Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nhưng ở Việt Nam hình thái nặng như viêm phúc mạc sản khoa là một trong số các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ... ở âm đạo, sản dịch mất t

trường đại học y hà nội

trường đại học y hà nội

đặt vấn đề

Viêm phúc mạc sản khoa là một trong những hình thái nhiễm khuẩn toàn thân nặng nhất trong các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa (NKSK) Viêm phúc mạc sản khoa (VPMSK) không những gây tổn hại về kinh tế cho bệnh nhân, gia đình và x: hội mà còn làm mất sức lao động, ảnh hưởng chức năng sinh đẻ thậm chí còn có thể cướp đi sinh mạng của người phụ nữ [33],[34]

Nhiễm khuẩn sản khoa vẫn chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa

và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nước

đang phát triển trong đó có Việt Nam Theo Vorherr tỷ lệ NK chiếm 3-4% trong số phụ nữ có thai và đẻ[50] Theo Nguyễn Thìn và cộng sự tỷ lệ NK sau

đẻ năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3%[27]

Theo Atrash nghiên cứu tại mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn sản khoa chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986[37] Theo Alan H Decherney nghiên cứu tại ý (1990), tỷ lệ tử vong mẹ

do nhiễm khuẩn sau đẻ cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây

tử vong mẹ[34]

Theo Hoàng chí Long (1997) tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm 8,33% trong số 26 trường hợp tử vong mẹ ở tỉnh thái nguyên, đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ[23]

Theo kết quả nghiên cứu của Trung tâm BVBMTE & KHHGĐ Thái Bình (2002) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn sản khoa (1991-2000) là 17,6% [24]

Ngày nay, VPM hiếm gặp ở những nước có nền kinh tế phát triển, điều kiện sống và chăm sóc y tế cao như ở Tây Âu và Bắc Mỹ Nhưng ở Việt Nam hình thái nặng như viêm phúc mạc sản khoa là một trong số các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ

Theo tác giả Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ VPMSK so với các nhiễm khuẩn sản khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện BVBMTSS là 3,6% (68/1879), trong đó có 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có tới 18 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số VPM [28]

Theo tác giả Nguyễn Hữu Cần tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa tại Viện BVBMTSS trong 5 năm (1992 - 1998) ngày càng giảm và chỉ bằng một nửa so với 5 năm (1988 -1992) [11]

Theo tác giả Nguyễn Tuấn Anh tỷ lệ VPM là 5,58% trong tổng số ca

NK hậu sản điều trị tại BVPSTƯ từ 6/1997-/6/2000[1]

Cùng với thời gian, sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật và điều trị cùng với

sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh mới đ: làm thay đổi một phần bộ mặt lâm sàng của VPMSK

Do đặc điểm của BVPSTƯ là viện đầu ngành của cả nước, phải tiếp nhận nhiều trường hợp nhiễm khuẩn sản khoa gửi về, đặc biệt là các truờng hợp VPM, có rất nhiều yếu tố và nguyên nhân cần bàn đến Để chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời sẽ hạn chế được những biến chứng nặng nề, giảm tỷ lệ tử vong và góp phần giảm tỷ lệ VPMSK tiến tới giải quyết triệt để căn bệnh này

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị tại BVPSTƯ từ 1/1998 - 12/2007" nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của VPMSK điều trị tại BVPSTƯ trong 10 năm từ 1/1998

- 12/2007

2 Nhận xét kết quả điều trị VPMSK điều trị tại BVPSTƯ trong thời gian từ 1/1998 - 12/2007

Chương 1 tổng quan tài liệu 1.1 Điểm qua lịch sử nhiễm khuẩn sản khoa trên thế giới

Từ xa xưa khi chưa biết được nguyên nhân của NKSK các thầy thuốc cổ xưa đ: mô tả chứng "sốt" của các sản phụ sau đẻ Hypocrate, Gallien, Hải Thượng L:n Ông, đ: mô tả biến chứng của sốt sau đẻ mà hậu quả đ: làm cho hàng loạt các bà mẹ chết sau đẻ Một trong những nguyên nhân lớn khác trong sản khoa làm cho người thầy thuốc lo lắng từ nhiều thế kỷ là sảy thai nhiễm khuẩn

Năm 1664 tại bệnh viện Hotel-Dieu (Paris) vụ dịch "sốt sau đẻ" đ: làm chết 33% sản phụ, sau đó các vụ dịch ở Lyon(1750), London (1760), Copenhagen, Dublin, Edinburg trong khoảng 1765- 1778 đ: làm chết nhiều sản phụ Có tác giả cho rằng nguyên nhân là do đọng sản dịch, có tác giả lại cho rằng các phần rau đọng trong tử cung làm thành chất độc trong máu

Năm 1839 Ronton và Semmelweiss 1847 (áo), Tarnier 1857 (Pháp) đ: phát hiện ra sốt có tính chất lây truyền từ bàn tay của các thầy thuốc và những người vừa mổ tử thi, từ đó đ: đề ra phương pháp phòng bằng rửa sạch dụng cụ, rửa tay bằng nước pha vôi, tăng cường vệ sinh phòng đẻ và cách ly bệnh nhân

đ: làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt

Năm 1879 Parteur phát hiện ra liên cầu khuẩn trong sản dịch của một sản phụ chết vì nhiễm khuẩn sau đẻ Sau đó Widal đ: chứng minh liên cầu khuẩn có mặt ở tất cả các thể lâm sàng của "sốt hậu sản" Doleris, Doderlein, Brindeau, đ: chứng minh ngoài liên cầu khuẩn còn có nhiều chủng vi khuẩn khác ẩn náu ở đường sinh dục, nơi rau bám và gây NK Từ đó người ta đ: đề ra phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn trong phẫu thuật cũng như trong sản khoa

Năm 1929 Fleming phát minh ra kháng sinh đầu tiên là penicillin và tiếp đến năm 1935 Sulfonamid lần đầu tiên dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, sau đó hàng loạt các loại kháng sinh khác đ: ra đời như Ampicillin, Gentamycin, đ: làm cho nhiễm khuẩn sản khoa giảm một cách đáng kể VPM và NKH sản khoa giảm hẳn ở các nước tiên tiến, với các phòng đẻ hiện đại

1.2 Đặc điểm sinh lý - giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ

Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua

lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi trứng)

Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần:

+ Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

+ Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi tử cung, buồng trứng

1.3.1 Bình thường

* Cơ quan sinh dục ngoài

- Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại, tạo những khe

kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ vùng tiền đình và che lấp lỗ niệu

đạo vì vậy khi đi tiểu, nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo

- Âm đạo là một khoang ảo, có rất nhiều nếp nhăn ở trong Thường rất

ẩm ướt do có nhiều dịch Đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú và phát triển Bình thường trong âm đạo có tới hơn 20 loại vi khuẩn tồn tại có thể gây bệnh cho người phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu và bài tiết phân ở phía sau cho nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhập vào gây bệnh Âm đạo có tuyến Bertholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của các loại vi khuẩn [20]

* Cơ quan sinh dục trong

- Tử cung

Là một tạng quan trọng, tử cung được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dày,

đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp, từ ngoài vào là:

+ Phúc mạc: phủ mặt trước và sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp phúc mạc chập lại với nhau thành dây chằng rộng

+ Lớp cơ tử cung: có ba lớp cơ, ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm, lớp trong là lớp cơ vòng

+ Niêm mạc: là một biểu mô tuyến gồm ba lớp: lớp đặc, lớp xốp, lớp

đáy Khi hành kinh lớp đặc và lớp xốp rụng đi chỉ còn lại lớp đáy Từ lớp đáy của tổ chức niêm mạc tử cung, các tuyến và hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu [19]

Trong khi mang thai, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc, gồm ba phần:

+ Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung

+ Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng

+ Ngoại sản mạc tử cung rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung và vùng rau bám Đây chính là nơi gai rau bám vào và phát triển trong các hồ huyết [19]

1.3.2 Trong thời kỳ hậu sản

Đây là thời kỳ mà đường sinh dục của người phụ nữ có rất nhiều thay

đổi về cả giải phẫu và sinh lý [12] Thời kỳ này đường sinh dục người phụ nữ

dễ bị tổn thương nhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khoẻ của mẹ và việc chăm sóc, phát triển của con sau này

* âm đạo

+ âm đạo trong khi sinh gi:n ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài

và sau khi đẻ co lại rất nhanh

+ Trong thời kỳ hậu sản âm đạo là đường thoát ra ngoài của sản dịch từ

trong buồng tử cung chảy ra

+ Số lượng sản dịch thay đổi theo tùy từng người trong 10 ngày đầu ra nhiều đặc biệt ở ngày thứ nhất và thứ hai, sau đó ít dần đi Số lượng trung bình của cả kỳ sản dịch vào khoảng 1500ml, sản dịch sẽ ít dần và hết sau đẻ 2 tuần

+ Bình thường sản dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm tính

ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn thấy có mùi hôi, pH trở thành acid, chính vì vậy mà sản dịch là một môi trường hết sức thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển ở trong âm đạo, hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh [12]

* Thay đổi ở tử cung

- Thay đổi ở thân tử cung

Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối lượng còn khoảng 1000 gam, cao trên vệ 13 cm Sau đó cứ mỗi ngày tử cung

co rút được 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng lượng cũng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ, nặng khoảng 50- 70 gam [12]

- Thay đổi ở lớp cơ tử cung

Sau đẻ cơ tử cung dày tới 3 - 4 cm, thành trước và thành sau tử cung co chặt để cầm máu Sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

- Thay đổi đoạn dưới và cổ tử cung

+ Đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại như đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8 ngày trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại Lỗ ngoài cổ

tử cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12- 13 ngày, nhưng không còn là hình trụ nữa mà thường là hình nón đáy ở dưới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau lần đẻ đầu tiên Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm luôn

hé mở [12]

- Niêm mạc tử cung

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn và sẽ phục hồi

lại nội mạc của tử cung[12]

- ở vùng rau bám: các lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào sần sùi vì sau khi tử cung đ: co cứng, các hồ huyết và các tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như nhũng nấm nhỏ

- ở vùng màng bám: không không có hiện tượng các hồ huyết và tĩnh mạch tắc lại như vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn hơn

Sau đẻ để phục hồi, niêm mạc tử cung trải qua hai giai đoạn để trở lại chức phận của niêm mạc tử cung bình thường [12], [38]:

+ Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ

Trong 2- 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hóa thành 2 lớp Lớp bề mặt gồm các ống tuyến, sản bào bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch để lại lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn là nguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung mới

+ Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu như không cho con bú

1.3 Nhiễm khuẩn sản khoa

Nhiễm khuẩn sản khoa là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục nữ xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ), sau sảy - nạo phá thai, sau các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến sản khoa [33]

Các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa bao gồm:

- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- viêm niêm mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

- Viêm tử cung và phần phụ

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn bộ

- Nhiễm khuẩn huyết

- Viêm tắc tĩnh mạch

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung:

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nhẹ, tỷ lệ mắc bệnh không cao, thường gặp sau đẻ khó,

đẻ có rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn, khâu phục hồi tầng sinh môn không

đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn

Theo tác giả Cunningham (1992) tại bệnh viện Parlland (Mỹ) tỷ lệ nhiễm khuẩn tầng sinh môn là 0,5% và tỷ lệ này tăng lên 2% trong số 389 sản phụ rách tầng sinh môn độ 4 [37]

Theo tác giả Ngô Văn Tài tỷ lệ này trong 2 năm 2001-2002 tại BVPSTƯ là 3,01% [26]

v iêm niêm mạc tử cung;

Viêm niêm mạc tử cung có tỷ lệ cao nhất trong số các hình thái NKSK, nếu không được điều trị kịp thời tích cực sẽ dẫn đến viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn huyết [39]

Theo Eschenbach D.A khi chưa có kháng sinh dự phòng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ là 50- 90% đến nay còn 15-20% [38] Theo tác giả Maccato và cộng sự tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là 8,5% ở quần thể có nguy cơ cao, việc dùng kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm tỷ lệ này còn dưới 20% [42]

Theo Nguyễn Thị Phương Liên tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung tại Viện BVBMTSS từ 6/2004- 5/2005 là 0,7% [20] Những thay đổi trong thực hành sản khoa ngày nay cũng góp phần làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung:

- Số bệnh nhân mổ đẻ hiện nay chiếm tỷ lệ cao hơn trước Thống kê tại Viên BVBMTSS nay là BVPSTƯ tỷ lệ mổ đẻ con so là 36%, tại BVPS Hải Phòng là 37% [32]

- Số phụ nữ bị can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng tăng lên [32]

Theo Vorheer H liên cầu tan huyết nhóm A là nguyên nhân của 75% số các trường hợp tử vong trong đó có viêm niêm mạc tử cung chiếm 20% [50]

Tiến triển viêm niêm mạc tử cung thường là tốt nếu điều trị đúng và kịp thời, thường khỏi sau 8- 12 ngày, cũng có khi tiến triển nặng nề đưa đến biến chứng nặng hơn

Viêm tử cung toàn bộ:

Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch ở hình thái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử cung cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung [38]

Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễm khuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật như nạo hút phá thai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các truờng hợp viêm niêm mạc tử cung không được điều trị hoặc điều trị không triệt để [33]

Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung:

Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác Ngoài ra còn các vi khuẩn khác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E coli [16]

Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúc mạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung

Viêm tử cung và phần phụ:

Viêm tử cung và phần phụ là tình trạng nhiễm khuẩn từ tử cung, vi khuẩn lan rộng sang các cơ quan phụ cận gây nên các triệu chứng viêm nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng Đôi khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của vi khuẩn

từ đường bạch huyết [20]

Theo tác giả Chử Quang Độ viêm tử cung và phần phụ sau mổ lấy thai

là 14,18% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai [18] Theo tác giả Nguyễn Cảnh Chương tỷ lệ viêm tử cung và phần phụ chiếm 15,35% trong các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản [15]

Tiến triển của viêm tử cung và phần phụ có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc thành túi mủ Nếu khối viêm ở cao, túi mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ

Viêm phúc mạc tiểu khung:

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung vi khuẩn lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung, và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn còn có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng rộng, vi khuẩn lan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng Tình trạng viêm lan tới đâu sẽ phát triển và hình thành các giả mạc, phúc mạc sẽ dính với nhau Phản ứng của phúc mạc sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ Nói chung thường khu trú ở tiểu khung nhưng cũng có khi lan ra khắp bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu, biến chứng tim mạch, phổi [9]

Viêm phúc mạc toàn bộ:

- Nguyên nhân của VPMTB: khi mổ lấy thai nếu vô khuẩn, tiệt khuẩn không tốt, khâu cơ tử cung không đúng kỹ thuật, sót rau trong tử cung, thủng bàng quang, thủng ruột, sót gạc trong ổ bụng hoặc đ: có nhiễm khuẩn ối Ngoài ra còn có thể do vỡ tử cung, thủng tử cung trong nạo phá thai

- Viêm phúc mạc toàn bộ có thể là hậu quả của các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa như VNMTC, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không khỏi hoặc không triệt để Ngoài đường lan truyền trực tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đường bạch huyết Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của apxe Dougla, của viêm vòi tử cung ứ mủ [34]

- Viêm phúc mạc toàn bộ sau mổ lấy thai: Thường xuất hiện sớm sau

mổ 3 - 4 ngày và biểu hiện rầm rộ của VPM toàn bộ

Theo các tác giả Đinh Thế Mỹ [25], Nguyễn Viết Tiến [28] và Nguyễn Hữu Cần [11] số phụ nữ bị viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ ngày càng giảm đi

rõ rệt do có sự tiến bộ của y học dự phòng, phương pháp điều trị và sự ra đời của các kháng sinh mới phổ rộng

Nhiễm khuẩn huyết:

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễm khuẩn sản khoa Từ khi có kháng sinh biến chứng này đ: giảm nhiều Tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50- 70% [33]

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ 1983- 1995 được điều trị tại Viện BVBMTSS tỷ lệ NKH chiếm 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản khoa, số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [29]

Viêm tắc tĩnh mạch

Viêm tắc tĩnh mạch ở Việt Nam ít gặp hơn ở các nước phương Tây trong các trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ, tỷ lệ gặp 0,1- 0,2% trong các hình thái NK hậu sản Hiện tượng tắc mạch có thể xảy ra ở tĩnh mạch TC buồng trứng, tĩnh mạch đùi thậm chí cả tĩnh mạch chủ ở phổi có thể gây nhồi máu phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi

1.4 Viêm phúc mạc sản khoa

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh

- ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 -109

vi khuẩn/1mm3 dịch âm đạo) Các vi khuẩn này có thể xâm nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ Thời gian chuyển dạ đẻ, thời gian

vỡ ối, việc có can thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ và tình trạng thai phụ

đều ảnh hưởng trực tiếp đến nhiễm khuẩn sau đẻ[38]

Theo Vorherr H, có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong

âm đạo là:

+ Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium, Bacteroides

+ Các vi khuẩn hiếu khí: Streptococeus, Staphylococcus, Enterococcus,

E.coli Trong các vi khuẩn hiếu khí hay gặp E coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21% -

36% thường do nhiễm khuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ đẻ, chúng thường kết hợp với liên cầu nhóm D để gây bệnh Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là do chủng nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại

đường sinh dục [51]

Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu trước đây thấy tỷ lệ NKSK do tụ cầu vàng là cao nhất Theo Phan Kim Anh và cộng sự thống kê nhiễm khuẩn

đường sinh dục trong 5 năm từ 1981 đến 1985 tại Viện BVBMTSS và các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ các loại vi khuẩn như sau [1], [2], [28]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn

1.4.2 Đường vào của vi khuẩn

1.4.2.1 Từ cơ thể của sản phụ

Thường vi khuẩn có sẵn ở âm đạo từ trước đẻ do viêm nhiễm âm đạo, viêm cổ tử cung hoặc do nhiễm khuẩn ối Trong chuyển dạ ít khi nhận ra có nhiễm khuẩn ối nếu bệnh nhân không sốt

Vi khuẩn từ âm đạo qua cổ tử cung vào tử cung qua vùng rau bám, từ

đó lên ống dẫn trứng, vào phúc mạc tiểu khung Những vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung sau đẻ thường có nguồn gốc từ trong âm đạo Chúng xâm nhập vào âm đạo từ âm hộ, hậu môn, trực tràng hoặc từ đường tiết niệu

Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập lên buồng tử cung sau 4-6 giờ, phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [50]

Tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và cơ tử cung là hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Ngoài ra, sự co bóp của tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh

1.4.3 Các yếu tố nguy cơ gây VPM

Người ta thấy rằng có rất nhiều yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn trong buồng tử cung

1.4.3.1 Tại tử cung

Sau đẻ, sảy, nạo - hút - phá thai bề mặt buồng tử cung rộng, buồng tử cung có nhiều sản dịch Sản dịch được cấu tạo bởi những máu cục và máu lo:ng chảy ra từ niêm mạc tử cung, các tế bào ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá bong ra [9]

Giai đoạn đầu hậu sản, sự ứ sản dịch sẽ làm tích luỹ vi khuẩn trong khoang tử cung, nếu không dùng thuốc tăng co bóp tử cung để đẩy sản dịch

ra sẽ dẫn đến viêm niêm mạc tử cung mà hậu quả nguy hiểm nhất là viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết chiếm 20% tỷ lệ tử vong của các bà mẹ [50]

1.4.3.2 Nguy cơ của sản phụ

- Dinh dưỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai

- Thiếu máu trước và sau đẻ

- Mẹ nhiễm độc thai nghén, mắc bệnh m:n tính: đái đường, lao, [28]

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai

1.4.3.3 Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ

- Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần

- ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Foocxep, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, nạo hút thai không đảm bảo vô khuẩn

- Mổ lấy thai không đảm bảo vô khuẩn

- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng giập, cắt nới tầng sinh môn

- sót rau, sót màng

- Chảy máu nhiều khi phẫu thuật lấy thai [38], [43]

Nhiễm khuẩn lan đến tử cung, có thể lan sang vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng, rồi sau đó lan đến phúc mạc đáy chậu Hoặc cũng có thể từ tử cung vi khuẩn đi theo đưòng bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc Từ mặt sau phúc mạc tử cung nhiễm khuẩn lan đến túi cùng sau, manh

tràng, đại tràng, bàng quang, trực tràng Lan đến đâu sẽ hình thành các giả

mạc và phúc mạc sẽ dính tại đó Phúc mạc phản ứng sẽ tiết dịch Nếu như

nhiễm khuẩn chỉ khu trú ở phúc mạc đáy chậu thì gọi là viêm phúc mạc tiểu

khung, khi lan khắp ổ bụng thì gọi là viêm phúc mạc toàn bộ

Cũng có khi do biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản như

viêm tử cung, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung ở

đáy chậu có mủ vỡ vào ổ bụng

1.4.4 Triệu chứng và chẩn đoán

1.4.4.1 Triệu chứng lâm sàng VPMTK

+ Xuất hiện trung bình sau đẻ 7 -10 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung hoặc

sản phụ có tiền sử viêm phần phụ trước đó

+ Cơ năng: Xuất hiện đau bụng hạ vị, đau dữ dội, nằm nghỉ hay chườm

đá đỡ đau

Triệu chứng giả lỵ, đi ngoài phân lỏng

Tiểu tiện buốt nếu khối viêm hoá mủ đọng ở túi cùng sau Sản dịch bẩn hôi, đôi khi có mủ

+ Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột 39o - 40oC, rét run, mạch

nhanh Tình trạng nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn

+ Thực thể: Phản ứng thành bụng vùng tiểu khung, bụng chướng nhẹ

Các vùng khác không có phản ứng, phần trên bụng mềm

Thăm âm đạo kết hợp n thành bụng: tử cung to, đau, kém

di động, cổ tử cung hé mở; túi cùng sau và túi cùng bên rắn, đau nề, vùng

hố chậu hông có khối rắn, đau, không di động [10]

1.4.4.2 Triệu chứng lâm sàng VPM toàn bộ

+ Xuất hiện sau đẻ 10 - 15 ngày, có khi muộn hơn từ nhiễm khuẩn ở tử

cung Những trường hợp VPM sau mổ lấy thai thường xuất hiện sớm từ 3- 4

ngày sau mổ

+ Thực thể:

Có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc, bụng chướng, gõ

đục vùng thấp

Thăm âm đạo: tử cung to, đau, mật độ mềm, kém di động, cổ tử cung

hé mở, túi cùng sau và túi cùng bên đau

ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng gấp hàng nghìn lần CRP là một trong các protein khác nhau như các protein đông máu (Fibrinogen, Prothrombin), protein vận chuyển như haptoglobin, transferin,

bổ thể c3 c4, các chất này tăng nhanh trong phản ứng viêm và hoại tử tổ chức Nồng độ CRP trong máu càng cao biểu hiện quá trình nhiễm khuẩn càng nặng [30]

Sự tổng hợp CRP xảy ra nhanh chóng sau khi tổn thương tổ chức xuất hiện Nồng độ CRP tăng cao sau tổn thương từ 4- 6 giờ và đạt mức cao nhất sau 24-72 giờ Nồng độ CRP trong máu giảm khi quá trình viêm giảm, kết quả

điều trị tốt Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh không phụ thuộc vào tuổi và giới Đây là đặc điểm khác biệt giữa CRP và tốc độ máu lắng [36]

Vai trò của CRP trong nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản: CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng nhiễm khuẩn sau đẻ [48]

Hiện nay, xét nghiệm CRp đang được áp dụng tại BVPSTƯ trong chẩn

đoán và theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn trên những sản phụ trước, trong và sau đẻ

Giá trị CRP càng cao biểu hiện mức độ nhiễm khuẩn càng nặng Giá trị CRP khác nhau tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn [30]

Nhiễm khuẩn nhẹ: 6 - < 24 mg/l

24 - < 48 mg/l Nhiễm khuẩn vừa: 48- < 96 mg/l

Nhiễm khuẩn nặng: 96 - < 192 mg/l

≥ 192 mg/l Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Tùng (2001), hàm lượng CRP ≥ 24mg/l có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn ối trong trường hợp ối vỡ non [30]

• Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Cấy sản dịch để xác định vi khuẩn gây bệnh trong VPM và làm kháng sinh đồ Kết quả kháng sinh đồ sẽ giúp cho thầy thuốc biết được loại kháng sinh nào có tác dụng

Theo tác giả Nguyễn Viết Tiến vi khuẩn gây VPMSK trong 10 năm

1976-1985 tại Viện BVBMTSS chủ yếu là tụ cầu vàng 69,4%, E coli 33,3%, trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5.6% [28]

Theo tác giả Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây VPMSK tại viện

BVBMTSS trong 5 năm 1992 -1998 đa số là E coli chiếm 43,0% [11]

• chụp X quang bụng không chuẩn bị:

Thấy hình mức nước, mức hơi, các quai ruột gi:n và bờ dày, thành bụng

mờ, vùng tiểu khung cũng mờ nếu bệnh nhân chụp ở tư thế đứng

• Siêu âm:

Phát hiện có dịch trong ổ bụng hoặc có ổ chứa dịch, có thể phát hiện các trường hợp sót rau, bế sản dịch, trong cơ tử cung có những ổ áp xe

1.4.5 Điều trị

1.4.5.1 Viêm phúc mạc tiểu khung:

• Điều trị nội khoa:

- Bồi phụ nước và điện giải, hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu

- Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn

- Kháng sinh liều cao phối hợp

Cấy sản dịch làm kháng sinh đồ, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ, cần duy trì nồng độ kháng sinh thường xuyên có trong máu và phải kéo dài thêm từ 7- 10 ngày kể từ khi hết sốt và nhiệt độ cơ thể người bệnh đ: về bình thường

• Điều trị ngoại khoa:

Đối với VPMTK đ: thành ổ áp xe túi cùng Douglas trích túi mủ, dẫn lưu mủ qua túi cùng sau, hoặc mổ rửa ổ bụng và dẫn lưu Douglas

1.4.5.2 Viêm phúc mạc toàn bộ:

• Điều trị ngoại khoa:

Là tuyệt đối, phải phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp cứu cắt tử cung bán phần, cắt cả phần phụ nếu có tổn thương, lấy giả mạc, rửa ổ bụng đặt dẫn lưu

từ túi cùng Douglas và dưới cơ hoành [33]

• Điều trị nội khoa:

Chống choáng chống nhiễm trùng sản khoa, bồi phụ nước và điện giải, hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu

Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn

Kháng sinh liều cao phối hợp

• Các loại kháng sinh thường sử dụng trong điều trị VPM là:

- Nhóm Beta - lactamin

+ Phân nhóm penicillin: Trong đó kháng sinh được sử dụng là Ampicillin Ampicillin có tác dụng tốt với các loại vi khuẩn kỵ khí, hiếu khí các cầu khuẩn Gram(+) và Gram (-) Liều điều trị 4-8g/ ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch chia làm 2- 4 lần [5]

+ Phân nhóm cephalosporin:

Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn Gram(-), trong đó có trực khuẩn đường ruột

Cephalosporin thế hệ 2: hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram (-)

đ: tăng nhưng còn kém thế hệ 3, thuốc kháng được Cepholosporinase

Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng trên cầu khuẩn Gram (-) kém thế hệ

1, nhưng tác dụng trên các trực khuẩn Gram (+), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết β - lactamase thì mạnh hơn nhiều

Cephalosporin thế hệ 4: có phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với β - lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí đ: đề kháng với thế hệ 3[7]

- Nhóm Aminoside

Kháng sinh thường dùng là Gentamycin Gentamycin có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp với penicillin trong điều trị nhiễm trực khuẩn Gram (-), có tác dụng chống lại các vi khuẩn hiếu khí Gram (-) và

tụ cầu khuẩn [5]

- Nhóm Nitroimidazolee

Kháng sinh thường được sử dụng là Metronidazole Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram (-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+) tạo

được bào tử [6]

- Nhóm Quinolone

Thuốc thường sử dụng là Peflacin Peflacin là một thuốc chống lại các

vi khuẩn Gram (-) và các tụ cầu khuẩn Phổ kháng khuẩn của thuốc gồm:

E.coli , Salmonella, Shigella, Enterobacter, Enterococci, phế cầu, tụ cầu, cả

loại kháng Meticillin [5]

1.4.6 Tiên lượng

Đối với viêm phúc mạc tiểu khung: Nếu không có biến chứng thường

điều trị nội khoa mang lại kết quả tốt

Đối viêm phúc mạc toàn bộ: tiên lượng thường là xấu, đặc biệt tiên lượng rất xấu nếu chẩn đoán và điều trị muộn hoặc viêm phúc mạc toàn bộ có tổn thương kèm theo ở bàng quang và ruột, hay nhiễm khuẩn máu tỷ lệ tử vong khá cao Di chứng sau viêm phúc mạc thường gây dính và tắc ruột

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ được chẩn đoán và điều trị VPMSK tại BVPSTƯ từ 01/1998- 12/ 2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán

là viêm phúc mạc sản khoa: + Sau đẻ đường âm đạo

+ Sau mổ đẻ + Sau sẩy thai, sau nạo - phá thai

+ Sau các thủ thuật sản khoa

- Có đầy đủ thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là viêm phúc mạc không liên quan

đến sản khoa

- Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do số lượng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi chọn mẫu không xác xuất: lấy tất cả những hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại BVPSTƯ từ 1/1998- 12-2007 sau khi đ: loại trừ các trường hợp không đủ tiêu chuẩn

Số lượng hồ sơ của bệnh nhân bị viêm phúc mạc sản khoa là 75 hồ sơ

số trong nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Phiếu thu thập thông tin

2.2.5 Biến số nghiên cứu

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng tôi chia ra làm 3 nhóm nghề chính: cán bộ công nhân viên chức, làm ruộng và nghề khác (trong dó nghề khác bao gồm những người buôn bán, nội trợ, nghề tự do và không rõ nghề nghiệp)

- Nơi ở của từng đối tượng

• Triệu chứng lâm sàng:

- thời gian phát hiện bệnh

- Sốt trong VPM: nhiệt độ > 370

- Sản dịch: bẩn, hôi, số lượng nhiều

- Khám tử cung: Co hồi TC chậm, di động TC đau, CTC hé mở

- Triệụ chứng tiêu hoá: + Đau bụng

+ Bụng chướng + Nôn, buồn nôn + Bí trung đại tiện hoặc ỉa lỏng

≥ 192 mg/ l

Hàm lượng Hemoglobin trong máu:

Để đánh giá tình trạng thiếu máu của sản phụ Phân loại thiếu máu theo

Tổ chức y tế thế giới (2001):

- Bình thường: Hb >110 g/ l

- Thiếu máu nhẹ: Hb 90 - < 110 g/ l

- Thiếu máu vừa: Hb 70 - < 90 g/ l

- Thiếu máu nặng: Hb < 70 g/ l

Cấy sản dịch hoặc cấy dịch trong ổ bụng, cấy máu:

- Chẩn đoán dương tính khi có vi khuẩn gây bệnh

- Vi khuẩn được phân loại: hiếu khí Gram (+), Gram (-)

kỵ khí Gram (+), Gram (-)

Kết quả làm kháng sinh đồ được phân loại: kháng sinh đồ được làm theo kỹ thuật khuếch tán trên thạch Kirby Bauer và có các chủng chuẩn để đối chứng chất lượng kháng sinh và chất lượng môi trường

- Ngoại khoa: Dẫn lưu ổ bụng

Cắt tử cung bán phần Cắt tử cung hoàn toàn

- Sản khoa: Nạo buồng tử cung đối với VPMTK

Dẫn lưu túi cùng Douglas khi có khối ứ mủ ở cùng đồ sau

• Kết quả điều trị:

- Tiêu chuẩn khỏi VPM: Trường hợp VPM được xem là điều trị khỏi, khi

thoả m:n cả hai tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng dưới đây:

Lâm sàng: diễn biến lâm sàng khá lên, sản phụ hết sốt, bụng mềm không

đau khi khám, sản dịch bình thường

Cận lâm sàng: các xét nghiệm trở về bình thường

- Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh

- Thời gian nằm viện

• Biến chứng: - Dính ruột, tắc ruột, thủng ruột

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu hồi cứu, sử dụng các số liệu có sẵn trên hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân VPM chứ không can thiệp vào đối tượng, vì vậy

sẽ không có bất cứ can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu

Đề cương đ: được thông qua hội đồng đề cương của Bộ môn Phụ sản và hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu này với tinh thần trung thực, thu thập số liệu một cách chính xác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu

Tất cả các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu đều được m: hoá

và giữ bí mật

Kết quả nghiên cứu sẽ được công bố cho các bạn đồng nghiệp

Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích góp phần chẩn đoán sớm, điều trị sớm, hướng tới giải quyết triệt để tai biến VPMSK trong thời gian gần nhất

đồng thời góp phần bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho sản phụ ngoài ra không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Số bệnh nhân viêm phúc mạc sản khoa điều trị tại BVPSTƯ

3.1.2 Tuổi của đối t−ợng nghiên cứu

Bảng 3.2 Nhóm tuổi của đối t−ợng nghiên cứu

3.1.3 Nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu

- VPMTB cao nhÊt sau mæ lÊy thai (52,3%)

- VPMTK cao nhÊt sau n¹o ph¸ thai (35,4%)

- Tai biÕn do n¹o ph¸ thai chiÕm sè l−îng cao trong c¶ 2 lo¹i VPM

Bảng 3.5 Nơi can thiệp đầu tiên

BV Huyện

BV Tỉnh

BVPS TƯ

BV Hà Nội

Số VPM xảy ra sau các can thiệp tại:

- Tuyến tỉnh: 16/75 (21,3%) - Tuyến huyện: 13/75 (17,3%)

Chúng tôi tính thời gian phát hiện bệnh là từ khi mổ, đẻ hoặc can thiệp

thủ thuật sản khoa đến khi đ−ợc chẩn đoán VPM

- Thời gian phát hiện bệnh ≤ 5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 48,0% Thời gian phát hiện bệnh muộn > 10 ngày là 32,0%

B¶ng 3.7 TriÖu chøng l©m sµng

VPMTK (n=31)

VPMTB (n=44)

Tæng sè (n=75) TriÖu chøng

Qua nghiªn cøu chóng t«i thÊy:

- VPMTK hay gÆp c¸c triÖu chøng: ®au bông 93,5%, khèi sau tö cung 67,7%, co håi tö cung chËm 48,4%

- VPMTB hay gÆp c¸c triÖu chøng: ph©n láng 56,8%, bông ch−íng 72,7%, ph¶n øng thµnh bông 52,3%

29,5 22,6 29,5 29

Tỷ lệ %

Số lượng BC (x103/mm3)

6,4 15,9

Tỷ lệ %

Hàm lượng Hb(g/l)

Biểu đồ 3.2 Hàm l−ợng Hemoglobin

p < 0,05

20 36

Tỷ lệ %

Hàm lượng CRP (mg/l)

Biểu đồ 3.3 Hàm l−ợng CRP

p < 0,05

3.2.2.5 KÕt qu¶ cÊy m¸u:

B¶ng 3.12 KÕt qu¶ cÊy m¸u

3.2.2.6 Các loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc:

Bảng 3.13 Các loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc

Loại vi khuẩn Số vi khuẩn gây bệnh

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn E coli chiếm cao nhất là 40,5% đứng thứ hai là

liên cầu 18,9% và đứng thứ ba tụ cầu trắng 16,3%

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram (-) nhiều hơn Gram (+)

3.2.2.7 Kết quả kháng sinh đồ

Bảng 3.14 Kết quả kháng sinh đồ của E coli