Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 13 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện việt đức

Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam...27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...30 2.. Có nhiều phương pháp điều trị sỏi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG XUÂN THUỶ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N

B»NG PHÉU THUËT NéI SOI NGOμI PHóC M¹C

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2007 - 2009

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Lời cảm ơn!

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đ∙ nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm

ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đ∙ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường và bộ môn

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức đ∙ luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, khoa Ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn đ∙ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Đỗ Trường Thành - Người thầy đ∙ tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn

đ∙ đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và người thân

đ∙ hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010

Vương Xuân Thuỷ

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, tÊt c¶ c¸c sè liÖu trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt cø c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

Hà Néi, ngµy 19 th¸ng 12 n¨m 2010

V−¬ng Xu©n Thuû

MỤC LỤC

0HĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản 3

1.1.1 Giải phẫu niệu quản 3

1.1.2 Sinh lý niệu quản 7

1.1.3 Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 8

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quản 10

1.1.5 Cơ chế tạo sỏi tiết niệu 11

1.2 Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên 12

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.2.2 Cận lâm sàng 13

1.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên 15

1.3.1 Chẩn đoán xác định .15

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt 16

1.4 Điều trị 16

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 16

1.4.2 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 16

1.5 Theo dõi sau điều trị 19

1.6 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 20

1.6.1 Chỉ định 20

1.6.2 Chống chỉ định 21

1.7 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi 21

1.7.1 Các tai biến, biến chứng chung do phẫu thuật nội soi 21

1.7.2 Các tai biến trong quá trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản .23

1.7.3 Các biến chứng sau PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên 24

1.8 Các ưu điểm và hạn chế của PTNS SPM lấy sỏi NQ 1/3 trên .26

1.8.1 Các ưu điểm 26

1.8.2 Những hạn chế và nhược điểm 26

1.9 Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2 1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Kỹ thuật phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ 1/3 trên 31

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị 37

2.4 Xử lý số liệu: 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi, giới 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 41

3.1.3 Tiền sử bệnh nhân 41

3.1.4 Bệnh lý phối hợp 43

3.2 Triệu chứng lâm sàng 44

3.3 Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 45

3.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 45

3.3.2 Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) 47

3.3.3 Kết quả siêu âm hệ tiết niệu 47

3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 48

3.4.1 Xét nghiệm huyết học 48

3.4.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 49

3.4.3 Xét nghiệm nước tiểu 50

3.5 Kết quả phẫu thuật 51

3.5.1 Phương pháp vô cảm 51

3.5.3 Kết quả đặt ống thông niệu quản 52

3.5.4 Phương pháp khâu niệu quản 52

3.5.5 Thời gian phẫu thuật 53

3.5.6 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ 53

3.5.7 Số ngày nằm viện sau mổ 54

3.5.8 Tai biến trong khi phẫu thuật 54

3.5.9 Biến chứng sớm sau mổ 55

3.6 Đánh giá kết quả sau mổ 56

3.6.1 Kết quả sớm 56

3.6.2 Kết quả khám lại 57

3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết quả PT (tai biến, biến chứng) 60

3.7.1 Các yếu tố liên quan đến tai biến 60

3.7.2 Các yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng tai biến 63

3.7.3 Các yếu tố liên quan đến biến chứng 67

3.7.4 Những yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng biến chứng 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 71

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 71

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 72

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 73

4.2 Kết quả phẫu thuật 77

4.2.1 Tỷ lệ thành công và chuyển mổ mở .77

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 77

4.2.3 Thời gian nằm viện 78

4.2.4 Kết quả đặt ống thông NQ và cách khâu NQ 78

4.2.5 Vấn đề vô cảm cho phẫu thuật 80

4.2.6 Kết quả sớm sau phẫu thuật 81

4.2.7 Kết quả xa 81

4.3 Một số tai biến, biến chứng và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 83

4.3.1 Tai biến rách phúc mạc 85

4.3.2 Tai biến tràn khí dưới da 86

4.3.3 Biến chứng rò nước tiểu và liên quan 87

4.3.4 Tai biến chung và số lượng BC máu – xét nghiệm BC niệu 88 4.3.5 Biến chứng đau quặn thận và sốt sau mổ 88

KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS : Tán sỏi nội soi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới của bệnh nhân theo nhóm 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân sỏi niệu quản theo địa dư 41

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị nội khoa của bệnh nhân 41

Bảng 3.4 Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể 42

Bảng 3.5 Tiền sử phát hiện bệnh 42

Bảng 3.6 Các bệnh phối hợp 43

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 44

Bảng 3.8 Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với thân đốt sống thắt lưng 45

Bảng 3.9 Kích thước sỏi NQ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 46

Bảng 3.10 Phân bố sỏi niệu quản với sỏi thận trên một bệnh nhân 46

Bảng 3.11 Mức độ bài tiết thuốc cản quang trên thận bên có sỏi NQ 47

Bảng 3.12 Kết quả siêu âm kích thước thận 47

Bảng 3.13 Kết quả siêu âm kích thước thận 48

Bảng 3.14 Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi 48

Bảng 3.15 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 49

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 49

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm phân tích nước tiểu 50

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ 50

Bảng 3.19 Phương pháp vô cảm 51

Bảng 3.20 Số trocar đặt trong mổ 51

Bảng 3.21 Kết quả đặt ống thông niệu quản 52

Bảng 3.22 Phương pháp khâu niệu quản 52

Bảng 3.23 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.24 Số ngày rút dẫn lưu sau mổ 53

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện 54

Bảng 3.26 Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 54

Bảng 3.27 Biến chứng sớm sau mổ 55

Bảng 3.28 Phân loại kết quả sớm 56

Bảng 3.29 Thời gian bệnh nhân đến khám lại 57

Bảng 3.30 Kết quả siêu âm trước phẫu thuật và khi đến khám lại 58

Bảng 3.31 Liên quan giữa tai biến và đặc điểm bệnh nhân 60

Bảng 3.32 Liên quan giữa tai biến và kết quả xét nghiệm .61

Bảng 3.33 Liên quan giữa tai biến với đặc điểm X quang và cách PT 62

Bảng 3.34 Số lượng BC máu liên quan đến từng tai biến trong mổ 63

Bảng 3.35 BC niệu liên quan đến từng tai biến trong mổ 64

Bảng 3.36 Kích thước sỏi liên quan đến từng tai biến trong mổ 65

Bảng 3.37 Đặt thông niệu quản liên quan đến từng tai biến trong mổ 66

Bảng 3.38 Liên quan giữa biến chứng và đặc điểm bệnh nhân 67

Bảng 3.39 Liên quan giữa biến chứng và kết quả xét nghiệm 68

Bảng 3.40 Liên quan giữa biến chứng với đặc điểm X quang và cách thức PT 69

Bảng 3.41 Đặt ống thông NQ liên quan đến từng biến chứng 70

Bảng 4.1 Tỷ lệ về giới so sánh với các tác giả khác 72

Bảng 4.2 Các tai biến của một số tác giả khác 83

Bảng 4.3 Các biến chứng của một số tác giả khác 83

Bảng 4.4 Tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu của một số tác giả 87

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 : Niệu quản và liên quan 5

Hình 2.1 : Các dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 31

Hình 2.2 : Bóng tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng và ống oxy 16F 322

Hình 2.3 : Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm .35

Ảnh 3.1 Hình ảnh X quang 60

Ảnh 3.2 Hình ảnh NĐTM trước mổ 59

Ảnh 3.3 Hình ảnh X quang 60

Ảnh 3.4 Hình ảnh NĐTM sau mổ 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2 - 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng Tần suất bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới Ở Mỹ tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6% Tỷ lệ sỏi có chiều hướng tăng cao do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán bệnh sớm hơn và rộng hơn Các nước như Nhật Bản và Đức tỷ

lệ này cũng tăng lên trong những năm gần đây

Việt Nam là một nước nằm trên bản đồ vùng sỏi của Humberger và Higgins [20] Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 - 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [18], [40], [43], [87] Tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu nói chung Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số các bệnh tiết niệu được điều trị tại khoa [27] Phần lớn sỏi NQ là do sỏi thận rơi xuống (khoảng 80%), còn lại là do sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp NQ [2], [43] Hiện nay tỷ lệ sỏi NQ có xu hướng tăng lên tương đối do các can thiệp ít sang chấn điều trị sỏi thận làm sỏi vỡ thành các mảnh nhỏ di chuyển xuống Sỏi NQ tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận nhưng gây ra những biến chứng nguy hiểm cho thận sớm hơn (ứ nước, ứ mủ đài bể thận ) khi sỏi gây bít tắc NQ và có kèm theo biến chứng nhiễm khuẩn niệu [18], [31], [42]

Có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Điều trị nội khoa, TSNCT, TSNS, tán sỏi qua da, phẫu thuật mở và PTNS lấy sỏi trong và ngoài phúc mạc Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất, số lượng

sỏi, tình trạng chức năng thận, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Cho đến nay can thiệp ngoại khoa vẫn là lựa chọn quan trọng trong điều trị sỏi NQ

Hiện nay các phương pháp điều trị ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và tính thẫm mỹ cao Phẫu thuật nội soi lấy sỏi là một trong các phương pháp ít xâm lấn đã được áp dụng phổ biến tại nhiều Bệnh viện trên phạm vi cả nước, và đạt được nhiều kết quả tốt Qua đó cũng thể hiện rõ được những lợi thế của phương pháp được xem là thay thế cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi qua da

Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản được thực hiện từ năm 2004 Hiện nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản ngoài phúc mạc được thực hiện thường qui tại nhiều bệnh viện và dần thay thế phẫu thuật

mổ mở vì những ưu điểm vượt trội của nó Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả của phương pháp phẫu thuật này, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Hình thể, vị trí và cấu tạo chung của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, bắt đầu từ khúc nối bể thận - NQ và tận cùng ở miệng NQ đổ vào tam giác bàng quang ở mỗi bên Bình thường NQ người lớn dài khoảng 25 - 30cm, bên trái thường dài hơn bên phải khoảng 1cm, chiều dài NQ thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí của thận cùng bên Đường kính ngoài của NQ trung bình 4 - 5mm, đường kính trong trung bình 2 - 3mm [33], [46], [83]

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu có cấu tạo chính gồm hai lớp cơ:

- Lớp cơ dọc ở ngoài

- Lớp cơ vòng xoắn ở trong

Sự dãn cơ nhịp nhàng là tác dụng chính của nhu động thuận chiều của

NQ đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang

Niệu quản đi sau phúc mạc, nằm ép vào thành bụng, đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chếch ra trước để

đổ vào bàng quang

1.1.1.2 Liên quan

Niệu quản được chia làm 4 đoạn liên quan:

* Niệu quản đoạn thắt lưng:

Đoạn này dài khoảng 9 - 11cm, NQ nằm trước cơ thắt lưng chậu và các dây thần kinh sinh dục Phía trong NQ trái là động mạch chủ, của NQ phải là tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng với NQ xuống hố chậu

có tĩnh mạch sinh dục Qua phúc mạc, NQ liên quan ở phía trước với đại

tràng Phẫu thuật vào NQ đoạn này có thể làm tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, đại tràng [31], [46]

* Niệu quản đoạn chậu:

Đoạn này dài khoảng 3 - 4cm NQ phải bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh của động mạch chậu khoảng 1,5cm, NQ trái bắt chéo động mạch chậu gốc dưới chỗ phân nhánh khoảng 1,5cm

Cả hai NQ khi bắt chéo động mạch đều cách đường giữa khoảng 4,5cm Nơi bắt chéo có thể làm mốc để tìm NQ khi phẫu thuật [31], [46]

Niệu quản đoạn này nằm ngay SPM, dính vào mặt SPM, nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo NQ, qua phúc mạc, NQ liên quan với đại tràng

Phẫu thuật bóc tách, giải phóng hay rạch mở NQ đoạn này, đặc biệt khi

NQ bị viêm dính, dễ gây tổn thương động mạch chậu Ngoài ra có thể tổn thương đại tràng

* Niệu quản đoạn chậu hông:

Đoạn này dài khoảng 12 - 14cm NQ nằm sát vào thành bên chậu hông

và chia làm hai khúc liên quan, sự liên quan có khác nhau ở nam và nữ:

+ Khúc thành: NQ chạy dọc theo động mạch chậu trong và liên quan với mặt bên trực tràng

+ Khúc tạng:

Ở nam giới, NQ chạy vào mặt trước trực tràng, lách vào giữa bàng quang và túi tinh NQ bắt chéo ống dẫn tinh ở phía sau Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú

Ở nữ giới, NQ sau khi rời thành bụng thì chui vào đáy dây chằng rộng bắt chéo động mạch tử cung, cách cổ tử cung 15mm, rồi đi tới mặt bên âm đạo để chạy ra phía trước âm đạo và sau bàng quang [31], [46]

Phẫu thuật NQ đoạn này còn gặp nhiều khó khăn do NQ nằm sâu trong

hố chậu lại liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu và các tạng sinh dục nên

dễ gây tổn thương các tạng và mạch máu khi bóc tách trong phẫu thuật

* Niệu quản đoạn bàng quang:

Đoạn này dài khoảng 1 - 1,5cm, chạy vào thành bàng quang, chếch xuống dưới vào trong và đổ vào bàng quang, tạo thành một van sinh lý có tác dụng chống trào ngược nước tiểu bàng quang- NQ

Hình 1.1 Niệu quản và liên quan

(Nguồn: Netter F.H Atlas giải phẫu người, 1997 [33])

Như vậy về giải phẫu, NQ có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng tại đấy là: Chỗ nối bể thận - NQ (điểm NQ trên), chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm NQ giữa), chỗ NQ đi vào thành bàng quang và trong thành bàng quàng (điểm NQ dưới), đầu NQ đổ vào thành bàng quang gọi là lỗ NQ Trong thực

tế để thuận lợi trong chẩn đoán và điều trị, NQ được chia thành 3 đoạn và sỏi

ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó [2], [18]

Niệu quản đoạn

thắt lưng

Niệu quản đoạn chậu Niệu quản đoạn

chậu hông

Niệu quản đoạn bàng quang

Sỏi NQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến đường ngang của liên đốt sống L5 - S1

Sỏi NQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sống L5 - S1 đến cuối khe khớp cùng - chậu

Sỏi NQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng - chậu đến bàng quang

1.1.1.3 Mạch máu niệu quản

Mạch máu nuôi NQ có ý nghĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật, vì thiếu máu nuôi dưỡng là nguyên nhân chính gây hoại tử sau phẫu thuật NQ được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau, xuất phát từ động mạch chủ hoặc các nhánh của nó để tạo nên sự cấp máu hoàn chỉnh dọc theo NQ [31], [46], [92]

Động mạch: NQ được cung cấp bởi nhiều nguồn, đoạn trên được nuôi bởi các động mạch tách từ động mạch thận, các nhánh của động mạch chủ, đoạn dưới được nuôi bởi các nhánh của động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu

Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạc chậu, tĩnh mạch bàng quang ở dưới và tĩnh mạch thận ở trên

Mạch máu NQ tạo thành một mạng lưới liên tục chạy dọc NQ Phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng dễ làm hoại tử NQ Ngược lại có thể di chuyển NQ một đoạn khá dài

mà không sợ làm NQ thiếu máu nuôi dưỡng, nếu không làm tổn thương lớp thanh mạc

1.1.1.4 Mạch bạch huyết

Niệu quản có hệ thống mạch bạch huyết rất phát triển, nối tiếp với hệ thống bạch mạch của bàng quang và thận

1.1.1.5 Thần kinh [2], [49]

Thần kinh của NQ xuất phát từ đám rối hạ vị – bàng quang Các sợi phụ đến tuỷ sống qua hạch D10, D11 và sợi thần kinh của đốt sống L1

1.1.1.6 Ứng dụng đặc điểm giải phẫu niệu quản trong phẫu thuật

- Cơ thắt lưng chậu là mốc quan trọng cần phải xác định ngay khi tìm

NQ Bắt đầu tìm NQ bằng cách xẻ cân Gerota ngay trên cơ thắt lưng chậu và

mở rộng khoang này NQ sẽ nằm ở phần cân mỡ được vén ra trước chứ không nằm sát trên cơ thắt lưng chậu Nếu cứ đi theo bờ cơ thắt lưng chậu về phía sau sẽ đi lạc về cột sống và gặp các mạch máu lớn sau phúc mạc Nếu chưa tìm thấy NQ mà nhìn thấy tĩnh mạch sinh dục thì NQ sẽ nằm ở bên dưới tĩnh mạch này về phía cơ thắt lưng chậu (NQ nằm ở góc giữa tĩnh mạch sinh dục và cơ thắt lưng chậu)

- Trong quá trình phẫu thuật, dễ nhận ra NQ ở người sống nhờ nhu động của NQ, nhất là khi ép hoặc chạm nhẹ vào NQ

- Niệu quản dính vào phúc mạc phủ bên trên qua suốt cả đoạn bụng và phần trên đoạn chậu (ở người gầy có thể nhìn thấy NQ qua phúc mạc) Điều này được ứng dụng trong quá trình bộc lộ NQ: Khi phẫu tích phúc mạc thành ngược lên phía trên sẽ nhìn thấy NQ dính vào mặt sau của phúc mạc

- Niệu quản tương đối hẹp ở ba nơi: Khúc nối bể thận - NQ, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu và chỗ NQ chui vào nội thành bàng quang Sỏi NQ hay gặp ở những vị trí này

1.1.2 Sinh lý niệu quản

Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau

để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang

Trước đây, có quan niệm cho rằng bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cmH2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể

thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thậnNQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

1.1.3 Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến đổi cấu trúc, sinh lý thận và NQ do:

- Tắc nghẽn và ứ đọng

- Nhiễm khuẩn

Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý phức tạp Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt xích của vòng xoắn và thận càng ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng Sơ đồ 1.1 theo Lê Ngọc Từ, [47], [63]

Sơ đồ 1.1 Vòng xoắn bệnh lý của sỏi niệu quản

* Thay đổi chức năng thận:

Tắc nghẽn NQ do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong lòng NQ, bên trong bể thận rồi lan truyền đến ống thận Cụ thể sỏi NQ gây tắc đường tiết niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận, qua nghiên cứu người

SỎI TIẾT NIỆU

NHIỄM

KHUẨN

TẮC NGHẼN

Ứ ĐỌNG

ta thấy khi sỏi cọ sát vào NQ, gây phản xạ thắt đường dẫn niệu trên Làm ứ đọng nước tiểu và gây nên cơn đau quặn thận Theo Gasman D, Abbon C.C cho biết khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng đến ngưỡng 65mm H2O, khi

đó thận tiết ra prostaglandin E2 (PEG - 2) gây đau [2], [19], [31], [57], [62] áp lực khoang Bowman tăng lên làm sức lọc cầu thận giảm đi hoặc đôi khi ngưng trệ Ngay trong cơn đau hoặc sau cơn đau nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch thường thấy thận không bài tiết, “thận câm” [2], [21] Albelhor và Trey đã chứng minh: Khi kích thích dây thần kinh nội tạng làm mạch máu thận thắt lại nhất là vùng mao mạch của vỏ thận, cũng gây được “thận câm”

Lacber và Barton (1970) quan sát thấy chức năng thận giảm là do giảm dòng máu tới thận Năm 1975, Moody đã chia sự đáp ứng của thận khi bị tắc nghẽn NQ thành ba pha [19]

Từ 0 - 90 phút: Dòng máu tới thận và NQ tăng lên

Từ 90 phút - 5 giờ: Dòng máu giảm trong khi áp lực tới NQ tăng

Từ 5 giờ - 18 giờ: Dòng máu tới thận giảm trong khi đó dòng máu đến thận bên đối diện tăng lên, bù trừ sinh lý

Quenu và Bynater (1941), Rechet (1969) đã nghiên cứu độc tố vi khuẩn tác động lên tế bào của thận gây thắt mạch máu, gây thiếu máu làm tế bào thận bị tổn thương và huỷ hoại, chức năng thận bị suy giảm

Meriel và Galinier đã đo tuần hoàn thận bằng đồng vị phóng xạ, Krypton (1985) sau khi làm giảm tuần hoàn qua thận cũng đã thấy chức năng thận giảm

*Ảnh hưởng đến chức năng niệu quản

Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau 03 ngày NQ bị tắc, lớp cơ của

NQ phì đại và nhẽo ra Nếu sỏi vẫn tiếp tục nằm tại vị trí cũ và tiếp tục tắc 02 tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ Và rõ rệt vào tuần thứ 08, Westbusg (1974) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy

giảm nhanh thêm chức năng của NQ Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ mủ thận gây nên phá huỷ thận [18], [19], [40], [43], [62]

Schweizer (1973) và một số tác giả khác [18], [40] nghiên cứu đã đưa

ra kết luận: Chức năng thận, NQ tổn thương sớm Muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quản

1.1.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ

Là biến chứng hay gặp, thận to có thể 1 bên hoặc 2 bên do sỏi ở 1 hoặc

2 bên Theo Vanegas và Pautass có 79/171 trường hợp (46,19%) có thận to Cass A.S nghiên cứu có 49 bệnh nhân trong một báo cáo có thận to do sỏi NQ

đã được điều trị cấp bằng tán sỏi Lê Văn Vệ (1995) [48] thì có 38,62% thận to

1.1.4.2 Vô niệu và thiểu niệu

Là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu gặp trong thận độc nhất hoặc sỏi hai bên NQ Humburger chỉ gọi là vô niệu khi lượng nước tiểu ít hơn 100ml/24h và kéo dài ít nhất 4 ngày Hiện nay, các tác giả hầu hết quan niệm: Khi lượng nước tiểu ≤ 20ml/1h là vô niệu [20], [25], [40] Do đặt vấn đề sớm như vậy nên nhiều BN được điều trị sớm và được cứu sống Nguyễn Thành Đức, Trần Đức Hoè (1999) [11], cũng nhấn mạnh biến chứng nguy hiểm của sỏi tiết niệu Đặc biệt là sỏi NQ gây vô niệu cần phải xử trí cấp cứu khẩn

Trần Văn Sáng, Ngô Gia Hy, Nguyễn Bửu Triều [20], [40], [43] đều

nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên

nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận

1.1.4.4 Viêm thận - Bể thận - Niệu quản do sỏi

Tình trạng sỏi càng ở lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm

đài - bể thận, NQ trên chỗ tắc của viên sỏi

Theo Nguyễn Kỳ, Nguyễn Phương Hồng và cộng sự (1994) [27] tỷ lệ

nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm 61,96% Hoàng Tạo (1994), nghiên

cứu 112 trường hợp sỏi NQ thì tỷ lệ nhiễm trùng trước mổ là 63,34% [41] Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu thì viêm thận, bể thận mà

nguyên nhân do sỏi đứng hàng đầu, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli [49]

1.1.5 Cơ chế tạo sỏi tiết niệu

Các thuyết hình thành sỏi

Có nhiều thuyết hình thành sỏi như thuyết của Carr (1954), của Randall

(1937) thuyết này giải thích khi có sự tổn thương của tháp đài thận, trên cơ sở

đó có sự kết tụ thành sỏi niệu [40], [43]

Boyce (1956) đề xuất thuyết “khuôn mẫu”: Chất Muprotein,

Polysaccharite toan dễ kết hợp với canxi niệu tạo thành những hỗn hợp không

tan làm khởi điểm sự kết sỏi Chất Polysaccharite thuộc loại keo che chở,

ngăn cản kết tinh sỏi thì cũng có những Muprotein toan thuộc loại làm hạt

nhân cho sự kết tinh các tinh thể có trong nước tiểu tạo sỏi axit uric [43], [62]

Vermeulen (1996) nêu lý thuyết “kết tinh do tăng tiết”: Khi nước tiểu ở

trong trạng thái bão hoà thì các tinh thể tự chúng sẽ kết tinh lại thành sỏi mà

không cần đến khuân đúc hay một dị vật khác

Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết “các chất ức chế kết tinh”:

Nước tiểu có khả năng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước

tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau Sở dĩ mắc bệnh

sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như: Pyrophotphat, Xitrat, Muplysaccharite, Magie Trên thực tế, các thuyết này bổ xung cho nhau, như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh

1.2 Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau quặn thận: Cơn đau này thường rất điển hình, do sỏi thường bít tắc trong NQ gây thắt NQ Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ, đau lan từ hố thận, lan theo đường đi NQ xuống hố chậu và bộ phận sinh dục ngoài

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Khi có hiện tượng ứ đọng ở NQ, hoặc khi lao động nặng hay di chuyển nhiều Bệnh nhân có cảm giác nặng, căng tức vùng thắt lưng, khi đau có thể nôn hay chướng bụng

Đái ra máu: Có thể đái máu vi thể hay đại thể

- Đái buốt, đái rắt: Khi sỏi NQ hay bàng quang gây kích thích

12.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt khi sỏi gây tắc NQ và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Sỏi NQ 2 bên hay sỏi NQ trên thận độc nhất, hoặc sỏi thận 1 bên và sỏi NQ một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân gây urê máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm nước tiểu

Là xét nghiệm đầu tiên cần phải làm, vì những bệnh lý của đường tiết niệu bao giờ cũng có sự phản ánh trong nước tiểu

- Tìm tế bào và vi khuẩn: Trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu và nếu nhiễm trùng thì sẽ thấy có vi khuẩn Có thể thấy vi khuẩn khi ly tâm và soi tươi cặn của nước tiểu

- Soi cặn lắng: Có thể thấy các tinh thể oxalate, phosphate, calci

- Thử pH nước tiểu: Bình thường pH nước tiểu từ 6 - 6,5 Trong trường hợp nhiễm trùng niệu, pH sẽ tăng lên vì vi trùng đường tiết niệu sẽ phân hủy urê thành ammoniac Nếu pH < 5,5 thì có nhiều khả năng là sỏi axit uric không cản quang

- Tìm albumin niệu: Nhiễm trùng niệu có thể có ít albumin trong nước tiểu, nếu có nhiều albumin niệu (> 10g/l) phải khảo sát thêm các bệnh lý của cầu thận

1.2.2.2 Siêu âm đường tiết niệu

Cho thấy sự ứ nước của thận và đoạn NQ trên sỏi, độ dày mỏng của nhu mô thận Siêu âm có thể thấy sỏi NQ nếu vị trí sỏi ở đoạn NQ cao và không bị hơi trong ruột che khuất

Siêu âm là phương pháp an toàn và không xâm lấn, có thể cho thấy những bệnh lý đi kèm ở thận, bàng quang Tuy nhiên, đối với sỏi niệu, siêu

âm có tính chất định hướng nhiều hơn vì không cho biết được vị trí của sỏi và chức năng thận, đôi khi chẩn đoán không chính xác và nhầm lẫn với nhiều hình ảnh cản quang khác không phải sỏi

1.2.2.3 Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị

Cần thụt tháo trước khi chụp để trong ruột không còn phân, cần thụt tháo 4 - 5 giờ trước khi chụp để tránh hơi còn trong lòng ruột, sỏi không bị che khuất

Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị cho phép xác định sự hiện diện của sỏi NQ, vị trí và kích thước đồng thời cho phép xác định sỏi ở các vị trí khác của đường tiết niệu Tuy nhiên Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị không phát hiện được sỏi không cản quang và không cho biết được chức năng bài tiết và lưu thông của NQ

1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse - UIV)

Rất cần trong trường hợp sỏi niệu, nhất là các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật UIV cho biết 2 điểm rất cơ bản :

- Hình thể của đài bể thận và NQ, nhờ đó có thể biết chính xác vị trí của sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn của đài bể thận

- Chức năng thận: Đối với sỏi NQ, UIV cho thấy mức độ giãn của NQ phía trên sỏi để tiên lượng sỏi có ra được qua đường tự nhiên hay không Trong trường hợp sỏi không cản quang, UIV sẽ cho hình ảnh đặc trưng là NQ giãn và thuốc cản quang đến chỗ sỏi thì bị dừng lại một cách rõ rệt

1.2.2.5 Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero - Pyel - Retrographie - UPR)

Chụp UPR có giá trị phát hiện hình sỏi nhất là sỏi không cản quang, tắc

NQ, những sỏi NQ to đẩy xa NQ nằm trùng trước cột sống Trong trường hợp thận câm và sỏi không cản quang, khó phân biệt được NQ bị hẹp và sỏi

NQ, cần làm UPR UPR sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản quang thuốc hoặc khí sẽ đến chỗ hòn sỏi và dội trở lại xuống bàng quang Sỏi NQ cản trở thuốc hoặc khí không lên được đài thận

1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính ( CT Scaner)

Chụp CT Scaner có thể xác định sỏi và mức độ ứ nước Chụp điện toán cắt lớp xoắn ốc thì nhanh, không cần rửa ruột và không cần dùng thuốc cản quang, giúp xác định chính xác sỏi Tuy nhiên phương pháp này còn nhiều khó khăn khi thực hiện tại Việt Nam vì lý do kinh tế

1.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

1.3.1 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng : Thăm khám lâm sàng giúp ta định hướng về sỏi NQ khi : + Đau quặn vùng thắt lưng từng cơn, lan dọc theo đường đi của NQ + Có thể có đái rắt, đái buốt hoặc đái ra máu

+ Tiền sử bệnh nhân có lần đái ra sỏi

- Cận lâm sàng :

+ Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều tinh thể

+ Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị: Có hình sỏi cản quang trên đường đi của NQ

+ Chụp UIV : Thấy NQ giãn, đài bể thận giãn, có thể thấy những dị dạng NQ đi kèm, nếu có

+ Chụp UPR : Có giá trị phát hiện sỏi, nhất là những trường hợp sỏi không cản quang, tắc NQ hay những sỏi NQ to gây giãn NQ và đẩy NQ nằm trùng vào trước cột sống

+ Siêu âm : Cho thấy hình ảnh giãn đài bể thận do ứ nước, NQ trên sỏi giãn, có thể thấy sỏi

Tóm lại, chẩn đoán xác định sỏi NQ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng mà giá trị nhất là X quang

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Cơn đau vùng thắt lưng lan xa hay khu trú cần phân biệt với cơn đau sỏi mật, tụy, phân biệt với viêm ruột thừa cấp, viêm đại tràng, ở phụ nữ còn cần phân biệt với viêm phần phụ

- Trong cơn đau sỏi NQ cần phân biệt với tắc ruột, viêm đại tràng cũng gây ra bụng trướng, nôn, cứng thành bụng

- Hình ảnh X.quang: Hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi của NQ cần phân biệt với hạch vôi hoá cạnh cột sống là những vết cản quang không đồng đều, bờ không rõ rệt, thường có nhiều vết rải rác một hoặc hai bên cột sống

- Sỏi tĩnh mạch vùng tiểu khung là những vết cản quang nhỏ tròn nằm sát thành tiểu khung

1.4 Điều trị

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị sỏi NQ hay sỏi niệu nói chung bao gồm hai mục đích : Loại trừ sỏi đang hiện diện cùng các biến chứng của nó, tái lập sự thông thương của đường tiết niệu và ngăn ngừa sỏi tái phát [95]

Nếu BN có nhiễm trùng hoặc bế tắc gây vô niệu cần phải can thiệp cấp cứu ngay : Loại bỏ bế tắc và chống nhiễm trùng bằng cách đặt thông niệu quản lưu, mở thận ra da bằng cách chọc dò qua da hay mổ mở lấy sỏi NQ và điều trị kháng sinh Nếu sỏi nhỏ, gây bế tắc ít và không có nhiễm trùng thì có thể điều trị nội và theo dõi, chờ đợi đi tiểu ra sỏi tự nhiên Nếu điều trị nội thất bại hoặc không có chỉ định điều trị nội thì sẽ áp dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc phẫu thuật…[42], [87], [92], [94]

1.4.2 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.4.2.1 Điều trị nội khoa

Sỏi NQ gây ảnh hưởng chức năng thận sớm nhất và nhanh nhất nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét và

chức năng, hình thể thận còn tương đối bình thường, NQ trên sỏi không giãn quá mức [43] Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điệu kiện tối ưu cho việc đái ra sỏi mà không cần sự can thiệp nào về mặt phẫu thuật, là một phương pháp lý tưởng [43], [87], [92] Trong cơn đau thì dùng thuốc giảm đau, chống thắt NQ, kháng viêm và kháng sinh BN cần uống nhiều nước, đặc biệt các loại nước có tác dụng lợi tiểu như râu ngô, nước gạo rang Để gia tăng lượng nước tiểu Trong quá trình theo dõi điều trị nội, tốt nhất BN cần có lượng nước tiểu khoảng 3 lít trong 24 giờ, lượng nước tiểu tối thiểu cần thiết là 2 lít trong 24 giờ Trong điều trị nội khoa, BN cần được theo dõi trong vòng 1 tháng, cứ 10 ngày phải chụp lại X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu

âm để theo dõi sự di chuyển của sỏi và độ ứ nước của thận [40], [43], [87]

1.4.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể

Dùng sóng xung từ ngoài cơ thể tập trung vào viên sỏi làm vỡ hòn sỏi, các mảnh vụn của sỏi theo dòng nước tiểu ra ngoài Ý tưởng dùng sóng xung

để phá sỏi được đưa ra từ năm 1950 tại Nga Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận thành công đầu tiên là vào năm 1980 Từ đó đến nay TSNCT đã được áp dụng trên khắp thế giới và hàng triệu bệnh nhân đã được điều trị thành công

Đây là phương pháp điều trị sỏi niệu ít xâm hại nhất Phương pháp này được áp dụng chủ yếu trong các trường hợp sỏi thận cản quang có đường kính

từ 2 - 3cm, sỏi NQ gần bể thận hoặc đoạn chậu, sỏi thận còn sót lại sau mổ hở hoặc lấy sỏi qua da Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng TSNCT thay đổi từ 63 - 87% tùy theo loại máy và kích thước sỏi Đối với sỏi NQ đoạn trên tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng là 80% TSNCT cho hiệu quả kém khi sỏi NQ thể khảm, sỏi lâu ngày gây viêm bám chặt vào thành NQ Trong một số trường hợp có thể đặt ống thông NQ đẩy sỏi lên thận rồi lưu ống thông NQ, sau đó TSNCT [26], [85]

1.4.2.3 Tán sỏi nội soi

Các chỉ định của TSNS bao gồm : Sỏi NQ không đáp ứng với điều trị nội khoa, bế tắc kèm theo giãn nở đài bể thận và NQ trên sỏi, TSNCT thất bại hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp này

TSNS có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi NQ đoạn chậu, việc sử dụng máy nội soi NQ loại mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng đáng kể tỷ lệ thành công Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho NQ ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi, các hòn sỏi có kích thước to hơn và ở vị trí cao hơn được tán vỡ dễ dàng, trong đó TSNS sỏi NQ đoạn chậu cho tỷ lệ thành công cao nhất Kích thước và độ dính niêm mạc NQ của hòn sỏi ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công của phương pháp này [26]

1.4.2.4 Tán sỏi qua da

Chỉ định của phương pháp để lấy các sỏi thận và một số sỏi NQ 1/3 trên [89] Nguyên tắc: Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận để vào bể thận (thường là đài giữa hoặc đài dưới, sau đó dùng dụng cụ nong cho

lỗ chân kim chọc dò to dần đến khi nào có thể đặt một ống soi vào bể thận khoảng 30Ch) Qua máy soi, có thể đặt một dây dẫn để truyền một nguồn sóng điện - thuỷ lực, làn sóng này sẽ phá vỡ hòn sỏi ra nhiều mảnh; Hoặc dùng cần tán sỏi bằng hơi, sau khi phá vỡ hòn sỏi có thể cho kìm, hoặc forcef qua máy nội soi để gắp các mảnh sỏi nhỏ và bơm rửa để lấy các mảnh sỏi còn sót lại [55], [56], [59]

1.4.2.5 Mổ mở lấy sỏi niệu quản

Đây là phương pháp điều trị xâm hại nhất Mổ mở lấy sỏi được chỉ định khi các phương pháp ít xâm hại khác như : Điều trị nội khoa, TSNCT, TSNS…thất bại

Tùy theo vị trí của sỏi NQ, đường mổ sẽ khác nhau Nguyên tắc chung

là lấy hết sỏi và đảm bảo đường tiết niệu được lưu thông tốt Sau khi lấy sỏi

ra, cần phải kiểm tra lưu thông của NQ, chỉ khâu lại NQ khi đảm bảo NQ bên dưới thông suốt Việc đặt thông NQ làm nòng còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng các tác giả khuyên chỉ nên đặt thông NQ làm nòng khi niêm mạc NQ

bị tổn thương nhiều, có nguy cơ gây hẹp NQ về sau [12]

1.4.2.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi niệu quản

Khi sỏi NQ có chỉ định mổ mở, PTNS cung cấp một phương pháp điều

trị xâm lấn tối thiểu thay thế Đây là một kỹ thuật mới được Wickham mô tả

năm 1979 [76], đến năm 1993 Gaur và cộng sự [64], [66], [68] báo cáo PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ thành công cho 5 trên 8 bệnh nhân Từ đó PTNS hầu như được lựa chọn để thay thế mổ mở trong điều trị sỏi NQ [13], [37]

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ là phương pháp đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn qua nhiều nghiên cứu [38], [52], [58], [64], [65], [70], [82]

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ có thể thực hiện cho bất kỳ sỏi NQ ở vị trí nào, trừ sỏi NQ ở đoạn nội thành Bàng quang PTNS thường được chỉ định trong những trường hợp : Sỏi NQ thất bại với điều trị bằng TSNCT hoặc TSNS ; Sỏi NQ không thể TSNCT được vì sỏi quá lớn, quá rắn hay sỏi thể khảm ; Sỏi NQ có kèm hẹp NQ [64], [74], [75], [79]… Kích thước và vị trí sỏi cũng là yếu tố được các tác giả cân nhắc khi lựa chọn phương pháp điều trị sỏi NQ

1.5 Theo dõi sau điều trị

Vấn đề tái phát sỏi sau điều trị sỏi NQ, nhất là các trường hợp cần phẫu thuật là một vấn đề lớn gây nhiều lo lắng cho cả bệnh nhân và thầy thuốc Tỷ

lệ sỏi tái phát sau khi điều trị sỏi niệu nói chung là 7% mỗi năm, khoảng 50% bệnh nhân sẽ tái phát sau 10 năm theo dõi [74]

Có 3 vấn đề chính mà phẫu thuật viên phải giải quyết tốt lúc phẫu thuật, đó là:

- Không để sót sỏi

- Không để tồn tại các chỗ hẹp trên NQ

- Nhiễm trùng niệu, nhất là các trường hợp nước tiểu đục, có mủ, giả mạc… Nếu thận giãn lớn hay nước tiểu có mủ cần dẫn lưu thận bằng cách mở thận ra da Một số trường hợp nước tiểu đục kèm theo hẹp NQ cần đặt thông

NQ lưu

Ngoài ra cần hướng dẫn bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật nhằm các mục tiêu:

- Thanh toán cho hết nhiễm trùng niệu

- Uống nước đầy đủ để nước tiểu không bị cô đặc

- Chế độ ăn uống thích hợp

- Chế độ dùng thuốc hỗ trợ

BN cần được làm đủ các xét nghiệm phân chất sỏi, phân tích nước tiểu và cặn lắng, cấy nước tiểu, độ thanh thải creatinine, xét nghiệm máu về calci, acid uric, ion đồ để có chế độ điều trị và theo dõi đầy đủ sau khi hết sỏi [74]

1.6 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

1.6.1 Chỉ định

Theo hướng dẫn của Hội Niệu Hoa Kỳ [94], đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước lớn hơn 1cm, điều trị được lựa chọn là TSNCT, lấy sỏi qua da, TSNS NQ Tuy nhiên tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp

Phẫu thuật nội soi SPM lấy sỏi NQ thường được chỉ định trong các trường hợp:

- Sỏi NQ trên có kích thước lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngược dòng

dễ gây các tai biến, biến chứng

- Sỏi ở khúc nối bể thận NQ

- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric

- Sỏi niệu quản lâu ngày, bít tắc gây dãn NQ hoặc sỏi nhiều viên

- Thất bại trong tán sỏi ngoài cơ thể hoặc các can thiệp ít xâm hại

1.6.2 Chống chỉ định

1.6.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

1.7 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi

1.7.1 Các tai biến, biến chứng chung do phẫu thuật nội soi

- Các biến chứng về tim mạch: Ngừng tim, tăng nhịp tim, hạ huyết áp động mạch, thay đổi trên điện tâm đồ…Nguyên nhân là do áp lực khí CO2bơm vào quá cao, đẩy cơ hoành lên cao đồng thời với hiện tượng ưu thán tạo nên [13], [71]

- Các biến chứng về hô hấp: Ưu thán, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất do áp lực CO2 cao, gây tình trạng nhiễm toan hô hấp, hoặc do tổn thương cơ hoành, màng phổi gây ra tràn khí màng phổi, trung thất [13]

- Tai biến, biến chứng do đường vào: Thường gặp là các tổn thương mạch máu, bao gồm cả các mạch máu lớn hoặc mạch máu của thành bụng, hay các tạng trong ổ bụng Tai biến này thường xảy ra trong phương pháp bơm CO2 bằng kim Veress, do chọc trocar đầu tiên thô bạo, áp lực bơm hơi ổ bụng chưa đạt yêu cầu, phẫu thuật viên không kéo căng thành bụng lên khi chọc kim, trocar Chẩn đoán những tai biến này đôi khi dễ dàng do thấy máu chảy ở phẫu trường, hoặc dịch đường ống tiêu hóa…chảy ra Tuy nhiên không phải

lúc nào cũng phát hiện được ngay nếu vị trí tổn thương bị che khuất, diện tổn thương nhỏ Một số tổn thương mạch máu nhỏ có thể được xử trí hiệu quả ngay trong PTNS mà không cần phải mổ mở, tuy nhiên phần lớn những tai biến này đòi hỏi phải mổ mở để xử trí và đánh giá một cách toàn diện những thương tổn trên BN, tránh bỏ sót tổn thương [13]

Để phòng tránh những tai biến này, gần đây các phẫu thuật viên niệu khoa lựa chọn phương pháp tạo khoang SPM theo kỹ thuật mở, qua đó có thể kiểm soát được các tạng khi đặt trocar đầu tiên, hạn chế thao tác chọc mù kim Veress nếu sử dụng kỹ thuật kín

- Tai biến, biến chứng liên quan đến bơm CO2

Các tai biến, biến chứng liên quan đến bơm khí CO2 là tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, tắc mạch do khí, rối loạn huyết động…

Tràn khí dưới da thường không gây nguy hiểm, nhưng gây khó khăn cho phẫu thuật Nguyên nhân tràn khí dưới da thường do sai sót trong quá trình đặt trocar, làm cho thành bụng bị tách thành 2 lớp, hoặc khi khâu cố định trocar không lấy hết lớp của thành bụng, khi bơm khí, CO2 sẽ len vào giữa, dẫn đến tràn khí dưới da Tùy mức độ, lượng khí bơm, áp lực bơm và thời gian phẫu thuật mà tràn khí có thể chỉ mức độ ít ở thành bụng, nhưng cũng có thể nhiều, lên đến thành ngực, cổ, có thể vào trung thất gây tràn khí trung thất Thông thường tràn khí dưới da sẽ tự hấp thu sau vài giờ đến vài ngày tùy mức độ Tràn khí màng phổi có thể do rách phúc mạc, bất thường bẩm sinh của cơ hoành, do lan tỏa tràn khí dưới da Khi có tràn khí khoang màng phổi phải ngừng ngay phẫu thuật và làm xẹp khoang phúc mạc Nếu chỉ chèn ép tối thiểu thì điều trị bảo tồn, còn nặng thì dẫn lưu khoang màng phổi, sau khi ổn định chuyển sang mổ mở Để đề phòng tai biến này, cần thực hiện đúng kỹ thuật đặt trocar và kiểm tra vị trí trocar so với phúc mạc, cố định trocar đảm bảo không bị thoát khí

1.7.2 Các tai biến trong quá trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản

- Tổn thương thành bụng

Tổn thương thành bụng xảy ra khi chọc trocar, nhất là chọc trocar đầu tiên hoặc khi rạch mở thành bụng để tạo khoang SPM, có thể gây tổn thương mạch máu thành bụng, chảy máu xuống phẫu trường, làm khó khăn cho thao tác kỹ thuật Đôi khi biến chứng này đòi hỏi phải mổ mở để cầm máu

- Rách phúc mạc

Rách phúc mạc là một tai biến tuy không nguy hiểm nhưng gây khó khăn cho phẫu thuật, hơi thoát vào khoang phúc mạc làm khoang SPM hẹp lại, che lấp phẫu trường Tai biến này xảy ra ở 2 giai đoạn, khi đặt các trocar hoặc khi phẫu tích, bóc tách tìm NQ Kumar M và cộng sự [82] thấy tỷ lệ rách phúc mạc hay gặp trong PTNS với tỷ lệ 5,3%, nhiều trường hợp khoang SPM bị chèn ép, không mở rộng được phải chuyển mổ mở

- Tổn thương tạng

Thường gặp nhất là tổn thương thận do thao tác chọc trocar đầu tiên, chưa quan sát được bằng camera nội soi Nếu không phát hiện kịp thời, tổn thương thận lớn, chảy máu nhiều không xử trí cầm máu được bằng nội soi có thể phải chuyển mổ mở để xử trí cầm máu và lấy sỏi

Thương tổn ruột không phát hiện được trong mổ là biến chứng tiềm tàng của bất kỳ một phẫu thuật bụng nào Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất xảy ra trong PTNS ổ bụng là biến chứng này, vì chỉ có 10% dụng

cụ phẫu thuật có thể nhìn thấy được, các tổn thương này có thể xảy ra ngoài tầm nhìn của phẫu thuật viên Trong y văn, tỷ lệ tai biến này là 0,13% (Bishoff và cộng sự, 1999) (Ruột non: 58%, Đại tràng: 32%, Dạ dày: 7%) Hầu hết (69%) các thương tổn không phát hiện được trong mổ Thương tổn

do điện chiếm 50%, thương tổn do đặt trocar chiếm 32%

- Tổn thương mạch máu

Hay gặp là tổn thương tĩnh mạch sinh dục, do tĩnh mạch sinh dục đi cùng với NQ và có kích thước gần giống với kích thước NQ nên dễ nhầm lẫn Ngoài ra có thể nhầm tĩnh mạch chủ (ở bên phải) hoặc động mạch chủ (ở bên trái) với NQ bị giãn trên sỏi Những trường hợp chảy máu nhiều có thể phải

mổ mở [51], [75]

- Tổn thương niệu quản

Niệu quản tại chỗ có sỏi thường viêm nề, mủn dễ tổn thương, nên khi rạch mở NQ động tác kẹp giữ NQ dễ làm thủng, rách NQ Khi dùng dao lạnh

để mở NQ có thể làm đứt rách NQ, nhất là những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, đường rạch không dứt khoát, thiếu chính xác Với những sỏi càng nhỏ nguy cơ càng cao

- Sỏi di chuyển do thao tác của phẫu thuật viên

Đây là tai biến cũng thường hay gặp của các phẫu thuật viên khi mới làm quen PTNS, nhất là những sỏi nhỏ, nhẵn, nằm ở gần bể thận và NQ trên sỏi giãn Các tác giả đều nhận định sỏi di chuyển thường nằm ở cao, thận ứ nước nhiều nên dễ di chuyển [3], [5], [38], [39]

1.7.3 Các biến chứng sau PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên

Đối với PTNS sau phúc mạc, biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và thoát

vị qua chỗ đặt trocar ít gặp hơn so với PTNS xuyên phúc mạc, đặc biệt là so với

mổ mở

Rò nước tiểu sau mổ là biến chứng thường gặp nhất, liên quan đến quá trình khâu NQ trong mổ Trong PTNS, việc khâu nối thường gặp khó khăn nhiều hơn so với mổ mở, nhất là những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm Khâu không kín hoặc không lấy hết mảnh sỏi vụn hoặc do NQ viêm phù nề, polip NQ…làm NQ không thông suốt, nước tiểu rò rỉ qua chỗ mở NQ ra ngoài

Một số tác giả cho rằng rò nước tiểu sau mổ thường do khâu NQ không kín,

và khuyên nên đặt nòng NQ trước khi khâu để đảm bảo lưu thông NQ [12], [38]

Hẹp niệu quản: Do viêm dính cũ NQ, khi lấy sỏi làm đứt rách NQ hoặc

do kỹ thuật khâu làm hẹp lòng NQ Tỷ lệ hẹp NQ ở các báo cáo có khác nhau, Gaur (2002) theo dõi 75 BN sau 10 năm thấy 3 BN bị hẹp NQ tại chỗ lấy sỏi trong thời gian 1 năm, nhưng sau đó không có thêm trường hợp nào nữa Tác giả nhận xét nhiểm khuẩn và sự gắn chặt vào niêm mạc NQ của viên sỏi là nguyên nhân chính của biến chứng này Kích thước sỏi cũng cũng liên quan tới hẹp NQ, những người có sỏi nhỏ gắn chặt vào NQ có tỷ lệ hẹp cao hơn [69] Tỷ lệ hẹp NQ lên đến 24% cũng được William [96] báo cáo đối với sỏi gắn chặt vào NQ trên 2 tháng

U nước tiểu (urinome, nang giả niệu): Nước tiểu rỉ ra ngoài NQ không thoát được tạo thành “u nước tiểu” ngoài NQ Nếu kèm theo nhiễm khuẩn có thể hình thành ổ áp xe [83], [88]

Đái máu sau mổ: Thường do mạch máu ở niêm mạc NQ chỗ mở lấy sỏi Thông thường sau mổ bao giờ cũng có đái máu nhưng ở mức độ nhẹ, thường tự hết sau 1 - 2 ngày Hầu hết các tác giả đều không thấy đề cập đến biến chứng này Một số tác giả cho rằng dùng dao điện để mở NQ lấy sỏi sẽ

dễ dàng hơn, đồng thời cầm máu mép NQ được tốt hơn nhưng cũng có ý kiến cho rằng xẻ NQ bằng dao điện sẽ có nguy cơ hẹp NQ về sau [3], [69] Tuy nhiên vẫn chưa có cơ sở để kết luận vấn đề này

Nhiễm khuẩn niệu cũng là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tiết niệu Sỏi NQ lâu ngày gây tổn thương niêm mạc NQ là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn phát triển Khi NQ không được khâu kín, nước tiểu xì ra khỏi NQ vào khoang SPM, nếu không được dẫn lưu tốt, sẽ dễ phát triển thành

ổ áp xe sau phúc mạc

1.8 Các ưu điểm và hạn chế của PTNS SPM lấy sỏi NQ 1/3 trên

1.8.1 Các ưu điểm

- Phẫu thuật nội soi SPM có những ưu điểm nổi bật là thẫm mỹ, lượng thuốc giảm đau sau mổ giảm, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh, trở lại sinh hoạt bình thường nhanh (Clayman, 1996; Rassweiler, 1998)

- Đường vào phẫu thuật đi trực tiếp đến tổn thương mà không đi qua phúc mạc nên hợp sinh lý hơn, ít có khả năng gây tai biến thương tổn phủ tạng trong quá trình phẫu thuật cũng như những biến chứng lâu dài có thể xảy

ra như dính ruột, tắc ruột…

- Bệnh nhân ít bị liệt ruột, chướng bụng kéo dài sau mổ do đường mổ không đi qua phúc mạc

- Sau mổ bệnh nhân nhanh chóng đi lại sớm, tránh được các biến chứng sau mổ như viêm phổi, viêm đường tiết niệu do nằm lâu

- Vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp

- Giảm đáng kể tỷ lệ thoát vị qua vết mổ

1.8.2 Những hạn chế và nhược điểm

- Trang thiết bị và dụng cụ phức tạp

- Khi các trang thiết bị có trục trặc, không đồng bộ ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật: Phẫu trường không rõ ràng nếu áp lực CO2 không đủ khi máy bơm không đảm bảo; Hình ảnh trên màn hình không rõ ràng nếu đầu đèn soi bẩn, mờ do khói đốt điện hoặc dịch máu

- Gặp khó khăn thao tác khi khoảng cách từ bờ sườn 12 tới mào chậu ngắn Trong phẫu thuật lấy sỏi khó phát hiện và xử trí hơn mổ mở khi bệnh nhân có kèm theo polip trong ống NQ

- Vấn đề bơm hơi vào khoang sau phúc mạc ít nhiều có ảnh hưởng cản trở hô hấp, có thể gây tràn khí dưới da

1.9 Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới:

Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi SPM với máy nội soi trung thất vào năm 1969 Tuy nhiên mãi đến năm 1979 Whickham mới tiến hành bơm hơi SPM mở NQ lấy sỏi lần đầu tiên bằng máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn [13] Năm 1992 Gaur đã có đóng góp to lớn qua việc mô tả kỹ thuật nong rộng khoang SPM bằng một bong bóng trong PTNS [65] Đến năm 1993 Gaur báo cáo 12 trường hợp, lấy thành công 5 trong 8 viên sỏi sử dụng phương pháp

mở bể thận lấy sỏi nội soi đường SPM, có 2 BN không vào được thận do kỹ thuật nong SPM thất bại Khi vào được thận, tác giả lấy được 5/6 trường hợp,

1 trường hợp sỏi chạy lên đài thận cực trên [68]

Từ năm 1994 đến 2000, Hemal [75] thực hiện PTNS sau phúc mạc cho

40 BN sỏi NQ trên, tỷ lệ thành công 75%, thời gian phẫu thuật trung bình 106,3 phút, biến chứng tác giả nêu lên là tổn thương đại tràng ở 1 bệnh nhân viêm mủ thận do sỏi NQ khảm, và 1 bệnh nhân tổn thương động mạch chậu Các tác giả cũng nhận xét PTNS lấy sỏi NQ là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở khi các can thiệp ít xâm lấn thất bại [78], [90]

Kyota H [81] PTNS sau phúc mạc lấy sỏi thành công cho 2 BN sỏi NQ trên, sau mổ 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ và 1 BN áp xe cơ thắt lưng chậu, nhưng tác giả cũng cho rằng đây là phương pháp điều trị hiệu quả sỏi NQ

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y sinh học, các can thiệp ít sang chấn điều trị sỏi NQ được áp dụng rộng rãi đã làm giảm đáng

kể phẫu thuật mở, tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn rất cần thiết trong trường hợp khi các phương pháp can thiệp ít sang chấn thất bại ( sỏi quá rắn, kích thước lớn, đã có biến chứng ) Phương pháp PTNS sẽ được lựa chọn để thay thế

phẫu thuật mở nhằm giảm các biến chứng, vết mổ nhỏ, ít nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho BN nhanh chóng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [50], [58]

* Tại Việt Nam:

Tháng 8/1998 Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng PTNS trong tiết niệu, đến tháng 10/2004 triển khai PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ

Từ năm 2001 bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và sau phúc mạc trong phẫu thuật u tuyến thượng thận, cắt nang thận, giãn tĩnh mạch thừng tinh và bước đầu triển khai PTNS mở NQ lấy sỏi với kết quả khả quan [6] Lê Đình Khánh đã báo cáo 7 trường hợp PTNS sau phúc mạc điều trị sỏi NQ vào tháng 3/2002, [23] Sau

đó là báo cáo của Đoàn Trí Dũng với 40 trường hợp, tất cả đều thành công, những biến chứng tác giả gặp là: 1 trường hợp tràn khí dưới da, 5 trường hợp rách phúc mạc, 1 trường hợp rò nước tiểu và 1 sốt nhiễm khuẩn niệu [10]

Năm 2003 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự [17] báo cáo 36 bệnh nhân sỏi NQ trên được PTNS sau phúc mạc, tỷ lệ thành công 32/36 trường hợp, có 4 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, tỷ lệ thất bại 11,1%, rò nước tiểu 15,6%, rách phúc mạc 1 BN, tổn thương tĩnh mạch sinh dục 1 BN, 2 BN tăng CO2 máu trong mổ phải chuyển mổ mở 1 BN, tràn khí dưới da 1 BN và nhiễm trùng chân trocar 1 BN Nguyễn Tế Kha [22] nghiên cứu trên 148 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên thấy không có biến chứng nặng do phẫu thuật Biến chứng sớm gây khó chịu nhất cho BN là chảy nhiều nước tiểu qua ống dẫn lưu, được giải quyết bằng đặt ống thông JJ và rút sau 1 tháng

Nguyễn Hoàng Đức [12] báo cáo 265 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên, không có tai biến lớn trong phẫu thuật Mức độ đau sau mổ

ít, tỷ lệ rò nước tiểu kéo dài phải đặt JJ là 7,3% Theo dõi 77% số BN trong 9 tháng có 2 trường hợp hẹp NQ tại vị trí lấy sỏi (0,76%) Nghiên cứu của Bùi

Chín [5] có 5 BN thủng phúc mạc (9,8%), sỏi chạy lên thận phải chuyển mổ

mở 2 trường hợp (3,9%), và rò nước tiểu 5 trường hợp (9,8%)

Qua nghiên cứu 52 trường hợp PTNS lấy sỏi NQ trên, Nguyễn Quang

và cộng sự [39] gặp 2 trường hợp lấy sỏi khó, sỏi chạy lên thận Có 5 trường hợp bị thủng phúc mạc, phải khâu lại 2 trường hợp, không có trường hợp nào tổn thương tạng lân cận Có 2 trưòng hợp bị rò nước tiểu nhiều qua ống dẫn lưu, nhưng tự hết sau 4 - 5 ngày Theo dõi sau mổ 1 tháng không có trường hợp nào sốt hoặc nhiễm khuẩn Dương Văn Trung báo cáo 20 trường hợp được PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, có 3 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN có tràn khí dưới da, 1 BN nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng không có biến chứng lớn [44]

Hiện nay PTNS lấy sỏi NQ đã được nhiều tác giả áp dụng tại nhiều cơ

sở y tế trên cả nước [3], [4], [16], [22], [30], [38], [39] Nhìn chung các tác giả đều có nhận định: PTNS sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, phù hợp sinh lý, có thể phát triển ứng dụng thay thế mổ mở lấy sỏi

NQ khi phải can thiệp phẫu thuật