Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại viện tim mạch việt nam

Mặc dù dụng cụ và kỹ thuật bít ÔĐM qua da ngày càng được hoàn thiện tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số biến chứng của bít ÔĐM như đái máu, tắc mạch do dụng cụ…Ở nước ta chưa có một công tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN HUY LỢI

NGHIÊN CứU CáC BIếN CHứNG Thường gặp

ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da

tại viện tim mạch việt nam

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN HUY LỢI

NGHI£N CøU C¸C BIÕN CHøNG Th−êng gÆp

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI – 2011

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, tôi xin trân trọng cảm

ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị

đa khoa tỉnh Nghệ An, tập thể khoa Tim mạch nơi tôi công tác, đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong công việc và quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Tim mạch, đặc biệt là GS.TS Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn, đã hết lòng giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Lân Hiếu người thầy, người anh đã rèn luyện tạo ý thức cho tôi trong học tập

và nghiên cứu khoa học Người đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng cũng như đã giành thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, là những đối tượng nghiên cứu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi Họ là động lực thúc đẩy tôi cố gắng trong học tập và nghiên cứu khoa học

Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy, mẹ đã bỏ bao công lao giáo dưỡng nuôi con khôn lớn, hai em đã luôn động viên anh trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tất cả những người thân, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp, những người đã gắn bó và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 12 / 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những

số liệu mà tôi đã đưa ra

Tác giả

Nguyễn Huy Lợi

ƒ HoHL Hở van hai lá

ƒ HoP Hở van động mạch phổi

ƒ TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

ƒ TBS Tim bẩm sinh

ƒ TSTT-d Bề dày thành sau thất trái thì tâm trương

ƒ TSTT-s Bề dày thành sau thất trái thì tâm thu

ƒ VLT-d Bề dày vách liên thất thì tâm trương

ƒ VLT-s Bề dày vách liên thất thì tâm thu

ƒ VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ƒ ADO (Amplatzer Duct Occluder) Dù Amplatzer bít ống động mạch

ƒ AMVSDO (Amplatzer Muscular Ventricular

Septal Defects Occluder)

Dù Amplatzer bít thông liên thất phần cơ

ƒ ASO (Amplatzer Atrial Septal Defects Occluder) Dù Amplatzer bít thông liên nhĩ

ƒ Dd (Diameter Diastolic) Đường kính thất trái cuối tâm trương

ƒ Ds (Diameter Systolic) Đường kính thất trái cuối tâm thu

ƒ EF (Ejective Fraction ) Phân số tống máu thất trái

ƒ Gmax (Gradient maximum) Chênh lệch áp lực lớn nhất

ƒ NYHA(New York Heart Association) Phân độ suy tim của Hiệp hội tim

mạch New York – Hoa Kỳ

ƒ PDA (Patent Ductus Arteriosus) Ống động mạch

ƒ Vd (Diastolic Volume) Thể tích thất trái cuối tâm trương

ƒ Vs (Systolic Volume) Thể tích thất trái cuối tâm thu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 3

1.1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu 3

1.1.2 Phôi thai học, giải phẫu và phân loại ống động mạch 3

1.1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh còn ống động mạch 5

1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 7

1.2.1 Lâm sàng còn ống động mạch đơn thuần 7

1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 12

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 14

1.4.1 Bít ống động mạch bằng thuốc 14

1.4.2 Phẫu thuật bít ống động mạch 14

1.4.3 Thắt ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 15

1.4.4 Bít ống động mạch bằng can thiệp qua da 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Đối tượng 28

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 29

2.2.4 Các bước tiến hành 31

2.2.5 Xử lý số liệu 34

2.2.6 Khía cạnh đạo đức 34

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 35

3.1.2 Tiền sử bản thân 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 37

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 37

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 39

3.3 KẾT QUẢ THÔNG TIM VÀ CAN THIỆP 42

3.3.1 Hình thái và kích thước ÔĐM trên thông tim 42

3.3.2 Đặc điểm về dụng cụ 44

3.3.3 Đánh giá kết quả của quá trình can thiệp 45

3.4 CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH CAN THIỆP 51 3.4.1 Tỷ lệ các biến chứng 51

3.4.2 So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân có và không có biến chứng 53

3.4.3 So sánh tỷ lệ biến chứng giữa các loại dụng cụ được sử dụng 54

3.4.4 So sánh tỷ lệ biến chứng giữa nhóm có và không có shunt tồn lưu 55

3.5 DIỄN BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ 56

3.5.1 Đặc điểm và diễn biến của nhóm bệnh nhân đái máu 56

3.5.2 Các yếu tố nguy cơ gây đái máu 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63

4.1.1 Bàn luận về các đặc điểm chung 63

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 66

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ QUÁ TRÌNH CAN THIỆP 71

4.2.1 Bàn luận về hình thái, kích thước ÔĐM và lựa chọn dụng cụ 71

4.2.2 Bàn luận về kết quả của thủ thuật 72

4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN THỦ THUẬT 75

4.3.1 Bàn luận về tỷ lệ các biến chứng 75

4.3.2 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ của các biến chứng 79

4.4 BÀN LUẬN VỀ DIỄN BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI MÁU 80

4.4.1 Bàn luận diễn biến của biến chứng đái máu 80

4.4.2 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ gây đái máu 81

4.4.3 Bàn luận về các trường hợp đái máu đặc biệt 83

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Một số đặc điểm về tiền sử cá nhân 36

Bảng 3.2 Lý do vào viện chính 37

Bảng 3.3 Phân nhóm mức độ khó thở 37

Bảng 3.4 Các triệu chứng thực thể khác 39

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm máu trước bít 39

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm nước tiểu trước bít 40

Bảng 3.7 Các thông số cơ bản trên điện tim 40

Bảng 3.8 Các thông số siêu âm tim trước can thiệp 42

Bảng 3.9 So sánh kích thước ÔĐM trên thông tim và siêu âm 43

Bảng 3.10 Loại dụng cụ, đường kính dụng cụ, đường kính ÔĐM 44

Bảng 3.11 So sánh Đk ÔĐM, Đk dụng cụ giữa hai nhóm có và không có shunt tồn lưu 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ các mức độ shunt tồn lưu sau bít ÔĐM 46

Bảng 3.13 Thay đổi thất trái trước và sau can thiệp 47

Bảng 3.14 Áp lực động mạch phổi trước và sau bít trên thông tim 48

Bảng 3.16 So sánh các chỉ số siêu âm trước bít giữa nhóm bệnh nhân có và nhóm không có VLT di động nghịch thường 50

Bảng 3.17 Tỷ lệ biến chứng liên quan tới thủ thuật 51

Bảng 3.18 So sánh một số chỉ số giữa hai nhóm 53

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng giữa các nhóm tuổi 54

Bảng 3.20 Tỷ lệ biến chứng và dụng cụ được sử dụng 54

Bảng 3.21 Liên quan giữa mức độ shunt tồn lưu với biến chứng 55

Bảng 3.22 Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu trước và sau can thiệp của nhóm bệnh nhân đái máu 57

Bảng 3.23 Xét nghiệm nước tiểu của hai nhóm bệnh nhân có và không có đái máu 58

Bảng 3.24 So sánh các chỉ số trên siêu âm ở hai nhóm bệnh nhân có đái máu và không có đái máu 59

Bảng 3.25 So sánh một số chỉ số giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có đái máu 60

Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đái máu theo dụng cụ sử dụng 61

Bảng 3.27 Các yếu tố nguy cơ gây ra đái máu trên thông tim 61

Bảng 3.28 Mối liên quan đái máu và shunt tồn lưu trên chụp mạch 62

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ biến chứng ở một số nghiên cứu 78

Bảng 4.2 Nguy cơ gây shunt tồn lưu ở các nhóm dụng cụ 79

DANH MỤC CÁC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 36

Biểu đồ 3.5 Phân loại hình thái ÔĐM trên thông tim 43

Biểu đồ 3.6 Kết quả can thiệp 46

Biểu đồ 3.7 So sánh tỷ lệ shunt tồn lưu trên siêu âm và thông tim 47

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ biến chứng liên quan tới thủ thuật 51

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ biến chứng giữa các loại dụng cụ 55

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Ống động mạch 4 

Hình 1.2 Phân loại ÔĐM theo Krichenko và cộng sự 9 

Hình 1.3 Hình ảnh CÔĐM trên siêu âm 2D và Doppler màu 9 

Hình 1.4 Phẫu thuật thắt ÔĐM 15 

Hình 1.5 Thắt ÔĐM qua nội soi lồng ngực 15 

Hình 1.6 Một số loại Coil 17 

Hình 1.7 Bít ÔĐM bằng Coil 18 

Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ thứ nhất và thứ hai 18 

Hình 1.9 Bít ÔĐM bằng Amplatzer (ADO) 20 

Hình 1.10 Dụng cụ Cocoon 20 

Hình 1.11 Dụng cụ SearCare bít ÔĐM của Lifetech (dòng CERA) 21 

Hình 1.12 Dụng cụ Amplatzer bít TLT phần cơ 22 

Hình 1.13 Amplatzer bít thông liên nhĩ 22 

Hình 2.1 Lắp dụng cụ vào que thả dù 33 

Hình 2.2 Đưa dù qua ÔĐM đến ĐMC xuống, mở cánh lớn của dù sau đó kéo về phía ÔĐM và thả 34 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim bẩm sinh là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ tử vong cao gấp hai lần so với tỉ lệ trẻ chết vì ung thư [5] Tần suất bệnh TBS chung trên thế giới là khoảng 8/1.000 trẻ ra đời còn sống, tại Việt Nam với dân số trên 80 triệu người ít nhất sẽ có khoảng 10.000 trẻ mắc bệnh TBS ra đời hằng năm [14].Còn ống động mạch

là một bệnh TBS khá thường gặp, đứng hàng thứ ba sau thông liên thất và thông liên nhĩ, chiếm khoảng 10% các bệnh TBS (khoảng 1 trong 2.000 đến 5.000 trẻ ra đời)[12].Tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây với sự phát triển

và thành công của chăm sóc sơ sinh thiếu tháng tần suất bệnh CÔĐM đã tăng hơn đáng kể

Còn ống động mạch thuộc nhóm bệnh TBS không tím, với luồng thông trái-phải, tạo ra sự lưu thông bất thường giữa đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn Mức độ tổn thương tùy thuộc vào kích thước lỗ thông, lưu lượng máu lên phổi Nó gây ra quá tải phổi, nhĩ trái và thất trái, lâu dài có thể gây ứ huyết phổi, suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, hậu quả cuối cùng là hội chứng Eisenmenger Do đó về mặt điều trị cần làm ngưng sự lưu thông bất thường này càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng

Điều trị bệnh ÔĐM có nhiều phương pháp như nội khoa, ngoại khoa, hay can thiệp qua da Hiện nay điều trị bít ÔĐM bằng can thiệp qua da đang dần chiếm ưu thế, là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và nó đã trở thành một phương pháp điều trị chuẩn ở nhiều trung tâm trên toàn thế giới [17] Kỹ thuật này lần đầu tiên được Porstmann và cộng sự thử nghiệm vào năm 1967 bằng cách dùng dụng cụ nút của Ivalon để bít ÔĐM [55] Sau đó vào năm

1979, Rashkind cùng Cuaso đã sử dụng một dụng cụ hình dù để bít ÔĐM thành công cho một trẻ sơ sinh [58] Một loại dụng cụ khác cũng được áp dụng để bít ÔĐM là các loại Coil Từ năm 1975, hệ thống Gianturco Coil đã bắt đầu được dùng để bít các mạch máu, đến 1992 Grifka đã sử dụng coil để

bít các ÔĐM có kích thước nhỏ tới vừa [31] Phương pháp bít ÔĐM bằng coil

là phương pháp đơn giản mà hiệu quả, nó đã được áp dụng rất rộng rãi đặc biệt ở Châu Âu, hiện nay nó được sử dụng trên 90% ở các trường hợp nếu ÔĐM có kích thước < 4mm Vào năm 1997 Kurt Amplatz, một bác sỹ người

Áo đã cải tiến hệ thống Amplatzer bít thông liên nhĩ để bít ÔĐM Đây được coi như là một cuộc cách mạng trong điều trị bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ

và nó đang được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm y học lớn trên thế giới

Ưu điểm của nó là ít biến chứng, tỷ lệ bít kín rất cao và có thể áp dụng ở các loại ÔĐM kích thước lớn

Tại Việt Nam, điều trị CÔĐM bằng ngoại khoa đã được GS.Tôn Thất Tùng thực hiện từ năm 1959 và lần đầu tiên kỹ thuật bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ đã được triển khai tại Viện Tim mạch Việt Nam từ những năm cuối thế kỉ XX Cùng với sự phát triển của ngành tim mạch nói chung, tim mạch can thiệp đã có những bước phát triển nhảy vọt, trong đó có can thiệp TBS Nhiều trung tâm TMCT đã được thành lập trên khắp cả nước Số lượng bệnh nhân CÔĐM được can thiệp ngày càng nhiều Mặc dù dụng cụ và kỹ thuật bít ÔĐM qua da ngày càng được hoàn thiện tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số biến chứng của bít ÔĐM như đái máu, tắc mạch do dụng cụ…Ở nước ta chưa có một công trình nghiên cứu nào chuyên sâu về biến chứng ở bệnh nhân bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ Do đó để góp phần nâng cao hiệu quả can thiệp

và hạn chế các biến chứng chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại Viện tim mạch Việt Nam” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát các biến chứng sớm thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam

2 Tìm hiểu diễn biến và các yếu tố nguy cơ gây đái máu đại thể ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

1.1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

Vào đầu thế kỷ XIX, Galen lần đầu tiên mô tả về ÔĐM Sau đó, Harvey đã nghiên cứu sâu hơn về sinh lý tuần hoàn thai nhi Đến năm 1888, Munro đã tiến hành mổ và thắt ÔĐM ở tử thi một trẻ sơ sinh Đúng 50 năm sau vào ngày 26 tháng 8 năm 1938, Robert E Gross đã mổ thắt thành công ÔĐM ở một bé gái 7 tuổi Đây được coi là một sự kiện mang tính bước ngoặt trong lịch sử phẫu thuật và báo trước một sự khởi đầu thực thụ về phẫu thuật tim bẩm sinh Mặc dù trước thời gian này, một bác sỹ người Đức tên là Emil Karl Frey cũng đã mổ thắt thành công một ÔĐM tuy nhiên ông đã không công bố kết quả của mình [37],[43]

1.1.2 Phôi thai học, giải phẫu và phân loại ống động mạch

Thời kỳ bào thai, nhờ có lớp cơ riêng ở trung mạc và Prostaglandin E2

do bản thân ÔĐM, rau thai và tĩnh mạch rốn tiết ra, đã giữ cho ÔĐM mở ÔĐM trưởng thành nhậy cảm với oxy và sự co thắt nhanh chóng xảy ra khi tiếp xúc với oxy nồng độ cao sau sinh, các lớp áo dễ bị xơ hóa dẫn đến ống động mạch bị bít lại Do đó trẻ sơ sinh thiếu tháng có ÔĐM chưa trưởng thành, hoặc trẻ sơ sinh ở vùng cao nơi có nồng độ oxy thấp tỉ lệ CÔĐM cao hơn [1],[6],[50],[60]

1.1.2.2 Giải phẫu ống động mạch

Hình 1.1 Ống động mạch

Ống động mạch thường có hình phễu, đầu phía ĐMC thường rộng hơn đầu phía ĐMP Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi đổ vào ĐMP, còn đường kính rộng nhất thường tại nơi nối với ĐMC

Phía đầu ĐMP, ÔĐM thường xuất phát từ đỉnh của ĐMP và di chuyển

về phía sau, lên trên và sang trái để nối với ĐMC xuống phía đối diện với chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, ở phía mặt sau của ĐMC ÔĐM đi qua phía trước thân phế quản nơi có dây thần kinh phế vị Dây thần kinh quặt ngược trái ôm quanh ÔĐM và chạy phía sau quai ĐMC về phía cổ ÔĐM hầu như luôn ở phía bên trái Một số bệnh nhân có ÔĐM xuất phát cao từ vị trí động mạch chủ ngang

Type A: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, ÔĐM hình nón

Type B: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC, ÔĐM ngắn

Type C: ÔĐM hình ống, không có vị trí thắt hẹp

Type D: ÔĐM có nhiều vị trí thắt hẹp

Type E : ÔĐM có hình dạng bất thường, kéo dài và vị trí hẹp xa với bờ

trước của khí quản

Hình 1.2 Phân loại ÔĐM theo Krichenko và cộng sự

Phân loại này rất có giá trị trong việc ứng dụng bít ÔĐM qua da Bởi phân loại này giúp xác định hình thái ống và mối liên quan giữa vị trí hẹp nhất của ÔĐM với cấu trúc khác trong lồng ngực, từ đó tiên lượng được những khó khăn có thể xảy ra và khả năng bít ống thành công hay không

1.1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh còn ống động mạch

1.1.3.1 Sinh lý quá trình bít ống động mạch

Thời kỳ bào thai, ÔĐM có vai trò là kênh dẫn máu từ tiểu tuần hoàn sang đại tuần hoàn, sự tồn tại ÔĐM lúc này là sinh lý bắt buộc Lúc này sức cản của tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản đại tuần hoàn, máu lên phổi ít chủ yếu với chức năng nuôi dưỡng phổi Phần lớn lượng máu từ thất phải nghèo oxy

đi lên ĐMP rồi qua ÔĐM sang ĐMC xuống, trộn lẫn với máu từ thất trái, rồi trao đổi qua rau thai đi nuôi cơ thể thai nhi Lưu lượng máu qua ÔĐM thời kỳ này chiếm tới 50-60% cung lượng tim [2]

Bình thường ÔĐM bị bít về mặt chức năng sau khi trẻ ra đời do thành của nó co bóp lại, sự bít về mặt giải phẫu là do sự tăng sinh của lớp áo trong

và chỉ xảy ra vào giữa tháng thứ nhất và tháng thứ ba sau khi trẻ ra đời Tật CÔĐM là một trong số những dị tật bẩm sinh của các mạch máu lớn thường gặp nhất Bệnh hay gặp ở nữ hơn ở nam, khoảng 85 - 90% CÔĐM là một dị tật riêng lẻ, số còn lại thường kết hợp với một bệnh TBS khác Trong giai đoạn đầu của sự co thắt ống tất cả các yếu tố làm giảm PaO2 máu đều dẫn đến

sự chậm trễ bít ÔĐM Vì vậy trẻ mới sinh bị thiếu O2 như hít phải nước ối hay

trẻ ở độ cao > 4500m nguy cơ CÔĐM cao hơn Ở trẻ sinh thiếu tháng, sự bít ÔĐM có thể bị chậm lại, có thể là do ÔĐM kém trưởng thành Ngoài ra còn có vai trò của tiểu cầu trong quá trình thúc đẩy đóng ÔĐM hoàn toàn, các tế bào nội

mô trong lòng ÔĐM trong quá trình co thắt rất nhạy cảm với kết dính tiểu cầu thúc đẩy quá trình bít diễn ra nhanh hơn và giúp ÔĐM kín hoàn toàn [44]

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh CÔĐM

- Tuổi thai: Trẻ thiếu tháng, quá trình bít ÔĐM xảy ra muộn Tần suất bệnh CÔĐM tỷ lệ nghịch với tuổi thai, khoảng 45% trẻ sơ sinh dưới 1750 gram và 80% trẻ dưới 1200 gram mắc bệnh [40]

- Mẹ bị nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu của thai kỳ con có nguy cơ cao mắc bệnh TBS trong đó có bệnh CÔĐM Virus Rubella qua nhau thai vào

hệ thống tuần hoàn của thai nhi làm tổn thương mạch máu và các cơ quan trong đó có cả tim

- Yếu tố gia đình và các điều kiện khác về di truyền: Trong những gia đình có người mắc bệnh CÔĐM thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn và có thể gặp

ở nhiều thế hệ [33] Ở trẻ bị hội chứng Down cũng làm gia tăng nguy cơ CÔĐM [39]

- Yếu tố địa lý: những trẻ vùng cao có tần suất mắc bệnh CÔĐM cao hơn Ở độ cao > 4000m, tần suất CÔĐM là 70/1000 trẻ so với 4/1000 trẻ ở vùng ngang với mực nước biển [9]

- Mẹ bị đái tháo đường có thể gây ra một số rối loạn phát triển của thai cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh CÔĐM…

1.1.3.2 Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Do vẫn CÔĐM máu qua ĐMP nhiều làm tăng áp lực trong các mạch máu của phổi, tăng lưu lượng tuần hoàn lên phổi, làm cho trẻ có nguy cơ dễ bị viêm phổi, chậm phát triển thể chất [3] Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước ÔĐM, độ chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP Điều này giải thích tại sao có những bệnh nhi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh nhưng lại có những bệnh nhân được phát

hiện bệnh khi đã lớn tuổi Luồng shunt trái-phải dẫn đến sự tăng thể tích thất trái cuối tâm trương và làm giãn buồng thất trái, tăng lưu lượng tống máu tâm thu, áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi tăng Hậu quả sớm là tình trạng suy tim ứ huyết Đến giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạng TALĐMP kéo dài, dẫn đến suy tim toàn bộ Thêm vào đó do máu được bơm với áp lực cao qua ÔĐM làm cho lớp nội mạc của ĐMP bị kích thích và viêm, các vi khuẩn trong máu có thể dễ dàng gây viêm nhiễm cho các vùng bị tổn thương gây ra tình trạng VNTMNK Cuối cùng với diễn biến tự nhiên của bệnh shunt đảo chiều thành phải-trái dẫn đến hội chứng Einsenmenger, lúc này không còn chỉ định bít ÔĐM nữa [2],[50]

1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

CÔĐM là bệnh TBS dễ chẩn đoán nhất trên lâm sàng dựa vào tiếng thổi dưới đòn trái do đó bệnh nhân thường được phát hiện sớm hơn so với các bệnh TBS khác Tuy nhiên cũng có nhiều bệnh nhân phát hiện muộn do không được kiểm tra Cho đến nay y văn ghi nhận một trường hợp phát hiện CÔĐM muộn nhất là ở một cụ bà 80 tuổi được chẩn đoán CÔĐM lần đầu Thông thường CÔĐM hiếm khi phát hiện ở người già vì bệnh nhân thường có tuổi thọ ngắn nếu không được điều trị, 34% thường chết trước tuổi 40 và 61%

ở tuổi 60 do các biến chứng [62]

1.2.1 Lâm sàng còn ống động mạch đơn thuần

Lâm sàng phụ thuộc vào kích thước của ống, tuổi bệnh nhân

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng

- Thường không đặc hiệu, ở trẻ em có thể gặp các triệu chứng: chậm phát triển thể chất, giảm khả năng gắng sức, hay bị viêm phổi, khó thở liên quan đến tần suất viêm phổi

- Khó thở hoặc đau ngực khi gắng sức

- Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình

cờ khi khám kiểm tra sức khỏe [2],[18]

- Sờ có thể có rung miu tâm thu ở vùng dưới đòn trái nếu dòng shunt lớn

- Nghe: là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán trên lâm sàng, nghe thấy thổi liên tục vùng dưới đòn trái Tiếng thổi có thể lan xuống theo bờ trái xương ức Tiếng thổi liên tục cũng có thể gặp trong một số bệnh tim khác, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như vỡ phình xoang Valsava, HoC phối hợp TLT (Hội chứng Laubry- Pezzi), rò động mạch vành vào các buồng tim phải, rò động tĩnh mạch hệ thống…Nếu ống nhỏ ta sẽ nghe thấy tiếng thổi nhẹ

- Khi sức cản ĐMP đã tăng cao, ta có thể nghe thấy ở vùng dưới đòn tiếng thổi khác: tiếng thổi đôi, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, hoặc không nghe thấy tiếng thổi nào (phụ thuộc vào mức chênh áp lực giữa ĐMP

và ĐMC)

- Nếu luồng shunt lớn, lâu dài sẽ gây TALĐMP khi đó chênh áp qua ÔĐM giảm ta sẽ nghe thấy tiếng thổi nhỏ đi, ngắn lại và tiếng T2 mạnh hoặc tách đôi

- Có thể nghe thấy rung tâm trương ở ổ van hai lá, thổi tâm thu ở ổ van ĐMC (do tăng lưu lượng)

- Tiếng thổi tống máu vào ĐMP ngắn giữa tâm thu hoặc tiếng thổi tâm trương ngắn do giãn ĐMP gây HoP

- Mạch ngoại biên nẩy mạnh và chìm sâu, chênh lệch huyết áp tâm thu- tâm trương nhiều khi luồng shunt trái phải lớn

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Điện tim đồ

Không đặc hiệu, có thể thấy tăng gánh buồng tim trái, thường có trục

trái hoặc xu hướng trái, dày thất trái Nhịp xoang hoặc có các rối loạn nhịp như rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất Các rối loạn dẫn truyền như bloc nhĩ thất các mức độ khác nhau

Giai đoạn muộn khi shunt 2 chiều hoặc shunt phải-trái là chủ yếu thì ngoài các thay đổi trên có thể còn thấy dày 2 nhĩ, dày 2 thất

1.2.2.2 X-quang tim phổi

Cho thấy mức độ ảnh hưởng đến huyết động của bệnh Nếu ÔĐM nhỏ

và chưa có TALĐMP: X-quang tim phổi bình thường

Khi có tăng gánh các buồng tim trái: cung dưới trái giãn rộng

Khi có TALĐMP: cung ĐMP phồng

Tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi do shunt trái-phải, hoặc ngược lại, phổi sáng trong trường hợp đã có hội chứng Eisenmenger

1.2.2.3 Siêu âm Doppler tim

Rất có giá trị trong chẩn đoán CÔĐM Có thể cho thấy hình ảnh trực tiếp của ÔĐM hoặc các hình ảnh gián tiếp như giãn buồng tim trái, giãn thân ĐMP,…[2],[7]

Hình 1.3 Hình ảnh CÔĐM trên siêu âm 2D và Doppler màu

- Siêu âm TM: Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái (Dd, Ds),

nhĩ trái, thất phải (cuối tâm trương) Cho thấy tình trạng giãn buồng tim trái hoặc không (khi ÔĐM rất nhỏ, lưu lượng shunt không đáng kể)

- Siêu âm 2D: Trên các mặt cắt cạnh ức trục ngắn, hõm trên ức và dưới

mũi ức (ở trẻ nhỏ) là các mặt cắt mà hình ảnh ống động mạch thường thấy rõ nhất Ta có thể đo được kích thước (đường kính, chiều dài) và xác định hình thái ÔĐM.Trên siêu âm 2D trong những trường hợp CÔĐM có ý nghĩa về mặt huyết động có thể thấy giãn thể tích nhĩ trái, thất trái Mặt khác có thể phát hiện các tổn thương phối hợp như TLT, tứ chứng Fallot…

- Siêu âm 3D: với những tiến bộ mới về kỹ thuật siêu âm 3D rất có giá

trị trong chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh trong đó có CÔĐM Tuy nhiên hiện nay giá thành còn tương đối cao hơn so với siêu âm thông thường khác

- Siêu âm Doppler:

Doppler màu: Có thể phát hiện dòng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ

là ÔĐM, đó là dòng màu khảm trong thân ĐMP, có khi dòng màu này lan tới tận van ĐMP hoặc chỉ khu trú ở phía gần ÔĐM (tùy thuộc vào lưu lượng shunt và chênh áp qua ÔĐM)

Doppler xung: Cho phép xác định hướng của shunt qua ÔĐM: shunt trái-phải, shunt 2 chiều với chiều nào là chủ yếu, hay shunt phải-trái

Doppler liên tục: Là phương pháp thăm dò rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán CÔĐM Doppler liên tục giúp khẳng định có shunt, xác định hướng của shunt, đo được chênh áp tối đa qua ÔĐM

Trong giai đoạn đầu của bệnh, chúng ta thấy phổ dương, liên tục qua ÔĐM, nghĩa là dòng chảy liên tục đi từ ĐMC trong suốt chu chuyển tim Khi ALĐMP tăng rất nhiều thì có thể thấy shunt 2 chiều qua ÔĐM: ở thì tâm thu phổ âm tức là dòng chảy đã đảo chiều, đi từ ĐMP sang ĐMC; ở thì tâm trương thấy phổ dương tức là dòng chảy đi từ ĐMC sang ĐMP

Áp lực động mạch phổi là một thông số rất quan trọng trong bệnh lý CÔĐM, nó phản ánh tình trạng tăng lưu lượng phổi do shunt trái-phải, mặt khác khi so sánh với áp lực mạch hệ thống cho phép định tính mức độ nặng của bệnh

™ Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler tim:

- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh với mặt cắt trên hõm ức, chẩn đoán đúng CÔĐM có thể đạt tới 100%

- Là thăm dò không chảy máu, hầu như không tai biến

™ Nhược điểm:

- Đôi khi trong những trường hợp đặc biệt, siêu âm Doppler tim cho kết quả sai (âm tính giả hoặc dương tính giả) Điều này còn phụ thuộc vào chủ quan của người làm siêu âm Trong trường hợp có nghi ngờ, chúng ta cần kết hợp các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để chẩn đoán xác định

1.2.2.4 Thông tim

Là phương pháp thăm dò chảy máu Thường chỉ định khi có nghi ngờ CÔĐM mà không phát hiện được trên siêu âm hoặc để thăm dò huyết động trong những trường hợp nặng hay khi kết hợp bít ống động mạch bằng dụng

cụ qua da Ngày nay với sự phát triển của siêu âm thì thông tim thường chỉ được đặt ra khi có chỉ định can thiệp bít ÔĐM qua da [13]

Các bước tiến hành:

* Thông tim phải, đo áp lực động mạch phổi:

Đường vào thường là tĩnh mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùng catheter Multipurpose) lên nhĩ phải qua van ba lá xuống thất phải, rồi lên ĐMP, qua ÔĐM sang ĐMC xuống Trên đường đi ta lần lượt đo áp lực tại ĐMP, thất phải, nhĩ phải và lấy máu đo độ bão hòa oxy trong các buồng tim phải và các mạch máu lớn bên tim phải Đo áp lực ở động mạch phổi cho phép xác định chắc chắn có TALĐMP hay không Đo áp lực mao mạch phổi bít từ đó gián tiếp xác định áp lực trung bình của buồng nhĩ trái và cho biết TALĐMP trước hay sau mao mạch Ở các trường hợp TALĐMP sau mao mạch chênh áp giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực mao mạch phổi bít trung bình không vượt quá 10mmHg Khi vượt quá 10mmHg thì có chẩn đoán TALĐMP trước mao mạch Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong quyết định chỉ định điều trị, vì nếu có chẩn đoán TALĐMP trước mao mạch hoặc TALĐMP cố định sẽ là chống chỉ định của phẫu thuật ghép tim

hay các can thiệp ngoại khoa khác ở các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, TLT hay CÔĐM…) với dòng shunt đã đổi chiều Mặt khác ở bệnh nhân

có TALĐMP nặng, nghi ngờ TALĐMP cố định, có thể dùng test oxy hay một

số thuốc giãn mạch chứa Nitơ Oxyt (NO) hoặc có thể bít ÔĐM tạm thời bằng bóng có lỗ bên để đánh giá khả năng giảm ALĐMP Nếu ALĐMP giảm rõ chứng tỏ chưa có TALĐMP cố định và có thể áp dụng các biện pháp điều trị triệt để, ngược lại nếu ALĐMP không giảm hoặc giảm không có ý nghĩa, chống chỉ định bít ÔĐM [4],[5]

- Thăm dò huyết động xác định dòng shunt và đo các dòng chảy ở

động mạch phổi và đại tuần hoàn: Đo độ bão hòa oxy ở ĐMP nếu cao hơn ở

tĩnh mạch chủ trên khoảng 3-5% là dấu hiệu gợi ý nhiều đến có dòng shunt từ trái sang phải, từ đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn (có bước nhảy oxy) Nếu chênh lệch hơn 3% ở thất phải và ĐMP nghĩ đến shunt giữa các động mạch lớn Khi shunt đảo chiều thành phải- trái (hội chứng Eisenmenger) độ bão hòa oxy ở ĐMC xuống sẽ thấp hơn ở ĐMC lên lúc này sẽ không còn chỉ định bít ÔĐM nữa

* Thông tim trái xác định vị trí, kích thước ÔĐM:

Đường vào thường là động mạch đùi phải, đưa ống thông (thường dùng Catheter Pigtail) lên ĐMC bụng tới quai ĐMC phía dưới chỗ chia ĐM dưới đòn trái Tại vị trí này khi bơm thuốc cản quang sẽ thấy thuốc từ quai ĐMC sang ĐMP qua ÔĐM Ta có thể đo kích thước của ÔĐM dựa trên dòng phụt ngược thuốc cản quang ở tư thế bóng nghiêng phải 300 hoặc nghiêng trái 900

1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ tim

Một số trường hợp khó xác định trên siêu âm ta có thể chụp CT (đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt MSCT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) tim để xem giải phẫu ÔĐM và các cơ quan lân cận

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Một ÔĐM nhỏ có thể không gây ra bất kỳ biến chứng gì, bệnh nhân có thể sống cùng với dị tật cho đến già Tuy nhiên nếu ÔĐM lớn hơn sẽ gây ra

tình trạng rối loạn về mặt huyết động và dẫn đến nhiều biến chứng nếu không được điều trị sớm [25] Các biến chứng có thể gặp là:

- TALĐMP cố định, đảo chiều shunt thành phải-trái (hội chứng Eisenmenger), đây là chống chỉ định bít ÔĐM bằng mọi phương pháp

- Tăng gánh các buồng tim trái làm giãn buồng tim, tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim

- Suy tim xung huyết, sau đó là suy tim toàn bộ là một nguyên nhân thường gặp gây tử vong

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 40% số bệnh nhân CÔĐM tử vong trước thời đại phẫu thuật và kháng sinh [56]

Một báo cáo năm 2007 của Tadashi Satoh đã mô tả một bệnh nhân nữ

92 tuổi CÔĐM bị VNTMNK, đây được coi như trường hợp CÔĐM nhiều tuổi nhất được báo cáo trong y văn Bệnh nhân này tử vong vì VNTMNK và suy tim xung huyết, khi giải phẫu tử thi ÔĐM nằm ở bên trái chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái, phì đại 2 thất và giãn ĐMP, sùi van ĐMC lan đến xoang Valsava, tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim [61]

- Phình ÔĐM: có báo cáo tỷ lệ lên tới 8% tuy nhiên tỷ lệ thực tế không

rõ ràng vì nhiều trẻ sơ sinh tình cờ phát hiện phình ÔĐM trên siêu âm khi ống

đã được bít kín bằng huyết khối mà không có triệu chứng trên lâm sàng Phình ÔĐM phổ biến ở trẻ nhỏ nhưng cũng có báo cáo gặp ở tuổi 52, nó có thể tăng lên sau VNTMNK, sau phẫu thuật hoặc can thiệp bít ống [25]

- Biến chứng khác: canxi hóa ÔĐM, phình tách thành ÔĐM…Ngoài

ra còn có một số biến chứng hiếm gặp như liệt thần kinh thanh quản (khi CÔĐM đi kèm với TALĐMP gây giãn ĐMP nhiều), bóc tách ĐMC

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Điều trị bệnh CÔĐM tùy thuộc vào lứa tuổi và kích thước ÔĐM Nếu ở trẻ sinh non ta có thể theo dõi và ÔĐM thường tự đóng trong những tuần đầu sau sinh Chỉ định điều trị rõ ràng ở bất kỳ trẻ em hay người lớn nếu có triệu chứng của shunt trái-phải đáng kể, ở những bệnh nhân khác có thể chỉ định đóng ống để giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong tương lai Có nhiều phương pháp điều trị bít ÔĐM đã được áp dụng như sau:

1.4.1 Bít ống động mạch bằng thuốc

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như Ibuprofen, Indomethacin

ức chế tổng hợp Prostaglandin E2, một chất có tác dụng giãn mạch Vì vậy trên lâm sàng người ta sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin để bít ÔĐM Thuốc hay được sử dụng nhất là Indomethacin và cần phải áp dụng sớm trong giai đoạn sơ sinh, tỷ lệ thành công theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 83% Thuốc không có hiệu quả ở trẻ lớn hay người trưởng thành, ngoài ra nếu thiếu tiểu cầu thì NSAIDs sẽ không thúc đẩy được quá trình đóng ÔĐM [44],[59]

1.4.2.1 Phẫu thuật thắt ống động mạch

Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên ở một bé gái 7 tuổi Tại Việt Nam năm 1959, lần đầu tiên GS.Tôn Thất Tùng đã áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó

kỹ thuật này đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác Phương pháp này có nhược điểm là có thể vẫn để lại shunt tồn lưu Các báo cáo trước đây về shunt

tồn lưu nhỏ sau phẫu thuật thắt ống là 0,4-23% Nghiên cứu của Jiang Shi- Liang và cộng sự ở bệnh viện Fuwai, Bắc Kinh, Trung Quốc từ năm 1995 đến

2007 có 36 bệnh nhân bị shunt tồn lưu sau mổ thắt ÔĐM, thời gian từ lúc mổ đến lúc can thiệp lại là 1 tháng đến 27 năm

Hình 1.4 Phẫu thuật thắt ÔĐM

1.4.2.2 Phẫu thuật cắt ống động mạch

Phẫu thuật cắt ÔĐM là phương pháp điều trị phổ biến tại nhiều nước trên thế giới Trước đây Việt Nam đã áp dụng kỹ thuật này từ năm 1979 Phương pháp này cho phép loại trừ khả năng còn shunt tồn lưu hay tái thông ống sau mổ với chi phí điều trị thấp Trong một số trường hợp như CÔĐM ở trẻ sơ sinh có triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm không đáp ứng với điều trị nội khoa; các trường hợp CÔĐM khổng lồ; CÔĐM có biến chứng (phình tách ống, VNTMNK…) thì phương pháp ngoại khoa thường được chỉ định Tuy nhiên bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ với các tai biến lớn có thể xảy ra Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, ÔĐM bắt đầu canxi hóa, ALĐMP cao…là những khó khăn đặt ra đối với việc phẫu thuật Mặt khác nó để lại sẹo

mổ, thời gian nằm viện dài và đòi hỏi một thời gian nhất định để bệnh nhân bình phục [1]

1.4.3 Thắt ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ

Hình 1.5 Thắt ÔĐM qua nội soi lồng ngực

Kỹ thuật lần đầu tiên được Laborde thực hiện vào năm 1991 Phương pháp này vẫn cần gây mê nội khí quản, rồi mở 3 lỗ nhỏ ở thành ngực trái để đưa máy camera và dụng cụ thắt ống vào Nó chỉ áp dụng trong các trường hợp ống kích thước nhỏ và vừa, chưa có TALĐMP Kết quả thu được từ phương pháp điều trị này rất khả quan với tỷ lệ bít ống hoàn toàn từ 90-100%,

tỷ lệ shunt tồn lưu thấp 0-0,6%, thời gian phẫu thuật ngắn (khoảng 20 phút)

và thời gian nằm viện sau phẫu thuật của bệnh nhân từ 1-2 ngày Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chưa áp dụng được khi đường kính ÔĐM > 8

mm, hoặc ở bệnh nhân có tình trạng suy tim tiến triển, tình trạng huyết động không ổn định, CÔĐM có biến chứng (TALĐMP nhiều, phình ống, canxi hóa ống…) Tỷ lệ tai biến vào khoảng 3-6% tùy từng nghiên cứu, như tràn khí

màng phổi, thủng ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản

1.4.4 Bít ống động mạch bằng can thiệp qua da

Với sự phát triển nhanh về mặt kỹ thuật và dụng cụ, hiện nay bít ÔĐM qua da đã trở thành lựa chọn đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân CÔĐM

1.4.4.1 Lịch sử bít ống động mạch bằng can thiệp qua da

Can thiệp qua da bít ÔĐM lần đầu tiên được Porstmann và cộng sự thực hiện từ 1967 Từ đó đến nay nhiều dụng cụ và kỹ thuật đã được áp dụng

và cải tiến như dù đôi của Rashkin, dụng cụ Sideris, các loại Coil, dù Amplatzer,…Ngày nay can thiệp qua da đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm trên thế giới [45],[50]

Dụng cụ đầu tiên được gọi là Porstmann Ivalon Plug, hình trụ có vai trò như một cái nêm khi được đặt vào ÔĐM, được thiết kế bởi Porstmann Ivalon

Kỹ thuật này phải dùng catheter thả dụng cụ kích thước lớn (12-28 Fr) do đó cũng có nhiều hạn chế và tai biến

Dụng cụ Botallo được áp dụng tại Nga từ năm 1981, tỷ lệ thành công là 95% Có tai biến trôi dụng cụ, không có tử vong [50]

Năm 1970 Rashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống cái dù Qua 3 lần cải tiến, dụng cụ Rashkind có hình dáng dù kép làm bằng polyurethane, thuận tiện hơn cho các thao tác bằng tay Tuy nhiên dụng cụ này chỉ có 2 cỡ (12 mm

và 17 mm) Thủ thuật đạt được trên 90% nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu còn khá cao, khoảng 30% sau 3-6 tháng và 20% sau 1 năm Tỷ lệ tai biến khoảng 3% đến 30% bao gồm cả tử vong, đái máu, tuột dù trong quá trình thủ thuật, shunt tồn lưu vừa phải can thiệp lại, chèn ép động mạch lân cận…[28],[42],[50]

Một dụng cụ khác được dùng khá phổ biến đó là Coil, người ta sử dụng các loại Coil để bít ÔĐM kích thước từ nhỏ tới vừa (đường kính < 4mm), số lượng Coil sử dụng có thể là 1 hoặc 2 coil hay nhiều hơn Kỹ thuật này đã được ứng dụng từ năm 1992 để bít ÔĐM, các loại coil đã được sử dụng là Steel Gianturco Coils, Platinum microcoils, Gelfoam coil…

Amplatzer bít ÔĐM (ADO) ra đời năm 1997 đã tạo ra một bước phát triển mới trong điều trị bệnh CÔĐM Với những tính năng ưu việt nó nhanh chóng được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm tim mạch can thiệp trên khắp thế giới

Sau này nhờ cải tiến kỹ thuật, một loạt các dụng cụ khác đã được sử dụng để bít những trường hợp CÔĐM đặc biệt như dùng Amplatzer bít thông liên thất phần cơ (AMVSDO), Amplatzer bít thông liên nhĩ (ASO), Amplatzer bít mạch máu (AVP), Flipper Coil,…

1.4.4.2 Bít ống động mạch bằng Coil

Hình 1.6 Một số loại Coil

Có nhiều loại coil được dùng để bít ÔĐM như Nit-Occlud coil, Gianturco coil, Flipper Detachable Embolization Coil,…Trong số đó Gianturco Coil (làm bằng một loại thép đặc biệt, có khả năng đàn hồi tốt) là loại Coil được sử dụng tương đối phổ biến nhất Flipper coil là loại được cải tiến từ Gianturco coil, nó có thể được dùng để bít những ÔĐM có kích thước rất nhỏ Coil được áp dụng rất rộng rãi ở những trường hợp CÔĐM có kích thước < 4mm, tuy nhiên bít ÔĐM bằng Coil cũng có một số nhược điểm như

tỷ lệ shunt tồn lưu cao, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 3,5 năm [35] Có một

tỷ lệ đáng kể tái lưu thông ống, tỷ lệ này có thể lên tới 25% mặc dù đường kính ÔĐM nhỏ [22],[35] Tai biến khác chiếm khoảng 5-20% bao gồm trôi Coil vào tuần hoàn phổi, gây hẹp ĐMP trái hoặc ĐMC xuống, đái máu kéo dài [42]

Hình 1.7 Bít ÔĐM bằng Coil

1.4.4.3 Bít ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer

Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ thứ nhất và thứ hai

Năm 1997 bác sĩ Kurt Amplatzer người Áo đã cải tiến dụng cụ bít thông liên nhĩ để có thể bít được ống động mạch qua da với tên gọi Amplatzer Duct Occluder (ADO) Amplatzer bít ÔĐM có hình nón (Hình 1.8) với một vành rộng ở một đầu, có đường kính lớn hơn phần thân 2mm, có tác dụng bám giữ dụng cụ ở miệng ÔĐM chỗ tiếp giáp ĐMC xuống Cấu tạo dụng cụ bằng sợi Nitinol đường kính 0,004 inch (0,01mm) là một hợp kim giữa Niken

và Titan có khả năng “nhớ hình” (dụng cụ có khả năng thu nhỏ lại trong ống thông và “tự nở” ra về hình dáng bình thường khi được đẩy ra khỏi ống thông) Ngoài ra có thêm các lớp polyester lót bên trong lưới kim loại nhằm tăng cường khả năng tạo huyết khối

Mặt khác một khi đã được đẩy ra khỏi ống thông nhưng chưa tháo ra khỏi que thả dù, nếu thấy vị trí dụng cụ chưa tốt hoặc dụng cụ quá nhỏ so với ÔĐM gây shunt tồn lưu, hay dụng cụ quá lớn gây chèn ép các mạch máu lân cận, chúng ta có thể dễ dàng rút dụng cụ lại vào ống thông để đưa ra ngoài, thay bằng dụng cụ khác có kích thước phù hợp hơn Hiện tượng tuột dụng cụ ADO trong quá trình thủ thuật cũng hiếm khi xảy ra do không có nhiều thao tác phải thực hiện, dụng cụ lại được bắt vít chắc chắn vào que thả Hệ thống ống thông để thực hiện thủ thuật có những cỡ nhỏ (5-6 Fr) do đó có thể áp dụng ở những trẻ nhỏ Hình dạng ADO có nhiều kích thước để lựa chọn phù hợp với hình dáng giải phẫu của ÔĐM Tuy nhiên có một nhược điểm của dụng cụ ADO không được các tác giả nhấn mạnh nhiều là góc giữa đĩa dụng

cụ tạo với thân dụng cụ 900, không phù hợp lắm với giải phẫu của ÔĐM chỗ

đổ vào ĐMC xuống (góc khoảng 320) Dụng cụ được chọn theo kích thước ống động mạch trên phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái 900 Có 2 kích thước cần đo trên phim chụp đó là đường kính lớn nhất của ÔĐM thường ở phía ĐMC và đường kính ở vị trí nhỏ nhất của ÔĐM

Chỉ định bít ÔĐM bằng Amplatzer theo khuyến cáo là với trẻ có cân nặng từ 3,5 kg trở lên và đường kính ÔĐM >2mm Kỹ thuật này tuy mới xuất hiện sau này nhưng đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới nhờ thể hiện được tính ưu việt như sử dụng đơn giản, an toàn, hiệu quả, ít biến chứng…

Hình 1.9 Bít ÔĐM bằng Amplatzer (ADO)

1.4.4.4 Bít ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer like

Kỹ thuật tương tự như bít bằng ADO, tuy nhiên nó có thể áp dụng cho những ÔĐM lớn do các hãng sản xuất thiết kế các cỡ lớn hơn 16mm (hãng Amplatzer AGA chỉ sản xuất ADO cỡ lớn nhất là 16/14 mm)

- Bít ÔĐM bằng dụng cụ Cocoon

Hình 1.10 Dụng cụ Cocoon

Dụng cụ bít ÔĐM Cocoon Duct Occluder Device là một dụng cụ hình nấm, làm từ một lưới Nitinol được phủ Platinium có thể tự nở Bên trong là miếng polypropylene được cố định chặt vào thành dụng cụ Với dụng cụ Cocoon có thể sử dụng cho ÔĐM có đường kính đoạn hẹp nhất từ 2-16 mm, kích thước lớn nhất của dụng cụ là 18/20 mm, dài 8mm

- Bít ÔĐM bằng dụng cụ SearCare

Hình 1.11 Dụng cụ SearCare bít ÔĐM của Lifetech (dòng CERA)

Là loại dù mới xuất hiện do đó có nhiều cải tiến, hãng sản xuất là Lifetech Scientific Kích thước lớn nhất của dụng cụ là cỡ 22/24 (đường kính đầu nhỏ 22mm, đầu lớn 24mm, vành ngoài 30mm) do đó dụng cụ loại này có thể bít được những ÔĐM có kích thước rất lớn Sức căng khi kéo dụng cụ ở trong ống thông nhỏ hơn 1,5 kg vì vậy dù kích thước lớn nhưng nó vẫn có thể kéo đẩy một cách dễ dàng trong ống thông Dụng cụ SearCare có hai dòng sản phẩm, một loại làm bằng hợp kim Nitinol truyền thống (HeartR series), loại kia (CERA series) được chế tạo bằng quá trình xử lý nhiệt khung Nitinol truyền thống nhờ đó đặc tính đàn hồi tốt hơn nên khả năng nhớ hình cũng tốt hơn Ngoài ra tất cả các phần kim loại của nó được phủ bởi lớp ceramic công nghệ nano vì vậy làm giảm khả năng giải phóng ion Niken (Ni2+) vào máu và nội mạc, giảm sự hình thành huyết khối trên bề mặt, tái cấu trúc tế bào nội mô nhanh hơn và tốt hơn Bên trong khung kim loại được lót bởi lớp eTPFE do

đó ngăn được shunt tồn lưu, giảm đái máu, giảm sự hình thành huyết khối Theo khuyến cáo của nhà sản xuất dụng cụ chỉ nên sử dụng cho trẻ từ 6 tháng

và cân nặng từ 4 kg trở lên

1.4.4.5 Bít ÔĐM bằng Amplatzer bít thông liên thất phần cơ

Hình 1.12 Dụng cụ Amplatzer bít TLT phần cơ

Amplatzer bít thông liên thất phần cơ (AMVSDO) cấu tạo tương tự ADO nhưng nó có 2 đĩa ở 2 đầu, eo thắt ở giữa Thường áp dụng cho những trường hợp CÔĐM có TALĐMP nhiều, đặc biệt là ÔĐM type C và có đường kính lớn vì nó có hai đĩa ở hai đầu nên cố định tốt hơn ở đầu ĐMP ngăn ngừa được nguy cơ trôi dụng cụ vào ĐMC Tuy nhiên do ít lớp lót bên trong nên làm hạn chế khả năng bít ống hoàn toàn, hơn nữa ở trường hợp ÔĐM ngắn hai đĩa ở hai đầu có nguy cơ nhô vào lòng mạch gây hẹp một phần ĐMP hoặc ĐMC

1.4.4.6 Bít ÔĐM bằng dù Amplatzer dùng cho bít thông liên nhĩ

Hình 1.13 Amplatzer bít thông liên nhĩ

Amplatzer dùng cho bít thông liên nhĩ (ASO) cấu tạo cũng có hai cánh

ở hai đầu tuy nhiên khoảng cách giữa hai cánh ngắn (để áp sát được vào vách liên nhĩ) do đó nếu ÔĐM dài có thể gây hiện tượng méo, lệch dụng cụ Khi sử dụng để bít ÔĐM kỹ thuật thả cũng tương tự như với các dụng cụ ADO

1.4.4.7 Bít ống động mạch bằng Stent-Graft

Một số trường hợp CÔĐM ở người lớn mà ÔĐM ngắn và đường kính phía ĐMC lớn hoặc kèm theo phình ĐMC nếu can thiệp bít bằng dụng cụ có thể gặp nhiều nguy cơ Ta có thể sử dụng Stent-Graft đặt vào vị trí tương ứng

ở ĐMC (cách xa lỗ vào của động mạch dưới đòn trái) để bít ÔĐM Các nghiên cứu ở Châu Âu và Trung Quốc đánh giá phương pháp này bước đầu rất khả quan ở những bệnh nhân lớn tuổi, ÔĐM canxi hóa hoặc có phình ÔĐM kèm theo Tuy nhiên theo khuyến cáo thì khoảng cách từ ống đông mạch đến động mạch dưới đòn trái nên ít nhất là 15mm để đảm bảo an toàn

và hiệu quả [29],[36],[38]

1.4.4.8 Các biến chứng có thể gặp ở bệnh nhân bít ÔĐM qua da

Can thiệp qua da bít ÔĐM đã thể hiện tính ưu việt vượt trội, tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ biến chứng nhất định Các biến chứng cấp tính bao gồm: các nguyên nhân gây tử vong, nhiễm khuẩn nặng (như viêm phổi, VNTMNK, nhiễm khuẩn huyết), biến chứng liên quan đến quá trình gây mê-gây tê, ngừng thở, mất máu cần truyền máu, huyết khối, tắc mạch, đái máu…[23],[57]

a Đái máu:

- Cơ chế đái máu: Đái máu sau bít ÔĐM bằng dụng cụ qua da được

cho là hậu quả của chấn thương cơ học gây vỡ hồng cầu và liên quan đến shunt tồn lưu Khi dòng máu xoáy mạnh, hồng cầu di chuyển với vận tốc lớn

va vào bề mặt kim loại của dụng cụ gây vỡ màng hồng cầu (cơ chế tương tự như dòng shunt chảy qua chân van ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo) Trong một thí nghiệm cũng đã chứng minh với vận tốc tương tự có thể sản sinh ra một lực đẩy khoảng 300 dyn/cm2 và có thể phá hủy hồng cầu Để hỗ trợ giải thích cho cơ chế trên là một thực tế đái máu hầu như chỉ xuất hiện ở những bệnh nhân còn shunt tồn lưu (dù có một tỉ lệ rất hiếm đái máu nhẹ trên lâm sàng xảy ra ở bệnh nhân đã được bít kín ÔĐM hoàn toàn) [47],[67]

Tỷ lệ shunt tồn lưu xuất hiện 24 giờ sau thủ thuật theo các thống kê từ 30-57% tuy nhiên chỉ có một số rất nhỏ bệnh nhân bị đái máu Vì vậy phải có các yếu tố khác làm tăng nguy cơ đái máu ở những bệnh nhân còn shunt tồn lưu Theo nghiên cứu của Tomita và cộng sự thì so với các bệnh nhân không

bị đái máu, ở các ca có shunt tồn lưu lớn và tỷ số ĐK Coil/ ĐK ÔĐM thấp hơn sẽ tăng nguy cơ đái máu; hình dạng và kích thước của ÔĐM không phải

là yếu tố nguy cơ đáng kể gây đái máu trong nghiên cứu này [32]

- Chẩn đoán: Đái máu thường xuất hiện trong 24h đầu sau thủ thuật

nhưng cũng có thể xuất hiện sau vài tuần Khi nặng có thể gây thiếu máu, suy thận, rối loạn đông máu… Các trường hợp đái máu nặng thường chẩn đoán dễ trên lâm sàng như vàng da, nước tiểu đậm màu hoặc đen sẫm do đái ra hemoglobin Các trường hợp nhẹ có thể dựa vào xét nghiệm máu như hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, bilirubin tăng, GOT tăng, LDH tăng…Xét nghiệm nước tiểu thông thường thường không đặc hiệu vì không định lượng hemoglobin niệu

- Xử trí: Ở các trường hợp đái máu nhẹ có thể xử trí bằng nghỉ ngơi,

truyền dịch, lợi tiểu và theo dõi Các trường hợp nặng có thể phải truyền máu, kiểm soát dịch chặt chẽ, lợi tiểu cưỡng bức, bổ sung folate, bít shunt tồn lưu…

b VNTMNK sau khi bít ÔĐM bằng phương pháp can thiệp qua da

Trong thực tế nguy cơ VNTMNK liên quan đến quá trình thủ thuật này

là rất nhỏ (qua nghiên cứu, tổng kết 800 trường hợp bít ÔĐM bằng dụng cụ Rashkind, Sullivan nhận thấy tỷ lệ VNTMNK là 0,1% [60])

Ở các trường hợp bít TLT hoặc ÔĐM bằng phẫu thuật, nếu không còn shunt tồn lưu, nguy cơ VNTMNK sau 6 tháng điều trị của bệnh nhân giảm xuống ngang mức cộng đồng (thời gian lành vết thương) Tuy nhiên chưa có

đủ cơ sở dữ liệu để có một kiến nghị cho điều trị dự phòng sau bít các tổn thương này bằng dụng cụ

Đối với các trường hợp còn shunt tồn lưu, quan điểm của các tác giả còn chưa được thống nhất [56],[60] Một số tác giả chủ trương các trường hợp shunt tồn lưu rất nhỏ, không gây rối loạn có ý nghĩ về mặt huyết động, không

có tiếng thổi qua nghe tim thì thực hiện dự phòng VNTMNK và cần làm thủ thuật lần hai để bít kín ống hoàn toàn Một số tác giả khác lại chủ trương cần bít kín ống hoàn toàn (kể cả đó là shunt tồn lưu rất nhỏ hay ÔĐM “im lặng”)

do nguy cơ VNTMNK tiềm tàng mặc dù hiếm [51],[53],[60]

Kháng sinh dự phòng chỉ được áp dụng xung quanh thời gian thủ thuật Nên dùng liều đầu một thời gian ngắn trước thủ thuật và liều thứ 2 nên tiếp tục không quá muộn (không quá 24 giờ sau khi kết thúc thủ thuật) và dừng lại

ở đây Chỉ những trường hợp vết thương chậm lành hoặc quá trình thủ thuật làm nhiễm trùng mô thì cần phải dùng liều kháng sinh bổ sung để điều trị

c Tắc mạch do trôi dụng cụ, tắc mạch do khí khi đưa dụng cụ vào Trong trường hợp ÔĐM lớn, dụng cụ nhỏ hơn hoặc những trường hợp

TALĐMP nhiều…, dụng cụ có thể trôi vào ĐMP hoặc tuần hoàn hệ thống Đây là một trong những biến chứng dễ gặp nhất trước thời kì xuất hiện Amplazer Biến chứng này thường chỉ ở những trường hợp bít bằng coil, ngày nay nó rất hiếm khi xảy ra do coil chỉ còn được sử dụng ở những trường hợp ÔĐM nhỏ Trong trường hợp bị trôi tuột dụng cụ hiện nay ta có thể dùng kỹ thuật Snare để lấy lại dụng cụ, tuy nhiên cũng cần lưu ý khi bắt dụng cụ ở trong các nhánh ĐMP nếu không cẩn thận có thể làm dụng cụ bị đẩy vào sâu hơn Trường hợp không lấy lại được dụng cụ thì cố gắng đẩy nó vào sâu hơn ở nhánh ĐMP nhỏ nhất để giảm thiểu phạm vi ảnh hưởng hoặc có thể phẫu thuật

để lấy dụng cụ Tắc mạch do trôi Amplatzer khó lấy lại hơn coil, tuy nhiên khi mấu ở giữa trục của Amplatzer không tụt vào trong ta vẫn có thể dùng snare vòng để bắt lại [15] Những trường hợp dụng cụ rơi vào ĐMC xuống có thể lấy

ra được dễ hơn khi nó chưa trôi vào động mạch đùi, khi trôi xuống thấp có thể phẫu thuật để lấy Để đề phòng biến chứng này lựa chọn dụng cụ phù hợp với kích thước ÔĐM là một yếu tố quan trọng, cần đánh giá kích thước ÔĐM chính xác trên phim chụp ĐMC ở tư thế nghiêng trái 900, nghiêng phải 300 đo đường kính ống phía ĐMP và ĐMC, đánh giá hình thái ÔĐM từ đó lựa chọn dụng cụ thích hợp

Tắc mạch do khí thường xảy ra khi thao tác không cẩn thận trong quá trình thủ thuật như đuổi khí không hết khi đưa dụng cụ vào trong lòng ống thông, van khóa đầu catheter bị hỏng,…Đề phòng biến chứng này ta cần bơm rửa dụng cụ bằng dung dịch NaCl 0,9% pha heparin, khi thao tác lắp dụng cụ kéo vào lòng ống thông cần thực hiện trong bát chứa dung dịch NaCl 0,9%

d Di lệch dụng cụ gây hẹp lòng ĐMP hoặc ĐMC

Khi dụng cụ lớn hơn nhiều so với ÔĐM hoặc các trường hợp ÔĐM ngắn hay giải phẫu bất thường hoặc liên quan đến kỹ thuật thả, dụng cụ sẽ bị lệch nhô một phần vào ĐMP hoặc ĐMC gây cản trở dòng máu lưu thông, có thể tạo ra chênh áp lực qua vị trí dụng cụ ở các mức độ khác nhau Biến chứng này đặc biệt có thể dễ xảy ra ở trẻ nhỏ ở phía đầu ĐMC, ta có thể giảm thiểu nguy cơ bằng cách khi thả dù kéo hẳn đĩa vào trong lòng ÔĐM hạn chế

sự lồi ra của dụng cụ vào lòng ĐMC Mặc dù vậy điều này khó thực hiện được nếu ÔĐM ngắn, do đó ở trẻ nhỏ khi có ÔĐM ngắn lựa chọn dụng cụ có kích thước phù hợp là rất quan trọng

Xử lý biến chứng này ta có thể dùng bóng nong đoạn hẹp đơn thuần hoặc đặt stent, trường hợp nặng có thể phẫu thuật lấy dụng cụ và cắt ÔĐM Tuy nhiên biến chứng này thường xảy ra ở mức độ nhẹ ít ảnh hưởng đến huyết động Theo Bilkis Aziz A và cộng sự [20] khi sử dụng đồng vị phóng

xạ để khảo sát tưới máu phổi đã đưa ra kết luận lưu lượng tưới máu phổi trái giảm khoảng 14-19% ở những bệnh nhân sử dụng dụng cụ Rashkind, tất cả các bệnh nhân này hầu như không có triệu chứng trên lâm sàng ở giai đoạn sớm còn theo dõi lâu dài thì chưa được xác định Một số tác giả khuyến cáo nên tiến hành kiểm tra tưới máu phổi nếu vận tốc dòng qua vị trí bít ÔĐM ở ĐMP trái lớn hơn 3m/s [26]

e Tụ máu vùng chọc mạch, mất mạch đùi, mạch đoạn xa chi dưới

Biến chứng này liên quan đến kỹ thuật băng ép sau thủ thuật và kích thước ống thông, mặt khác bệnh nhân được dùng heparin trong quá trình thủ thuật nên cũng làm tăng nguy cơ chảy máu gây tụ máu vùng chọc mạch Để

đề phòng chúng ta cần băng ép cẩn thận, theo dõi sát tình trạng chảy máu, dùng kháng heparin nếu cần

f Hở van tim

Trong quá trình thao tác khi đưa wire hoặc ống thông lên ÔĐM có thể gây tổn thương van ba lá, van ĐMP gây hở van Tuy nhiên hiếm khi tổn thương nặng gây rách van phải phẫu thuật

g Thủng thành mạch máu hoặc thành tim

Nguy cơ này rất hiếm khi xảy ra, có thể gặp khi thao tác thô bạo, ống thông chọc thủng thành mạch hoặc thành tim, hoặc khi que thả dù được tháo ra khỏi dụng cụ đầu que có thể chọc vào các tổ chức xung quanh gây tổn thương

h Rối loạn nhịp tim

i Suy thận do thuốc cản quang

j Tử vong

Ngoài ra có thể gặp các biến chứng nhẹ khác như sốt, giả phình mạch tại vị trí chọc mạch, dị ứng, đau đầu, đau ngực…

1.4.4.9 Shunt tồn lưu sau bít ống động mạch

Một số tác giả coi shunt tồn lưu là một biến chứng của thủ thuật vì nó liên quan đến nhiều biến chứng khác như gây đái máu nội mạch, VNTMNK…Tuy nhiên vấn đề này còn tùy thuộc vào quan điểm của từng tác giả, nhiều người lại xem nó như là một vấn đề liên quan đến kỹ thuật

Có nhiều mức độ shunt tồn lưu, có thể chia ra 4 mức độ:

+ Shunt rất nhỏ (Minor) : dưới 1 mm

+ Shunt nhỏ (Small) : 1 – 2 mm

+ Shunt trung bình (Medium) : 2 – 4 mm

+ Shunt lớn (Large) : trên 4mm

Theo các nghiên cứu trước đây, sau khi bít ÔĐM có một tỷ lệ shunt tồn lưu nhất định tuy nhiên đa số chúng giảm dần và tự bít kín theo thời gian Khi shunt tồn lưu ảnh hưởng đến huyết động hoặc gây ra biến chứng ta có thể sử dụng thêm dụng cụ khác (thường là bằng coil) để bít hoặc phẫu thuật lấy lại dụng cụ và xóa bỏ shunt tồn lưu [41],[47]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Là các bệnh nhân còn ống động mạch được bít qua da bằng dụng cụ tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2006 đến tháng 9/2011

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Là những bệnh nhân CÔĐM đã được bít tại Viện tim mạch Việt Nam,

kể cả những bệnh nhân được bít shunt tồn lưu sau mổ thắt ống hoặc bít ÔĐM

từ trước có đủ các điều kiện sau:

- Không có tiền sử viêm cầu thận hay đái máu do các nguyên nhân khác

- Không có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính

- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân không đủ điều kiện kể trên

- Có rối loạn về đông máu và chảy máu

- Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu: mô tả cắt ngang vừa hồi cứu kết hợp với tiến cứu ngắn hạn

- Công cụ thu thập thông tin: là mẫu bệnh án (phụ lục) và/hoặc thu thập thêm qua điện thoại

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân CÔĐM được bít qua da bằng dụng cụ tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian nghiên cứu, được lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính, tình trạng bệnh tật

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi quan tâm đến các biến số và chỉ số sau:

- Các dấu hiệu lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, tiền sử phát hiện bệnh Các triệu chứng cơ năng, thực thể trước và sau bít ÔĐM…

- Các thông số cận lâm sàng: các thông số siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm máu trước và sau bít ÔĐM Điện tim đồ bề mặt, phim XQ tim phổi trước bít

- Kết quả can thiệp: đánh giá type ÔĐM, kích thước ÔĐM, loại và số dụng cụ sử dụng, số lần can thiệp trên mỗi bệnh nhân Shunt tồn lưu sau bít, ALĐMP trước và sau bít

- Các biến chứng nặng và trung bình có thể gặp: mất máu cần truyền máu, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc mạch, di lệch dụng cụ, hở van cần phẫu thuật, VNTMNK, nhồi máu phổi hoặc nhồi máu não, đái máu (thời gian xuất hiện đái máu sau bít, thời gian hết đái máu, yếu tố khởi phát đái máu…)

- Các biến chứng nhẹ: tụ máu vết chọc; huyết khối dụng cụ; rối loạn nhịp tim chỉ cần theo dõi; hở van tim tiến triển dưới 2 độ; sốt > 38,50C; dị ứng, khó thở nhẹ sau bít…

Tiêu chuẩn can thiệp thành công:

- Thủ thuật thành công: khi thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định

tốt, không di lệch, shunt tồn lưu nhỏ, không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật

- Thủ thuật thành công nhưng khó khăn: khi can thiệp phải sử dụng tới

dụng cụ thứ hai sau thất bại với dụng cụ thứ nhất, thủ thuật khó khăn về mặt

kỹ thuật hoặc có các biến chứng đáng kể trong quá trình làm thủ thuật