng 3.20: Thời gian để dẫn lưu ỏp xe. 58

Bảng 3.21: Lượng mỏu truyền. 59

Bảng 3.22: Cỏc biến chứng sau mổ 60

Bảng 3.23: Triệu chứng đau sau mổ và khi khỏm lại. 61

Bảng 3.24: Diễn biến triệu chứng liệt vận động sau mổ và khám lại. 61

Bảng 3.25: Diễn biến liệt cơ vòng bàng quang-trực tràng sau mổ và khi khám lại 62

Bảng 3.26: Thời gian phục hồi triệu chứng liệt 62

Bảng 3.27: Tỉ lệ tái phát áp xe 63

Bảng 3.28: Góc gù cột sống. 63

Bảng 3.29: Kết quả liền xương khi khám lại. 64

Bảng 3.30: Kết quả phục hồi. 64

Bảng 3.31: Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả phục hồi 65

Bảng 3.32: Liên quan giữa góc gù trước mổ và kết quả phục hồi. 66

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân Bố Giới Tính 47

Biểu đồ: 3.2 Cỏc chỉ số lõm sàng và xột nghiệm trong lao cột sống 49

Biểu đồ 3.3 Số đốt sống bị tổn thương 50

Biểu đồ 3.4 Vị trớ tổn thương và mức độ gự theo Kaplan 56

Biểu đồ 3.5 Kết quả phục hồi 65

Biểu đồ 3.6 Liờn quan giữa vị trớ tổn thương và kết quả phục hồi 66

Biểu đồ 3.7 Liờn quan gúc gự trước mổ và kết quả phục hồi 67

Đặt vấn đề

Lao là bệnh thường gặp trên thế giới Theo ước tính của WHO, 1/3 dân

số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50] Ngày nay, bệnh lao có xu hướng gặp

ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển đặc biệt do sự gia tăng số bệnh nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50] Bệnh lao ngày càng khó điều trị do nó được kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu người nhiễm đồng thời lao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng thuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu người hàng năm[7][21][43]

Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thương lao thứ phát, thường qua đường máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2% các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xương khớp[1][2][4] [5][30][31][34] Vùng ngực là vị trí thường gặp hàng đầu chiếm 50-60% các tổn thương cột sống do lao[11][17][42][44] Các tổn thương này bao gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề như gù vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dưới

Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó Mặc dù ngày nay có những phương pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổn thương cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm và thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3] Nhìn chung, điều trị phẫu thuật

được chỉ định khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc

có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36]

Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cột sống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuật chưa được chia sẻ nhiều

Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiến hành phẫu thuật khoảng 50-70 trường hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc

điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tương đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế và phương tiện chưa cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống đoạn ngực trong bệnh lao Trong đa số các trường hợp chúng tôi

áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lưu áp xe Các bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi đầy đủ về lâm sàng và xét nghiệm Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương” nhằm

hai mục đích:

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe do lao cột sống ngực

2 Nhận xét về chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu vμ điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đường lây truyền lao cột sống

1.1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống

Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minh bệnh lao xuất hiện trên cơ thể con người từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trước công nguyên[21][38] Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiều biến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phú

Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên các xác ướp Ai Cập khoảng

3000 năm tcn[7][38]

Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: lao cột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần như chẳng có phương pháp gì để điều trị

Năm 1779, Percival Pott[34][38] là người đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh

có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dưới, từ đó tên của ông

được đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott

Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do một vi khuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis Từ đó người ta có thể phân biệt lao xương khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh

Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan y Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần lượt

ra đời Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới điều trị bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965),

Pyrazinamid (1978) Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã

được hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43] Các mạng lưới chống lao quốc gia được phát triển mạnh, chiến lược DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng Đến thập niên 1970, bệnh lao đã được đẩy lùi ở hầu hết các nước phát triển và được kiểm soát ở hầu hết các nước đang phát triển Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhưng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trước[38][50], đến thập niên 1990, số trường hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới Nguyên nhân sự quay trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43] Một số tác giả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38]

Lao cột sống là lao xương khớp thường gặp nhất Nó chiếm khoảng 70% các bệnh nhân lao xương khớp [5][34][35] Trong đó, tỉ lệ lao cột sống ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lưng khoảng 30-40% các bệnh nhân lao cột sống [17][35]

50-Trước khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trường phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giường bột hoặc

áo bột, kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển

Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả được hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột sống đã có những thay đổi rõ rệt Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đưa họ trở lại cuộc sống bình thường Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đường trước vào cột sống giải thoát chèn ép tuỷ và ghép xương tự thân để kết hợp các đốt sống bị tổn thương Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác

đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Quá trình điều trị cho

thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp xe lạnh được giải quyết tốt, ít khi bị biến dạng cột sống Tuli S.M (1975) [48] đưa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu không có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản Giải pháp này được Ali

R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lược điều trị phù hợp với điều kiện hạn chế ở các nước đang phát triển ở các nước phát triển với nền y học và điều kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và được chỉ định phẫu thuật sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan

1.1.3 Đường lây truyền

Đường mạch máu, bạch huyết: đây là đường chủ yếu Trực khuẩn lao từ

ngoài môi trường vào cơ thể qua đường hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây

Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đường máu, bạch huyết đến cột sống

Đường tiếp cận: đường lây truyền này chưa được nói nhiều trong y văn

và chưa có bằng chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ lao ở các tạng lân cận với cột sống như màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây lao cột sống

Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn thương lao, ổ lao trong cơ thể qua đường máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17]

Lao ít xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2

Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của cột sống ngực

1.2.1.2 Các khớp của cột sống ngực[47]

™ Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các

đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :

• Dây chằng dọc trước

• Dây chằng dọc sau

• Các đĩa gian dốt sống

™ Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động Đoạn trên cột sống là các khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ Bao khớp càng xuống dưới càng dầy, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống

Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên

™ Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe và

được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

1.2.1.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực[41][47]

Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm, cao về phía sau hơn phía trước

Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng

Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các

đốt sống thắt l−ng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đến T12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 và 8o ở khớp ngực-thắt l−ng Trục xoay của đốt sống khoảng 80 từ T1-T8 Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt l−ng giảm đến 2o

Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thường bắt đầu từ mức T11 và kết thúc ngang mức L1-L2

Đường kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng Đường kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần lượt là 23mm và 26mm

1.2.1.4 Mạch máu nuôi dưỡng

Hình 1.3: Động mạch nuôi dưỡng đốt sống ngực

Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau,

động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau Động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trước và sau tách ra

từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não

Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là

đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạo nên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch

trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài

đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van, nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, được Batson phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch Batson Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lưu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch Batson và giải thích tại sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan lân cận đi vào đốt sống

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đốt sống

1.2.2 Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ 17]

1.2.2.1 Đại thể

* Các tổn thương theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống

Giai đoạn xâm nhiễm

Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xương sống, khu trú và phát triển chủ yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần xốp của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống), chân cung, các mấu khớp trên và dưới, mấu gai và mấu ngang

Tổn thương thân đốt sống: có hai dạng tổn thương

Dạng lan tỏa nông: Tổn thương lao chỉ ở nông, trên bề mặt Y văn gọi

là trực khuẩn lao “liếm” trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện Nếu có tổn thương nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ

Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một

điểm Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống

Tổn thương đĩa đệm:

Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi Vì vậy, không có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn Tấm sụn cũng không bị nhiễm lao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen Vi khuẩn lao phát triển hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làm cho đĩa đệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên

Như vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm chưa bị tổn thương trên đại thể

Giai đoạn phá hủy

Tổn thương thân đốt sống

Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống Nếu tổn thương thân đốt sống ngực,

do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dưới nên mức độ phá hủy sẽ làm sụp nhanh các đốt sống gây “gù” rõ Tổn thương thường ở phần yếu của

đốt sống, nơi có ít bè xương Nếu tổn thương ở các đốt sống thắt lưng, tổn thương sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững chắc hơn nhất là ở các đốt sống thắt lưng phía dưới

Hình 1.5: Tổn thương đốt sống ngực do lao

Vi khuẩn lao có thể phát triển dưới dây chằng dọc trước, gây tổn thương phần bề mặt trước trên hay dưới đốt sống hoặc tổn thương mặt bên thân đốt sống Khi đốt sống tổn thương mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên

Tổn thương đĩa đệm

Giai đoạn này đĩa đệm thường bị tổn thương Do dinh dưỡng kém, đĩa

đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp giữa hai thân đốt sống Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm lơ lửng giữa hai thân đốt Trường hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt vào ống sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh

Giai đoạn sửa chữa

Đây là giai đoạn hàn gắn Tùy theo mức độ tổn thương trong giai đoạn phá hủy mà các tổn thương trong giai đoạn này có các biểu hiện như sau

Nếu tổn thương ít, nhỏ

Người bệnh không có biểu hiện khác thường, cột sống vẫn giữ được hình dạng ban đầu, ít thay đổi Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta nghĩ tới trước đó người bệnh đã bị lao cột sống

Nếu tổn thương nhiều, nặng

c thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống

bị lao h

Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, cá

ình thành một khối xương không còn hình dáng ban đầu, có rò xương

Nếu tổn thương ở mức độ trung gian

Có thể do điều trị làm tổn thương bị giới hạn lại, ổn định Tuy nhiên, các ph

áp xe di chuyển ra phía trước và lan ra hai bên: Không có bao cơ,

áp xe

cạnh cột sống Hình thoi to

khởi đầu của áp xe lạnh trông giống hình tổ

o có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sườn, có

thể ch

thường bị hạn chế trong bình diện của xương do bị dây chằng cột sống trước và quanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại

Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên

hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lượng mủ lao nhiều hay ít Hình thoi này thường đi dọc theo nhiều đốt sống

Hình 1.6 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực

áp xe di chuyển ra phía sau

Có thể tạo thành áp xe trước dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng cột sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dưới dây chằng do dây chằng cột sống sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài màng cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ tiếp hợp tạo nên các tổn thương rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài màng cứng, u hạt

* Xương đặc hay xương xơ

Có thể phát hiện trên XQ thường quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa là bệnh đã lâu ngày

Cheveland và Bosworth gọi tổn thương này là hoại tử thiếu máu do khi

mổ thấy xương cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu

* Sự mất vững trong lao cột sống[23]

Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trước Theo

Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trường hợp bệnh nhân có cột sống cấp kênh không vững Hiện tượng này thường thấy khi tổn thương lao hai bên đĩa

đệm Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dưỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa hai thân đốt Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống khiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều

* Mô xơ trước màng cứng[23]

Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thành lớp dày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày Hodgson ghi nhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca được phẫu thuật Võ Văn Thành tại trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận chưa gặp trường hợp nào có viêm dày màng cứng trong 25 năm từ 1971 đến

1996

* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23]

Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tam giác Khi nhiều thân đốt bị tổn thương tạo ra còng thấy rõ ở người bị lao cột sống từ nhỏ

Hình 1.7 : Gù cột sống ngực do lao

Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thương ở mặt bên Gù, vẹo cột sống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnh nhân Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tưởng chừng lao đã ổn định Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gù nội gây chèn ép tuỷ sống muộn

1.2.3 Tổn thương vi thể[4][17]

Một nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bào bán liên, lympho bào, tế bào xơ

Hình 1.8: Tổn thương vi thể lao cột sống

Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thương do vi khuẩn

lao Các tế bào chết như đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ, lổn nhổn như bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ hóa thì vàng xẫm Chất bã đậu bắt mầu eosin Sự hoại tử bã đậu liên quan đến

sự nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hưởng của hiện tượng dị ứng

Tế bào khổng lồ: Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu

mô Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thành một tế bào lớn Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân theo kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên

đà thoái hóa, hoại tử

Tế bào bán liên: là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo như

vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành một mạng lưới

Lymp ho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, ít bào tương

Tế bào xơ

1.3 Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn khởi phát

Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khu vực tổn thương

Đau cột sống: thường đau ê ẩm liên tục khu vực tổn thương Đau tăng

khi vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau Đau thường kèm theo sốt về chiều hoặc đêm Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệu sốt[trích

Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):

Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹp thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù

Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thường gặp nhất khi bị lao cột sống ở vùng chuyển tiếp như vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng

Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biến dạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầu dưới xương ức gồ cao lên

ở người lớn, lồi cột sống ra phía sau thường xuất hiện muộn

Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lưng

áp xe cạnh sống:

Tùy theo vị trí, áp xe có thể di chuyển ra phía trước hoặc sau như mô tả

ở phần giải phẫu bệnh Trong một số trường hợp, áp xe có thể bị vỡ gây đường

dò ra ngoài Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%[26]

Hội chứng chèn ép tủy sống:

Hội chứng chèn ép tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả cuối cùng là liệt do tổn thương thần kinh Các cơ chế gây chèn ép tủy bao gồm[35]:

• Chèn ép tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xương hoặc đĩa

đệm lồi vào trong lòng ống tủy

• Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún và

Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ:

Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm:

- Cơn đau thường kịch phát

- Đau tăng khi ho, hắt hơi

- Thường đau khi nằm

Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát

- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ

- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy

+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính + Chứng tập tễnh từng lúc: thường khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia + Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thương

bó gai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard

Dấu hiệu tại cột sống

- Cứng cột sống: thường khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực

- Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống Dấu hiệu này thường thấy nếu sự chèn ép khởi phát tại xương

Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ

Liệt hai chi dưới:

Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống hoặc vào các rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có triệu chứng khác nhau Tổn thương ở vùng ngực và thắt lưng cao thường gây liệt hai chi dưới Tổn thương ở đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng đuôi ngựa Liệt trong giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tại tủy sống có thể hồi phục nếu được can thiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956)[33], hy vọng phuc hồi của biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh Liệt sau 2 năm hoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật Theo Kasab (1982), liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13]

Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt

Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phục hơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn

Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năng phục hồi tốt Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém

Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đưa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống

[trích từ 23]

Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học

Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh

Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt

Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt Hodgson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn Frankel (1969), đưa ra bảng phân loại liệt thuận tiện trong quá trình theo dõi và tiên lượng bệnh còn được áp dụng đến ngày nay

Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, để tiện cho việc áp dụng

và theo dõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phân loại liệt theo ASIA impairment scale (1994), được cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel

* Các dấu hiệu toàn thân

Các dấu hiệu chung của bệnh lao như sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút, suy mòn Có thể có loét do nằm lâu Có thể thấy tổn thương lao ở các cơ quan khác như phổi, hạch, các màng

- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu,

tế bào khổng lồ, tế bào bán liên

- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch

- Số đốt sống tổn thương

- Góc gù

- Sự toàn vẹn của cung sau

- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh

- Sự có mặt của áp xe

Đánh giá tổn thương không phải lúc nào cũng đạt được Cần lưu ý rằng việc chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực thấp T6-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ

Dấu hiệu XQ thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng Các tổn thương XQ trong lao cột sống được chia làm3 giai đoạn[4][17]:

Giai đoạn 1:

Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại

Đường viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thương kém đậm so với các đốt sống khác

Một số chỉ định ưu thế của chụp cắt lớp vi tính:

- Khi nghi ngờ lao cột sống mà trên phim XQ thông thường không thấy tổn thương, đặc biệt là khi có áp xe cạnh sống

- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:

• AFB dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết

• Giải phẫu bệnh: viêm lao

- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:

• Lâm sàng:

Triệu chứng tại cột sống Hội chứng nhiểm trùng mãn tính

• Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

• Có tổn thương lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng

• Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình)

• Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả

• Viêm cột sống dính khớp

Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹp nhiều Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùng cột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai

Trên XQ thường cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốt sống: vôi hoá dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt sống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng

• Các tổn thương u: ung thư cột sống, ung thư nơi khác di căn vào cột sống, u máu, u tế bào khổng lồ tủy xương, u hạt ưa eosin

Trong ung thư di căn cột sống thường là ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tuyến giáp trạng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận

Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều Nếu ung thư XQ thường thấy tổn thương huỷ xương vùng chân cung Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngμnh phẫu thuật lao cột sống

1.4.1 Điều trị lao cột sống

Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu thuật và điều trị phục hồi chức năng

1.4.1.1 Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24]

* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao

- Phối hợp thuốc kháng lao

* Các công thức sử dụng trong điều trị lao cột sống

Hiện tại, chúng tôi vẫn dùng phác đồ chống lao chung của bộ Y tế nh− sau:

- Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE

- Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

- Lao trẻ em: 2RHZ/4RH

- Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ

1.4.1.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi[14][17][23]:

• Có dấu hiệu chèn ép thần kinh

• Có biến dạng cột sống

• Mất vững cột sống gây đau

• Có áp xe lớn cạnh sống

1.4.1.3 Điều trị phục hồi chức năng[23]

Phục hồi chức năng là một tiến bộ mới trong điều trị y học Phục hồi chức năng ngày nay không thể thiếu trong điều trị lao cột sống Điều trị phục hồi chức năng ngay khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao hay ngay sau phẫu thuật rất quan trọng Nó giúp bệnh nhân sớm phục hồi về vận động, đồng thời tránh được các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét vùng tì đè

1.4.2 Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống

Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngành phẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những bước tiến đáng kể để tạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu được nhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đưa lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ như trước kia

1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[trích từ 23]

Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chia làm các phẫu thuật giải ép, các phẫu thuật hàn xương và các phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe

* Các phẫu thuật giải ép

Phẫu thuật cắt cung sống để giải ép phía sau

Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là người đầu tiên thực hiện

Chipault (1869), lần đầu sử dụng phương pháp cắt cung sống để điều trị lao xương sống có chèn ép tuỷ Chipault tổng hợp 103 ca cắt bảng sống do nhiều người thực hiện và thấy chỉ 28 ca khỏi bệnh, 44 bệnh nhân khác chết vì cuộc phẫu thuật Về sau Ménard và Galland khuyên bỏ phương pháp này vì nó

có thể gây mất vững cột sống, mặt khác nó cũng không cho phép đi đến tận nơi gây chèn ép phía trước do đó không thể thực hiện hoàn chỉnh sự giải ép tuỷ sống

Để khắc phục sự mất vững sau khi cắt bảng sống, một số tác giả khác

đã đề ra phương pháp sau:

- Girdlestone (1931), đề nghị ghép thêm hai mảnh xương chày bên trên

và dưới nơi cắt cung sống

- Albee (1919), đề nghị chỉ cắt nửa cung sống, chừa lại mặt khớp liên

đốt đối diện, ghép xương nếu cần

- Fraser (1923), cắt hai bên cung sống, giữ lại và di chuyển ra sau để

mở rộng ống tuỷ giải ép Tác giả báo cáo thực hiện thành công 4 ca nhưng chính ông đã tuyên bố huỷ bỏ phương pháp này vì không mang lại thành công như mong muốn

Nhược điểm của phương pháp cắt cung sống giải ép tuỷ trong điều trị lao cột sống :

- Không giải quyết được tổn thương lao ở phía trước vì không thể kéo tuỷ sang bên để vào tổn thương

- Cột sống sẽ mất vững do tổn thương lao đã phá huỷ cột trụ1 và cột trụ 2 Nếu ta cắt cung sống sẽ làm mất luôn cột trụ còn lại

Phẫu thuật giải ép phía sau bên bằng cắt nửa cung sống hay giải ép tuỷ phía sau bên

Phương pháp này có hiệu quả khi tuỷ bị chèn ép bởi mô xơ, xương chết, mô hạt hay gù nội

- Capener và Seddon (1933) đề xuất nếu muốn giải ép tuỷ có hiệu quả thì phải tấn công thẳng vào nơi chèn ép tuỷ

- Norman Capener (1933) thực hiện đầu tiên cuộc mổ cắt nửa cung sống trên một bệnh nhân lao cột sống lâu ngày, bị liệt với biến chứng co giật hai chi dưới Tác giả đã cắt hai mỏm ngang, hai cuống cung, hai nửa cung sống Tác giả đã đi tới được nơi tổn thương và lấy đi một mẩu xương chết phía trước tuỷ sống gây chèn ép tuỷ Bệnh nhân đã hồi phục liệt ngay trong đêm đầu sau mổ

Về sau Capener thay đổi phương pháp, tác giả cắt phần cuối của một hay hai xương sườn, mỏm ngang, chân cung và nửa cung sống Năm 1954 ông báo cáo14 ca lao cột sống có liệt được phẫu thuật với kết quả khả quan

Phương pháp này tuy đi được tận vào ổ bệnh nhưng phải cắt ngang qua mỏm khớp nên dễ bị mất vững trong trường hợp thân đốt bị tổn thương Do vậy, phương pháp này hiện nay ít được áp dụng

Phẫu thuật giải ép phía trước bên

- G L Alexandre, Norman Dott (1946), thực hiện phương pháp như Capener khi đi vào lối sau bên ra trước màng cứng nhưng không chạm đến cung sống chân cung và mỏm khớp tránh làm mất vững cột sống Hai tác giả báo cáo 13 ca lao cột sống

- Seddon, Griffiths và Roaf (1946-1954), tiến hành phẫu thuật 50 ca giải

ép tuỷ đường trước bên, kết quả 29 bệnh nhân khỏi hẳn, 7 bệnh nhân đỡ bệnh,

3 bệnh nhân không đỡ, 11 bệnh nhân chết

- Cauchoix (1961), tại Pháp báo cáo 13 ca với11ca thành công, 4 ca thất bại

- Trần Ngọc Ninh, Hoàng Tiến Bảo (1961) tại bệnh viện Bình Dân, thực hiện giải ép trước bên cho 11 ca đạt kết quả tốt trong 9 ca, 2 bệnh nhân không thuyên giảm

Đoàn Lê Dân (1994) trình bày kết quả phẫu thuật tốt 100% trên 12 ca phẫu thuật loại này

Phẫu thuật giải ép trước bên là một phẫu thuật khó và tiềm ẩn nhiều nguy cơ Theo Seddon, đối với các trường hợp thuận lợi thì phẫu thuật này đã khó, càng khó khăn hơn khi hoại tử bã đậu và mô hạt làm xáo trộn cấu trúc giải phẫu của vùng mổ Do đó có thể gây tổn hại đến các cấu trúc quan trọn xung quanh như màng phổi, màng tim, động mạch chủ, tuỷ sống, các rễ thần kinh

Phẫu thuật giải ép phía trước

Phẫu thuật giải ép tuỷ dùng lối vào trước được mô tả từ lâu bởi Gerard (1750), Maisoneuve (1852), Rodolf (1859)

Ito, Tsuchiya, Asami (1934), tại Nhật là những người đầu tiên thực hiện phẫu thuật dùng lối vào trước điều trị cho bệnh nhân lao cột sống Các tác giả

đã dùng lối vào trước sau phúc mạc trong 8 ca, đặt ghép liên đốt trong 2 ca và ghép kiểu Albee ở lần mổ thứ 2 trong 5 ca

Hodgson và Stock bắt đầu thực hiện những ca đầu tiên tại Hồng Kông năm 1954, báo cáo vào năm 1960 Vào thời điểm đó phẫu thuật dùng lối vào trước là một đại phẫu thuật khiến các tác giả châu Âu và Bắc Mỹ rất dè dặt, thậm chí không tin là đã thực hiện với kết quả tốt

Debeyre (1961) tổ chức hội thảo chuyên đề về lao cột sống tại hội nghị chấn thương chỉnh hình pháp, nhiều tác giả tên tuổi đã than dự như Hodgson, Cauchoix, Ferand, Kastert báo cáo điều trị phối hợp kháng lao và phẫu thuật

triệt để vào ổ lao dùng lối vào trước cho kết quả rất tốt Các báo cáo cho thấy 85% tốt, 80% hàn xương, tử vong 1-4%

Sau đó lần lượt nhiều tác giả khác nhau đă thực hiện điều trị kháng lao phối hợp phẫu thuật lối vào trước cho kết quả rất khả quan Aguilar (1968, Philipin), Michel Martini (1988), Balley (1972), Lifeso (1985), Rajasekaran (1987)

Ưu điểm của phương pháp:

- Dọn dẹp triệt để ổ lao

- Giải ép được tuỷ nếu bị chèn ép

- Ghép được xương trong trường hợp tổn thương huỷ hoại xương, đĩa

đệm gây mất vững

Nhược điểm của phương pháp:

- Vấn đề góc gù trong lao cột sống chưa được giải quyết triệt để

Tuy nhiên đây là một cuộc cách mạng lớn trong phẫu thuật lao cột sống Phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Hodgson và được áp dụng rộng rãi trên thế giới Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả áp dụng phương pháp này

và báo cáo cho kết quả tốt

* Phẫu thuật hàn xương phía sau

Vấn đề bất động cột sống trong lao cột sống được đề cập từ rất sớm Calot (1909) chủ trương bất động bệnh nhân trong tư thế duỗi Một số tác giả khác nhận thấy phương pháp của calot không đem lại kết quả tốt và đề xuất cách bất động phía sau để cho các đốt xương sống liền nhau

Hibbs (1911) dùng phương pháp hàn bảng sống và mỏm khớp bằng cách ghép xương vào bảng sống, mỏm khớp sau khi cạo bỏ vỏ xương Năm

1928, Hibbs và Risser báo cáo 286 ca lao cột sống mổ từ 1915 đến 1920 cho kết quả tốt 70,7%, 26,2% chết

Albee (1911), dùng phương pháp chẻ đôi mổ gai và dây chằng liên gai thành một rãnh rồi ghép xương vào Theo Albee, hàn xương phía sau bằng phương pháp của ông là phương pháp tốt nhất để điều trị liệt do lao cột sống Bosworth (1940) cho rằng hàn xương phía sau cột sống cho kết quả tốt đến 80%, có khả năng phòng ngừa lẫn chữa trị lao cột sống Năm 1953, tác giả khuyên dùng phương pháp hàn quanh đốt sống vì nó có hiệu quả trong phòng

và điều trị biến chứng liệt

Hallock (1954) báo cáo 192 ca lao mới được mổ từ 1931 đến 1947 với phương pháp Hibbs Riêng các ca liệt trước mổ, tác giả thực hiện cắt bảng sống giải ép đồng thời với hàn xương, Trước mổ bệnh nhân thường được bất

động trong bột hay nẹp Taylor, sau mổ phải nằm giường 3 tháng đối với người lớn và 6 tháng đối với trẻ em hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân có liệt Tỉ lệ khỏi bệnh 74%, , khớp giả trong 26% Có 39/192 bệnh nhân chết, 23/192 ca liệt

Một số tác giả không đồng ý với phẫu thuật hàn xương phía sau:

King (1933) và McKee (1937) phê phán xự hàn xương sớm có thể ngăn chặn sự xẹp của thân đốt phía trước làm chậm sự lành bệnh

Garceau, Brady (1956), Seddon, Roaf (1956) cho rằng hàn xương phía sau không ngăn ngừa được biết chứng liệt và chỉ có giá trị sau khi thực hiện phẫu thuật giải ép tủy

Ngày nay, các phẫu thuật viên có thể nhận thấy rõ nhược điểm của phương pháp hàn xương phía sau là không giải quyết được ổ bệnh ở phía trước Phẫu thuật này có thể là phẫu thuật bổ xung nếu ổ lao phía trước đã được phẫu thuật

* Các phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe và nạo ổ bệnh

Phương pháp chọc hút ổ áp xe trước tủy

Calve (1917) đề ra phương pháp chọc hút ổ áp xe phía trước tủy sống bằng cách dùng một ống hút dài và cong đặt xuyên qua lỗ liên hợp vào tận ổ

áp xe thân đốt sống thường ăn thông với áp xe cạnh sống Tác giả báo cáo 10

ca vào năm 1922 và 15 ca vào năm 1923 với kết quả khiêm tốn

Galland (1952) dùng phương pháp của Calve thực hiện 500 lần chọc hút trên nhóm 50 bệnh nhân Ông kết luận phương pháp này có giá trị trên các trường hợp mới nhiễm bệnh

Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe bằng cách cắt mỏm ngang và đầu xương sườn

Menard, Pháp (1894) thực hiện dẫn lưu áp xe cạnh sống, một cách dẫn lưu gián tiếp ổ áp xe phía trước tủy sống Tuy nhiên, vào thời điểm chưa có thuốc kháng lao, sự mở ổ áp xe gây ra nhiễm trùng thứ phát còn nguy hiểm hơn cả liệt khiến tác giả phải bỏ phương pháp này

Galland (1952) áp dụng lại phương pháp trên khi đã có thuốc chống lao hiệu quả cho thấy kết quả khả quan của phương pháp

Ưu điểm của phương pháp:

- Giải quyết được sự chèn ép tủy sống do ổ áp xe

- Dẫn lưu được ổ bệnh

- Tạo điều kiện cho thuốc kháng lao phát huy tác dụng

- Phẫu thuật có thể thực hiện phổ biến tại nhiều trung tâm ngoại khoa Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhược điểm là không giải quyết

được sự chèn ép tủy do nguyên nhân khác như mảnh xương chết Mặt khác, theo Ingerlran và Lacheretx (1963) thì phương pháp này dù dẫn lưu tốt và giúp khỏi bệnh nhưng không giúp bệnh nhân tránh được xẹp đốt sống về sau

Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chúng tôi thực hiện phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe qua đường mổ trước bên hoặc đường mổ trước, hoặc dẫn lưu qua nội soi ngực cho thấy kết quả rất tốt, khắc phục được một số nhược điểm của phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe theo phương pháp kinh điển